5 Pubertad y climaterio
20. Elks CE, Perry JR, Sulem P, Chasman DI, Frances-
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
101
2 5. Ibáfiez L, López-Bermejo A, Díaz M, Marcos MV En­
chini N, He C, et al. Thirty new lociforage at me-
narche identified by a meta-analysis of genome-wide
association studies. Nat Genet 2010;42:1077.
21. Seminara SB, Crowley WFJr. Kisspeptin and GPR54:
discovery of a novel pathway in reproduction. J Neu-
roendocrinol 2008;20:727.
22. Ferrari M, Mistura L, Patterson E, Sjóstrom M, Diaz
LE, Stehle P, et al. (FIELENA study group). Evalua­
tion of iron status in European adolescents through
biochemical iron indicators: the HELENA Study. Eur
J Clin Nutr 2011;65(3):340-9.
23. LaiJJ, Chang P, Lai KP, Chen L, Chang C. The role
of androgen and androgen receptor in skin-related
disorders. Arch Dermatol Res 2012;304(7):499-
510.
24. Ryan LM. Forearm fractures in children and bo­
ne health. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
2 010; 17(6): 5 3 0-4.
MENOPAUSIA
Con el término menopausia, perimenopausia o cli­
materio se hace referencia a una etapa de la vida
de la mujer que viene marcada por el cese de las
menstruaciones periódicas que la han acompañado
desde la menarquia, hecho que viene determinado
por la disminución de la producción hormonal de
los ovarios como consecuencia del agotamiento
folicular. Este momento supone, pues, un cambio
drástico en el equilibrio hormonal de la mujer, que
deriva en una serie de cambios físicos y psíquicos,
a la vez que se le unen otras situaciones ligadas
al envejecimiento y a la aparición potencial de
enfermedades. Además, estos cambios pueden
derivar en la aparición de síntomas que pueden
tener un impacto negativo en la calidad de vida
de la mujer y pueden motivar adaptaciones en sus
estilos de vida que afecten a esferas tan determi­
Climaterio
nantes como la de la autoimagen, las relaciones
de pareja y familiares o las expectativas laborales.
DEFINICIONES
Aunque su significado no es el mismo, con frecuen­
cia se utilizan de manera sinónima las palabras me­
nopausia, climaterio o perimenopausia (fig. 5-3).
• Menopausia: cese permanente de las mens­
truaciones que resulta de la pérdida de la
docrinology and gynecology of girls and women with
low birth weight. Fetal Diagn Ther 2011;30(4):243-9.
26. McGuinness TM, Dyer JG, Wade EH. Gender dif­
ferences in adolescent depression. J Psychosoc Nurs
Ment Health Serv 2012;50(12): 17-20.
27. Fuchs M, Bosch A, Hausmann A, Steiner H. «The
child is father of the man» - Review of literature on
epidemiology in child and adolescent psychiatry. Z
Kinder Jugend Psychiatr Psychother 2013;41(l):45-55.
28. Berlan ED, Holland-Hall C. Sexually transmitted
infections in adolescents: advances in epidemiology,
screening, and diagnosis. Adolesc Med State Art Rev
2010;21 (2):3 32-4.
29. Oakeshott P, Aghaizu A, Reid F, Howell-Jones R,
Hay PE, Sadiq ST, Lacey CJ, Beddows S, Soldán K.
Frequency and risk factors for prevalent, incident, and
persistent genital carcinogenic human papillomavirus
infection in sexually active women: community based
cohort study. BMJ 2012;344:e4168.
actividad folicular ovárica. Se reconoce tras
12 meses consecutivos de amenorrea, por lo
que el diagnóstico es siempre retrospectivo.
• Climaterio: período de tiempo durante el
cual se pasa de la vida reproductiva a la pos-
reproductiva, y que puede iniciarse 2-8 años
antes de la fecha de la menopausia y finali­
zarse 2-6 años después de esta (1).
• Perimenopausia: incluye el período inmedia­
tamente anterior a la menopausia (cuando
comienzan las manifestaciones endocrino-
lógicas, biológicas y clínicas, indicativas de
que se aproxima la menopausia) y, como
mínimo, el año siguiente a la menopausia.
Edad media 1 año
51 años después
Transición a la menopausia
Perimenopausia
Posmenopausia
Último período menstrual
Menopausia
FIGURA 5-3 Definiciones.
102 Ginecología

Edad (años)
Como vemos, la definición es muy similar
a la de climaterio y algunos autores utilizan
ambos términos como sinónimos.
• Transición menopáusica: período de tiempo
antes del último período menstrual, cuando la
variabilidad del período menstrual aumenta.

DEMOGRAFÍA

Muchos de los estudios encaminados a establecer

una edad media de inicio de la menopausia son
retrospectivos, basados en encuestas y entrevis­ Año
tas a cohortes de mujeres y, por tanto, con ciertas
limitaciones y sesgos, como el sesgo de recuerdo FIGURA 5-4 El aumento de la esperanza de vida en
los últimos 150 años no se ha acompañado de una
(2). Los estudios de seguimiento longitudinal que, modificación en la edad de inicio de la menopausia.
a priori, deberían obtener datos más fiables, constan
en su mayoría de las cifras relativamente pequeñas
de pacientes. Sin embargo, el mayor estudio sobre los países desarrollados, el 95% de las mujeres
la edad de inicio de la menopausia tuvo lugar en alcanzan la menopausia y el 50% sobrepasan los
América Latina con un seguimiento longitudinal 75 años de edad. Se estima hoy en día que las
de 17.150 mujeres con edades comprendidas entre mujeres pasan al menos un tercio o más de sus
los 40 y los 59 años en 47 ciudades de 15 países (3). vidas en el estado posmenopáusico (fig. 5-4), he­
La mediana de edad en esta serie fue de 49,4 + /- 5,5 cho que implica indudables transformaciones en
con una gran variedad en función de las distintas la estructura de la asistencia y cultura sanitaria, así
áreas geográficas y niveles económicos. como en los campos de la política y la economía.
La mediana de edad de varios estudios clásicos
retrospectivos varía entre los 48,5 y 52,3, aunque
como dato práctico y fácil de recordar se puede es­ ENDOCRINOLOGÍA DEL CLIMATERIO
tablecer la edad media de la menopausia en 50 años, La menopausia no es más que la consecuencia
con un nivel de evidencia A (4). final de un proceso progresivo de envejecimien­
Por otra parte, existen relatos históricos que
to ovárico. El descenso del número de folículos
sitúan ya en tiempos de la cultura clásica griega y
asociado a la edad dictamina el inicio de los ciclos
romana una edad similar en el momento del cese irregulares y posteriormente el cese de los mis­
de las menstruaciones, por lo que se acepta que mos. Los cambios endocrinos más importantes
esta no ha sufrido grandes variaciones a lo largo vienen determinados por el declive del feedback
de la historia. negativo ejercido por los productos hormonales
Cuando la esperanza de vida en las poblaciones
ováricos sobre el centro endocrino de control, el
humanas no superaba los 30 años, las mujeres que
eje hipotálamo-hipófisis.
llegaban a tener suficiente edad para alcanzar la
menopausia eran obviamente una excepción. La
La regresión de la dotación folicular
edad media de muerte (edad en la que el 50% de
la población había muerto) en la Roma antigua Cada mujer va a recibir una dotación folicular
era de 34 años para las mujeres y de 46,5 años limitada durante la vida fetal. A los 4 meses de
para los hombres, y en la Atenas clásica era de 35 desarrollo intrauterino, los ovarios contienen
y 44 años, respectivamente (5). En el siglo XVII entre 6-7 millones de ovocitos formando los fo­
solo el 28% de las mujeres vivían lo suficiente lículos primordiales. En cualquier momento de
como para alcanzar la menopausia y solo el 5% la edad de la mujer, la inmensa mayoría (99%)
sobrevivían más allá de los 75 años. En la época de estos folículos se encuentran en forma quies-
actual, la situación es radicalmente distinta; en cente. Debido al rápido proceso de pérdida de

estos folículos en la segunda parte de vida fetal,
en el momento del nacimiento solo quedan 1-2
millones de folículos primordiales. Después del
nacimiento, esta pérdida acelerada de folículos
disminuye, de forma que en la menarquia quedan
unos 300.000-400.000 folículos. Durante los años
reproductivos, los fenómenos de maduración y
de atresia hacen que este número haya caído por
debajo de los 1.000 en el momento de la meno­
pausia (6) (fig. 5-5).
