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Datos de la Madre:
Apellido y Nombre: …………………………………………………………..………..………………… Nacionalidad:……………………………..……… .
Actividad Laboral:..............……………………………………….. Domicilio: …..……………………………….………………..…………………..……..
Teléfono: .……………………………………..……..………….………… Mail: ……………..……..………….……………………………………..……..……
Datos del Padre:
Apellido y Nombre: …………………………………………………………..………..………………… Nacionalidad:……………………………..……… .
Actividad Laboral:..............……………………………………….. Domicilio: …..……………………………….………………..…………………..……..
Teléfono: .……………………………………..……..………….………… Mail: ……………..……..………….……………………………………..……..……
En caso de urgencia dar aviso a: (Detallar nombre, apellido y parentesco)
1: …………………………………………………………………………………………………………….. Tel: .………………………..………………..…………..
2: …………………………………………………………………………………………………………….. Tel: .…………………………..……………..…………..
3: …………………………………………………………………………………………………………….. Tel: .……………………………..…………..…………..
4. …………………………………………………………………………………………………………….. Tel: .……………………………..…………..…………..
Por la presente autorizo al Nivel Primario a tomar y exponer fotos y videos de mi hijo/a
……………………………………………………………………………… de …………… sección ……. en el ámbito escolar,
en el marco de actividades escolares, eventos deportivos y proyectos Institucionales (Bajo la
norma vigente) durante el presente ciclo lectivo 2023.
FIRMA DE LA MADRE: …………………………………… ACLARACIÓN: …..…………………………………………………
FIRMA DEL PADRE: ………………………………..……… ACLARACIÓN: …..…………………………………….……………