UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

BIENESTAR UNIVERSITARIO

DECLARACIÓN DE NO ACOGIMIENTO AL PROGRAMA DE

CONDONACIÓN DE REGALIAS.

CÓDIGO AP-MBU-BUN-FO-06 VERSIÓ 1 VIGENCIA 2021 Página 1 de 1

N

FACULTAD DE ___________________

Yo___________________________ Identificado(a) con la cédula de

ciudadanía No. _____________ expedida en ________, en calidad de
estudiante del Programa de _______________, semestre ________,
código _____________________, manifiesto que no realizaré la
actividad sugerida como requisito para condonar los beneficios de
matrícula en los periodos académicos ______ y ______, por las
siguientes razones:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Y me acojo a las condiciones que fije la Universidad para obtener mi

paz y salvo.

Se firma en la ciudad de Neiva, el _______________de _________.

Firma___________________________________________________
Nombre
Cédula
Programa

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE:

Vigilada Mineducación
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