Durante la época reproductiva solo unos fo­
lículos van a iniciar la madurez y muy pocos al­
canzaran la ovulación final. Paralelamente a estos
fenómenos se produce un proceso continuo de
atresia, que parece no depender de los estímulos
hormonales (niveles de gonadotropinas) que ri­
gen el resto de los fenómenos. Este hecho explica
que pacientes que han tomado anovulatorios o
han presentado amenorrea central durante lar­
gos períodos de tiempo no presentan retraso en
la presentación de la menopausia. Sin embargo,
en los años próximos a la menopausia se produce
una aceleración en el ritmo de atresia del pool de
folículos. Se ha sugerido una participación de es­
tructuras neuroendocrinas en la regulación de
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FIGURA 5-5 El descenso de la dotación folicular es progresivo y se relaciona con una disminución de la
fertilidad.
5 Pubertad y climaterio 103
la menopausia, aunque la mayoría de los estudios
y autores se decantan por un protagonismo del
ovario, a través de la regulación esteroidea, o de
la de reguladores como la inhibina.
Fenómenos hormonales perimenopáusicos
La reducción de los folículos no es un fenómeno
brusco. Al contrario, se trata de una reducción
progresiva que determinará los cambios clínicos
y endocrinológicos. En la fase más inicial de la
transición menopáusica, los ciclos menstruales son
normales o ligeramente acortados (7) mientras se
están produciendo ligeras alteraciones en el siste­
ma de control ovulatorio, clínicamente impercep­
tibles. Unos años después, el ciclo se acorta como
resultado de un acortamiento de la fase folicular,
con existencia de ovulación y fase lútea normal.
El ovario es incapaz de generar señales, a través
de un sistema de feedback negativo, para mantener
niveles normales de gonadotropinas, manifes­
tándose con ascensos leves de la concentración
basal de FSH. Cabe destacar que los ciclos son
aún normales, pero se han encontrado ascensos de
FSH circunscritos a los primeros días del ciclo. En
104 Ginecología
una fase posterior, los ciclos se alargan debido a un
retraso en la selección y crecimiento del folículo
dominante o a ciclos anovulatorios después de
sangrado por deprivación sin evidencia de función
del cuerpo lúteo. Como resultado, la duración del
ciclo puede variar muchísimo entre ciclos en una
misma mujer. Algunos de estos ciclos pueden ser
ovulatorios (caracterizados por una producción
de estrógenos creciente hasta la ovulación y pos­
teriormente una fase lútea con producción de
progesterona), mientras que otros son claramente
anovulatorios (se produce un aumento y caída de
estrógenos sin producción de progesterona). En
este período se observan unos niveles de FSH re­
lativamente elevados en comparación con la etapa
media de la edad reproductiva (FSH >25 mUI/
mi) y progesterona disminuida en la fase lútea
respecto a mujeres en edad reproductiva. Algunos
ciclos pueden caracterizarse por niveles de es­
trógenos relativamente altos, mientras que otros
son relativamente bajos. La clínica asociada a
estos fenómenos incluye sofocos, ingurgitación
mamaria, hiperplasia endometrial e hipermeno-
rrea-menorragia.
Este aumento de FSH se produce en presen­
cia de concentraciones de estradiol normales o
elevadas, lo que ha sugerido la presencia de otras
moléculas de control dentro del feedback negativo.
La inhibina es una molécula producida en las cé­
lulas de la granulosa, pero también en las células
de Sertoli y en tejidos extragonadales de ambos
sexos (cerebro, hipófisis, suprarrenal) y placenta.
Diversos estudios han demostrado que los niveles
de inhibina en la primera fase del ciclo de mujeres
perimenopáusicas fueron inferiores a los encon­
trados en premenopáusicas. A favor del papel de
regulación de los niveles de FSH compartido entre
los estrógenos y otras moléculas está la evidencia
de que la reposición de estradiol a nivel fisiológico
en la mujer menopáusica no basta para llevar a las
gonadotropinas hasta un nivel premenopáusico.
Por otro lado, a toda esta cascada de eventos
hormonales se le ha de sumar el efecto del en­
vejecimiento y disfunción del eje hipotálamo-
hipofisario de forma primaria. Diversos estudios
en roedores (8) han mostrado un descenso en los
pulsos de liberación de GnRh y LH y una pérdida
del feedback positivo del estradiol, que conduce a
fallo ovárico a pesar de la presencia de suficientes
folículos ováricos funcionantes. En humanos, los
datos son contradictorios: mientras unos estudios
no han podido encontrar cambios en los pulsos
de GnRH en respuesta al feedback del estradiol,
otros sí. Tal vez se pueda decir que los cambios
funcionales en el sistema hipotálamo-hipófisis
acontecidos en la menopausia no son primarios,
y representan más bien la alteración del proceso
dt feedback ovárico (6).
Fenómenos hormonales posmenopáusicos
Poco después de la menopausia, puede afirmarse
que ya no quedan folículos ováricos. En último
término, se aprecia un incremento de la FSH de
10-20 veces y de la LH de unas 3 veces. Alcanzan
una cifra máxima al cabo de 1-3 años de meno­
pausia, después de lo cual se produce un descenso
gradual, pero ligero, de ambas gonadotropinas.
Estas concentraciones tan elevadas son pruebas
concluyentes de la insuficiencia ovárica (9).
En la posmenopausia, el ovario es de menor
tamaño como consecuencia de la depleción foli­
cular y los cambios involutivos, aunque no es ni
mucho menos un órgano inactivo (fig. 5-6). Por
un lado, se ha demostrado que, a pesar de la drás­
tica disminución de ovocitos, se pueden encontrar
diversos folículos en distintas fases de evolución,
y se han descrito fenómenos de «luteinización»
de células del estroma, lo que implica que pueden
mantener una capacidad de secreción hormonal.
Ello explica la aparición esporádica de pérdidas en
los primeros años de la menopausia y las sensibles
diferencias a nivel clínico entre la menopausia
quirúrgica y la menopausia natural.
Edad
FIGURA 5-6 ■ Cambios del tamaño del ovario desde
el nacimiento hasta la senectud.

Por último, no debemos olvidar el papel ovárico
en la producción de hormonas esteroideas a partir
de la posmenopausia. En la posmenopausia, el
ovario produce fundamentalmente testosterona.
También produce androstenodiona, estrona y es­
tradiol, pero en cantidad muy inferior al ovario
en edad fértil.
CLÍNICA
Sintomatología de instauración temprana
La sintomatología de instauración temprana
empieza en la perimenopausia, tiene su inten­
sidad máxima en torno a la menopausia y, pos­
teriormente, disminuye progresivamente. Afecta
con variable intensidad a la gran mayoría de las
mujeres. El conjunto de los síntomas a corto plazo
refleja una cierta inestabilidad neurovegetativa.
En la cuadro 5-3 se incluyen los síntomas de ins­
tauración temprana.
• Alteraciones menstruales. Aproximadamente
el 90% de las mujeres experimentarán alte­
raciones menstruales en algún momento del
climaterio. Ciclos anovulatorios y alteracio­
nes hormonales son responsables del cambio
de patrón habitual del ciclo menstrual en es­
tas mujeres, excluyendo antes otras causas
de sangrado uterino anormal (v. capítulo 8,
«Hemorragia uterina anormal»).
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Síntomas vasomotores. Alrededor del 80% de
las mujeres experimenta síntomas vasomo­
tores durante la transición menopáusica.
Tanto el inicio como la duración y el grado
de intensidad son muy variables. Dependen
de la raza, son influidos por múltiples fac-
Sintomatología
CUADRO 5-3 de instauración temprana
• Alteraciones menstruales
• Sofocación
• Sudoración
• Palpitaciones
• Alteración en la sexualidad
• Cambios neurológicos centrales y psicológicos:
• Inestabilidad emocional
• Cefalea
• Capacidad cognitiva
• Síndrome depresivo
• Astenia
• Insomnio
5 Pubertad y climaterio 105
tores personales, ambientales o sociales, y
son más frecuentes e intensos en casos de
mujeres con menopausia yatrogénica. La
mayoría de las mujeres afectadas notarán esta
sintomatología hasta 1 o 2 años después de
la menopausia, pero en algunos casos podría
permanecer hasta 10 o más años (10). Los
sofocos son la principal razón por la que la
mujer busca atención médica y solicita tra­
tamiento hormonal (TH) en la menopausia.
