14, Abdomen agudo Femenino de 35 allos de edad, con dolor abdominal tipo célico en region periumbilical de 6 h de evolucién, intensidad 10/10, de inicio subito, constante y con irradiacién hacia hipogastrio. Niega sintomatologia acompafiante. Signos Vitales estables; Rovsing y Von Blumberg positivos. Definici6n y fisiopatologia Es un sindrome de inicio stbito y progresivo, de etiologia diversa, cuyo sintoma principal es el dolor abdominal intenso con compromiso del estado general del paciente; no necesariamente es quirtingico. El dolor puede ser: * Visceral: el estimulo se transmite por el sistema simpatico, es de cardcter sordo y localizacién poco precisa, puede acompafiarse de sintomatologia vagal + Somatico: originado en el peritoneo parietal y transmitido por los nervios periféricos. Es un dolor agud, intenso y bien localizado + Referido: se produce porque la zona estimulada comparte el segmento neuronal sensorial con el Area dolorosa Segtin las caracteristicas, forma de inicio y localizacién del dolor puede sospecharse el origen; es importante diferenciar entre abdomen agudo quirirgico y médico. Etiologia Segiin el mecanismo de produccién puede ser: + Inflamatorio: apendicitis, abscesos intraabdominales, pancreatitis, colecistitis + Perforativo: iilcera perforada, apendicitis perforada, diverticulitis + Obstructivo: brides o adherencias, vélvulo, intususcepcién, fleo + Hemorragico: embarazo ectépico roto, aneurisma abdominal roto + Vascular: isquemia mesentérica + Traumitico: heridas, contusiones, hematomas de la pared abdominal + Inespecifico y mixto Segiin la severidad y manejo inicial: + Estadio 0: paciente previamente sano que presenta una patologia leve (infeccién de vias urinarias). No requiere hospitalizacién + Estadio I: paciente sin factores de riesgo que presenta un padecimiento intraabdominal pero el diagnéstico no es claro. Requiere observacién, no dar analgésicos, ni antibiéticos y reevaluar con examen fisico y laboratorio + Estadio Il: paciente con factores de riesgo (ancianos, embarazadas,inmunosuprimidos, enfermedades sistémicas), con datos muy sugestivos de patologia intreabdominal y que requerira tratamiento quirirgico o médico para resolverlo. Requiere suspensién de la via oral, liquidos intravenosos, monitoreo hemodindmico, laboratorios completos (biometria hematica, quimica sanguinea, pruebas de funcién hepatica con amilasa, electrolitos séricos, tiempos de coagulaci6n), radiografia de t6rax y en ocasiones ultasonido (US) y/o tomografia computada (IC). + Estadio Ill: no hay duda en el diagnéstico y amerita hospitalizacién urgente para cirugia (apendicitis) o tratamiento médico (pancreatitis) Segiin la localizacién: + Epigastrio: ilcera duodenal + Mesogastrio: apendicitis aguda en etapas tempranas, obstruccién intestinal, pancreatitis + Hipocondrio derecho: colecistitis aguda, absceso hepitico, neumonia basal derecha + Hipocondrio izquierdo: rotura esplénica, absceso subfrénico + Fosa iliaca derecha: apendicitis, salpingitis, torsiGn de quiste ovérico, ileitis + Fosa iliaca izquierda: diverticulitis Cuadro clinico Investigar antecedentes personales y hacer semiologia del dolor: + Caracteristicas del dolor: puede ser célico, urente, transfictivo, terebrante, sordo, continuo o intermitente + Evolucién del dolor: si tiene mas de 6 h de evolucién pensar en patologias quirfirgicas comunes: apendicitis y colecistitis aguda; en cambio, si tiene més de 48 h, pensar en causas médicas + Intensidad del dolor: si es severa pensar en causas obstructivas, perforacién o isquemia; si es leve a moderada, descartar causas inflamatorias + Localizacién inicial de dolor: segtin la zona topografica del abdomen pensar en los posibles érganos involucrados + Migracion del dolor: descartar patologia inflamatoria + Forma de inicio del dolor: si es stibito pensar en causa obstructiva o perforacién; si es progresivo, descartar origen inflamatorio ‘Sintomas relacionados: = Anorexia: si existe intolerancia alimentaria _descartar _patologia gastroduodenal, pancreética o vesicular. Si se presenta como “hambre dolorosa” pensar en enfermedad acidopéptica. Si el dolor es posprandial descariarcolelitiasis. Si hay dispepsia pensar en patologia biliar. Si se acompafia de halitosis y regurgitaci6n valorar obstruccién = Fiebre: descartar proceso inflamatorio y/o infeccioso, si se acompafia de escalofrios considerar absceso ~ Vémito: puede ser fecaloide (obstruccién intestinal), biliar (colelitiasis, pancreatitis), alimentario ~ Diarrea: investigar frecuencia, consistencia y fendmenos asociados. Valorar si presenta sangre fresca (amebosis, intususcepci6n, patologia de colon) 0 melena (lcera gastroduodenal) - Estrefiimiento: en ancianos descartar impaccién fecal; si presenta mpula rectal vacia investigar causas de obstruccién intestinal = Otros: sintomas respiratorios (por imritaci6n diafragmatica), sintomas urogenitales: polaquiuria, hematuria, urgencia (descartar infeccién de vias urinarias y/o litiasis), coluria (enfermedad hepatobiliar) 0 leucorrea (enfermedad inflamatoria pélvica) Examen fisico + Medicién de signos vitales: taquicardia (sugiere irritacién peritoneal), hipotensién (descartar sepsis o hipovolemia), taquipnea y fiebre + Inspeccién: facies, actitud, posicién antidlgica, distensién abdominal, cicatrices (descartar bridas como causa de obstruccién intestinal), circulacién colateral (Cirrosis), hematomas 0 laceraciones (traumatismo previo), hernias, equimosis periumbilical o signo de Cullen (pancreatitis hemorrgica 0 embarazo ectépico roto) 0 dorsclumbar (signo de Gray Turner) + Auscultacién: siempre antes de palpar o percutir para no alterar la peristalsis. Determinar si hay ruidos de lucha (obstruccién intestinal), silencio abdominal 0 soplos (descartar aneurismas) * Percusi6n: timpanismo, pérdida de la matidez hepatica 0 signo de Jaubert (indica perforacién de viscera hueca), matidez en area gstrica (signo de Kher) + Palpaci6n: hiperestesia e hiperbaralgesia, defensa muscular (signo de Summer), signo de Von Blumberg (también llamado rebote al descomprimir abdomen), otros signos que se deben buscar: = McBurney: dolor a la presién en un punto localizado entre el tercio medio y lateral de una linea que va desde 1a espina iliaca anterosuperior al ombligo (punto de McBumey) - Murphy: se realiza palpacién profunda en regién subcostal derecha sobre linea media clavicular y se pide al paciente inspiracién profunda; sucederdinterrupcién de la inspiracién - Psoas y obturador: provocacién de dolor en fosa iliaca derecha con la flexién activa de cadera derecha y al flexionar el muslo derecho y rotarlo de forma medial, respectivamente ~ Rovsing: la presién de la fosa iliaca izquierda en un punto correspondiente al de McBurney provoca dolor en la fosa iliaca derecha ~ Capurro: dolor al frotar los dedos sobre la cara interna de la cresta iliaca sugiere irritaci6n peritoneal ~ Holman: dolor a la percusién suave sobre la zona de inflamacién peritoneal = Lanz: dolor en la unién del tercio derecho con los dos izquierdos de una linea trazada entre ambas espinas iliacas = Giordano: percusién en regién lumbar - Courvoisier: palpacion de la vesicula biliar distendida en el hipocondrio derecho + Tacto: vaginal (enfermedad inflamatoria pélvica) y rectal (impaccién fecal) Laboratorio y gabinete Siempre solicitar BH, QS y tiempos de coagulacién (por si se determina tratamiento quinirgico). + Hallazgos importantes: leucocitosis, neutrofilia, amilasa y lipasa (tres veces superior al limite normal = pancreatitis), examen general de orina (descarta patologia urinaria) + Radiografia de trax: descarta patologia pulmonar y aire libre subdiafragmético (hay que diferenciar el signo de Chilaiditi, que es la interposi delgado o colon entre higado y diafragma). + Radiografia de abdomen: siempre solicitar de pie y dectbito - fleo (distensién de asas, niveles hidroaéreos) - Neumoperitoneo, borramiento del psoas, asa centinela - Calcificaciones (litiasis biliar, renal, pancredtica) + US: en biisqueda de colecciones intraabdominales, abscesos. Es el estindar de oro para colecistitis aguda + ‘TC: delimitar colecciones, abscesos, tumores. Es el estudio de eleccién para retroperitoneo y pancreas Diagnéstico diferencial Infarto de miocardio en cara diafragmética, pericarditis, neumonia basal, empiema, hepatitis aguda, enfermedad acidopéptica, enteritis, pielonefritis,prostatitis, cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal aguda, uremia avanzada, compresi6n radicular, herpes z6ster abdominal, saturnismo, porfiria aguda intermitente, epilepsia y migraia abdominal, piirpura de Henoch- Schénlein, lupus eritematoso generalizado, crisis de células falciformes, vasculitis y psiquidtrico. ‘Tratamiento Manejo inicial: ~ Ayuno - Via periférica y reposici6n hidroelectrolitica = Sonda nasogéstrica (en caso de origen obstructivo) y/o sonda transuretral (para control de liquidos) ~ Analgésicos y antibiéticos al tener diagnéstico presuntivo Manejo definitivo: La cirugia es el manejo definitivo y urgente en las siguientes patologias: perforacién de viscera hueca, trombosis mesentérica, apendicitis aguda, colecistitis complicada, enfermedad diverticular complicada, hernia encarcelada y estrangulada, aneurisma disecante de aorta abdominal, volvulo e invaginacion