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  • For Mis GRP 016 Formato Informacion E.P.S

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    Este documento es un formato de información de la EPS de FONCEP que autoriza a la entidad a revisar la base de datos del FOSYGA para realizar los descuentos de salud ordenados por ley y enviarlos a la EPS del solicitante. También declara si pertenece a un régimen exceptuado y si es colombiano radicado en el exterior. El formato incluye espacios para la firma e identificación del solicitante.

    Descripción original:

    Ff

    Título original

    for-mis-grp-016-formato-informacion-e.p.s

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    de 1

    FONCEP

    FORMATO DE INFORMACIÓN EPS


    Código: FOR-MIS-GRP-016

    Versión: 003
    Fecha de Aprobación: Febrero 2020

    Yo

    Identificado(a) con documento C.C. C.E. Número: de

    Autorizo al Fondo de Prestaciones Económicas, Cesantías y Pensiones - FONCEP la revisión de la base de


    datos del FOSYGA, para que proceda a realizar los descuentos en salud ordenados por Ley y los envíe a la
    EPS a la cual esté afiliado en dicha base, en caso que no exista el dato correspondiente, enviar mi aporte de
    salud a la entidad:

    También declaro que pertenezco a un régimen exceptuado SI NO Cuál?

    Colombiano radicado en el exterior SI No

    Atent am ente
    :

    FIRMA SOL ICITANTE


    IDENTIFICACIÓN

    Fondo de Prestaciones Económicas, Cesantías y Pensiones


    Carrera 6 No 14 - 98, piso 2
    Tel: 3076200
    www.foncep.gov.co

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