Aunque la presentación de sofocos no tiene
un patrón único, las pacientes suelen referir
el inicio del cuadro con un aumento brusco
de sensación de calor en la cara y cuello que
posteriormente desciende hacia el resto del
cuerpo en forma de oleadas. En la mayoría
de los casos se limita al tronco y se sigue de
un episodio de sudoración, y en algunos
casos de palpitaciones. La frecuencia con la
que aparecen es muy variable, desde muy
esporádicos hasta cada media hora. El cua­
dro suele durar pocos minutos, pudiendo
aparecer en cualquier momento del día, por
lo que los sofocos no solo pueden alterar el
trabajo y la actividad diaria, sino que tam­
bién pueden alterar el sueño. No se cono­
cen bien los mecanismos subyacentes a los
sofocos pero se hipotetiza una alteración de
la función termorreguladora a nivel central.
Probablemente se inicia en el hipotálamo
y evoluciona causando el incremento de la
temperatura central, de la piel y de la tasa del
metabolismo.
• Alteración en la sexualidad. Se ha observado
disminución de la libido en muchas mujeres
posmenopáusicas, debido al descenso de los
niveles hormonales. Además, dos tercios de
las mujeres sexualmente activas tras la meno­
pausia refieren dispareunia, debido a la atrofia
vaginal, que dificulta las relaciones (11). En­
tre la disminución de la libido e importantes
cambios vaginales, no debería extrañar que
algunos estudios indiquen que solo alrede­
dor del 60% de las mujeres posmenopáusicas
continúan sexualmente activas (12).
• Cambios neurológicos centrales, cambios psi­
cológicos. Se ha descrito un aumento de la
prevalencia de cambios de ánimo de las
mujeres premenopáusicas y perimenopáu-
sicas. No obstante, no hay datos suficientes
106 Ginecología
para relacionar directamente la alteración
emocional de las mujeres perimenopáusicas
con la deficiencia estrogénica. La cefalea
parece presentarse con más frecuencia en la
población de pacientes menopáusicas, pero
tampoco se ha podido establecer su relación
causal con el déficit de estrógenos. La ma­
yoría de las mujeres pasan a la menopausia
sin alteraciones psiquiátricas. Se ha visto
que las pacientes que presentan depresión
en la menopausia anteriormente ya habían
presentado episodios de depresión. Aunque
se ha observado un beneficio con el trata­
miento estrogénico en la perimenopausia en
mujeres con depresión mayor o menor, no se
dispone de estudios de suficiente calidad para
establecer la relación entre la disminución de
los estrógenos y el aumento de la depresión.
Las mujeres en la perimenopausia refieren
con frecuencia dificultad para concentrarse y
recordar. Pueden contribuir a ello las altera­
ciones del sueño, sofocos o estrés. En cuanto
a otras capacidades cognitivas y memoria, no
hay datos suficientes para mostrar que haya
una disminución de los mismos durante la
transición menopáusica.
• Astenia, insomnio. La fatiga y el insomnio
afectan al 40% de las mujeres en la meno­
pausia. Estos síntomas están relacionados con
el trastorno en el metabolismo de las cate-
colaminas, que se produce por la deficiencia
estrogénica.
Sintomatología de instauración
a medio plazo
La sintomatología de instauración a medio plazo
más común se recoge en la cuadro 5-4.
• Alteraciones urogenitales. Debido a la carencia
de estrógenos, no hay desarrollo completo de
todas las capas celulares del epitelio vaginal.
Prácticamente desaparecen las células super­
ficiales, se reduce casi totalmente la capa de
células intermedias, quedando solo la capa
basal y parabasal. Además, hay pérdida de
colágeno, tejido adiposo, disminución de la
vascularización y de la secreción. Todo ello
implica adelgazamiento y fragilidad de la mu­
cosa vaginal, peor lubricación y alcalinización
del pH vaginal. También la mucosa uretral y
Sintomatología
CUADRO 5-4 de instauración a medio plazo
• Por atrofia urogenital:
• Sequedad
• Prurito vaginal
• Dispareunia
• Disuria
• Urgencia miccional
• Incontinencia urinaria de esfuerzo
• Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular
el trígono, aparte de sufrir cambios inducidos
por envejecimiento, pierden sus caracterís­
ticas, debido al déficit estrogénico. Todos
estos cambios conducen a la atrofia urogeni­
tal, que provoca sequedad y prurito vaginal,
dispareunia, disuria, urgencia miccional e
incontinencia urinaria. La dispareunia, que
en ocasiones cursa con hemorragia poscoi-
tal, es consecuencia inevitable de la atrofia
vaginal intensa y escasa lubricación (11). La
incontinencia urinaria se considera parte del
envejecimiento, pero parece agudizarse en
mujeres posmenopáusicas por la pérdida de
la capacidad de contracción y tono muscular
del suelo pélvico.
• Sistema cardiovascular. La patología cardio­
vascular es la primera causa de muerte en
mujeres mayores de 55 años, excediendo a
las neoplasias malignas y a los accidentes de
tráfico. En gran parte de las enfermedades
cardiovasculares, la formación de placas
ateroscleróticas en vasos importantes tiene
un papel fundamental. Existen múltiples
factores de riesgo (v. más adelante). Nume­
rosos estudios epidemiológicos sugieren la
acción protectora de los estrógenos sobre el
sistema cardiovascular en mujeres. El nivel
de estrógenos se ha relacionado tanto con la
concentración de lípidos plasmáticos como
con la producción endotelial de óxido nítrico
que mejoraba la vasodilatación coronaria. A
pesar de estos datos, se ha desarrollado una
gran controversia con el estudio «Iniciativa
de Salud para la Mujer» (The Women's Health
Initiative Study [WHI]), pues, a pesar de las
alteraciones favorables en el perfil de lipo­
proteínas, el TH se asocia a un aumento de
los eventos coronarios durante su primer año
de empleo y con el aumento de incidencia

de accidentes vasculares cerebrales (AVC)
a partir del segundo año (13), si bien la po­
blación en la cual se demostraba este efecto
negativo era de edades superiores a la cuales
se le suele indicar el TH.
Sintomatología de instauración tardía
• Osteoporosis. Se sabe muy bien el papel mul-
tifuncional que juegan los estrógenos sobre
el crecimiento, metabolismo y desarrollo de
varios tejidos, entre ellos el hueso. Los estró­
genos mantienen la salud ósea en la mujer, de
forma que su déficit se asocia a pérdida de hue­
so en época de posmenopausia. La figura 5-7
resume la fisiopatología de la pérdida ósea en
la posmenopausia y el papel de los estrógenos
en ella. La osteoporosis es una enfermedad
metabólica del hueso que se caracteriza por
una disminución de su resistencia, lo que
predispone a la persona que la padece a su­
frir fracturas por fragilidad. Se calcula que
alrededor de 55% de las mujeres mayores de
50 años padece osteoporosis (14). Las fracturas
más habituales en mujeres posmenopáusicas se
localizan en la columna vertebral, la cabeza del
fémur, la porción distal del radio y el cúbito
(fractura de Colles). Las fracturas vertebrales
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
© FIGURA 5-7 ■ Fisiología de la pérdida ósea en la posmenopausia.
5 Pubertad y climaterio 107
ocurren por la compresión y se localizan con
más frecuencia en la duodécima vertebra dor­
sal y las tres primeras lumbares. En caso de ser
sintomáticas causan dolor, disminución de talla
y deformidad postural («joroba de viuda»). Las
facturas de cadera se asocian en el 80% con
osteoporosis e implican una morbimortalidad
elevada. La fractura de Colles generalmente
se produce como consecuencia de una caída
sobre la mano extendida y después de la me­
nopausia supera a las fracturas de cadera has­
ta los 75 años. Hay que remarcar también el
incremento de la incidencia de la caída dental
tras la menopausia como consecuencia del
debilitamiento del hueso de la boca.