intestinal, torsién y rotura de quiste de ovario, embarazo ectépico roto. Requieren tratamiento médico (no quirirgico): enfermedad acidopéptica, gastroenteritis, ileftis, infeccién de vias urinarias, célico renoureteral, enfermedad pélvica inflamatoria, peritonitis primaria en cirrdticos, pancreatitis aguda,Pancreatitis aguda DEFINICION La pancreatitis aguda (PA) es un proceso infla- matorio agudo del pancreas que puede afectar alos tejidos circundantes asi como a Srganos a distancia, En aproximadamente el 80% de los casos la PA es un proceso de escasa gravedad que cura sin grandes problemas en pocos dfas. Sin embargo, en un 20% de los casos puede tener mailtiples complicaciones y ser una enfermedad grave que puede provocar el fallecimiento del paciente. FISIOPATOLOGIA La PA se caracteriza por la «autodigestién» de a glindula como consecuencia de la activacion interna de sus propias enzimas. El proceso in- flamatorio produce ademas dafios en la microcir- caulacién que conducen a fenémenos de iscatiemia progresiva, con aumento de la permeabilidad vascular y edematizacién. ‘Adems del dafio local, en la pancreatitis aguda grave, es frecuente la aparicién deun sindrome de respuesta inflamatoria istémica (SIRS) (v. cap. 1.2) que probablemente se deba a la liberacién al torrente sanguineo de estas enzimas pancresticas asf como a la producci6n y liberacién de gran cantidad de citocinas inflamatorias, ETIOLOGIA La causa mis frecuente de PA esa litiasisbliar(co- lelitiasis)(v. cap, 10.6). La pancreatitis se produce FIGURA 97-1. Esquema del pancreas y del conducto anoreaten (Wirsurg). Odsérvese cémo condita de Wirsung desemtoca junto al colédoco en ef Cuedeno a vavés dela ampota de Vater en estos casos por Ia impactacién de un céleulo biliaren el conducto comtin de drenaje de la via biliar y pancredtica (fig. 9.7-2), que provoca una acumulacién retrograda de secrecion pancrestica con activacién de as enzimas proteoliticas. Cuanto menor ese tamaiio de las coleitiasis (microlitia- sis), mayor es el riesgo de que puedan migrar fuera de la vesicula y queda impactadas en el conducto bilio pancreatico produciendo una pancreatitis. La segunda causa por orden de frecuencia la constituye el consumo excesivo de alcohol Otras causas de PA pueden consuliarse en el cuadro 9.7-1, Aproximadamente en un 10-20% de los casos no se llega a conocer la etiologia de a PA, denominandose entonces pancreatitis idiopstica. MANIFESTACIONES CLINICAS EI dolor abdominal constituye el sintoma prin- cipal de la PA. Puede variar desde una molestia levey tolerable hasta un dolor intenso, constante e incapacitante. De forma caracteristica se localiza cen el epigastrio y la regiGn periumbilical (partes superior y media del abdomen). A menudo se irra- dia hacia Ia espalda y los flancos (irradiacion «en cinturén»), También son frecuentes la aparicign de nduseas, vomitos y distensién abdominal, debi alla hipomotilidad reactiva gistricae intestinalolsteco rcreatico Liss Liisi Fgura 9.72 Pancreatitis aguda por itass bar Lalas bllar mgra de a vestul y, atravé do las ves bitares,carea 0 cendusto comin bitopancretica \ Puede provocer su chstruccién. CUADRO 9.7-4 Causas de pancreatitis aguda + Colelitizsis/microltiasis/barro bilar = Taumatsmo + Alcohol + Pénereas divioum + Hipertiigicerideria + Patologia vascular * Hipercaicemia ‘= Emparazo + Férmacos: + latrogénice * Infocciones + Horecitaria DIAGNOSTICO la destruccién de alguno de los conductos El diagndstico de la PA sucle establecerse por Ia cifnica (dolor abdominal sugerente) y por la deteccién de un aumento en las concentraciones séricas de amilasa (enzima encargada de la diges- ti6n de hiciratos de carbon que puede producirse cn las glindulas salivales y en el pancreas). Valo- res de amilasa tes o mas veces por encima de los 1ormales pricticamente aseguran el diagndstico si se excluyen enfermedades inflamatorias de las. slandulas salivales (parotidits). La elevacion de Ia lipasa sérica también es Aitil para el diagndstico de PA. A diferencia ce la amilasa, cuyo origen no es exclusivamente pan- creatico, la lipasa se produce casi en su totalidad en el pancreas, porlo que resulta mas especifica! Se incrementa al inicio del cuadro y permanece elevada durante mas tlempo que la amilasa En la PA también es frecuente detectar otras alteraciones analiticas. Entre ellas destaca la leu cocitosis, clevacién de las cifras de bilirrubina y transaminasas en los casos de PA secundarios, a colelitiasis y obstrucci6n al flujo biliar, hiper- sglucemia (por disminucin de produccion de insulina), etc Para visualizar el grado de inflamacién y lesion pancreatica, la prueba de elecciGn es la tomograffa computarizada (TC) abdominal. Hl [pancreas se visualiza mal con la ecografia abdo- pancresticos. Como consecuencia se estable- cen fugas de Ifquido pancrestico que se acu ‘mulan en la cavidad abdominal (pseudoquis- tes) y que ocasionalmente pueden infectarse formando abscesos. Complicaciones sistémicas © Shock. Como ya se ha comentado, en casos de PA graves, laliberacion masiva de citocinas inflamatorias puede condicionar un SIRS (v.cap. 1.2) con aumento de la permeabili dad capil, paso de liquido a la cavidad p toneal y asas intestinales, disminucién marca- da del volumen circulante y shock. Pancreatitis crénica DEFINICION 1a pancreatitis cronica (PC) es una entidad que provoca un dafo irreversible del pancreas causado por fenémenos repetitivos de inflama- cin y fibrosis, La consecuencia Final es la des- ‘rucci6n de las células pancredticas exocrinas y endocrinas. Histolégicamente, se observan dreas de fi- brosis e iniltracion del tejido pancrestico por células inflamatorias. En estadios avanzados, las células de los acinos pancredticos acaban siendo sustituidas por material brotico.Para visualizar el grado de inflamacion y lesidn pancreatic, la prueba de elecciin es la tomografia computarizada (1C) abdominal. El pancreas se visualiza mal con la ecografia abdo- ‘inal, aunque esta prueba es muy util para valo- rar la vesicula y la via biliar (presencia de litiasis, dilataciones, etc) (v. cap. 10.6, fig. 10.6-2). COMPLICACIONES ‘Ya hemes comentado que en Ja mayorta de los casos la PA tiene un caricter leve y un curso fa- orable Sin embargo, las PA graves se asocian a complicaciones locales y sistémicas, Complicaciones locales ‘© Necrosis pancreatica e infecci6n del tejido necrosado, En las PA graves se puede producir Ja destruccion de amplias zonas de! tejido pancreatico. En un alto porcentaje de casos (50%) este tefdo necrotico puede infectarse por bacterias procedentes del aparato diges- tivo, Se trata de una complicaci6n grave que, ademas del tratamiento antibistico, muchas veces requiere limpieza © Formacién de pseudoqui algunos casos de PA graves puede producirse brosis e infiltracion del tejido pancreatico por células inflamatorias. En estadios avanzados, las Células de los acinos pancreaticos acaban siendo sustituidas por material ibrético. ETIOLOGIA © Alcohol. En los pafses occidentales el alcohol es la causa mas frecuente de PC (70-90%), si bien existen cofactores asociados, como son una dieta rica en grasas y proteinas, un deficit relativo de antioxidantes y el habito tabiquico, que a su vez favorece un desa- rrollo de caleificaciones pancredticas. Ge~ reralmente los pacientes con PC alcoholica han sufrido previamente episodios de PA recurrentes, que desembocan en un dolor cr6nico con insuficiencia pancredtica endo- «rina y/o exocrina. © Obstructiva. En estos casos la PC se debe ala obstruccién del conducto pancrestico principal por tumores, cicatrices, quistes 0 estenosis, © Autoinmune. La PC autoinmune asocia la presencia de autoanticuerpos frente a las células pancreéticas, niveles clevados de in- ‘munoglobulinas y un infiltrado inflamatorio * No obstante, hay ambien situaciones no relacionadas con la pancreatitis que pueden dar elevacisa de la ipasa, ‘como por ejemplo la insuificencia renal avanzada23. Pancreatitis aguda Paciente femenino de 45 afios de edad, con antecedente de célicos biliares de repetici6n, acude a valoracién por presentar dolor abdominal intenso, epigistrico, transfictivo y terebrante; ademés refiere vGmito en diez ocasiones de caracteristicas gastrobiliares y disnea. Definici6n y fisiopatologia La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del pancreas con nula o minima fibrosis que puede afectar tejidos adyacentes y Grganos a distancia. En México tiene una prevalencia de 3%; en su forma leve (80% de los casos) la mortalidad se expresa en menos de 5 a 15% y en la forma grave o severa (20% de los casos) se han reportado tasas de mortalidad de hasta 25 a 30%. La fisiopatologia de esta enfermedad consiste en: a) activacién intrapancredtica de enzimas digestivas y lesién de células acinares (teoria de la co-localizacién de Steer y Saluja, actualmente la més aceptada); b) respuesta inflamatoria por quimioatraccién y secuestro de neutréfilos, y c) afectacién de érganos distantes por liberacién, desde el pancreas, de enzimas proteoliticas y mediadores activados. La tripsina, derivada del tripsinégeno activado en las células acinares y enzima clave en la activacién de otras proenzimas (p.