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Cap 14 Vasculitis Sistemicas Asociadas A ANCA
Cap 14 Vasculitis Sistemicas Asociadas A ANCA
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Enfermedades reumáticas: Actualización SVR
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Capítulo 14: Vasculitis sistémicas asociadas a ANCA: Granulomatosis de Wegener y Poliangeítis Microscópica
Alteraciones renales
El riñón es otro de los órganos diana en la GW(10,11).
La afectación renal no es precoz, pero ocurre en
más del 80% de los pacientes durante los dos prime-
ros años de evolución. Se han descrito casos con
enfermedad limitada a los riñones. Las manifesta-
ciones iniciales incluyen proteinuria y alteraciones
del sedimento urinario, con hematuria microscópi-
ca y/o cilindros hemáticos. Suele detectarse una Figura 1. Radiografía de paciente con Granulomatosis
glomerulonefritis necrosante focal y su evolución es de Wegener y Hemorragia Pulmonar
variable, desde insidiosa hasta fulminante, con rápi-
da progresión hacia la insuficiencia renal terminal. accidentes cerebro-vasculares, oftalmoplejía exter-
na, pérdida auditiva o diabetes insípida(13) por
Artralgias/artritis lesión vasculítica de la hipófisis.
El 70% de los pacientes presentan artralgias, que
aparecen en las fases precoces de la enfermedad. Alteraciones cardíacas
La aparición de artritis es menos frecuente y suele Aparecen en más del 40% de los casos y se pueden
ser poliarticular, simétrica y no deformante, con manifestar en forma de pericarditis, miocarditis,
predominio en las extremidades inferiores, aunque arteritis coronaria, infarto agudo de miocardio,
puede imitar a la artritis reumatoide confundiéndo- endocarditis, valvulitis o alteración del sistema de
se con ella, sobre todo en los casos que cursan con conducción.
factor reumatoide positivo.
Alteraciones cutáneas
Alteraciones oculares La piel se afecta hasta en un 30% de los casos y
También es característica la inflamación ocular, que puede hacerlo en forma de púrpura palpable de
ocurre hasta en un 60% de los casos, por efecto extremidades inferiores, úlceras, vesículas, pápu-
directo de la vasculitis y/o por extensión de la las, lesiones hemorrágicas, nódulos subcutáneos,
inflamación granulomatosa de los senos(12). Puede livedo reticularis y necrosis digital (figura 2). Desde
observarse conjuntivitis, ulceración corneal, epies- el punto de vista histopatológico puede observarse
cleritis, escleritis, neuropatía óptica, obstrucción vasculitis leucocitoclástica, acompañada a veces de
del conducto nasolacrimal, proptosis, diplopía, granulomas inflamatorios necrosantes.
vasculitis retiniana y uveitis. Las masas retroorbita-
rias pueden provocar compresión del nervio ópti- Otras alteraciones
co. Existen formas de enfermedad localizada sólo De forma menos frecuente puede afectarse el
en la órbita(12). tracto gastrointestinal (esofagitis erosiva, lesio-
nes isquémicas del intestino delgado o grueso,
Sistema nervioso ulceración colorrectal o anal, pancreatitis), el
La afectación del sistema nervioso periférico puede tracto genitourinario inferior (orquitis, prostati-
manifestarse por mononeuritis múltiple (15%) o tis, estenosis uretral y ulceración del pene), las
polineuritis simétrica. Las alteraciones del sistema glándulas parotídeas, el tiroides, el hígado y la
nervioso central se presentan en el 20% de los mama. También ha sido descrita una alta inciden-
casos. Las más características son la afección de los cia de trombosis venosa y de embolismo pulmo-
nervios craneales, masas de origen vasculítico, nar(14). Es poco frecuente la aparición de nódulos
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Poliangeítis microscópica