• Dolor articular. En caso de dolor articular,
su prevalencia tras la menopausia es de has­
ta el 50%, y en ocasiones es incapacitante,
afectando a la calidad de vida. Se han usado
distintos términos para este cuadro («artritis
climatérica», «artralgia de la menopausia»,
etc.). El cuadro clínico puede oscilar desde
escasas molestias articulares en las falanges,
hasta un cuadro generalizado con afectación
de pies, hombros, rodillas o cadera. El diag­
nóstico, de exclusión, se basa en la presencia
de dolor articular con eventual hinchazón de
una o varias articulaciones simétricas.
108 Ginecología
• Diabetes mellitus. Se ha observado un in­
cremento de la diabetes tipo 2 en la pobla­
ción de mujeres posmenopáusicas. Proba­
blemente la pérdida del control intrínseco
sobre la glucemia tras la menopausia se debe
a la coexistencia del conjunto de varios fac­
tores que modifican el nivel de glucosa en
sangre y no solo al déficit estrogénico. Entre
el cambio de hábitos dietéticos, el estilo de
vida que acompaña al envejecimiento y la
alteración del perfil lipídico, la disminución
de la masa muscular o la redistribución de la
grasa corporal tras la menopausia, se produce
frecuentemente una resistencia a la insulina
que posteriormente acaba evolucionando en
diabetes del tipo 2.
Otros síntomas
• Declive de la fertilidad. El potencial reproduc­
tivo, conocido como capacidad de concebir
en ausencia de alteraciones patológicas re­
productivas, decrece al aumentar la edad en
la mujer. La fertilidad declina a partir de los
30 años, disminuye a partir de los 35 años, y
sufre una caída muy brusca después de los 40
años. En esta época de pre- y perimenopausia
se produce un aumento de los abortos espon­
táneos, anomalías cromosómicas y complica­
ciones obstétricas. Se observa un incremento
continuo de la FSH y una disminución de
las inhibinas. La mujer perimenopáusica no
puede considerarse completamente prote­
gida de una gestación. A la vez, su fertilidad
está comprometida antes de la aparición de
los primeros signos de la perimenopausia.
• Cambios en la piel. Durante la menopausia,
la piel sufre cambios inducidos tanto por el
propio proceso de envejecimiento del cuer­
po, como por la deficiencia de estrógenos.
Por un lado, el envejecimiento del cuerpo
humano causa una disminución de todos los
componentes cutáneos, pero, sobre todo,
del colágeno, causando adelgazamiento y
debilidad de la piel (15). Además, aparecen
alteraciones propias de la exposición solar
acumulada a lo largo de la vida, como, por
ejemplo, arrugas, telangiectasias, piel seca o
lentigos. Tanto el hueso como la piel cuentan
con la presencia de los receptores para es­
trógenos. El efecto de los estrógenos sobre
el colágeno es evidente en ambos órganos.
La masa ósea y el colágeno disminuyen en
paralelo tras la menopausia. En el caso de la
piel, la pérdida del colágeno es mucho más
acentuada durante los primeros años de la
menopausia y resulta ser de alrededor del
30% de su contenido cutáneo total durante
los primeros 5 años tras el cese de la mens­
truación (16). Posteriormente, la pérdida
de fibras de colágeno es más reducida, de
aproximadamente el 2% por año.
RIESGOS EN EL CLIMATERIO
Sobrepeso/obesidad
La prevalencia de la obesidad ha aumentado
drásticamente en muchos países a lo largo de los
últimos 20 años. En varios países de la Unión
Europea, la mitad de las mujeres padecen sobre­
peso. El peso corporal aumenta con la edad, y la
prevalencia de sobrepeso en la franja de edad entre
los 55 y los 65 años es considerablemente más alta.
La prevalencia creciente de sobrepeso y obesidad
aumenta la aparición de enfermedades ligadas con
exceso de grasa corporal, como la diabetes tipo 2,
enfermedad cardiovascular, artrosis o ciertos tipos
de cáncer.
Las mujeres premenopáusicas presentan una
distribución de almacenamiento graso más salu­
dable que los hombres y un riesgo cardiovascular
menor que va en aumento con la edad. Uno de
los factores importantes relacionados con este
aumento parece ser este cambio de distribución en
la grasa. Estudios observacionales en general han
encontrado que las mujeres posmenopáusicas pre­
sentan más grasa visceral que las premenopáusicas.
En general, se ha asumido que la acumulación de
grasa se produce de forma secundaria a la caída
de los niveles estrogénicos. En un seguimiento de
mujeres durante 4 años se observó un aumento del
depósito de grasa abdominal subcutánea en todas
ellas, pero solo las posmenopáusicas presentaron
un incremento de la grasa visceral. Los datos su­
gieren, pues, que el aumento de grasa visceral es
específico de la transición menopáusica (17). La
circunferencia abdominal aumenta en las mujeres
posmenopáusicas, mientras que la actividad física
decae, aunque se desconoce si estos cambios se

deben de forma primaria al envejecimiento o a la
menopausia. La menopausia se asocia a una dis­
minución de la tasa metabólica durante el sueño
o de la oxidación de la grasa, y una disminución
de la actividad física espontánea.
Riesgo cardiovascular y factores
modificables
Como se ha comentado anteriormente, la en­
fermedad cardiovascular no es frecuente entre
las mujeres premenopáusicas, pero su incidencia
aumenta a partir de los 45-54 años; además, los
cambios hormonales sucedidos en la menopausia
implican consecuencias desfavorables para los
componentes del síndrome metabólico. La en­
fermedad cardiovascular en la mujer posmeno-
páusica puede controlarse a través del control de
sus factores de riesgo. Particularmente importante
es el control de la hipertensión, el perfil lipídico
y otros elementos del síndrome metabólico. Los
cambios en los estilos de vida deben ser recomen­
dados en todas las mujeres posmenopáusicas, ya
que constituyen métodos inocuos y eficaces para
la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Cáncer de mama
Tanto el tratamiento con anticonceptivos orales
como el TH en la menopausia están asociados
con un aumento de riesgo de cáncer de mama. Sin
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
embargo, el riesgo solo se mantiene aumentado
durante la toma de estos agentes y vuelve al riesgo
basal en un período corto de tiempo. La relación
entre TH y cáncer de mama es compleja y está
cargada de múltiples variables de confusión. La
mejor evidencia la proporcionó el metaanálisis
del Collaborative Group on Hormonal Factors
in Breast Cancer (18). Aunque se publicó en 1997
con el análisis de estudios hechos antes, los resul­
tados continúan siendo confirmados por los más
recientes estudios, incluidos los grandes estudios
aleatorizados WHI y HERS. En el estudio se en­
contró que el riesgo relativo de cáncer de mama
en las usuarias de TH era de 1,14. Asimismo, se
demostró que el riesgo para usuarias actuales o
recientes con largo tiempo de uso (>5 años) era
de 1,35 comparadas con las nunca usuarias. Estos
aumentos de riesgo de cáncer mamario causado
por el TH son menos importantes que otros fac­
5 Pubertad y climaterio 109
tores que aumentan el riesgo, como la historia
familiar, la historia reproductiva y el índice de
masa corporal, y similares al efecto del alcohol o
el sedentarismo.
Artrosis
La artrosis es una entidad inflamatoria y degenera­
tiva que afecta al cartílago y hueso de diversas arti­
culaciones. Va a afectar a una de cada tres personas
mayores de 60 años. El factor más importante para
padecerla es la edad. El riesgo aumenta exponen­
cialmente con la edad, aunque es rara antes de los
50 años. En cuanto a localizaciones, la más fre­
cuente es la de la mano, que afecta a los dedos y a
la base del pulgar, y que suele aparecer en mujeres
en la perimenopusia, donde suelen consultar por
nodulos en las articulaciones interfalángicas. La
repercusión funcional suele ser escasa, pero es un
importante marcador de las pacientes, que luego
pueden sufrir afectación de otras localizaciones,
como la rodilla o la cadera. La afectación de la
rodilla suele ser más tardía, sobre la quinta década
de la vida, y suele tener un factor estrechamente
relacionado: la obesidad. La afectación de varias
articulaciones se ha intentado relacionar con el
inicio de la menopausia, y aunque es cierto que
coinciden en el tiempo, no se ha visto influencia
de los niveles hormonales sobre la enfermedad.