¢j., elastasa y fosfolipasa), junto con otras enzimas proteoliticas promueven la destruccién celular, lo que causa edema, hemorragia intersticial, dafio vascular y necrosis, que a su vez. ocasiona liberacién de mediadores inflamatorios (como bradicinina e histamina) que generan vasodilatacién, mayor permeabilidad vascular y edema. ‘Ademés de los efectos locales en el tejido pancreatico y peripancreatico los efectos a distancia que pueden resultar de esta enfermedad son sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sindrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) y falla organica miiltiple. La etiologia de la pancreatitis aguda es diversa; la litiasis vesicular (mas frecuente en mujeres, con una proporcién 3:1) y el alcohol (més frecuente en hombres, con una proporcién 6:1) son las dos principales causas (80%). En México, por litiasis biliar se han reportado cifras de 49 a 52%, por alcoholismo 37 a 41% y entre 10 a 30% de los casos al no poder identificarse causa alguna se Clasifica como idiopética (Cuadro 1.23.1). EI sistema de clasificacién de Atlanta (2012) categoriza a la enfermedad en: 1) pancreatitis leve (pancreatitis intersticial) de evolucién limitada que mejora en el curso de 48 a 72 h con tratamiento conservador; 2) pancreatitis moderada con complicaciones locales y/o falla organica transitoria, y 3) pancreatitis severa que seCuadro 1.23.1. > Causas de pancreatitis aguda Obetructias tists vesicular Disfuncon de otter do Oust Toxnasyy tirmacos Infecciones (rus aoxsacto o oto- = Sincrorte de Sg10 cris recurentescaracteriza por falla orginica persistente (> 48 h) ya sea tinica o multiorgénica. Por lo general, son pacientes con SIRS. Cuadro clinico Los sintomas mas frecuentes son: 1) dolor abdominal epigéstrico, intenso, transfictivo y constante; en 50% de los pacientes el dolor se irradia a espalda, trax, flancos y regién inferior del abdomen (esto Gltimo por la rdpida diseminacin del exudado pancreatico hacia el colon izquierdo); 2) nausea, ‘vomito y anorexia (90% de los casos). En la exploracién fisica signos frecuentes incluyen fiebre, taquicardia, hipotensién (se presenta en 20% de los casos secundaria a hipovolemia por secuestto de liquidos a tercer espacio) y peristaltismo ausente o disminuido. Es muy probable que los pacientes con SIRS presenten pancreatitis aguda severa. Otros menos frecuentes son ictericia (por la obstruccién intrapancreatica del conduct colédoco), nédulos eritematosos en piel (por necrosis de la grasa subcutdnea) y signos pulmonares como estertores, atelectasia y derrame pleural (10 a 20%, por lo general de hemitérax izquierdo), Los signos de Cullen (equimosis periumbilical), Grey-Tumer (equimosis en uno 0 ambos flancos) y Fox (cambio de coloracién sobre la porcién inferior del ligamento inguinal) se observan sélo en 3% de los casos, a menudo 48 a 72 h después de la presentacién de la pancreatitis, y reflejan enfermedad necrosante grave. El signo de Valentino (dolor en fosa iliaca derecha) puede confundirse con un cuadro de apendicitis aguda. Diagnéstico Para establecer el diagndstico de pancreatitis aguda se requieren al menos dos de los siguientes criterios: 1) cuadro clinico con dolor abdominal caracteristico de pancreatitis aguda; 2) alteraciones bioquimicas, que presentan elevacién de amilasa y/o lipasa séricas con valores iguales 0 mayores a tres veces el limite superior normal, y 3) métodos de gabinete, con alteraciones estructurales del pancreas e incluso de estructuras adyacentes detectadas por ultrasonido (US) abdominal, tomografia computada (TC) 0 resonancia magnética (RM). Alingreso del paciente es fundamental establecer etiologia y severidad del cuadro. Laboratorio y gabinete a) Enzimas pancreiticas: ~ Amilasa sérica: cerca de 40 a 45% se produce en el pancreas, el resto en las glandulas salivales. La medicién de las concentraciones séricas totales de esta enzima se utiliza con frecuencia para el diagndstico. Se eleva de 6 a 12 h desde ¢l inicio del padecimiento y permanece elevada por 3 a5 dias en enfermedad sin complicaciones. Con valores tres veces por encima de los rangos de normalidad més un cuadro clinico compatible, se logra una especificidad de 100% aunque la sensibilidad es menor de 60%, Es importante tomar en cuenta que la hiperamilasemia no es especifica de pancreatitis, pues se puede presentar en muchos ottos padecimientos (otros trastornos pancreéticos —pancreatitis crénica, traumatismo pancredtico, etc. trastomos abdominales enfermedad de vias biliares, oclusién intestinal, vilcera péptica, peritonitis, etc, y trastornos no pancredticos ~insuficiencia renal, trastomos de glindulas salivales-, entre otros) ~ Lipasa sérica: esta enzima tiene sensibilidad y especificidad mayores que los de amilasa, estudios reporan una sensibilidad de 94% y especificidad de 95%, con valores tres veces por encima del rango de referencia normal. Los niveles se incrementan en las primeras 4 a 8 h después de iniciados los sintomas, con cifra maxima (pico) a las 24 h y permaneciendo elevada de 7 a 14 dias. Su concentracién puede aumentar en otras enfermedades (p. ¢j.. insuficiencia renal, tumores pancredticos, por influencia de ciertos medicamentos, etc.) ~ Otras enzimas pancredticas: debido al proceso inflamatorio pancrestico otras enzimas se fugan hacia la circulaci6n sistémica e incluyen: tipsina/tipsindgeno, catboxipeptidasa A, colipasa, elastasa y ribonucleasa, Su medicién no constituye un anilisis de rutina ) Pruebas de funcién hepitica: el aumento en las concentraciones de algunas enzimas hepéticas ayuda a determinar la causa de la enfermedad y aunque particularmente se encuentran elevades en pancreatitis de origen biliar, el proceso inflamatorio del pancreas, al obstruir parcialmente 1a parte distal del conduct biliar, puciese causar su alteracién en cualquier otro tipo de pancreatitis aguda. La elevacién de alanino aminotransferasa (ALT) sugiere etiologia biliar, pero sélo la mitad de estos pacientes muestran elevaciones ignificativas. Las concentraciones de aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina (FA), gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) y bilirrubinas ‘aumentan en etiologfa biliar. En el caso de los pacientes con hiperbilirrubinemia(10%) los valores de bilirrubina sérica se normalizan en el transcurso de 4 a7 dias y la ictericia ocasionada es temporal. Al igual que la anterior, alrededor de 10% muestra disminucién de los valores séricos de albimina lo que se asocia con enfermedad grave y con una tasa de mortalidad més alta; valores muy elevados de deshidrogenasa lactica (DHL) también indican mal prondstico ) Estudios de imagen: la TC con medio de contraste se considera el estandar de oro en la evaluaci6n de los pacientes con pancreatitis aguda. Las indicaciones para solicitarla son: 1) confirmar diagndstico, cuando los datos clinicos y de laboratorio son indeterminados; 2) esablecer etiologia, al no haberse definido por algiin otro medio (datos clinicos o US), y 3) determinar complicaciones, pronéstico de gravedad y riesgo de mortalidad (ante sospecha de pancreatitis, necrosante se realizaré o repetiré 48 a 72 h después de iniciado el padecimiento, ‘ya que pasado este periodo el proceso necrético ya se encuentra definido) La RM, utilizada en situaciones clinicas especificas, prove informacion similar a la obtenida por TC; ésta junto con el US ayudan a determinar el origen de la enfermedad. El US deberd realizarse de primera instancia en cualquier paciente ccon sospecha de pancreatitis aguda para valorar etiologia biliar. Diagnéstico diferencial Célico bilier, colecistitis aguda, tlcera péptica perforada, isquemia o infarto meseniéricos, oclusién intestinal, célico renal, infarto agudo de miocardio, disecci6n de aorta, enfermedades del tejido conjuntivo con vasculitis, neumonia, cetoacidosis diabética 0 embarazo ect6pico. Complicaciones Falla orginica Se valora mediante el sistema de puntuacién modificado de Marshall y es Gull para clasificar la severidad de la pancreatitis. Los sistemas orgénicos que deben evaluarse son: respiratorio, cardiovascular y renal (Cuadro 1.23.2). Complicaciones locales ~ Coleccién peripancrestica aguda: se presenta en 25% de los casos, a menudo en tapas tempranas de la enfermedad. Es un actimulo de liquido que se origina porCuadro 1.23.2. Sistema de puntuacién modificado } de Marshall ¥ “Sistema organico | Puntuacion 0 1 2 3 l4 Raspratorio >400 | 801-400 | 201-300 ‘or.200 | <101 P20, FO, Rena 49 (Ceatinina sirica) ‘Cardovascular >9 | <90q~ | 2 puntos para uno de estos tres sistemas organicos. Fuente: Banks PA, et al. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. la inflamacién pancreatica, su forma es irregular, tiene limites mal definidos y puede ser tinica o multiple; en 80% de los pacientes su resolucién es espontnea - Coleccién aguda necrética: ocurre entre los primeros 10 a 14 dias, suele ser estéril y su manejo debe ser conservador. Se discute el empleo de antibidticos en este padecimiento, ya que reducen el riesgo de necrosis infectada pero no la mortalidad = Coleccién aguda necrética: ocurre entre los primeros 10 a 14 dias, suele ser estéril y su manejo debe ser conservador. Se discute el empleo de antibiéticos en este padecimiento, ya que reducen el riesgo de necrosis infectada pero no la mortalidad - Necrosis infectada: es una coleccién necrética con infeccién documentada por puncién-aspiracién con aguja fina guiada por US o TC con uncién de Gram y cultivo positivo, o en la TC por presencia de gas. El tratamiento consiste en la administracién de antibidticos carbapenémicos e intervencién quirirgica 0 drenaje percutdneo, procedimientos que siempre deberén realizarse, ya que esta complicaci6n es la principal causa de muerte en los pacientes con pancreatitis aguda severa (80%) = Necroma: también nombrado necrosis organizada, es tejido necrético contenido en tejido inflamatorio. En la TC se observa posterior a cuatro semanas del evento agudo como necrosis con un halo hiperdenso - Seudoquiste pancreatico: es una complicacién poco comin de la pancreatitis, aguda, Progresa de la coleccién peripancreatica aguda y no requiere tratamiento (amtervencién quinirgica o drenaje percuténeo) a menos que cause dolor intenso, oclusiOn intestinal por compresién de Organos adyacentes, infeccion, fistula entérica, etc.Tratamiento Medidas iniciales: 1. Dieta Ayuno: se indica en todas las formas de pancreatitis. La dieta se reinicia cuando existe evidencia clinica de resolucién de la enfermedad (ausencia de dolor, nausea y v6mnito; peristaltismo adecuado). En sujetos con pancreatitis aguda grave, el ayuno no deberd ser prolongado, y al tercer 0 cuarto dia se instauraré nutricién enteral total (NET), ya que su uso disminuye la presencia de complicaciones y mejora su pronéstico. En caso de tolerancia parcial a la misma se iniciaré de forma complementaria el uso de nutricién parenteral total (NPT). 2. Medidas generales a) Oxigeno suplementario: administrarlo con puntas nasales 0 mascarilla, en caso necesario valorar la intubacién endotraqueal. Es importante destacar que la hipoxemia se ha asociado con la aparicién de complicaciones respiratorias como atelectasia o derrame pleural b) Sonda nasogatrica: se indica en caso de ileo paralitico 0 vémito frecuente. 3. Soluciones Restitucién temprana de volumen con soluciones cristaloides. Es importante determinar los requerimientos de liquido de cada paciente con base en sus datos dlinicos (incluidos parametros cardiovasculares como: frecuencia cardiaca [FC], presién arterial [PA] y presién venosa central [PVC] asi como en indicadores de funcién renal, oxigenacién y perfusién (urea, creatinina, pH sanguineo, niveles de lactato), En ocasiones se necesita una terapia de restitucin de hasta mas de 6 L en 24 h. En los pacientes con pancreatitis aguda severa la estabilizacién hemodindmica debe ser suficiente para mantener una PA media de 65 mm Hg y un volumen urinario de 0.5 mL/kg/h 4. Medicamentos a) Analgesia: parte fundamental del tratamiento; los farmacos deberan elegirse de forma escalonada. Se recomienda iniciar con el uso de analgésicos no esteroides (AINE, p. ej., paracetamol o ibuprofeno), aunque hay que considerar que estos medicamentos se eliminan por via renal, por lo que estén contraindicados en caso de falla renal aguda; si el dolor permaneciera con gran intensidad esté indicado el uso de farmacos del tipo opioide en donde la buprenorfina es el de mejor elecci6n, ya que existe evidencia de que éste (a diferencia de otros de la misma familia) no provoca contraccién del esfinter de Oddi b) Antibiéticos: no estd indicado su uso de manera profildctica, excepto encasos de necrosis extensa (més de 50% del pancreas), aunado a datos de SIRS y deterioro del paciente, ya que puede sugerir necrosis pancreatica infectada. Se utilizan antibiéticos de amplio espectro como imipenem (500 mg cada 8 h por 7 dias), meropenem o cefepima, los cuales penetran de forma adecuada el tejido pancredtico. Si se identifica el germen causal se realizaré antibiograma para proporcionar antibioticoterapia especifica c) Otros medicamentos: para manejo integral del paciente se recomienda el uso de inhibidores de bomba de protones (omeprazol) 0 antagonistas H2 (ranitidina), profilaxis de trombosis venosa profunda (sobre todo en pacientes con enfermedad severa quienes permanecerén mayor tiempo hospitalizados) y en caso de presentarse, corregir las alteraciones electroliticas del calcio, potasio y magnesio asi como de la hiperglucemia (utilizando insulina), segtin las condiciones de cada paciente. 5, Pronéstico Escalas pronésticas: es indispensable valorar la gravedad de la enfermedad para continuar con el tratamiento adecuado; existen escalas pronésticas que ayudan a dicho objetivo, las cuales se describen en el siguiente apartado. Por lo general la pancreatitis aguda leve se resuelve al llevar a cabo las medidas iniciales y al tratar la causa de la enfermedad (p. ej., en pancreatitis de origen biliar la colecistectomia esta indicada durante el mismo internamiento para evitar recurrencia). En el caso de los pacientes con pancreatitis aguda severa es fundamen “hy Cuadro 1.23.3, Ese: as pronésticas de pancreatitis aguda ‘Ganache | Gant rn | Gata de Ran | Gain men Sonober tite fronrotaey | betaPronostico Existen diversas escalas pronésticas que ayudan a determinar tanto la gravedad al inicio como en el curso de Ja enfermedad, por lo tanto, con éstas se puede detectar e incluso prevenir el surgimiento de complicaciones, poniendo de manifiesto su gran utilidad en la practica clinica, El detectar niveles elevados de proteina C reactiva a las 48 a 72 h de iniciado el cuadro (> 150 mg/dL), asi como un Ranson 2 3, APACHE-II 2 8, BISAP > 5 son de mal prondstico (Cuadro 1.23.3). PANCREATITIS AGUDA irropuccién 1a proceats aguda es el proceso iflamaoro y re- semble cel pines, Segun su grveded ecemceisk por edema ilar y dato por activacién enzimitica en Tos casos ives hasta necross, hemorrygiayafeecion de ‘rgancs pespancreiticos con impenantes repercusio- res sss en Js casos graves. Al me cic se racers por deor abdominal bitoni, voto 1 fibre: en ls pruebas de boratoro se ala elevacion elorniveer ios desman y ips. Por lo general se mares con epsodios aados, sin ewhargo ei fence qe pedeonen a dal deep "En decnics recientes ee ha obterwado un ser ‘mento en incidence de la pancrestits agus, lacus ‘ara Segun la region gpgrates; por ejemplo, en pes e Europa tiene una ineidencia de 3+ casos por 100, (600 habitants, ners queen Estados Unidos es de 19 casos por 100 060 habits. Aunque lamers es paciees se recupera de manera sista con fuldadoe generis, 12 5% desaola un ependo de encreatds aguda y 20% de encs pacientes allce a esr de rtm ETIOLOGIA ¥ FISIOPATOGENIA, ‘Son miliples las caus de pancreatisaguds. En pat ses nusraliaadoe la caus mat fecuene ei 3 vestult (00 60% seg le erste consi). ‘En segundo lugar esis el consumo de alcbol (13, 2-30), algunos autores teferen ée como la pin ‘pal causa en paes en desrraia, Cera de 10% se ‘eacona con cts cxuss(hipersigiceidemi, clan ‘o-pancreaograia recograda enloscpica[CPRE tenumtimos, lamace, ez) 13% de log cose son ‘cualbgudcs como dope, gus durant el proceso deo esr preertan ts ‘ees en a prinera se proce a acaeion era, uel oxcions cave ter, segunda oe crocs por Jn quimioavaccen,scivaciony sues de os nee Sic le taste es cncecornc de lo efector Ge at censinas prewoliasyctosnas en érganos dunes. cue {© maniiewa com el nome de reptena inlrtort salma ‘Se cre que lnerienen factores como el espas: smo del esiner de Oddi, obarveciin de lee ducts Dncreacos 0 elecios exces dies. Fn el caso de [Epencreaii seoida alias veces eats sabe al ‘efujo de material bar denuo del conduco panced- eo 6 ala batrscscn del fk desalia del coevet> Dancreltico que ocsona un eremento dela reson trirductaly cmbios en la permeabildad del mismo, ‘Se desconne el mecanisme exite ave produce la pen- ‘penis por alahol, sn era, esta se presenta des- pate de un consume crniode vation aca no deus ‘el consuto copioso de bebidas ahaa (tos factoresraconades con episioe de pan- ets ones rnacas simpsons ecwencin ‘on ls eaunosupesans coms lauoprn, laepoe= fy aromas; ouos wedicaceros invelucradas son trmetoprm/ulsmetensal, pertamidina, faroserids, tad, os inhbidores de Is ECA, exeroides, meuldo- py metronidaol, Ctrae sistance invocrodas £00 Inactcidasoxpnosfosforados, veneno de algunos es- onplone, ene ote Un mcanieme Propueso para us susarcas aid a sbreesumulacin clings fel pincress. Den de fos fates melas rela- tsoradee, I hipertgierdemis 2 vu con eases de pancreatitis agua, pore general cuando ls niveles ‘doe con mayors a1 000 mga optogenia de fstos casos sa elachoad con laliberason de aces psec bes porelecto de lipase el parenguins ‘Grealscion panceaicn to cuse rie ‘ecurte 0 nes tasporpancmatgafia rerogada entoscopen (CFE), Teutatsnes, irmacos, ec; 10% dees und sn catalogdos emo idioptios, a alteracon ponchal en los epics de pancres ‘ae aumenioen la permeable ce os conducts par ‘cetcos ue permite asada de as eras acids ‘as el meric, lo que ecasona la axodigesion ‘sla Otr fair invelucrado esl produc de> leads hes e ogee, los cones producen dino de ‘manera rect ace de ereer acon n= ‘mia, Todo fo ateror leva aun eicalo viioo de svcion ena, dane wou faci y Yor actvacon enzmaca Una de las enzras con papal ental en exe proces eI ccna la ual wr ‘er activa por be eneocinasa yl cxepeina Bene [ caacidad de produce davo deco, acta os frames etimulr a produccon de cocina a aves ‘lox macegssy las clus aclares pncrettles, Ta prodecin de coc tne repens en (gros deere que expen hs raeacnessetemcie (Eis eerrebe en los cas gves, esas