Suele iniciarse hacia los 40-50 años y se observa
con la misma frecuencia en hombres que en muje-
res. Se manifiesta por glomerulonefritis necroti-
zante segmentaria rápidamente progresiva (100%
de los casos) y hemorragia alveolar difusa por
capilaritis (30-50% de los casos). También puede Figura 2. Necrosis digital en la Granulomatosis de Wegener
acompañarse de pérdida de peso, úlceras orales,
artralgias, mialgias, artritis, vasculitis cutánea el citoplasmático (C-ANCA) o el perinuclear (P-
(púrpura y hemorragias subungueales en astilla), ANCA), y siempre debe ser complementado con
digestiva (50%; dolor abdominal, diarrea, sangrado el estudio de ELISA (Enzyme-linked inmunosor-
gastrointestinal) y del sistema nervioso periférico bent assay).(16,17)
(15%). A diferencia de la GW no suelen afectarse las Los antígenos más frecuentes contra los que
vías respiratorias altas, no suelen existir granulo- van dirigidos los ANCA en la GW son dos prote-
mas en las biopsias tisulares y tiene menos ten- asas de los gránulos del citoplasma de los neu-
dencia a las recidivas. trófilos, la proteinasa 3 (PR3) en el 70-80% de los
casos (C-ANCA/PR 3), y la mieloperoxidasa
(MPO) en el 10% de los casos (P-ANCA/MPO),
PRUEBAS DE LABORATORIO éstos últimos también hallados en otros tipos de
vasculitis. Es decir, que el estudio por IFI del
Alteraciones generales inespecíficas suero de los pacientes con GW da como resulta-
Las anomalías de laboratorio encontradas en los do el llamado patrón citoplasmático (C-ANCA),
pacientes no tratados, no pueden considerarse por cuando el suero presenta (por ELISA) PR3-ANCA,
sí solas, marcadores de actividad, y deben ser y un patrón perinuclear (P-ANCA) cuando el
interpretadas siempre en relación con las manifes- suero es positivo para MPO-ANCA. La positivi-
taciones clínicas. Se detecta leucocitosis, anemia dad de ambos en un mismo paciente puede ocu-
normocítica normocrómica, trombocitosis, aumen- rrir muy raramente, y suele indicar la presencia
to de la velocidad de sedimentación globular (VSG) de otra enfermedad como el lupus eritematoso
y de PCR. También puede observarse hipergamma- sistémico. La especificidad de los PR3-ANCA en
globulinemia y positividad del factor reumatoide, el diagnóstico de la GW es del 90%.
con negatividad de los ANA. La sensibilidad de los PR3-ANCA tiene que
La VSG suele correlacionarse con la actividad ver en gran medida con la severidad y la exten-
clínica de la enfermedad, pero ante una elevación sión de la enfermedad en el momento de la
inesperada debe descartarse una posible infección recogida de la muestra. Se detectan C-ANCA en
concomitante. La mayoría de los enfermos con más del 96% de los pacientes con GW y enferme-
afección de la vía aérea superior están predispues- dad activa generalizada y en el 83% de los que
tos a sufrir infecciones sinusales recidivantes y presentan formas clínicas limitadas, sobre todo
crónicas. El microorganismo que con más frecuen- en los que predomina la enfermedad de las vías
cia infecta los senos paranasales es el respiratorias altas sin enfermedad renal. Se
Staphylococcus aureus. De hecho, ser portador cró- detecta sólo en el 40% de los casos cuando la
nico de S. Aureus a nivel nasal es considerado un forma localizada está inactiva. Por tanto, la
factor de riesgo para desarrollar recidivas de la GW. ausencia de ANCA no excluye el diagnóstico de
GW(17). En algunas circunstancias la presencia
Anticuerpos anticitoplásmicos (ANCA) de ANCA es clave para realizar el diagnóstico y
El estudio de los ANCA se realiza inicialmente tomar una decisión terapéutica correcta, aun-
por inmunofluorescencia indirecta (IFI), con la que nunca deben utilizarse como único criterio
que se pueden observar dos tipos de patrones: diagnóstico.