Tampoco se ha visto relación con la histerectomía
o el uso de TH.
Fracturas osteoporóticas
El riesgo de fracturas varía ampliamente en fun­
ción de varios factores. Uno de ellos es la raza.
El riesgo acumulado de sufrir una fractura a los
50 años varía entre el 40 y el 54% entre Austra­
lia, EE. UU. y el norte de Europa. Las tasas de
incidencia más altas se han registrado en el norte
de Europa y Norteamérica, y las más bajas en el
sur de Europa y Asia (19,20). Asimismo, está bien
establecido que las fracturas están íntimamente
relacionadas con la edad. Los principales factores
que determinan la producción de fracturas son
el debilitamiento de resistencia ósea y las caídas.
• Resistencia ósea. El parámetro más utilizado
para la cuantificación de la resistencia ósea
ha sido la densidad mineral ósea (DMO), que
nos informa de la cantidad de mineralización
 Ginecología
por unidad de superficie. Se ha estimado que
el riesgo relativo (RR) ajustado por edad de
fractura cuando disminuye 1 desviación es­
tándar (SD) la DMO es de 1,5-2 para cual­
quier tipo de fractura. No obstante, aunque
la DMO es un predictor importante del ries­
go de fracturas, algunas fracturas ocurren en
pacientes con DMO no disminuidas. Además,
la DMO es un dato que no siempre se co­
noce. Por ello, diversos estudios han tenido
como objetivo la identificación de factores
predictores de fracturas o/y de osteoporosis
que no precisaran pruebas complementarias
o se pudieran aplicar con más fiabilidad, por
ejemplo, en pacientes con OP en tratamiento.
Es bien conocido que la edad se relaciona con
bajos valores de DMO, pero, para un mismo
valor de DMO, el riesgo de fractura aumenta
con la edad. Además de la edad y del sexo
femenino, otros factores se han descrito como
factores independientes predictores del ries­
go de fracturas: bajo IMC, historia previa de
fractura, historia familiar de fractura (cadera),
tratamiento con glucocorticoides, tabaquismo
activo e ingesta de alcohol moderada o seve­
ra. Se han desarrollado varios modelos para
predecir el riesgo de fractura. Destaca el sis­
tema FRAX (21), disponible online en http://
www.sheffield.ac.uk/FRAX/, que combina
factores como nacionalidad, DMO del cuello
femoral si la tenemos disponible, edad, sexo,
altura y los factores que hemos enumerado
anteriormente.
Riesgo de fracturas. La mayoría de las frac­
turas (a excepción de las vertebrales) son
consecuencia de caídas. Estas son especial­
mente frecuentes en pacientes de avanzada
edad, y se ha calculado que el 30% de los
individuos de más de 65 años y el 50% de
los que cuentan con más de 80 años se caen
al menos una vez al año (22). Dada esta
frecuencia, varios estudios han analizado
factores que pueden determinar esta fre­
cuencia. El riesgo de sufrir una caída está
relacionado con la debilidad neuromuscular
(RR 1,7; 1,1-2,7), el deterioro cognitivo
(multiplica el riesgo por 3) y el consumo
de fármacos sedantes, anticonvulsionantes
o hipotensores.
TRATAMIENTOS DE LA MENOPAUSIA
Recomendaciones generales
La transición menopáusica es un proceso natural,
no una enfermedad y, por lo tanto, no todas las
mujeres precisarán tratamiento. No obstante, con
el cese de la menstruación y el proceso natural del
envejecimiento aparecen, como hemos comentado
con anterioridad, más riesgos de enfermedades,
que pueden ser modificados. Por lo tanto, la pro­
moción del estilo de vida saludable y la abstención
de hábitos tóxicos deberían ser difundidas entre
todas las mujeres menopáusicas que busquen aten­
ción médica. Además, se debería recomendar, de
modo universal, una dieta equilibrada con aporte
suficiente de calcio y vitamina D, ejercicio físico
regular y, al mismo tiempo, desaconsejar tabaquis­
mo o consumo excesivo de alcohol o café (23).
Recomendaciones específicas
Síndrome vasomotor
Entre todas las mujeres con sintomatología va­
somotora, la mayor parte experimenta moles­
tias leves, que se alivian con medidas sencillas,
como utilización de ropa adecuada o adaptación
de la temperatura ambiental. También métodos
como respiración pausada o relajación muscular
tienen eficacia probada. Se sabe también que la
reducción de peso y el dejar de fumar disminuyen
la intensidad de los síntomas vasomotores. Se ha
recomendado también la limitación de la ingesta
de alimentos calientes o picantes, la acupuntura,
el yoga, la vitamina E o algunas hierbas chinas
como herramientas útiles para aliviar síntomas
vasomotores, aunque no hay suficiente evidencia
científica de calidad para confirmarlo (24).
En caso de no poder controlar los síntomas
con estas medidas, recurriríamos a las opciones
farmacológicas. El TH actualmente se conside­
ra la alternativa más efectiva para los síntomas
vasomotores y alteraciones del sueño asociadas.
La decisión de iniciar un tratamiento para el
alivio sintomático debe basarse en la frecuencia,
intensidad y tolerancia a los sofocos, además de
una valoración de riesgo-beneficio y la actitud
personal de la paciente ante la menopausia. Se de­
bería aplicar la mínima dosis imprescindible para
aliviar ¡os síntomas y durante el tiempo adecuado

(v. apartado sobre tratamiento hormonal de la
menopausia, más adelante).
Las alternativas al TH para las situaciones en
las que esté contraindicado o cuando la paciente
prefiera tratamiento no hormonal como primera
opción se resumen en la cuadro 5-5.
Entre las opciones farmacológicas se cuentan
(25) los siguientes: a) clmidina: disminuye el tono
central noradrenérgico. En estudios aleatorizados
y controlados con placebo, ha demostrado una
disminución significativa de los síntomas vasomo­
tores. Está disponible por vía oral (0,1-0,2 mg al
día) o en forma de parche transdérmico semanal
(0,1 mg al día), aunque es un fármaco con mala
tolerancia clínica por sus posibles efectos secun­
darios, como hipotensión ortostática y adorme­
cimiento; b) inhibidores selectivos de la recaptación de
serotoninay noradrenalina: los ISRS son eficaces en
el tratamiento de la sintomatología vasomotora.
En estudios aleatorizados, doble ciego y contro­
lados con placebo, paroxetina (12,5 y 25 mg al
día), venlafaxina (7 5 mg al día), y desvenlafaxina
50-100 mg/día) han demostrado reducir tanto la
intensidad como la frecuencia de los sofocos. La
mejoría de los síntomas vasomotores fue indepen­
diente de cualquier cambio significativo en el es­
tado de ánimo o en los síntomas de ansiedad. Am-
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Opciones terapéuticas
CUADRO 5-5 de los síntomas vasomotores
Tratamiento hormonal
• Tratamiento con estrógenos y gestágenos (aislados o
combinados)
• Tratamiento con estrógenos
• Tratamiento con andrógenos
Tratamiento no hormonal
• Clonidina
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(y noradrenalina)
• Gabapentina
• Isoflavonas
• Productos de soja
• Vitamina E
• Chnicifiiga racemosa
• Otros productos fitoterápicos
Medidas no farmacológicas
• Mantener peso normal
• Dejar de fumar
• Relajación, respiración pausada
• Mantener temperatura ambiental óptima
5 Pubertad y climaterio 111
bas dosis fueron efectivas, pero la menor presentó
mejor tolerancia. Los efectos secundarios más
frecuentes fueron cefaleas, náuseas e insomnio;
c) gabapentina: es un análogo del ácido 7-aminobu-
tírico autorizado para el tratamiento de las convul­
siones. La dosis diaria de 900 mg de gabapentina
disminuye la escala de sofocos un 54%, comparado
con una reducción del 31 % en el grupo placebo, y
d) fototerapia: durante los últimos años, debido a la
revisión de las indicaciones para el TH en mujeres
posmenopáusicas, muchos profesionales y pacien­
tes han optado por tratamientos naturales con la
idea de una mayor seguridad. Los fitoestrógenos
son compuestos de origen vegetal, de naturaleza no
esteroidea, que presentan, entre otras, acciones de
tipo estrogénico en humanos. Se pueden clasificar
en cuatro grupos de acuerdo con su configuración
química: isoflavonoides, cumestanos, estilbenos y
lignanos. Se conocen también otras moléculas de
origen vegetal con acción estrogénica, como los
micoestrógenos (producidos por mohos conta­
minantes de los cereales) o los beta-sitosteroles.
