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Investigacion Fitec en Blanco
Investigacion Fitec en Blanco
Código: F-Q-25
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 1 de 24
INCIDENTE:
NO
CUAL
(2) CONTRATANTE
SEDE PRINCIPAL:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
EDUCACION SUPERIOR HACE REFERENCIA A EMPRESAS DEDICADAS A ESPECIALIZACIONES Y POSTGRADOS.
CODIGO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NIT
CC
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 2 de 24
CE
NU
PA
No.
DIRECCIÓN
TELÉFONO
FAX
CORREO ELECTRÓNICO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA
CODIGO
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL?
SOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:
SI
NO
2
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 3 de 24
TIPO DE VINCULACIÓN
CÓDIGO
(1) PLANTA
(2) MISION
(3) COOPERADO
(5) INDEPENDIENTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
CC
CE
UN
TI
PA
No.
DIRECCIÓN
TELÉFONO
FAX
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA
CARGO
3
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 4 de 24
OCUPACIÓN HABITUAL
CÓDIGO
TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
ACCIDENTE
(1) DIURNA
(2) NOCTURNA
(3) MIXTO
(4) TURNOS
4
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 5 de 24
LU
MA
MI
JU
VI
SA
DO
(1) NORMAL
(2) EXTRA
(2) NO
CUAL:
AL ACCIDENTE
TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA
(2) TRÁNSITO
(3) DEPORTIVO
5
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 6 de 24
FECHA DE LA MUERTE
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE
MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
(1) SI
(2) NO
DD
MM
AAAA
(7) OFICINAS
(5) ESCALERAS
6
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 7 de 24
7
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 8 de 24
8
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 9 de 24
TIPO DE LESIÓN:
(10) FRACTURA
(20) LUXACIÓN
9
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 10 de 24
AGUDA O ALERGIA.
(81) ASFIXIA
10
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 11 de 24
REGIÓN CRANEANA
OJO
OREJA
NARIZ
11
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 12 de 24
(2) CUELLO
(3.1) ESPALDA
(3.2) TÓRAX
(3.3) ABDOMEN
(3.4) PELVIS
(4.1) HOMBRO
(4.2) BRAZO
(4.3) CODO
12
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 13 de 24
(4.4) ANTEBRAZO
(4.5) MUÑECA
(4.6) MANO
(4.7) DEDOS
(5.1) CADERA
(5.2) MUSLO
(5.3) RODILLA
(5.4) PIERNA
(5.5) TOBILLO
(5.6) PIE
13
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 14 de 24
VARIOS MIEMBROS
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 15 de 24
(3) APARATOS
(4.4) RADIACIONES
15
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 16 de 24
(2.1) DERRUMBE
(2.2) DESPLOME
16
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 17 de 24
MÓVILES
LEVANTAR OBJETOS
17
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 18 de 24
OBJETOS ARDIENTES
CORRIENTE ELÉCTRICA
DE SUSTANCIAS NOCIVAS
IONIZANTES
CLASIFICADAS
DATOS
18
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 19 de 24
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE, QUÉ LO ORIGINÓ O CAUSÓ Y LOS DEMÁS ASPECTOS RELACIONADOS CON EL MISMO:
DATOS COMPLEMENTARIOS:
VENTAJAS:
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 20 de 24
20
Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 21 de 24
NO
APELLIDOS Y NOMBRES:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CARGO:
FIRMA
CC
X
TI
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 22 de 24
CE
NU
PA
No.
Versión del testigo:
APELLIDOS Y NOMBRES
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CARGO
FIRMA
CC
TI
CE
NU
PA
No.
Versión del testigo:
CONDICIONES INSEGURAS
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 23 de 24
EQUIPO INVESTIGADOR
Firma Firma
Nombre Nombre
Doc. identidad Tipo:* C.C Número Doc. Identidad Tipo:* Número
Licencia S.O.
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Código: F-Q-25
GESTIÓN DE CALIDAD
Fecha: 01/03/2016
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CASI Versión: 2
ACCIDENTES Página: 24 de 24
FECHAS DE REMISIÓN
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