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Capítulo 14: Vasculitis sistémicas asociadas a ANCA: Granulomatosis de Wegener y Poliangeítis Microscópica
TÉCNICAS DE IMAGEN
Y OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
La radiografía de tórax puede poner de manifiesto Figura 3. TAC pulmonar de paciente con Granulo-
la presencia de nódulos pulmonares, cavitados o matosis de Wegener y Hemorragia Pulmonar
no, infiltrados, hemorragia pulmonar, nódulos
solitarios, condensación lobar, derrame pleural u ANATOMÍA PATOLÓGICA
otras alteraciones. La sensibilidad de la tomogra-
fía axial computarizada (TAC)(18) y de la TAC de Granulomatosis de Wegener
alta resolución (TACAR) es mucho mayor que la de El diagnóstico definitivo de la GW debe confirmarse
la radiografía simple (figura 3). Estas pueden mos- a través del estudio histopatológico de las muestras
trar nódulos, áreas pulmonares “en vídrio deslus- de biopsia obtenidas de los órganos afectos. La
trado”, consolidación del espacio aéreo, masas, lesión anatomopatólogica característica incluye típi-
engrosamiento de la pared traqueal y bronquial, camente necrosis, cambios granulomatosos y vascu-
así como adenopatías hiliares y mediastínicas. La litis que afecta vasos de pequeño y mediano calibre,
presencia de nódulos cavitados, masas y áreas en es decir, arterias, arteriolas, vénulas y capilares, y en
“vidrio deslustrado”, probablemente representan ocasiones las grandes arterias. La validez diagnósti-
actividad inflamatoria de la enfermedad, mientras ca de la biopsia varía según el tamaño de la muestra
que la existencia de bronquiectasias e imágenes y el modo en que ésta se secciona y estudia.
lineales septales o no septales, representan cam- Dependiendo del lugar de la biopsia, pueden encon-
bios fibróticos crónicos. trarse evidencias histológicas de vasculitis granulo-
La broncoscopia puede mostrar alteraciones matosa necrotizante, granulomas necrotizantes sin
traqueobronquiales en forma de inflamación vasculitis, o inflamación aguda y crónica.
vasculítica, ulceraciones, estenosis, hemorragias Biopsia nasofaríngea. La biopsia de una lesión
y lesiones pseudotumorales. El lavado broncoal- nasofaringea, si la hay, es la preferida por ser, la
veolar ayuda a excluir procesos infecciosos menos invasiva. Sin embargo, la biospia del tracto
sobreañadidos. La biopsia transbronquial, en respiratorio alto (sobre todo de senos nasales y
general, no muestra buena rentabilidad diagnós- paranasales) suele tener escaso rendimiento diag-
tica, pero en ocasiones se hace necesaria. nóstico, en conjunto cifrado en el 30%, debido al
La TAC y la RM de la cabeza y cuello son de pequeño tamaño de la muestra. Es frecuente que se
gran utilidad para delimitar las lesiones cerebra- observen hallazgos histopatológicos compatibles
les, meníngeas, de partes blandas y la posible con la GW, pero raramente se encuentran lesiones
afectación ósea, sobre todo en las lesiones del características. La tríada de vasculitis, necrosis y
tracto respiratorio superior, senos paranasales y granulomatosis se encuentra tan sólo en el 16% de
zonas orbitarias. los casos, mientras que la combinación de vasculi-
La gammagrafía con leucocitos marcados tis y necrosis, o de vasculitis y granulomatosis se
puede mostrar captación en las zonas de activi- observa en una quinta parte de las muestras(19). La
dad inflamatoria pulmonar, renal, intestinal, vasculitis sólo se halla en menos de un tercio de los
meníngea, esplénica y nasal. Esta última locali- casos. Si no hay lesión en el tracto respiratorio alto,
zación es muy rara en la PM, lo cual puede ayu- debe valorarse la biopsia de piel, riñón o pulmón.
dar en el diagnóstico diferencial entre las dos Biopsia renal. Los resultados de la biopsia
entidades. renal son a menudo más orientadores hacia el diag-
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Capítulo 14: Vasculitis sistémicas asociadas a ANCA: Granulomatosis de Wegener y Poliangeítis Microscópica
• Esputos (X 3): Eosinófilos, cultivos, Aspergillus, Tabla 2: Criterios del American College of
Pneumocystis carinii. Rheumatology (1990) para la clasificación
• Parásitos en heces. de la GW
• Serología: hepatitis B y C, Aspergillus, Legionella,
Mycoplasma pneumoniae y otras. • Inflamación nasal u oral: úlceras orales, con
• Mantoux y Booster. dolor o sin él, o secreción nasal purulenta o
• Electrocardiograma. hemorrágica.
