ACTA DE INSTALACIÓN/DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACTA Nº xxx -20xx-SSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en
___________, siendo las xx horas del día xx de xx del 20xx, en las instalaciones de (la
empresa/entidad), ubicada en____________, se han reunido para la
instalación/designación             del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
(SSST), las siguientes personas:

1. (Nombre de la más alta autoridad o su representante, 26° LSST)

1. (Nombre, DNI/CE, y cargo)

Adicionalmente participaron: (De ser el caso)

1.

………...

I. AGENDA: (propuesta)
1. Instalación/designación Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
2. Otros

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Instalación/designación del SSST

A efectos de proceder a la instalación/designación del SSST para el periodo _______,
el/la titular de la empresa/entidad o su representante toma la palabra
manifestando__________________________________________________________
___________, y de esta forma da por instalado/designado el SSST.

2. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo con el artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el SSST se
reúne con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde
definir la fecha para la siguiente reunión ordinaria con el SSST.
III. ACUERDOS

En la presente sesión de instalación/designación del SSST, los acuerdos a los que se

arribaron son  los siguientes:
1.
2.
……………………………………….

Siendo las ________, del____ de 20___, se da por concluida la reunión, firmando los
asistentes en señal de conformidad.

   Supervisor/a de   Representante del/de la               

SST
              Empleador/a