MAX 700002045725

ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES

FORMULARIO DE PAGO INDIVIDUAL

DÓLARES

FORMULARIO DE PAGO INDIVIDUAL

IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO DÍA 13 MES 02 AÑO 2023

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA

MARVIN NOE ESCAMILLA GARCIA

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD NIT

CARNE DE
DUI
RESIDENTE - - - - - - - - - - - - - -
CARNE DE
PASAPORTE
MINORIDAD

NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD SECTOR ECONÓMICO

COMERCIO Y SERVICIO
AFILIADO:
- - - - - - - 0 4 3 2 9 6 0 7 2
NUEVO LOURDES PONIENTE II SENDA LAS
DIRECCIÓN ACTUAL:
MAGNOLIAS POLIGONO 7 CASA 10

MUNICIPIO / CIUDAD DE RESIDENCIA: DEPTO / ESTADO DE RESIDENCIA: LA

TEL.DOMICILIO: 25665550 TEL.CELULAR: 71279363
COLON LIBERTAD

CORREO ELECTRÓNICO I: marvinescamilla@live.com CORREO ELECTRÓNICO II:

COTIZACIÓN TRABAJADOR INDEPENDIENTE

PERÍODO DEVENGUE INGRESO BASE DE COTIZACIÓN (IBC) MONTO COTIZACIÓN

DESDE MES 01 AÑO 2023 - - - - - - 500 . 00 - - - - - - - 80 . 00

MONTO DE LA COTIZACIÓN (EN LETRAS)
HASTA MES 01 AÑO 2023
OCHENTA DOLARES CON CERO CENTAVOS

FECHA DE VENCIMIENTO PARA PAGAR EN

BANCOS
14/02/2023
NPE
0545 0000 8000 0773 3180 1770 0010 1202 3021 45

FIRMA Y SELLO
NOMBRE Y FIRMA DEL AFILIADO DEL BANCO

Importante: El NPE del formulario solo le servirá para pagar una vez su cotización, la cual se debe realizar los primeros 10 días hábiles de cada mes.

Nota: Los datos proporcionados se consideran una declaración jurada. El formulario no debera contener borrones, tachaduras, ni cualquier otra alteración

USRWEB 13/02/2023 10:22