• Ecocardiografía. • Alteraciones de la radiografía de tórax:
• Radiografía de tórax. nódulos, imágenes cavitadas o infiltrados no
• Pruebas de función respiratoria con DLCO. migratorios ni fugaces.
• Radiografía de senos paranasales. • Sedimento urinario activo: microhematuria
• Ecografía abdominal y renal. (> 5 hematíes por campo) o cilindros hemáticos
• TAC pulmonar de alta resolución. • Biopsia: inflamación granulomatosa dentro de
• Evaluación por ORL y audiometría. la pared de una arteria o en la región perivascu-
• RM de cabeza y cuello. lar o extravascular de una arteria o arteriola.
• Evaluación por un Oftalmólogo.
• Evaluación por un Neumólogo. Nota: Se requiere la presencia de dos criterios o más
• Biopsias tisulares apropiadas (según la sintomato- para la clasificación.
logía y la localización de la vasculitis). Las más Sensibilidad 88,2%. Especificidad 90%. No son válidos
rentables desde el punto de vista diagnóstico son para el diagnóstico clínico.
la biopsia pulmonar por toracoscopia o abierta, la
biopsia renal, la de vías respiratorias altas y la bas más elementales (EKG y ecocardiografía).
cutánea. • Angiografía renal (algunos autores la recomien-
dan previamente a la biopsia renal, para excluir
la posibilidad de microaneurismas).
PRUEBAS DIRIGIDAS, • Interconsulta a Nefrología, Cardiología,
A REALIZAR EN CASOS CONCRETOS, Dermatología, Neurología o Cirugía cuando se
SEGÚN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA consideren indicadas.
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pulmonar patológica o sin haber realizado una biop- ciencia respiratoria grave en pacientes con afecta-
sia, lo cual, desde el punto de vista clínico no es ción exclusivamente pulmonar, sin posibilidad de
aceptable. Además, estos criterios no pueden discri- acceder a tejidos extrapulmonares para realizar la
minar entre la GW, la PM o las enfermedades no vas- biopsia, ésta puede obviarse e iniciar el tratamiento
culíticas que pueden imitarlas. Desafortunadamen- sin confirmación histológica. Tras la estabilización
te, los criterios de clasificación del ACR se han apli- del paciente, se recomienda conseguir la biopsia pul-
cado de manera inapropiada a la práctica clínica. monar que pueda confirmar el diagnóstico.
En el Consenso de Chapel Hill(24) sobre nomen-
clatura de las vasculitis sistémicas (1.994) se defi-
nió a la GW como una inflamación granulomatosa DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
que afecta el tracto respiratorio, asociada con vas-
culitis necrotizante de vasos de pequeño y media- Las manifestaciones clínicas de la GW y de la PM,
no calibre (capilares, vénulas, arteriolas y arte- a veces se solapan y, en la práctica, su diferencia-
rias). La glomerulonefritis necrotizante también ción generalmente no tiene gran relevancia desde
es muy común. un punto de vista terapéutico ya que el tratamien-
to es similar.
Poliangeítis microscópica Los casos que se presentan únicamente como
En el Consenso de Chapel Hill(24) se definió a la PM una glomerulonefritis pauci-inmune, en ausencia
como ”una vasculitis necrotizante, con escasos de otros órganos afectos, suelen clasificarse como
depósitos inmunes (o sin ellos), que afecta a vasos vasculitis “renal limitada” o glomerulonefritis
de pequeño calibre (capilares, vénulas o arteriolas). necrotizante idiopática.
También puede estar presente una arteritis necroti- La positividad de los ANCA es útil para diferen-
zante afectando arterias de pequeño y mediano ciar la GW y la PM de la panarteritis nodosa clásica
calibre. Es muy común la presencia de glomerulo- (PAN), una vasculitis de vasos de mediano calibre
nefritis necrotizante. Asimismo, se observa a que afecta a las arterias musculares y que sólo se
menudo capilaritis pulmonar”. asocia a C-ANCA/PR 3 en el 10% de los casos y a P-
El ACR no reconoce o al menos no clasifica de ANCA/MPO en el 20%.