El grupo mejor conocido y estudiado es el de las
isoflavonas. Las isoflavonas se encuentran en varie­
dad de especies vegetales, sobre todo en la familia
de las leguminosas como soja (Glycinemax) y el
trébol rojo (Trifolium pratense). Los compuestos
más importantes de este grupo son la genisteína
y la daidzeína. Entre los principales mecanismos
de acción de las isoflavonas se pueden destacar la
acción sobre el receptor estrogénico, una acción
antioxidante o propiedades inhibitorias para deter­
minadas enzimas que intervienen en la replication
celular. El mecanismo que más se ha estudiado es la
acción sobre el receptor de estrógenos. La estruc­
tura tridimensional de las isoflavonas les permite
unirse a los receptores estrogénicos y ejercer la
acción tisular. No obstante, la potencia estrogénica
de las isoflavonas es considerablemente inferior a
la del estradiol. Se sugiere que la dosis adecuada
de isoflavonas está entre 40-80 mg al día, con un
contenido mínimo de genisteína de 15 mg. La
ingesta debería ser concomitante con la comida.
Hay que tener en cuenta el período de latencia
de unas 4-10 semanas. El uso de isoflavonas debe
evitarse en mujeres con cáncer de mama, estén
tratadas o no con tamoxifeno, por su interacción
a nivel del receptor. Otra alternativa natural es
la Cimicifuga racemosa. El extracto de su rizoma
presenta propiedades terapéuticas, especialmente
112 Ginecología

para tratar el insomnio y los síntomas vasomotores. Osteoporosis

En Europa se presenta como extracto etanólico y la
Para alcanzar el correcto desarrollo de la DMO y
dosis diaria recomendada es de 20-40 mg. Además
mantenerlo posteriormente, la alimentación debe
de las isoflavonas y la Cimicifuga racemosa, se han incluir cantidades adecuadas de calcio, proteínas
utilizado otros fitofármacos para aliviar la sinto­
y vitaminas, evitando una dieta hiperproteica o
matología vasomotora, como el aceite de onagra
excesiva en fosfatos. El manejo para conservar la
(Evening prim rose oil), el ginseng (Panax ginseng),
salud ósea en mujeres posmenopáusicas suele ser
el kava (Pipermethysticum), las hierbas medicinales
más complejo y, habitualmente, aparte de optimi­
chinas y el ñame silvestre (Dioscoreavillosa o wild
zar la dieta, incluye otras modificaciones de actua­
yam). No obstante, debido a la ausencia de datos
ción. En casos indicados será necesario también
científicos adecuados, no se recomiendan como
añadir tratamiento farmacológico para disminuir
tratamiento de los síntomas vasomotores. No
la pérdida del hueso y prevenir las fracturas.
existen tampoco datos sobre la eficacia de la raíz
de regaliz, la salvia, la zarzaparrilla, la flor de la Dieta y modificaciones del estilo de vida
pasión, el ginkgo biloba y la raíz de valeriana.
Los lácteos se consideran buenas fuentes de calcio
Atrofia urogenital en la dieta, además de los frutos secos, los cereales,
las verduras de hoja verde y las sardinas. Se ha
El manejo se basa, sobre todo, en la aplicación de demostrado un efecto positivo de los suplementos
estrógenos locales. Su uso es seguro en mujeres de calcio en la prevención de fracturas cuando los
con útero conservado, ya que la absorción hor­ pacientes son constantes en el tratamiento (28). La
monal sistémica es mínima. Además, se puede revisión de los datos sugiere que el consumo de
usar en la mayoría de los casos en los que el TH 1.000 mg de calcio al día reduce en 12% el riesgo
sistémico está contraindicado. Se puede utilizar de fractura de cadera. Los principales organismos
TH sistémico en pacientes con síntomas severos relacionados con la salud de la mujer recomiendan
o con afectación de la calidad de vida. En pacientes una ingesta adecuada de calcio (1.000-1.500 mg al
con sequedad vaginal, con clara preferencia por día) para la prevención primaria y secundaria de
un tratamiento no hormonal, se pueden indicar la osteoporosis y las fracturas (29). La ingesta de
hidratantes, lubricantes o regeneradores no hor­ calcio se tolera habitualmente bien y no se asocia
monales del trofismo vaginal (11,25). con efectos adversos relevantes. Si el consumo de
Disfunción sexual
calcio es menor que las cantidades recomenda­
bles, el organismo utiliza el calcio del hueso para
El abordaje de la disfunción sexual en mujeres mantener un equilibrio adecuado, induciendo así
peri- y posmenopáusicas suele ser complejo por la la pérdida de masa ósea.
multitud de factores que pueden tener influencia En cuanto al estilo de vida, varias revisiones
en su actividad sexual en esta época de la vida. Por sistémicas han demostrado un efecto positivo
este motivo, antes de iniciar un tratamiento farma­ del ejercicio físico sobre la DMO (30). Él mayor
cológico se deben excluir causas no relacionadas beneficio sobre la DMO se ha identificado en la
directamente con la menopausia, como trastornos columna lumbar, realizando ejercicios aeróbicosy
endocrino-metabólicos, psiquiátricos o problemas de resistencia. En el caso de la cadera, el aumento
con la pareja. Existen datos que confirman que las más importante de DMO ocurre con ejercicios
pacientes sometidas a TH mantienen actividad aeróbicos de impacto (30). La combinación de los
sexual regular y satisfactoria (26). El tratamiento distintos tipos de ejercicios (aeróbicos y de resis­
con estrógenos mejora el epitelio vaginal y su tencia) potencia los efectos sobre la DMO tanto
lubricación, disminuyendo o eliminando así la en la columna como en la cadera (31). También
sequedad vaginal y dispareunia. Hay evidencia en se recomienda una exposición moderada al sol
mujeres posmenopáusicas con trastorno del deseo para la prevención de la osteoporosis, pues es
sexual hipoactivo de que el tratamiento con tes­ necesaria para la formación de vitamina. Ciertos
tosterona exógena y también con tibolona mejora hábitos, como el consumo de alcohol y tabaco,
muchos aspectos de su disfunción sexual (26,27). tienen también un impacto negativo en la salud

ósea (32); así, las fumadoras presentan un aumento
del riesgo de fractura de cadera y columna, y la
ingesta crónica de cantidad excesiva del alcohol es
un factor asociado a la disminución de la DMO
y a un incremento de fracturas de cadera, proba­
blemente asociándose directamente con las caídas.
La cafeína facilita la excreción urinaria del calcio
y provoca una disminución de DMO.
Tratamiento farmacológico
• Tratamiento hormonal. El TH aumenta la
DMO en todas las localizaciones estudiadas
y disminuye el riesgo de cualquier fractura
(RR: 0,76; IC al 95%: 0,69-0,83) (33). Apesar
de su potencial beneficio en el mantenimien­
to de la salud ósea en la mujer menopáusica,
el TH presenta una relación riesgo-beneficio
desfavorable a edades avanzadas, por lo que
no se recomienda en la prevención y/o tra­
tamiento de primera línea de la osteoporosis,
salvo en pacientes que presenten, además de
la osteoporosis, sintomatología menopáusica.
• Moduladores selectivos de receptores estrogénicos
(SERM). Fármacos del grupo SERM, como
raloxifeno o bazedoxifeno, son moléculas
farmacológicas que modulan la función del
receptor estrogénico, induciendo un efecto
como agonista en el tejido óseo, cardiovas­
cular y antagonista en el endometrio o te­
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
jido mamario. Raloxifeno y bazedoxifeno
han demostrado suprimir el recambio óseo,
ayudando a preservar la DMO en las mujeres
posmenopáusicas (34). 60 mg de raloxifeno y
20-40 mg de bazedoxifeno han demostrado
disminuir la incidencia de nuevas fracturas
vertebrales sobre el 40% en mujeres pos­
menopáusicas con osteoporosis (34). Como
beneficios extra óseos destacan, entre otros,
la ausencia de estimulación endometrial en
ambos SERM y una disminución de inciden­
cia de cáncer de mama del 70% en mujeres
menopáusicas con osteoporosis y en trata­
miento con raloxifeno (35).