free a fore de mls deeds en ose Spano, fom fr igacen y desgranolce de lewcoenns, t= ‘Hen aumenan la poduconyacvacen del emplemer~ ‘esos casos a celactonad con libero dees ‘gases lines po leo de a lpas en al pagum © ‘eealaiin pancreatic. ‘Algor bioesgetcs wnclados son as ma tacions del gen de! tnysegeno (RIZ2H, on 7635) a Hietinceona ‘ual le confer estencia a hdl, Ove gen wle- 1 oD ng) ‘senadocon pares mcumeneese denier de Serato Is serinprtess po fac | GPINK 1), inclado con pmnoeets apa, 1G imhbicn de arpa. El gen da regular ane ‘membrana de la thesis qua (CFTR) 25 une eau- sa tr de prcreatis, s relaciona en especial con el dks de panes xbiea en ededes empress. ‘UADRO cLINICo Bl casdr cree elisce dela pancreas sun pacer- ve astovoe inqueo dedo un dalor abdominal de inicostbito, por lo gene lcahzado en ol epigasrio o regén peril, de itensicd variable, que ce trada hacia le espal,torax yen ocsines arto {El aidowen. Hi dle esas itenso cuando sueto ‘baleen decbito supine y meora al adoptar a pose donde se flexion el ora sve las rails, ‘onocide como poscin en gull, Es fecueme que 2 acompane de nfura, vento, distersén sbdom tay aanie al esa gereral. A ba exploactin fen €] packent 2 cbvere con tquiarda, aguipnes, en !lgumas ccasones hpotensin, con dsrinocon de es rlkosimesine, pesenshlled abdominal y dex Tora la palpcisa. Con menor resenca se encontrar dota de afecion paloma como atelestsas oder tne pum, por I general izuierdo,sgno de Cullen erat Cremation peal, sign de Tamer Chratons palate) yen los Manco) ceria en esos scsndaroe a cledo Gyno de re: eal 0 uaa el edema e a aber del pancreas (vanotom ove Gompmme conde koe. ts En es casos com accion sine debi a cit evs doe gavess= pusden encontat datos de dibeulad respite, fla renal aguda y neers de le gras, sbeutinen DiAGNOsticO las flags clinios (dolor abdominal ite, acer [pao de nates, momo, aqui) mts co Fh ecterinacin de los niles srcos de esis pan ‘mre, como la aie y psa leva ri ees ‘soc or valores normals, sn la base del gnc ester aga Tas nivel de enzmas poner 1 tee elemeran terreno ene euso de ener ‘adetamnractn moi y permanecen aumerialos akededor de wes ‘de psa dene custo das. La determinacién dels aivels e ise ‘mayor serstad hs tsi tener mayor serslicad 9 espe Yvespooteited paras dinguico de paneceatts spud. La masa foveeston Sele clevase de msrera mas inpertane en agile (iegnstoode casos secundaria ane vescula,mlenree que en pmrcreatis agus los casas racionas con el consumo de ash cle inerementare miele ipane eto pores sces perme realear or dsticion causa En aquellos casos e hiperanlaer isa es (0) importante desarar le acelin de otros organos Lraninc puede como girdles salivsles,selderna, ptforaccn inter ‘canst tinal yale renal Ls laos en a ctl be ‘ra alot sm eleweton en fa venta cet (14 DDD & nlemnedas de 20.000 leueoetowinn increta del hemicocrto yoraiseaioles por enc Ge 48%, esos represent Ia bern ‘efoecén Concertacdn debida a pada de plasma al teres rsa seders saci} es Ura de es hllasgos ma empros ec ensuicenca on ses gives En a quia sang consise en descarar omnis alterciones abdominals, ‘como la perforacion intestinal @ cust de abdomen tig, Los hlangperadogrticos ras ecuenes son le presencia de unas ceruinel (leo loeslizadocn ye yn) leo generalize sign del elem ineriaypico (por dstenain del colon transverso) ys presencia de apa iase paneeatiea que ls yor dels were se tasta de on seudoquite HL uluasonidores de uid pace It wssaleaion dd vesteula yi la, pemte consrmaro descaa a presencia los aes mel. pncreas se vsalzaen ‘enor de bi mad de ke paciestes com ete matodo de ingen. La torogiaa exnpauda (FC) eon ons Sed metode tet par ealzarel diaancce, ans ‘ene ua papel importante en aelos casos donde = fospechs compiiciin ad; este eu no eo maa de rtina en eos los pacientes con pce tis silo on aquelle con sospecha de comphicnen por fall orgina,sgnos de sepsis ceteror clinio a is 45272 n despues del dagnosicn x leas de enstir cas de crass, en TC se clbserar una pends dea captain de! contrast es fs iponant dcbido a Is cleada tas de infccion de Is rewons panei, cal lop ser hata de 50% ‘on oa moralidad aos de hast 30% Fn algunos [axles se reonmlench raz CPRE, er expecta (raker aguas case securdaniosarscrlis vei la, else del esimer de Cah, pancreas dain y ‘stenoaeucelisone del conduc pancredio DETERMINACION DELA GRAVEDAD Lavalracgn de la gravedad es una parte sence ‘manejedelosplentescon poncreatiis aga yaque indica quienes enen smayor resp de complieciones igaverosnchaso de fallcer, Eta etait de [acientes se baa ela evolacion clinica del suet, el tne esalsy los etude de age. De lo lato de riesgo mis anporantes que deterninan a presenlmpornce dear a aeccon de ood exis ‘como linda sales, alder, prforiién ice ‘aly fala renal Les halagos en a cola hema ‘ea on elevacon en a cuenta euenetiia 4 00 a 20000 kveociovinm’) mcr del heats por encima de 44%, que suele eprecenst la hemo. ‘omcentactn dela a perdi de plas al tree spices une de los hallangos ma tempane enc sos graves En la qutniea sanguinea suele encontrar ‘ipeglocemis malifactoral, hipocaciemia,hiperb- linrubsnemla, elevation en as wheles secs de os faasa alcalina,amunocansfrse de apanaro (AST) y deshdrogenas ices (DMT) esta ums se eiona fem cl grade de gavel de la enlernedad. Un at ‘el de proeina Creaciva superior «130 mg se ha Vancalado con la presences de compliacones como aeosisy enfermedad grave Loe crud de imagen se recomiendan pare con Ginnat © eclir el agnosie, aderas de permite tua mer evaluacn dela gravedad y complicaeio- es el euodo clinic. En les eas de spec de pmcreatiis agida se poede realiar una redigral ‘de tora y abdomen, ls edigtafas de wear pueden ‘mostrar eset 0 derrame plete en exo de Us tallograas de abdomen, su principal wuldad ‘Anges: + teumeto > Je oncom) + Garoe> nag, + mS aaun. + AST asa se DETERMINACION DELA GRavEDAD ‘a alorcioa del grove es una pare esenca del ‘manejo ls paciertescon panreatisagada,yague Indie quignes len mayer fesgo de complicaones ‘raves o inchso de fellecer. Ess estratfieacion de Los Poclentes bass en la voce lisa del sujet, ‘ode scales ylosestaios de imagen De lo ators ‘de resgo ms importantes que determinan a presen. ca de gravedad eatin: la presencia de compliaciones Teles, como neerass,o stemicas, com ls og ‘ca asocada (PO, < 69-mm Hs, Insulicieneia renal r>2 mg/l o heworrayia petromntesial, ces facies relacionados cou una mayor gravel son tulice de masa eosporal 30, bemoconcenta ‘dn cor hematocrit > 44%, edad mayor de 70 aos, msde es erteris deb eseala de RANSON y APACHE® 8, Dele ecalas risus se conocer a APA- ‘CHET 0 ques 34 vale iilipeas y nesta ‘a graveda del pace ena cual ctor nite de 28 para conaderar que la panaratis es gave, La ‘alae Rano se ba es senior tnt a a0 ‘mont dlingzeso, como alae #8 a hospitals (Cuadio 1817) + Dineen so nerwcrto> 10% + tnerenertn cl BUN aragc. + Date ate>4 nk + Ceremuncen ae reo ef {+ resins ae vgn <6 mH + Seema enact de ua >B1Acad uno de loeenterioe se aga valor de un punt, cando el pacer dene <2 la movalad Sperada es menor 2 5%, sel paceme cumple 32 # [untos I moraldad espera es de 154 20%, men- tras que si cumple 5 6 puntos a moraidad se eleva a 0%, y hat 99% cuando la pontacon ee mayer x7. ‘Sto metodo de uildad, aunque menos empleado, es deternina le gave com bast en los hallazgs de les esudis de Emagen: para esto se ulin la TC can trae ya esc de ahaa, que ets grave- ed del cadre en enc ees * Gnado A= punts: pncres de apurtencla noma * Grado B= I punt: aumento en as dimensiones del pnceas d= fone local o dis. + Grado C-2 puntos anomalies panceticns a2. ‘tat con nlc pasa peripancreatic + Grado D3 puras presencia de ura ccecion it ude, + Grade E 4 parts: preenci de dos o mas ecles- cons liquida o as en pncres 0 reroperoneo Despue se dcen ua escala de porte com base ere ‘eat de necrosis detected + Simnecrsis 0 paras. + Necross menor de 33%: 2 poms. 1 Necose 233% 250%: 4 putes. + Necro > 50% punts ‘Al sua los punts de bss exalts bene un ‘wal, con 03 puns sespere une morale de 3%, co: una use de complicecones de 8, Si el puntje (5 de 416 merutded espera es de 6%, con una ‘aa de compleciones hasta de 35% Mens ques el [naj ex de 7 10 le movtlidad copra es de 17% Yiu de complcaones de 92%, ‘TRATAMIENTO ‘lsranaiem del pancreatitis ace see ser e s- pot, con viglanla y montorea esecho. La pledea gular dels ee ayuno, gue ett enaminad a ‘Semis a eetimlacien de sereatn exerna dl tomta del eimter de Oda cum con aera de or at ‘momento del procedimiemo, reais colececomit fen aqusls pies con Bias vesicular, eeomendo- be demo des sigulentes dos cute semanas del ‘ado de pincresits El us Ge aribcosproflacicos en los csoe de pancreas ecreame ex Controverah, por lo general Se recomend sloenaqusls casos co ever de ‘eco pancteatica mayer de 30% y ala sopecha de fefeé,porlo general dete 10 dis desputs del ‘do del cuado Se puede reaizr poneion dea neces {pads por TC, del materal exrado se eal dncon fe Gram y cuivo par documenta Ia nee el gente cruel. El fmaco recomendace es imipenem 500m ues veces al le por site dla En cade coca ‘nla verpucia, se debe contdea a posbidad de Infection moc La cru es indicadaen aquelos ‘discs con evidencl de nests neta, ‘COMPLICACIONES. DDorntey despues de un epiodo de pancreatitis se ppsen presear complcaciones taro kcal como ‘ote. De es locales se econoce a fomaclon 3 eudogustes, teers pacrstics, tls panereiea por dae al conduc parcetc, et. Deno de as ‘Complacones sxe se halls I presencia de oe saficeni rel insuficencia espratoria agua, sir ‘do psucitesinal ychogu sto. PANCREATITIS CRONICA inrnopuceiON La pancreatitis exiles se caraterea po el dao pet rmanence en estroctrayfoncion del pncress, como ‘cneenvenca de proceso inflam exnico que Teva al lossy perdi de a foncén. De manera linia se manifesta per delor abdominal y apricin ‘deinsfclenla pancoties como dubucs mes Y apie eau ‘hese dee preven sc Segue (a potas anti dete orci cn ri ‘thon honss ha ped elie nonce peek tase ‘récasen ce one crmparncesTRATAMIENTO El atanirto de a pancresis agua sue ser de so- pone, con viglancla y monsoreo estrecho. La pledra {nga del manco es elayuno, que etd encaminado a ‘sine le esinulcin dela secrecionexocrina Gel increas; en casos de pancreatitis Ives I amentacon {= puede incr alos pocos das de inca el cand 11.8 evoluién clin ea lo permite. En pacientes con ptceatie gave a puede ular el spore ucla. nl se prefer el apoyo por sondanasceteral sim es poste te ula la ution parenteral En caso de evolucén adectada del plete ys estado clrco lo pera (@isminacin del dolr abo- ‘inal, presencia de hambre,resclacion de falas orgie (9), debe considerate mio del wa orl os es ‘cinco dés de comenzadod tratamiento; se pogresart 2 pacente a una deta normal lor eno a sete ee EL aso de solucions intavenosts debe ser aban dance, sullen solcionesertlldesy en caeo de requeise, colodes, sempre inenardo mantener un bares hidneo pov. E ao de arag.ce e tro deloselementas erin del manejo del pacentecon pancreas en ocatoesy sagin la gravedad dl cn to,se pueden requetr opis. A yor es necestio tl uo suplmenaro de oxigeno,ecbre todo at exite Algura cxaplicacion pulmonar. Owo punto en ela ‘ninco de exoepacente esl comecie de arse reshidoctecolticas, ils huble, ‘Se debe raza una CPHE en aquellos pacertes con dagréstce de pancreatitis agua secundaria los bilan ycolinge De forma ideal exe procedimieno se ecu en as primers 2 h de ined el cuz. Un metodo segue y efcar es elesua una einer. Metales Plomo inate Boney pri del fancion.De ment lnc se rune por dolor asia y apron de iscenca pecans come dubs mes aparece se presets con ms een ‘dane el qunto ysepine deci de avid. Se ha norm wa previ en pobacln peneal Cova enesudon de nucpaie CLASIFICACION ‘Algunos auresdviden l pancreatitis en dos grupos, Incaleticarte ya cbstructin. La forma obsess con sms frecuencia es cacicae se relaciona con lt Ingesa de labo, formas hereditaras, Mpercciemtia chuperpidemia. Le fora obsretva se elacions con furore estenosis ol pancress din. mmiooaia [En adulioslacaus mis comin sel consumo crtnico de Alco), I ual epee rat a rita de oe ace ‘mpubssocidentles Mlenrasqueenninesel principal ‘mote el bons tts. Uma menor propocion de los casos ea laonada con enfermedades ao es, Mpennigierdeml, Nperpusildim, pence. tks uopteal pancreas dium, cbtrucccn del conduct> pncretieoy aleacionee gesicne, Una gran pane de Ios cass, 102 30%, se caoga com dlopcos CUADRO CLINICO {a ada clic de a pancreas crniea ets confor sada poc presencia de aaicacones pancredtcas, bere melits y esteatoren. Le princpales cous lamsocs ‘ected ‘dante dng ens pcre EI plomo es la principal causa de intoxicacién por metales pesados. La situacién mas frecuente es la exposicién laboral. Aumenta la oxidacién y la apoptosis celular e interfiere con Ja fosforilacién oxidativa mitocondrial y la ATPasa de mensajeros supeditados al calcio. Se absorbe por ingestién, inhalacién 0 via érmica (en el caso del plomo inorgénico). Se retiene en los eritrocitos en 95 a ‘99%, por lo que es necesario medir el plomo en sangre completa. Se distribuye de manera amplia en los tejidos blandos, con una vida media aproximada de 30dias, y 15% del total de la dosis se retiene en el hueso con una vida media superior a 20 afios. Su excreci6n es principalmente por la orina. La intoxicacién crénica se conoce como saturnismo y provoca alteraciones multisistémicas; entre ellas, las mas frecuentes son: apatia, irritabilidad, astenia, estrefiimiento e insomnio. La intoxicacién aguda es excepcional y se manifiesta con dolor abdominal epigdstrico, diarrea/estrefiimiento, anemia hemolitica, insuficiencia renal aguda y encefalopatia saturnina; su forma de presentacion grave conduce a crisis convulsivas, coma o muerte. En los estudios de sangre se suele encontrar anemia normocrémica normocitica o microcitica, con punteado baséfilo en los eritrocitos y elevacién de la protoporfirina, mientras que en el ECG es posible observar retraso motor en la conduccién nerviosa. Como parte fundamental del tratamiento es preciso identificar la fuente de contacto y corregirla. Se debe hospitalizar al paciente, iniciar las medidas de soporte vital y, en caso de intoxicacion por ingestién, realizar descontaminacién con carbon activado, Esti indicado administrar quelantes por via IV o IM a base de edetato disédico de calcio (CaEDTA) y dimercaprol para evitar el desarrollo de encefalopatia grave. La vitamina C se considera un quelante natural, pero dene escasa eficacia. Es importante corregir el déficit de hierro, calcio, magnesio y zinc para reducir la absorcién de plomo, 7. Apendicitis aguda Masculino de 23 afios acude al servicio de urgencias por dolor abdominal agudo localizado en cuadrante inferior derecho, que inicié en epigastrio; ademés refiere anorexia y nausea. A la exploracién fisica presenta fiebre de 39 °C mas datos de irritaci6n peritoneal. La biometria hematica reporta 10 000 leucocitos (5% bandas). Definici6n y fisiopatologia Es la inflamacién aguda del apéndice cecal. Se presenta en cerca de 10% de la poblacién general y existe un pico de maxima incidencia entre el segundo y tercer decenios de la vida. Es la causa més frecuente de abdomen agudo en eladulto joven. Inicia con obstruccién de la luz apendicular por fecalitos, semillas, parésitos, etc., lo que ocasiona asa cerrada y distensién del érgano por acumulacién de la secrecién normal, con aumento de la presi6n intraluminal de hasta 60 cm H20 con un volumen de 0.5 mL, generando obstruccién linfética y venosa con proliferacién bacteriana secundaria a estasis de moco. La distensién del apéndice estimula terminaciones nerviosas aferentes lo que genera dolor abdominal vago y difuso, el dolor se localiza cuando el proceso inflamatorio llega hasta la serosa @ involucra al peritoneo parietal. Hacia el final del proceso se desarrolla isquemia de la mucosa, por obstruccién del flujo arterial, y perforacién (por lo regular cerca del punto de obstrucci6n). Los nifios menores de 5 aflos y los pacientes mayores de 65 tienen més riesgo de desarrollar esta complicacién. Las bacterias identificadas en los casos de apendicitis son similares a las que se encuentran en otras infecciones coldnicas. Los principales microorganismos aislados son Escherichia coli y Bacteroides fragilis; sin embargo, la apendicitis debe considerarse una infeccion polimicrobiana. Algunos estudios reportan hasta 14 diferentes microorganismos cultivados en pacientes que sufren perforacién. Cuadro clinico Comienza con dolor abdominal tipo célico referido a epigastrio o region periumbilical de pocas horas de evolucién, que aumenta de intensidad y migra hacia fosa iliaca derecha. En 90% de los casos se acompaiia de hiporexia y hasta 70% presenta nausea y vomito posterior al inicio del dolor. En la exploracién fisica suele haber fiebre, sobre todo en apendicitis complicada. A la palpacién se encuentra aumento de la sensibilidad, resistencia muscular involuntaria y signos de irritacién peritoneal (McBurney, Blumberg, Rovsing). Existen otros signos como psoas, obturador, Capurro, talopercusion 0 Lanz (Cuadro 1.7.1). La presencia de masa en fosa iliaca derecha orienta a la formacién de plastrén. Siempre se debe realizar tacto rectal, si ello produce dolor intenso en fondode ependicitis aguda > Guadro 1.7.1. Sanco 2 Hallazgos on ls exploracien | Manitra para xplorato apt caer a “Sgro | Halazyos ena explorcin | Mantra para oxtorarlo Tp | Dob en FID char a en dco unin con la on ani ‘Seraniad netr orca son s0 prc din deco 80 ‘aba door ‘Wachen: | DobrenFiD dura | Rasier tac rectal ear dor Ira Ror | mantra =n FID, fosa iliaca derecha; Fl, fosa iliaca izquierda. de saco de Douglas 0 sensacién de aumento de volumen es posible la existencia de plastrén o absceso apendicular. Se debe sospechar perforacién en presencia de fiebre mayor a 39 °C y una cuenta leucocitaria mayor a 18 000/mm3. En la mayoria de los casos la ruptura es contenida e incluso puede haber leve disminucién de la intensidad del dolor. Si los mecanismos de sellado de paredfallan, se presentard una peritonitis generalizada. Apendicitis en embarazadas Es la enfermedad extrauterina que con mayor frecuencia requiere tratamiento quirirgico durante el embarazo, con una incidencia de 1 en 2 000 mujeres gestantes. El cuadro puede ocurrir en cualquier momento pero es mas frecuente en los primeros dos trimestres del embarazo. Conforme la gestacién progresa, el diagnéstico es dificil debido al desplazamiento lateral y superior del apéndice. La cirugia confiere 10 a 15% de riesgo para el desarrollo de parto pretérmino. Apendicitis en el nifio El diagnéstico en edades tempranas es mas complejo que en el adulio. El cuadro tiende a evolucionar rapido a perforacién debido a la incapacidad del epiplén para contener fugas; cerca de 45% de los casos en menores de § afios desarrollan esta complicacién. Apendicitis en el anciano ‘Aunque la incidencia es menor en este grupo etario, la tasa de mortalidad es de hasta 20%. El cuadro clinico suele ser sutil y menos tipico que en pacientes j6venes, lo cual dificulta el diagnéstico. La tasa de perforacién en sujetos mayores de 80 afios es de 50%. 