forma individual a esta entidad clínico-patológica. La enfermedad por anticuerpos anti-membrana
basal, mucho más rara aun que las vasculitis aso-
ciadas a ANCA, es otra de las entidades a descartar
DIAGNÓSTICO en los casos de síndromes con afección renal y pul-
monar. Entre un 10 y un 40% de pacientes con anti-
El diagnóstico de estas vasculitis debe ser clínico, cuerpos anti-membrana basal, son también positi-
serológico(25) e histológico, tras descartar diversas vos para ANCA, aunque solamente una minoría pre-
enfermedades que presentan manifestaciones clíni- sentan signos clínicos de vasculitis sistémica(26).
cas e histopatológicas similares (tabla 1). También deben descartarse otras entidades que
En la actualidad, se considera que el diagnósti- pueden imitar a la GW (tabla 1) o presentar positi-
co de GW queda establecido cuando hay evidencia vidad para ANCA (tabla 3), sobre todo los procesos
histopatológica de vasculitis necrotizante e infla- infecciosos granulomatosos, neoplasias sólidas,
mación granulomatosa, en un paciente con una clí- linfomas y otras vasculitis.
nica compatible. Una determinación positiva de
ANCA no es suficiente para establecer el diagnósti-
co, si no existen datos clínicos, de las técnicas de PRONÓSTICO
imagen e histológicos compatibles.
La cuestión que frecuentemente se plantea es si, El pronóstico de estas vasculitis, en caso de no reci-
en un paciente con clínica sugestiva de GW o PM, la bir tratamiento, es infausto a lo largo de los dos
presencia de C-ANCA/PR 3 o P-ANCA/MPO, es sufi- primeros años de evolución. Con un tratamiento
ciente para establecer el diagnóstico. Algunos inves- adecuado de corticoides y ciclofosfamida el 90%
tigadores sugieren iniciar el tratamiento en pacien- alcanzan remisiones completas o parciales, que en
tes con clínica sugestiva y positividad para ANCA, la mitad de los casos pueden durar más de 5 años.
aunque es preferible tener evidencia histológica pre- Las recidivas son frecuentes y la mortalidad debida
via ya que un tratamiento inmunosupresor de larga directamente a la GW, a los 8 años de evolución, es
duración puede ser potencialmente muy tóxico. Sin del 13%, 4 veces más alta de lo esperado(6). En otra
embargo, en casos de riesgo vital, como en la insufi- serie de pacientes la supervivencia a los 5 años de
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Capítulo 14: Vasculitis sistémicas asociadas a ANCA: Granulomatosis de Wegener y Poliangeítis Microscópica
Tabla 3: Entidades con positividad para ANCA Tabla 4: Dosis y recomendaciones sobre los dis-
tintos inmunosupresores utilizados en la
• Cualquier tipo de vasculitis Granulomatosis de Wegener
• Artritis reumatoide
• Síndrome de Felty • Ciclofosfamida oral: 1,5 a 2 mg/kg/día,
• Tuberculosis durante 3 a 6 meses. Debe mantenerse hasta un
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida año después de alcanzada la remisión, en caso
• Linfoma de Hodgkin de que no se haya sustituido por otro inmuno-
• Gammapatías monoclonales supresor menos tóxico como terapia de mante-
• Enfermedades inflamatorias intestinales nimiento.
• Colitis colágena • Ciclofosfamida intravenosa: 0,6-0,7 g/m2
• Hepatitis crónica autoinmune de superficie corporal, cada 3 semanas, durante
• Cirrosis biliar primaria 3 a 6 meses.
• Colangitis esclerosante primaria Profilaxis de la infección por Pneumocistis
• Síndromes vasculíticos inducidos por drogas carinii con trimetroprim-sulfametoxazol, leu-
• Fármacos: propiltiouracilo, metimazol, carbima- prolide (análogo sintético de la hormona libera-
zol, hidralazina, minociclina, penicilamina, alo- dora de gonadotropinas) para evitar el fallo
purinol, procainamida, tiamazol, clozapina, gonadal, hidratación y MESNA para prevención
rifampicina, fenitoína, isoniacida de la toxicidad vesical. Vigilancia para detectar
precozmente el cáncer de vejiga (citología de
orina anual).
