FICHA DE MATRICULA Cédigo: GCSD-00008 INSTITUCION EDUCATIVA SANTO DOMINGO [RECONOCIDO OFICIALMENTE POR LA SECRETARIA De EDUCACION DE CORDOBA ‘SEGUN RESOLUCION NO, 2483 DEL 29 DE NOVIEMBRE DEL 2018 ‘DANE Na, 29686000881 - MIT. 900tS46t0-6 Versién: 01 DATOS PERSONALES ESTUDIANTE MO Tp 94 Sede 4 Grado 5 = | Fecha | Apeilios: Uer Gai igi Z Nombees Telly [puaua Tipo de RC. Pt. =| Numero de ‘Sexo | M_ Identificacion idontificacion FX % A.067- 293 3lo| | Departamento 7 Municipio de nacimiento 7) iho loa CS Vodestey| [Fecha de nacimiento [447 Zogz, | Nae celular det 319 5099755. [piwesin | Za ty Qpntundd EPS: | ‘Correo electrénico ‘i Estudiante | Grupo | Discapacidad | S1__ | Cual: nuevo | si wo__ | Sanguineo NO | 7 ; = Grupo [Si___NO__ Gtnico. | NoAplica | cust: Ropitente |si__ | NO Ke DATOS PERSONALES ACUDIENTE Nombre del Nombre de a sre eae | lamadre €diliua Rona Decgaualyi ay Fecha de Fecha de nacimiento nacimlento Cédula de ula de | ciudadania ciudacanls | Fecha de echa de expedicion expedicion | Numero de | br Fg de } celular in colular Nombre dol “aS Pealyg| Cosa ge acudiente 10 Divan (qQPe«\i4] ciudadania | Parentesco | ] Direccion Numero de celular: | Correo electrénico de acudiente ‘Afio | Grado | Firma delestudiante | Firma del apudiente 775 a Ga AKelly Vergara Tay [een RECTORREPUBLICA DE COLOMBIA © Escanee el cédigo para verificar su autenticidad. * El titular tendra un piazo maximo de un (1) afio para reciamar el documento @ partir de la fecha de produccién. ESTE COMPROBANTE ES VALIDO HASTA EL 16-OCT-2021 RENOVACION TI 1.067.893.360REPUBLICA DE COLOMBIA IDENTIFICACION PERSONAL CEDULA DE CIUDADANIA wens 26,248,869 SIMANCA BUELVAS ANA SOFIA ‘Buighes Aras 5 “dwanec FECHADENAcIMENTO 24SEP+1959 VALENCIA (CORDOBA) LUGAR DE NACIMIENTO 1.59 O+ iF ESTATURA os.AH SEXO o-MAR-1978 VALENCIA FEGHAY LUGAR DE EXPEDIION fn adinng = a06}00-00684718.F ooasa4ee6s.2015042¢ —ODASa7IGIAY —_4az20297torazt [Nps aplicaciones. adres. gov.cofbdua_intemetPages/RespuestaConsuta.aspx token! ADRES oE ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES Informacién de Afiliados en la Base de Datos Unica de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud Resultados de la consulta Informacién Bisica del Afiliado : COLUMINAS DATOS TIPO DE a IDENTIFICACION NUMERO DE eae 1067893360 NOMBRES KELLY JOHANA APELLIDOS VERGARA AGUILAR IFECHA DE NACIMIENTO| aad DEPARTAMENTO CORDOBA MUNICIPIO ONTERIA Datos de afl ESTADO ENTIDAD REGIMEN FEGHADE | FECHADE —] TPODE AFILIACION | FINALIZACION DE| _AFILIADO EFECIIVA | AFILIACION "ASOCIACION MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE activo |SALUDENTIDAD! suRsiDIADS | a1maizo19 | at/r2reag9 | CABEZA DE PROMOTORA DE SALUD - MUTUAL SER EPS crivozcat | extacisn de | 5270200 La informacion registrada on esta pgh 2016. £8 refljo de lo reportado por las Entidades en cumplimiento de la Resolucién 4622 de Respecto a las fechas de afliacén contenidas en esta consulta, se aclara que la Fecha de Afiliacién Efectiva hace referencia la fecha en la cual inici la efliacion para el usuario, la cual fue reportada por la EPS 0 EOC, sin importar que haya estado en Régimen Contributivo 0 en el Regimen Subsidiado en dicha entidad. Ahora bien, la Fecha de Finallzacion de Afiliacién, tablece el temino de la afilacién ala entidad de acuerdo con ls fecha de la navedad que haya presentado la EPS o EOC. A Su vez 0 aclara que la fecha de 31/12/2898 determina que el alado se encuentra vnculado on la enticed que Genera la La responsabilidad por la calidad do los datos y la informacion roportada a la Base de Datos Unica de Afliados — BDUA, junto ‘con el reporte oportuno de las novedades para actualizar la BDUA, corresponde directamente a su fuente de informacion; en teste caso de las EPS, EOC yEPS.S, Esta informacion se debe utilizar por parte de las entidades y los prestadores de servicios de salud, como lemento al marco legal y técnico definido y nunca como motive para denegar la prestacién de los servicios de