1 Apendicitis aguda 1) No perforada a) Edematosa, hiperémica b) Abscedada, flegmonosa ) Necrética 2) Perforada a) Abscedada con peritonitis localizada b) Peritonitis generalizada Diagnostico EI diagnéstico es fundamentalmemte clinico, pero es frecuente que no retina todos los sintomas habituales; en algunas ocasiones el cuadro inicial puede ser confuso, en especial en los extremos de la vida. El cuadro clinico Clasico sepresenta sélo en la mitad de los casos; la migracién del dolor es el sintoma cardinal. Debe recordarse que la exploracién dinémica, sistemética y exhaustiva del abdomen es la piedra angular del diagnéstico. Los estudios de imagen iitiles para el diagnéstico comprenden la placa simple de abdomen, el US abdominal y la TC, los cuales son de gran utilidad cuando existe incertidumbre diagnéstica. - Placa simple de abdomen: en proyecciones de pie y decubito es de ayuda; aunque en 40% de los casos se interpreta como normal. No existen hallazgos patognoménicos, sin embargo son frecuentes la presencia de borramientos (articulacién sacroiliaca, misculo psoas derecho y grasa preperitoneal), asa centinela e imagen de vidrio despulido en fosa iliaca derecha, fecalito, posicion antidlgica de la columna y niveles hidroaéreos ~ Radiografia de térax: ayuda a identificar aire libre en cavidad en casos complicados o patologias pulmonares - Ultrasonido abdominal: el apéndice normal no se visualiza por este método, pero es visible en 83% cuando se encuentra inflamado. Tiene una sensibilidad de 76% y especificidad de 89%. Los hallazgos sugestivos de apendicitis son: imagen en diana de tiro al blanco, pared mayor a 2 mm, pérdida de compresibilidad de pared, aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular, didmetro apendicular mayor a 6 mm, fecalito, liquido libre en cavidad - Tomografia computada: tiene sensibilidad de 96% y especificidad de 91%; permite descartar muchas otras causas de dolor abdominal. Los datos tomograficos de apendicitis son un apéndice dilatado mayor a 6 mm, pared gruesa y alteraciones en la grasa pericecal El uso de escalas como las de Eskelinen, Ohmann y Alvarado, pueden ser de utilidad en el diagnéstico (Cuadro 1.7.2). La laparoscopia es un método diagnéstico y terapéutico de gran ayuda en casos, de dolor en el cuadrante inferior derecho, sobre todo en mujeres; permite la exploracién de toda la cavidad abdominal y descarta alteraciones en otros organos, pudiendo efectuar tratamiento definitivo en algunas ocasiones.Cuadro 1.7.2. Escala de Alvarado Variables Puntos ‘Sihtomas | Migracién del dolor 1 Anorexia 1 Nausea y vémito 1 ‘Sianos (Ddor on cusdrenta inferior derecho 2 Reboto 1 Elevacion de la temperatura > 36 °C 1 2 1 Laboratorio | Leuoocitosis > 10 600 mm Desviacien ala zquierda de neuirofios > 75% TOTAL ho + 7 0 mas puntos: el paciente requiere cirugia, ya que se considera cursa con apendicitis aguda + 5 y 6 puntos: cursa con una probable apendicitis y se requerird de valoraciones seriadas tanto clinicas como de laboratorio, asi como de algunos estudios por imagenes (US, TC) + 1a 4 puntos: existe muy baja probabilidad de apendicitis ya que muy pocos casos se han presentado con menos de 4 puntos US, ultrasonido; TC, tomografia computada. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:557-64. No es recomendable realizar cultivos de forma rutinaria, excepto en pacientes inmunosuprimidos y en aquellos que desarrollen abscesos después del tratamiento. Diagnostico diferencial ~ Gastrointestinal: gastroenteritis aguda, adenitis mesentérica, diverticulitis de Meckel, ileftis terminal, tilcera gastroduodenal perforada (apéndice de Valentino), neoplasia de ciego, diverticulitis aguda, obstruccién intestinal, colecistitis aguda - Urologico: colico renal, pielonefritis ~ Patologia ginecolégica: salpingitis, rotura de quiste folicular (sindrome de Mittelschmerz), embarazo ectépico, torsién ovarica, enfermedad _pélvica inflamatoria Tratamiento El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectomia, que es la extirpaci6n quirtirgica del apéndice cecal; ésta puede ser abierta o por laparoscopia. Laapendicectomia es el tratamiento de eleccién debido al riesgo de ruptura (tasa promedio de 25%). A pesar del desarrollo de los examenes, se acepta hasta 20% de apendicectamias negativas, en especial en mujeres. En casos de apendicitis no complicada, la cobertura anuibi6tica se limita a 24 a 48 h; si ocurri6 perforacién el esquema antimicrobiano se extiende de 7 a 10 dias. Se recomienda la administraci6n por via intravenosa hasta que la cuenta de eucocitos sea normal y el paciente esté afebril por lo menos 24 h. La mortalidad en general es de 0.2 por 100 000 pacientes; siendo los principales factores de riesgo la edad del paciente y la existencia de perforacién apendicular. Biperdec os aspen trio de igen ‘Wehos ‘caoode por rotate oe det ape 9. Apendicitis aguda INTRODUGCION El apenacewermiorme es unto cego de 2a 20 10-000) ya nestobla (> 75%). Salo Sa 10 de os packes con spends ene eacacto= sis Sthan desarallade miiipes scale predictors de penis aguda la is ifn ex de Aveta; sth embargo, i diverend i a presents dela en formed i spond de cos meted de ding nis hacen que esas eselas rat vs eon apseInc dl opinico = Breer en 2 panos tes dol a ene Eisner aly pore rane mers ats lesntca dere 9 ‘essaah Air so paso ‘noose de abdomen aga quran, el nesgo de desarolar spendicis en alain momento de ve ee 10% ‘Sepresenra con mayor ineidenea en persnas ene 10 y 30 anos con una wlseton hombre mujer 3. los {areos de la eax es poco frecuentes eaargo ars con maxcomplictcone, La mortal en cite tempranos ede 0.3% ls ual etic cn cass com pleads con peroracion (1 33). ETIOLOGIA Y FISIOPATOGENIA [Costricion de alas del pend seal por fecal Inperpasinfaicide, semis, puss, cerpos cre. ‘oso tumor) ice que la serecion de a mucos de speadlie produzea un aumento dele pres ital minal, ue ince ests yenoss: curd la pein ‘nakominal es mayor a pest capa noma 35 ‘mm Ha) ce preduce quem allan de a pared apeniiclar oon poster coloizaio e invasion pol- microbiana, prncpalmente por bails gremnegaives ¥ por anarobies eh mais de 605 de he casos (Pc, Baucoides fgg). 12 isquemise infamacie pede progres ass abarea el eseso oa del apeanc, bo ‘que produce perioracon, ferscion de staso perc Dendiculaey penton paren ese CUADRO CLiNIcO Ningune de oe dite ens tre nic lags ‘ico de pends aguda, st anisisceonjarno ex mis fl que suger por sepiaco, La evolucon dele pickets sd en poeas hors El sintoma nici y mis onsite esl hiporesta acct 3 delor abn Aico 0 colco mesogasreo, eonsantey progres onl pas del emp, por lo general ente+y 6 he ‘lor miga a a fst aca dereca donde se ace mas Intenso, y se acompasa de nausea y vomit, La bre (08.2 °C) agarece con frecuenea cuando el pact sa can hiperhalget DIAGNOSTICO Le hl yes de Iborauro més consartes son eae cts 10:00) y I neti > 755). Slo 5a 10% de os pacerrescon apenas to iene enoxto- ss Sehan desiolndo mips acai predictres de apendictsaguda, Is ms india esl de Abaad, ‘sn embargo desta en ls preentcion des en fenmeday la disponbtdad ce otros modoe de di ‘ion hacen que ests eal fara vez Sea apis ten clic. Aunque se ha propuesto a a pretina © reacts como matador dagndsico en spends ap a alana de esas esas la cuyer camo enero ‘ignostic), 58 uso a0 es eundigo on la acuta (Giadko 13.3.1), | Figure 12.9.1, Loses atric.(Gundro 0.03.Exle do nso Portas Moniestaciones Vator Shores Mra dle , Navse/veto ‘ Sano Heuretiees one ons 2 ra deo ase : etre 1 tian lexcootons 2 Denon aque 1 a radgrala simple de abdomen es val slo en 25% le os casas de ends eos que e observa ‘um fcalio, Or agnor radios har ido dese {os,pro son poco especies por lo que 09 rat raid uends a deaparece El ltaondo es operadoe Aepecdirte yes diel abner imagenes en pacientes bess, emburazaaso sujetos con detensiin abo tal El eto de seccon los casos en que exe hula dignistice por su peesenticion 0 su grupo eu fio (vee adele Grape especie) es tomas ‘omptad, consideradn el etanda de oo en cages tio vaio de pence aide, que i demosta ‘do reat el ponent ce aperiectenas “Hanes”, ln incidence de perforin jes costes heepalrcs os sgtospostitos ras es de spends son la teaidn dels gris, ol diimeio apendicaae mayor a ‘Grn la presence de un spendicoia que xe dteta ner gue con tacografas simples CHB) os senos ‘ogetivor me aes con lx presencia Ge ire cal ral o mal de conaxe olen cso de wsrlo (Figin 1352), agnostic y hice que a prfracon sea fe comin coat ama moraldad hasta de 5 15%, EMBARAZADAS HL pendice cecal migra coniorne progres el embara- ‘9 lcaicandose es ipocondro derecho en el terse tenets Figara (39.3) La apendiols es a urgencie ‘qurtpia as fecurte ewe eraracy ye presenta he mayorfscuens en el segundo est, car fh el apendice cecal se halla en el lana derecho. La ecndiscom ausenta el aso de porto pretérmino Yysmaer etal, por lo queen casos dudonos de pen {isis en mojeresembiracadas se use racer un ‘studio de esonaneta meget. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL eben consderrse aleracicnes a nivel gastoincest rol intuuscepcio y denis meseutica en ios, Civericlits de Meck, leks terminal, is en Inmunocotpromstidos, enfermedad ce Croan, d ‘vericulite celica devecha,aperdagts 0 apenic- Us epiloka et) wriaro iat winavi, peione = pene do Mebureyse leelen on sun ‘deere meio lotrel dom fueene ale Seamemnte rd epi dace arerspeny tatoregrats comnts ce nel ignsecoLogstgnospostos mas les ce pends son bs track de le ga el amet apendiula mayor (um y la presen Ge un spendiceto gues dae sor gee co clogs simples (4 nepulits rte ales son To pres rina 9 mneial de conte orl en cao de wrk gute 1392) GRUPOS ESPECIALES Nihios sms frecuente que curser on vemite ye lee adukor El rasa de perfracion es de hasta 30 prcularmente en neontes, en quienes la akc fsfecuenc aNcianos Ia sinoratclogia 3 con fceueciainespecics, en inl qua 13.82, Aer so de ongeno suplementao ene rameperaio- ‘he, yo que vocal con una menor ineidencia ‘de infec del so quirrgco, le ipoea se ba nos bencfio en mantener ain analgesia « inlecetn del sit quiugico y abs minal. No ea recomend elo ruta Feta por lined media en ‘complica, La apendiceomia si DIAGNOSTICO DIFERENCIAL sores Debensonsideraeealierciones a nivel gtrointsl- campus ral onaniscepekiny adeiis mesenteric en ais, alone se tis de Mechel, Vie terial, kis en earsceae! iniunccomprometidos, enfermedad de Crohn, die acint decr> mea dereha, apenas tl fee (3 rea, embar ompronde tres fe: les aves eon Pond del pacence as ingre= ro on rao So Analgesia combinada con AINE y opiide uns eevanea quo os nada eta easton. ponies eeoce eags de dos er , sion de MeDaracy 0 tanaersl 0 medante lia segundotinesba, nese tain canna o exite compromio dela face cee Es cacti ln necetdad de ctr o completo de leit perineal en cs ie apendiis com relaionade con diminacén cn a capacidad de pertoneo par elimina la contarnzeon seranda- et la apencais yu manejo quiargce. Noseze- ‘commend el uso ruinario de drengjesquirtgicos. La apendiceciomia laproecopicn n0 ha de ‘mostra benefccs en cuanto tempo operato: 00 depo de esancl hosp se woc + ‘menor neidencia de infeceion de ita qurargica, pperoa mayor incidenca de absceso intrbdoni> fal 4 vncula con mayor coe exonémic pot {qu Su uso ratnaro no esl recomendado, 3. Manejo posopeatario: en casos de apendichis ro complica el uempe de estancis Boxptalaria [psopernioria es conta (alrededor de 24°5) y et Tango consite en monitorear la presencia de ‘complicaiones y valorar la toleraneia 2 fa ia fal conul analgesia, Los pacientes que ge presenta con absceso pe ‘apendiculryfo une mace influmotora asecada pueden manejars: median dieraje pecutineo {yanubistico, a relsar una apendieciomia “de fverval dos ates meses desputs. La experien- ‘a con el mane no operairo de esis suetos he llevado ale valoraion del manejo no operato- tio de pacientes no sciccionados con apendicls ‘anal uso de anundcosparenteraes por un cia yorales por 10 diss, sunque se han deserito con Trecuenel casos de apendicswecurvere can dos ‘oes epttodior en el mismo sujet, ta spicacon {de manejo no opzaterio de Ie apendics aguda ‘nose ha acepad de fora universClasificacion De acuerdo con el tiempo de evolucién de la enfermedad se consideran dos entidades: isquemia mesentérica aguda e isquemia crénica. La isquemia aguda comprende cuatro mecanismos fisiopatolégicos: 1, Embolismo arterial de origen cardiaco (50% de los casos); en la mayoria de los casos secundario a fibrilacién auricular 0 a un trombo originado en el ventriculo izquierdo posterior a un infarto de miocardio. El sitio mas afectado es el ostium de la arteria célica media (rama de la AMS) 2. Trombosis arterial (20%); tiene una alta mortalidad y es habitual que se desarrolle en el contexto de una isquemia mesentérica cr6nica, en pacientes con historia de dolor abdominal posprandial y pérdida de peso. Con una estenosis preexistente en el vaso y ante un periodo de bajo flujo puede agregarse una trombosis que condicione la oclusién vascular (isquemia crdnica agudizada). Es mas frecuente en la parte proximal de la AMS 3. Isquemia mesentérica no oclusiva (20%); ocurre ante una vasoconstriccion prolongada que implica disminucién del flujo sanguineo en vasos anatémicamente normales. Se considera frecuente en pacientes graves que reciben vasopresores, pacientes con estados de bajo gesto cardiaco (insuficiencia cardiaca, sepsis, hipotensiGn, hipovolemia) o secundario al uso de alcaloides, cocaina 0 por toxicidad a digital 4, Trombosis venosa (10%); secundaria a factores predisponentes como estados hipercoagulables, neoplasias, trauma abdominal, pancreatitis y deshidratacién severa. Implica alteraci6n en el retorno venoso, edema de la pared intestinal, con disminucién de la perfusion microvascular, distension e infarto intestinales Otros mecanismos como la compresién extrinseca de un vaso por otra estructura (adherencias, hernias, metistasis) 0 vasculitis (lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa) explican la minoria de los casos de isquemia aguda, La isquemia cronica es secundaria a aterosclerosis en 95% de los casos, con lesiones que comprometen de manera parcial la circulacién y se vuelven clinicamente evidentes ante la mayor demanda de oxigeno en el posprandio; dando pie a la presentacién tipica de dolor 1 a 2 h posteriores a la ingesta y resolucién del mismo al reducir la cantidad de alimento ingerida. Cuadro clinico Es frecuente que se trate de pacientes mayores de 50 afios con enfermedad cardiaca previa (arritmia, cardiopatia isquémica, insuficiencia cardiaca),hipotensién 0 hipovolemia; pacientes mas jévenes que han recibido medicamentos vasopresores 0 historia de eventos trombéticos. Ante isquemia aguda arterial el sintoma mis frecuente es el dolor abdominal severo, descrito como “desproporcionado a los hallazgos del examen fisico” hasta en 85% de los casos; se asocia con datos de vaciamiento intestinal por espasmo e hiperperistaltismo (nausea, vomito y diarrea con presencia de sangre) en 50% y alteraciones del estado de conciencia en 30%. La presencia de sangre oculta en heces se describe hasta en 75% de los pacientes, En la presentacién temprana el dolor referido por el paciente no correlaciona con el examen; puede encontrarse el abdomen plano, con peristalsis presente, blando y sin cambios a la palpacién. A medida que evoluciona el cuadro se agregan signos de irritacién peritoneal como dolor a la palpacién, rigidez muscular y dolor a la descompresi6n, indicativos de infarto intestinal. En la isquemia aguda de origen venoso, la presentacion es mis insidiosa y menos severa, con dolor abdominal en 85% de los casos, anorexia en 50%, ndusea y vémito en 45% y sangrado de tubo digestivo en 20 a 35%. Hasta 50% tiene antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar. El cuadro clinico en Ja isquemia crénica se caracteriza por dolor abdominal precipitado por la ingesta de alimentos, de tipo célico, en epigastrio o regién periumbilical, de inicio 1 h posterior a Ja ingesta y con remisién en 1 a 2h. Por ello, los pacientes tienen sitofobia (miedo a comer) disminuyendo las cantidades de alimento, con pérdida de peso secundaria. Puede acompafiarse de nausea, vémito, diarrea y meteorismo. Hasta 50% presenta un soplo en epigastrio. Diagnostico Es habitual que el diagndstico de isquemia mesentérica se realice por exclusién de otras causas mis comunes de dolor abdominal. Debe sospecharse ante un paciente mayor de 60 afios con dolor Intenso que no correlaciona con los hallazgos de la exploracién, ante la evidencia de sangrado de tubo digestivo inexplicable y la presencia de factores de riesgo como enfermedad cardiovascular, arritmias, hipotensién, diélisis, infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardiaca o estados de hipercoagulabilidad. La historia de dolor posprandial en semanas o meses previos al cuadro agudo también orienta hacia una probable trombosis mesentérica. 1, Exémenes de laboratorio, Pueden evidenciar leucocitosis, con desviacién a la izquierda, hemoconcentracin, acidosis metabélica, _hiperlactatemia,Isquemia mesentérica aguda El manejo inicial debe incluir la estabilizacién del paciente con reposicion hidrica, correccién de trastornos Acido-base, inicio de antibiéticos (dirigidos contra anaerobios y gramnegativos), monitoreo estrecho (catéter venoso central, linea arterial, sonda transuretral), reposo intestinal y descompresién (colocacién de SNG) e infusin de heparina. Si las condiciones del paciente lo permiten, realizar angiograffa meseatérica. EI principal objetivo del tratamiento quirirgico ante una isquemia embélica es restablecer la circulacién arterial; para ello el manejo quirirgico permite realizar la embolectomia y valorar la viabilidad intestinal (Figura 1.16.1). La indicacién absoluta para cirugia es la presencia de peritonitis. Ante una isquemia de origen trombético el objetivo es reconstruir la anatomia del vaso (tronco celiaco o AMS) mediante un procedimiento de revascularizaci6n, utilizando como injertos la vena safena, aorta o la arteria iliaca.