la GW fue del 75% y la de la PM del 50%(27). Las cau- • Prednisona oral: 1 mg/Kg/día (máximo 80
sas de muerte obedecen a la actividad vasculítica mg diarios) de prednisona o equivalente. Se
de la enfermedad (renal, pulmonar, cerebral, intes- puede ajustar la dosis dependiendo de la res-
tinal o cardíaca), a infecciones (a menudo graves y puesta, intentando utilizar la mínima dosis
por gérmenes oportunistas) o a neoplasias (vesica- necesaria.
les, linfomas y leucemias), fundamentalmente. • Bolos de metilprednisolona: 7 a 15 mg/kg,
La morbilidad y las secuelas permanentes, deri- con un máximo de 500 -1000 mg/día, durante
vadas, ya de la enfermedad, ya del tratamiento tres días consecutivos.
inmunosupresor, son muy frecuentes afectando a • Metotrexato: 15 a 25 mg/semanales, asocian-
más del 80% de los pacientes. Puede aparecer insu- do suplementos de ácido fólico o folínico.
ficiencia renal crónica, con necesidad de diálisis y Mantener hasta un año tras conseguir la remi-
trasplante, insuficiencia respiratoria, hipoacusia e sión; se puede ir ajustando dosis.
incluso sordera completa bilateral, deformidad • Azatioprina: 1,5 a 2 mg/Kg/día. Se mantiene
nasal, estenosis traqueal, pérdida de visión o alte- durante al menos un año tras alcanzar la remi-
raciones neurológicas. sión. Luego puede disminuirse 50 mg cada 2 ó 3
El tratamiento corticoideo e inmunosupresor, meses, hasta dejar una dosis de mantenimiento
sobre todo con ciclofosfamida, también puede ori- de 50 mg, que puede mantenerse durante varios
ginar una importante morbilidad. Es frecuente la meses más, antes de intentar suspenderla.
osteoporosis con fracturas óseas, las cataratas, dia-
betes, osteonecrosis aséptica y las infecciones gra- Recomendaciones generales:
ves por el uso de corticoides. La ciclofosfamida • Prevención de candidiasis orofaríngea.
puede ocasionar fallo gonadal, infecciones por • Protectores gástricos.
oportunistas, cistitis hemorrágica, neoplasia vesi- • Calcio y vitamina D. Bisfosfonatos cuando estén
cal y síndromes mielodisplásicos. indicados.
• Control estricto del recuento de leucocitos en
sangre periférica así como controles de función
TRATAMIENTO renal y hepática.
• El tratamiento de la fase de mantenimiento debe
La GW y la PM comparten muchas similitudes clíni- durar entre 12 y 18 meses, aún así son proba-
cas y terapéuticas, hasta el punto de que los ensa- bles las recaídas.
yos clínicos existentes engloban habitualmente a • Detección de portadores nasales de
pacientes con ambos procesos. Se trata, en general, Staphylococcus aureus.
de estudios no controlados y con criterios de inclu-
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sión heterogéneos, lo que en ocasiones hace difícil pueden emplear tanto metotrexato (20 a 25 mg/
extrapolar sus conclusiones a pacientes con carac- una vez a la semana, vía oral), como ciclofosfamida
terísticas diferentes. (2 mg/Kg/día, vía oral); en ambos casos asociando
corticoides (prednisona 1 mg/kg/día, vía oral).
Granulomatosis de Wegener Sin embargo, cuando el metotrexato se utiliza
La mayoría de los expertos recomiendan establecer como terapia del mantenimiento, la probabilidad
las pautas de tratamiento según la severidad de la de recaídas es más elevada que en los grupos de
enfermedad(28). Por lo tanto, es necesario distinguir ciclofosfamida (Estudio NORAM(32)).
las siguientes formas clínicas de presentación: Aun así, se recomienda en primer lugar el tra-
1) Enfermedad localizada. tamiento con metotrexato tanto para la inducción
2) GW “clásica” o generalizada, sin afectación como para el mantenimiento, por su menor toxi-
de órganos vitales. cidad, pero teniendo en cuenta que la monitori-
3) GW “clásica” o generalizada, con afectación zación del paciente debe ser muy estricta.
de órganos vitales. Tampoco disponemos de datos de tratamiento
4) Situaciones muy graves (hemorragia pulmo- con metotrexato que superen los 12 meses de
nar y glomerulonefritis rápidamente progresiva). terapia de mantenimiento.
