Está en la página 1de 3

CEFRÏ'F'CA'.

ICS (no & -q 0-0 ero/

Cf NIRO OC ATENCION)

MES DE
¿oto
UN SEXO F con SO d, 280
ASISr:ô EE PARTO O)-
act-íuJO
Noueqt COUPLETO

DATOSDELPADRE é S CC or PATOS MAORE

NOMBRE
AÑOS aoc 870
LUGAR
(CS 2 Pie. (J' oot.'.cjc»o
RURAL AREA URBANA RURAL
U OFICiO

SASE V
Si SI

ila NTIOAO
No DE IOENTIOAO OE IOENtitìAO

LVC"? a Sal
IAOO
COMPI

PLANTARES OCURECIEN NACIDO


IZQUIERDA OÈRECHA

ooe
...p /
HUELLAS ES OE LA MADRE

22 ov
C. SAF'SSS 130201309
ogz SEãJRO
Raro
snvrçro
ot CINTROC OE BEBE
SEÑORA
AFILtACtON:
DEJA A SU HIJO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGtA
CUANDO SU HIJO TENCA EL ALTA DEBERA LA ROPA
,NECESARtA PARA s ESTtRSEtQ ADEMAS. CONSTANCIA DE t: SEMANAS
TARJETA OE AFILIACIONY DO
SOTA. EL SISO (A) SERA ENTREGADO(A) SOLAMENTE MAOREY
EBERA PRESENT ESTA

ltOR.XRIO DE 12 1 M.
OE 1 t .tnP Nt.
S .twt0S pacatS
VtSttA ES sot PARAPADRES

También podría gustarte