GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DR. JOSE OBEID LAYÓN

CARCINOMA DE CUELLO UTERINO Y EMBARAZO

La asociación de cáncer cervical y embarazo crea condiciones particulares y

conductas terapéuticas especiales para cada paciente.

La tendencia médica a conservar el embarazo, el deseo de la madre de continuar con

su gestación, el estadio evolutivo y el trimestre del embarazo en que se descubre,
hacen que la decisión sea especial para cada paciente. Los controles de
Papanicolaou, colposcopía y biopsia dirigida realizados durante el embarazo no ponen
en riesgo la gestación.

PREVENCION

Toda mujer mayor de 20 años debe realizar cada 6 a 12 meses:

Examen ginecológico.
Citología oncológica.
Colposcopia.

CORIOCARCINOMA

Es un tumor muy maligno por su naturaleza epitelial, y por las propiedades

histolítica, angioclástica y anticoagulante del trofoblasto hace precozmente
metástasis por vía sanguínea.

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Anatomía patológica

a) Macroscopia:
Aspecto de masas muy friables, frecuentemente infectadas, de coloración
roja, localizadas al comienzo, pero rápidamente infiltrativas de tejidos
vecinos.

b) Microscopia:
Proliferación desorganizada y anárquica de todos los elementos trofoblásticos,
altamente anaplásicos. No existe estroma.

Frecuencia

Su incidencia es baja. Aparece 1:13.000 embarazos;

1: 15.000 abortos y
1: 35-40 molas.
Es precedido por:
Mola 50%
Aborto 25%
Embarazo eutópico 22.5%
Embarazo ectópico 2.5%

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Es más frecuente en multíparas y después de los 35 años.

Por su origen puede ser:

Coriocarcinoma ortotópico:
Originado en el sitio de implantación primitiva del huevo (aunque sea
ectópico) (95%).

Coriocarclnoma ectópico:
Originado en el sitio de implantación de una vellosidad embolizada (pulmón,
cerebro, etc.).

Por su naturaleza puede ser:

Gestocoriocarcinoma:

Derivado de una gestación.

Coriocarcinoma teratógeno o disontogenético:

Primitivo del ovario o del testículo, por diferenciación trofoblástica de un
teratoma maligno (raro).

Clínica

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Difícil de esquematizar por sus distintas localizaciones.

En ocasiones su primera manifestación puede ser una metástasis.

Coriocarcinoma ortotópico

Uterino intracavitario:

La metrorragia es el signo más frecuente, precedida por cualquiera de las

afecciones gravídicas. Es poco influida por el reposo o medicación y se torna
progresivamente más copiosa y repetida. Puede haber flujo purulento que
indica infección tumoral y expulsión de restos esfacelados y necrosados del
mismo. Hay fiebre elevada que se suma al paulatino desmejoramiento
general.

El examen genital revela un útero reblandecido y ovarios agrandados por la

reacción luteínica.

Uterino intraparietal:

Al comienzo no causa metrorragias, pero con su progresivo crecimiento

invade el endometrio (hemorragia externa) o el miometrio y la serosa
(hemorragia interna o hemoperitoneo).

Anexial:
Es raro y se origina en un huevo implantado en el oviducto, con
manifestaciones clínicas de un embarazo ectópico.

Coriocarcinoma ectópíco

Vaginal:

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Es el más frecuente de este grupo. Se manifiesta como una tumoración roja,

exofítica, que al ulcerarse espontáneamente o por traumatismo ocasiona una
hemorragia, creciente con la deambulación o los esfuerzos. Tiene tendencia a
la propagación temprana.

Pulmonar:
Simula el cuadro de una neumonía, un derrame pleural, un infarto o embolia
de pulmón, etc., aunque el estado general se deteriora rápidamente.

Cerebral:
De instalación brusca o insidiosa, el cuadro semeja a la hipertensión
endocraneana o a un accidente cerebrovascular.

Diagnóstico

Clínico:
Por los antecedentes, la sintomatología, el examen físico y ginecológico.
Histológico:
Por el estudio del material de logrado o de piezas quirúrgicas.
Hormonal:
Por la determinación seriada de hCG, siempre elevada y ascendente.
Radiografía de tórax:
De rutina por ser el sitio habitual de metástasis (50-60%).

Pronóstico

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Depende de una serie de factores, que permiten tabular a las pacientes en dos
grupos:
1.- Bajo riesgo (buen pronóstico)
hCG menor de 40.000 mUI/ml.
Síntomas de malignidad durante menos de
cuatro meses.
Metástasis vaginales y/o pulmonares.
No tratadas con quimioterapia previa.
Remisión: 98- 100%.

2.- Alto riesgo (mal pronóstico)

hCG mayor de 40.000 mUI/ml.
Síntomas de malignidad durante más de cuatro meses.
Metástasis cerebrales y/o hepáticas,
Quimioterapia previa ineficaz.
Mortalidad: 85%.

Tratamiento

La cirugía ha sido relegada y tiene pocas indicaciones.

Actualmente se utiliza la quimioterapia, salvo para el coriocarcinoma teratógeno, que
no responde a la misma.
Se indica la monoquimioterapia para las pacientes de bajo riesgo y la poliqui-
mioterapia en las de alto riesgo o en las que no responden al primer esquema.

Bajo riesgo

Metotrexato (antifólico) 1 a 1,5 mg/kg/día durante 5 dias + ácido fotínico 0,1 mg/kg
en días afternos. Opción: Actinomicina D 0,5 mg/día durante 5 días, Tratamiento
triple si hay resistencia.
Anexohisterectomia total en caso de enfermedad residual.

Alto riesgo

Quimioterapia triple:
Metotrexato 0,3 mg/kg/día i.v. por 5 días.
Actinomicina D 10 microgr/kg/día i v, durante 5 días.
Vinblastina 0, 15 mg/kg el día 5.

Metástasis cerebrales: Irradiación,

Cirugía en caso de indicación especial.

En caso de enfermedad avanzada: Inmunoterapia.

La quimioterapia debe efectuarse en series de 5 días con descanso de 7 días y

mientras la paciente la tolere y sea necesaria.

No debe descontinuarse hasta la normalización de los títulos de hCG, luego

de lo cual se hará un esquema de seguimiento durante 24 meses. Se ha de
suspender si los leucocitos descienden a menos de 2.500/milímetro cúbico o
las plaquetas a menos de 100.000 o si las funciones renal y/o hepática
están deprimidas