5) Situaciones refractarias al tratamiento
habitual. Tratamiento de la GW “clásica” o generalizada,
con afectación de órganos vitales
Tratamiento de la enfermedad localizada El tratamiento que en la actualidad ha consegui-
Se trata de una forma clínica cuyas manifestaciones do un mayor número de remisiones es la combi-
quedan restringidas a las vías aéreas superiores nación de corticoides (prednisona 1 mg/kg/día,
y/o inferiores, sin síntomas constitucionales, ni cri- vía oral) y ciclofosfamida (2 mg /kg/día, vía
terios de vasculitis sistémica. Se considera un sub- oral). Aunque existe una amplia variabilidad de
grupo de pacientes sin enfermedad grave, sobre regímenes orales y endovenosos, según las dis-
todo en aquellos que presentan afectación exclusi- tintas series analizadas, esta pauta sigue siendo
va del tracto respiratorio superior. En estos casos, considerada como el “gold standard” del trata-
el cotrimoxazol (trimetropin 160-320 mg/sulfame- miento. Hay un estudio todavía abierto no publi-
toxazol 800-1600 mg)(29,30,31), administrado dos cado, llevado a cabo por el grupo EUVAS que
veces al día, durante 24 meses, se puede utilizar en compara la eficacia de los regímenes oral e intra-
monoterapia o asociado con corticoides. Esta aso- venoso de ciclofosfamida (estudio CYCLOPS)(31).
ciación farmacológica puede emplearse tanto en el Los resultados preliminares de este estudio, que
tratamiento de inducción como en el de manteni- incluye a 160 pacientes, muestran que probable-
miento. Los pacientes deben ser evaluados cada mente no hay diferencias significativas entre las
tres meses, para detectar posibles recaídas, efectos dos pautas (oral y endovenosa), en cuanto a efi-
secundarios y/o presencia de sobreinfecciones cacia, aparición de efectos secundarios y morta-
locales. Es posible que en algunos casos sea nece- lidad asociadas.
saria la utilización de ciclofosfamida. Como tratamiento de inducción se dispone pues
de dos posibilidades (tabla 4):
Tratamiento de la GW “clásica” o generalizada, 1) Ciclofosfamida oral (2 mg/Kg/día), asociada
sin afectación de órganos vitales con corticoides en las dosis convencionales.
Según la definición de los expertos del grupo 2) Ciclofosfamida intravenosa (15 mg/kg/ cada
EUVAS (European Vasculitis Study Group) esta 2 semanas durante las tres primeras perfusiones y,
forma clínica agruparía a pacientes con enferme- posteriormente, cada 3 semanas), asociada con cor-
dad de reciente diagnóstico, localizada en el trac- ticoides en las dosis convencionales.
to respiratorio, que se acompaña de síntomas En una reciente revisión, Bosch et al recomien-
constitucionales, pero que a su vez mantienen una dan los pulsos de ciclofosfamida en dosis de 0,6 a
buena función renal y pulmonar (es decir, valores 0,7 g/m2 (15 mg/kg; dosis máxima 1 g/m2), admi-
de creatinina iguales o inferiores a 1,7 mg/dl, una nistrados cada tres semanas, durante 6 meses, aso-
presión parcial del oxígeno superior a 70 mmHg y ciada con prednisona oral (1 mg/Kg/día)(30). Dosis
una capacidad de difusión pulmonar del monóxido de ciclofosfamida menores a 10 gramos durante los
de carbono superior al 70%). 6 primeros meses de tratamiento se relacionan con
En esta forma clínica es necesario utilizar inmu- mayor probabilidad de recaídas a pesar del trata-
nosupresores. Como tratamiento de inducción se miento de mantenimiento(33).