• Bisfosfonatos. Una revisión sistémica y metaa-
nálisis muestra que etidronato aumenta la
DMO en todas las localizaciones estudiadas,
tanto en el grupo de mujeres sanas como en
el grupo con pacientes diagnosticadas de
osteoporosis; igualmente, etidronato dis­
5 Pubertad y climaterio 113
minuye el riesgo de facturas vertebrales (RR:
0,98; IC al 95%: 0,68-1,42), sin presentar
diferencias en las fracturas de cadera (36).
Alendronato y risedronato reducen el ries­
go de fracturas vertebrales y no vertebrales
en mujeres posmenopáusicas tardías (33).
Ibandronato está disponible comercialmente
como régimen oral diario (2,5 mg/día), dosis
mensual y oral (150 mg una vez al mes) y
forma intravenosa (3 mg por vía intravenosa
cada 3 meses). En mujeres posmenopáusicas
con osteoporosis, ibandronato oral diario
(2,5 mg) o intermitente (20 mg cada 2 días,
durante 12 dosis cada 3 meses) indujo una
disminución rápida, pronunciada y persis­
tente en el recambio óseo, aumentó la DMO
y redujo la incidencia de fracturas vertebrales
al menos el 50% (37). Ibandronato oral en
dosis de 150 mg mensuales indujo una mayor
disminución de los niveles de recambio óseo
y un aumento significativamente mayor en
la DMO que ibandronato diario (37). Los
bisfosfonatos están indicados en mujeres con
osteoporosis densitométrica (<-2,5 DE)
y/o fracturas previas. Los bisfosfonatos son
fármacos generalmente seguros y bien tole­
rados, aunque pueden presentar intolerancia
gastrointestinal. Para prevenir los efectos
adversos en el caso de las presentaciones ora­
les, estos fármacos se deberían administrar
en ayunas, acompañados de agua, sin mas­
ticar y sin acostarse durante media hora. En
cuanto a la vía de administración, adherencia
al tratamiento y eficacia, hay que remarcar
el ácido zoledrónico, que se administra en
forma endovenosa y que presenta resultados
altamente favorables en la reducción del ries­
go de fracturas (37).
• Otros tratamientos
• Calcitonina: es una hormona que intervie­
ne en la regulación del metabolismo del
calcio y su actividad principal es inhibir la
resorción ósea mediante la reducción de la
actividad de los osteoclastos. Sus efectos
sobre la resorción ósea son menores que
con otros agentes antirresortivos, detec­
tándose un pequeño aumento en la DMO.
A inicios del 2013 ha sido retirado de las
guías de tratamiento de la osteoporosis por
las autoridades sanitarias españolas.
114 Ginecología
• Teriparatida y PTH completa (1-84): la te-
riparatida es el fragmento 1-34 biológi­
camente activo de la PTH, una hormona
polipeptídica que actúa estimulando a
los osteoblastos. La acción de la hormo­
na paratiroidea sobre el hueso tiene un
efecto negativo. Sin embargo, la adminis­
tración intermitente de la misma estimula
la neoformación ósea en mayor grado que
la resorción y reduce el riesgo de fractura
vertebral, pero no se considera un trata­
miento de primera línea para la osteopo­
rosis.
• Ranelato de estroncio: estimula la formación
del hueso y disminuye la resorción ósea.
Varios estudios muestran un aumento de
la DMO y una disminución de las fracturas
en la columna vertebral, cuello femoral y
periféricas (38). Comparado con un pla­
cebo, 2 g de ranelato de estroncio diarios
pueden tener un efecto beneficioso sobre
la calidad de vida relacionada con la salud
en mujeres posmenopáusicas; sin embargo,
recientes alertas médicas sugieren que su
uso se ha relacionado con un incremento
de patología cardiovascular.
• Denosumab: es un anticuerpo monoclo­
nal humano dirigido frente al ligando
del RANK que impide la activación del
proceso de la resorción ósea iniciado por
los preosteoclastos. Inhibe la resorción
ósea intensa y rápidamente, por ejemplo,
las concentraciones de CTX-I en suero
disminuyen en más de un 80% 1 semana
después de la inyección de denosumab. En
mujeres osteoporóticas posmenopáusicas,
denosumab reduce el riesgo de fractura
vertebral en un 70% (incluyendo una dis­
minución del 60% en la incidencia de
fracturas vertebrales múltiples) y el riesgo
de fracturas no vertebrales en un 20% (in­
cluyendo una disminución del 40% en la
incidencia de fractura de cadera) (39).
Otros aspectos
Otros aspectos de la transición menopáusica o tras
menopausia, como problemas de sueño, envejeci­
miento de la piel o preocupación de la calidad de
vida de la paciente, deberían valorarse y manejar
según necesidades y preferencias de la paciente
y opciones terapéuticas disponibles e indicadas.
En resumen, la alta prevalencia y la diversidad
de los posibles síntomas y los factores de riesgo
con sus enfermedades asociadas requieren una
atención médica integral en la mujer menopáusica.
Son imprescindibles una buena anamnesis, la ex­
ploración física y las pruebas complementarias
para una adecuada valoración de sus problemas
o necesidades y para la elección del tratamiento
óptimo de cada paciente. Hay que explicar a la
paciente los cambios que experimenta durante
la época de transición menopáusica y resolver sus
dudas. En todos los casos se debería promover el
estilo de vida saludable, animar a evitar los hábi­
tos tóxicos y eliminar los factores de riesgo. En
caso de la sintomatología más prevalente, hay que
proporcionar una explicación adecuada sobre su
naturaleza, remarcando su forma transitoria, si la
tuviera, y finalmente adaptar el tratamiento a las
necesidades de la paciente, teniendo en cuenta
sus preferencias, posibles opciones terapéuticas
y limitaciones.
Tratamiento hormonal
El uso del TH debe adecuarse a las indicaciones,
los beneficios y los riesgos individuales asociados.
La ratio riesgo-beneficio presenta cambios con­
tinuos para cada paciente a lo largo de su vida e
incluso a lo largo de la presencia de la sintomato­
logía climatérica. Los factores de riesgo individual
de la paciente se relacionan con: su riesgo médico
básico, su edad, la edad en la que se produce la
menopausia, la causa de la menopausia, el tiempo
transcurrido desde el inicio de la menopausia, los
antecedentes del uso de hormonas, la vía de admi­
nistración, la dosis y las complicaciones médicas
de nueva aparición durante la terapia.
Indicaciones
El TH se debería proponer o considerar en los
siguientes casos:
• Presencia de sintomatología climatérica: sín­
drome vasomotor, atrofia urogenital:
• Como primera opción en pacientes que lo
deseen.
• Fracaso de las terapias alternativas.
• Menopausia precoz.
 5 Pubertad y climaterio 115

• Menopausia recién instaurada con alto riesgo El tratamiento se debería iniciar en el momento
de osteoporosis: en que se presente la indicación y mantenerse
• Intolerancia de otros tratamientos para mientras persista y los beneficios superen a los
osteoporosis. riesgos. Los datos del estudio WHI y otros es­
• Coexistencia de sintomatología climaté­ tudios previos apoyan la seguridad del empleo
rica. del TH, al menos durante los primeros 4-5 años.
