Codigo: R&M-SGSSO-FM-HSEC- mi * nn at MANIFESTACION DE INCIDENTES peerage Elaboracién:23-03-2017 | Aprobacidn: 25-01-2018 UA a ta Xero) la (el)2) be} Datos de la Empresa ss Raz6n social: Rodrig & Mar E.LR.L Direccién: Calle Leonidas Salcedo Cardenas N° 205 RUC:20527262551 N° de trabajadores: | Tipo de actividad: Mantenimiento | Mecanico | | Datos del Involucrado x [Apellidos yNombres: nKJunet Basin Cawoy ie ié DN: 20106833 Edad 4s [Sexo: marcaiino Cargo / ocupacién: 69 Cacios Guud Experiencia: 12 45 "| # Horas trabajadas antes del suceso: 1 rons Jefe inmediato: “Poyce Aeenar id Descripcién del incidente: Incidente con Dafos a la Propiedad. 3 {cémo cia ‘= Bevoo tar 20 PERSONA EsTove COmaog DESAYULIO EN M conenae ICO Sienm LA yor SAU AL pacour a Pennaen Gens pont manatee _aetanOve a CAME Y_Drcceoi a Cawnocaven y Fu OM nriavle Ge Coie WeWuCeWenaS parany Peasonas Goa ta Gaele DeweuTena OF TA Canloueia OMOE Dene DE Twnae AL Petsovism Yoo De_Seaaper Sscees Hh Gace ANA Oe CAniodeta, (ar Petsont DEyGuOUN _Gua_Se Tesh GA Ashe _gspuAcs PUSNDS va _Catsnon PEMTOnA| | Gausas Aparentes del incidente l Distnaceis | Acciones Tomadas inmediatamente Reosnts A ow Peeison y TAnGieu A SRE-RORD Recomendaciones para Evitar que se Vuelva a Repetir el incidente | Bstaa Coucenttany Gu —fo0s emonant® - ns 4 Nombre de la persona que hace el manifesto: Qaavss wuRee BABIN DNE 20.0539 [Gargome caniow Gad Fecha: 27/03/2085 Fyfe Nombre del Involucrado: = [Ne Cargo: Fecha: Firma | “Trabajo Eficiente con Seguridad Presente”