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Con respecto a los fármacos anti Factor de Tabla 6: Tratamientos utilizados en pacientes
necrosis tumoral alpha (anti-TNF), los resultados refractarios al tratamiento habitual
revisados en la literatura aportan conclusiones
contradictorias sobre sus beneficios. • Infliximab
• Rituximab
Infliximab • Inmunoglobulinas intravenosas
Ha mostrado importante eficacia terapéutica en • Micofenolato Mofetil
esta enfermedad(45-47), en varios estudios abier- • 15-Deoxipergualin
tos que incluyen escasos pacientes. Por otra • Globulina antitimocito
parte, existen casos de vasculitis asociadas a
ANCA que aparecen como efectos secundarios en
pacientes con Artritis Reumatoide tratados con TRATAMIENTO
Infliximab(48). Serían necesarios estudios más DE LA POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA
amplios y bien diseñados para conocer el verda-
dero papel que representa este fármaco en el tra- El tratamiento es similar al de la GW clásica agresi-
tamiento de la GW. va. Consiste en la administración de ciclofosfamida
2 mg/kg/día, vía oral, asociada con corticoides a
Etanercept dosis altas. En situaciones graves algunos autores
No ha mostrado eficacia en el tratamiento de prefieren la pauta endovenosa de ciclofosfamida
mantenimiento de la remisión en la GW, en un (0,7 gr/m2) junto con pulsos de corticoides.
estudio multicéntrico, prospectivo, randomiza- Cuando existe fallo renal o hemorragia pulmonar
do, controlado con placebo a doble ciego, que puede asociarse recambio plasmático. Un vez indu-
incluyó 180 pacientes(49) y, además, podría indu- cida la remisión, puede continuarse con corticoides
cir un alto riesgo de cáncer en estos sujetos(50), y ciclofosfamida o bien sustituir ésta por azatiopri-
por lo que en principio no debería ser utilizado na. Existen datos muy escasos sobre la utilización
en el tratamiento de la GW. No existen datos de terapias biológicas en la PM, pero en casos gra-
publicados sobre Adalimumab en el tratamiento ves y refractarios podrían emplearse los mismos
de la GW. fármacos y pautas terapéuticas que en la GW.
Rituximab
Ha mostrado notable eficacia en varias series que BIBLIOGRAFÍA
incluyen escasos pacientes(51-54). La dosis utiliza-
da fue de 375 mg/m2 semanal, durante 4 sema- 1. Duna, GF, Cotch, MF, Galperin, C, et al. Wegener's gra-
nas consecutivas (también se asociaron dosis nulomatosis: Role of environmental exposures. Clin
altas de corticoides e inmunosupresores). Existe Exp Rheumatol 1998; 16:669-74.
en la actualidad un ensayo clínico para comparar 2 . Stone, JH. Limited versus severe Wegener's granulo-
rituximab versus ciclofosfamida, del que todavía matosis: baseline data on patients in the Wegener's
no se han publicado los resultados (Tabla 5). granulomatosis etanercept trial. Arthritis Rheum
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Inmunoglobulinas intravenosas 3 . Stegeman CA, Tervaert JW, Sluiter WJ, Manson WL, de -
También han mostrado eficacia en pequeñas Jong PE, Kallenberg CG. Association of chronic nasal
series de pacientes con GW refractaria al trata- carriage of Staphylococcus aureus and higher relapse
miento habitual o en casos de embarazo(55). rates in Wegener granulomatosis. Ann Intern Med.
En resumen, la indicación definida de las 1994; 120(1): 12-7.
inmunoglobulinas intravenosas y de las terapias 4. Nuyts GD, Van Vlem E, De Vos A, Daelemans RA,
biológicas (Infliximab y Rituximab), así como las Rorive G, Elseviers MM, Schurgers M, Segaert M,
pautas terapéuticas, dosis más adecuadas y la D'Haese PC, De Broe ME. Wegener granulomatosis is
duración del tratamiento aún se desconocen. associated to exposure to silicon compounds: a case-
Actualmente, deben reservarse para pacientes control study. Nephrol Dial Transplant. 1995; 10:
refractarios al tratamiento convencional, donde 1162-5.
se han obtenido resultados prometedores. Faltan 5. Elzouki AN, Segelmark M, Wieslander J, Eriksson S.
ensayos clínicos prospectivos amplios y bien Strong link between the alpha 1-antitrypsin PiZ allele
diseñados que avalen su uso en casos refractarios and Wegener's granulomatosis. J Intern Med. 1994;
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