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  • Alta Cliente 1 - Datos Fiscales (Facturación) : Empresa Persona Física

    Cargado por

    Cristina Fiallos Sánchez
    18 vistas1 página
    Este documento es un formulario de alta de cliente para la compañía Teoxane Ibérica SRL. Contiene secciones para recopilar datos fiscales e información de envío del cliente, así como datos del médico inyector asociado. También incluye un apartado para establecer un pago domiciliado directo SEPA recurrente o único desde la cuenta bancaria del cliente.

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    TEOXANE IBERICA,SRL CIF: B87650230 AVENIDA DE JACINTO BENAVENTE, 11, 1ºA, 46005 VALENCIA

    FORM 04.01 rev. 03

    ALTA CLIENTE
    EMPRESA ¨ PERSONA FÍSICA ¨
    1 - DATOS FISCALES (FACTURACIÓN)
    RAZÓN SOCIAL NIF / CIF

    DOMICILIO FISCAL (Facturación)

    POBLACIÓN PROVINCIA CP

    TELÉFONO NÚMERO AUTORIZACIÓN SANITARIA

    eMAIL facturación

    2- DATOS ENVÍO (si diferente a dirección facturación)


    Centro Médico ¨ OTROS ¨

    NÚMERO AUTORIZACIÓN SANITARIA (si Centro Médico)

    NOMBRE CENTRO

    DIRECCIÓN DE ENVÍO

    POBLACIÓN PROVINCIA CP

    TELÉFONO PERSONA CONTACTO

    OBSERVACIONES

    3- DATOS MÉDICO INYECTOR


    NOMBRE MÉDICO

    Nº COLEGIADO CIUDAD de COLEGIACIÓN

    MAIL TELÉFONO

    4-ORDEN DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA - FORMA DE PAGO RECIBO DOMICILIADO 30 DÍAS

    NOMBRE ACREEDOR TEOXANE IBÉRICA SRL IDENTIFICADOR DEL ACREEDOR ES13000B87650230

    CP - POBLACIÓN - ACREEDOR 46005 VALENCIA (VALENCIA)

    ENTIDAD BANCARIA DEL CLIENT SWIFT / BIC

    IBAN DE LA CUENTA BANCARIA

    TIPO DE PAGO X PAGO RECURRENTE PAGO ÚNICO

    LOCALIDAD A DÍA DE DE

    FIRMA DE CLIENTE

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