• Como primera opción tras cuidadosa va­ Los aspectos relacionados con la duración del
loración de la relación riesgo-beneficio de tratamiento no son aplicables a mujeres con me­
TH y sus alternativas, individualizando nopausia precoz ni temprana. Hay que remarcar
cada caso. que en la pauta continua se consideran aceptables
• Elección propia de la mujer (conocimiento las hemorragias irregulares durante el primer año
suficiente de riesgos y beneficios). de tratamiento. En la pauta cíclica se consideran
normales aquellas hemorragias que aparecen a
Dosis, pautas y seguimiento partir del día 10 tras iniciar el progestágeno, y
cuya cantidad y duración es similar o inferior a las
Los estrógenos disponibles presentan un diferente menstruaciones de la etapa fértil. En caso contra­
perfil metabólico y farmacocinético. No existen rio, se recomienda ajustar la dosis del progestáge­
datos concluyentes para la elección del estrógeno no y, si persisten, realizar un estudio endometrial.
a emplear. Como lo indica la evidencia actual, el
único objetivo de la asociación del gestágeno es la
Beneficios y posibles riesgos
protección endometrial en presencia del útero o en
del tratamiento hormonal
casos concretos, como tras histerectomía por ade­
nocarcinoma de endometrio en estadios iniciales. • Síndrome vasomotor. El TH sigue siendo de
Existen diferencias metabólicas y de efectos indicación para la sintomatología vasomotora
clínicos entre los distintos gestágenos disponibles. asociada a la transición menopáusica (sofocos
No hay datos concluyentes para la valoración del con o sin afectación de sueño), especialmente
riesgo-beneficio del gestágeno elegido, pero hay si tiene intensidad moderada o severa, o se
evidencias que sugieren que la progesterona na­ resiste a otros tratamientos. Aunque las dosis
tural puede presentar ventajas respecto al acetato habituales de estrógenos normalmente son
de medroxiprogesterona y otros progestágenos efectivas, las mujeres más jóvenes y aquellas
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sintéticos. con una ooforectomía reciente necesitarán

Existen diferentes vías de administración tanto mayores dosis. Las mujeres premenopáusicas
del estrógeno como del gestágeno que presentan sanas con menstruación presente, que su­
distintos perfiles metabólicos y farmacocinéticos. fran sofocos molestos, se beneficiarían con
Las vías de administración más comunes son la anticonceptivos orales. Aparte de controlar
oral y transdérmica, pero también la hay percutá- la sintomatología, ayudan en la regulación
nea, vaginal, en forma de implantes subcutáneos del ciclo. En muchas mujeres, el tratamiento
e intranasal. Las vías no orales parecen ofrecer de los sofocos con dosis bajas de estrógenos
algunas ventajas al obviar el primer paso hepá­ es igualmente efectivo que con dosis habi­
tico. En la elección de la vía se debería tener en tuales. Las dosis orales bajas de estrógenos
cuenta, básicamente, la opinión de la mujer y otros esterificados o conjugados (0,3 mg/día) o el
factores (dislipemia, intolerancia, hipertensión, estradiol transdérmico (0,025 mg/semana)
enfermedad biliar, atrofia urogenital). Se debería suelen ser efectivos y además se asocian con
emplear la dosis mínima eficaz. Actualmente hay efectos secundarios y estimulación endome­
datos que han demostrado que dosis inferiores trial mínimos (25). En pacientes que conser­
a las estándar pueden conseguir un alivio de los van el útero se deben asociar progestágenos
síntomas y mantener la masa ósea, reduciendo, a a los estrógenos, aunque con la dosis baja de
la vez, algunos efectos secundarios y, por lo tanto, los últimos, la administración intermitente
ayudando en el aumento de la adherencia al tra- de gestágenos podría ser una opción. Una
© tamiento (25,40). alternativa hormonal eficaz a los tratamientos
116 Ginecología
estrogénicos en el manejo de los síntomas
vasomotores es la tibolona (41). La tibolona,
comparada con un placebo, mejora la sinto­
matología vasomotora (63% frente al 30%)
y la sequedad vaginal. Hay que remarcar que
ia evidencia científica sobre la duración del
tratamiento con tibolona, su seguimiento o
sus efectos secundarios no es amplia (41).
Además, el Million Women Study (42) mostró
un incremento significativo de la incidencia
de cáncer de mama en el grupo de mujeres
que recibían tibolona (RR: 1,45; IC al 95%:
1,25-1,68), siendo más elevado este riesgo
con relación a la duración del tratamiento
(RR: 1,57; IC al 95%: 1,3-1,9).
• Atrofia urogenital. Habitualmente, el trata­
miento con estrógenos locales ayuda a dis­
minuir o a eliminar síntomas causados por
la atrofia. El TH debería reservarse para los
casos resistentes al tratamiento local, con
afectación importante de la calidad de vida
o la coexistencia del síndrome vasomotor.
• Síntomas urinarios. No hay datos que sos­
tengan iniciar un TH para mejorar la incon­
tinencia urinaria en pacientes menopáusicas.
El TH con estrógenos vaginales reduce la
frecuencia de infecciones urinarias de re­
petición, por lo que podría tener un papel
adecuado como tratamiento adyuvante.
• Osteoporosis. El TH disminuye el riesgo de
fracturas tanto vertebrales como no verte­
brales, por lo que debería ser recomendado
como primera opción terapéutica o preven­
tiva para la osteoporosis en situaciones en las
cuales la mujer también necesitara TH para
otros síntomas asociados a la menopausia
(25,33).
• Prevención de enfermedades cardiovasculares.
Los datos surgidos de los estudios observa-
cionales apuntaban hacia una reducción del
riesgo de enfermedades cardiovasculares en
mujeres menopáusicas sometidas al TH; no
obstante, evidencias obtenidas de varios es­
tudios clínicos realizados durante los últimos
años (HERS, WHI) han puesto en tela de
juicio este supuesto beneficio (43). Sin em­
bargo, se debe remarcar que la edad media
de las pacientes incluidas en el WHI era de
63,3 años y, aunque el aumento del riesgo
de enfermedades cardiovasculares era incues­
tionable en los datos conjuntos en el grupo
sometido al TH combinado, en la rama con
estrógeno solo y en el subgrupo de menos
de 59 años no se evidenció un aumento del
riesgo de enfermedad coronaria, ni tampoco
de cáncer de mama. Además, analizando el
grupo de mujeres entre 50-59 años, aque­
llas que inician la terapia en la menopausia
reciente presentan disminución significativa
de la mortalidad, hasta un 30%. Estos hechos
estarían a favor de la hipótesis de la impor­
tancia del momento de inicio del TH, que
nos indica que puede ser eficaz y beneficioso
en la menopausia reciente y nocivo en la me­
nopausia tardía.
BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo de trabajo de menopausia y posmenopau­
sia.. Guía de práctica clínica sobre la menopausia y
posmenopausia. Barcelona: Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia, Asociación Española para
el Estudio de la Menopausia, Sociedad Española de
Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Co­
chrane Iberoamericano; 2004.
2. McKinlay SM, Brambila DJ, Posner JG. The normal
menopausal transition. Maturitas 1992; 14:103.
3. Castelo-Branco C, Blümel JE, Chedraui P, Calle A,
Bocanera R, Depiano E, et al. Age at menopause in
Latín America. Menopause 2006;13(4):706-12.
4. Llaneza P. Epidemiología de la menopausia. Aso­
ciación española para el estudio de la menopausia.
Medicina basada en la evidencia en menopausia. Ma­
drid: Effik; 2002. p. 38-47.
5. Darrel B, Amundsen W, Diers C. The age of me­
nopause in classical Greece and Rome. Human Biol
1970;41:79-86.
6. Broekmans FJ, Soules MR, Fauser BC. Ovarian
Aging: Mechanisms and Clinical Consequences.
Endocrine Reviews 2009;30(5):465-93.
7. Nelson HD. Menopause. Lancet 2008;371(9614):
760-70.
8. Wise PM, Smith MJ, Dubai DB, Wilson ME, Rau
SW, Cashion AB, et al. Neuroendocrine modulation
and repercussions of female reproductive aging. Re­
cent Prog Horm Res 2002;57:235-56.
9. Speroff L, Fritz A. Endocrinología ginecológica clí­
nica y esterilidad. 2.a ed. Madrid: Wolters Kluwer;
2006.
10. BerekJ. Ginecología de Novak. 14.a ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
11. Castelo-Branco C, Cancelo M, Villero J, Noha-
les F, Julia M. Management of postmenopausal
vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Maturitas
2005;52(Suppl l):S46-52.
12. Castelo-Branco C, Blumel JE, Araya H, Riquelme R,
Castro G, Haya J, et al. Prevalence of sexual dysfunction