@ Sedapar ANEXO N° 01 SOLICITUD DE INSCRIPCION SEROR GERENTE GENERAL DE SEDAPAR S.A. Yo, EWING WILLIAM SALHUANA MENDOZA con NI Ne 4480068 casi0g, , estado civil y con domicilio en URB. SAt . NTA RITA DE CASIA D-2.3RA ETAPA MNO. M._ con el debido respeto me presento y expongo: Que, deseando participar en el Concurso . PUBLIC EXTERNO.N 001-2022... SEDAPAR S.A. ‘OPERARIO DE OPERACIONES Y MANTENIMIENTO PLANTA AGUA POTABLE - SUPLENCIA para ocupar la Plaza de : solicto se me admita como postulante; dejando constancia que tengo conocimiento de las Bases del Concurso a las cuales me someto para intervenir en este proceso. Para tal efecto, declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos del cargo al cual postulo: OPERARIO DE OPERACIONES Y MANTENIMIENTO PLANTA AGUA POTABLE - SUPLENCIA Arequipa, Firma del Postulante DNIN’ 04430068ad Sedapar ANEXO N° 02 FICHA DE INSCRIPCION IMPORTANTE: La presente ficha debe SER LLENADA EN TODOS SUS CAMPOS, SIN BORRONES NI ENMENDADURAS la falta de informacion en algin recuadro implica la descalificacion del _postulante. |. DATOS PERSONALES ——~Apelido Paterno ‘Apeliido Materno ‘Nombres ‘SALHUANA_ I _ | EDWING WILLIAM _| Fecha de Nacimiento Edad Departamento: Pais ialmesiafio) 7 24 FEBREO 1973 Ls AREQUIPA [PERU Direccién Domiciliaria Av./Jr/Calle/Numero/interior URBANIZACION SANTA RITA DE CASIS D-2 3RA ETAPA MNO. MELGAR { Urbanizacién Distrito Provincia INTA RITA DE CASIA__| MARIANO MELGAR I AREQUIPA Teléfono Fijo/ Teléfono Mévil___Correo Electrénico (Email) _ NI. —| ‘941466498 "| @dwing salhvana@tecsup.edu.pe | (04430068. Condicién de Discapacidad:| SI No | x_| Solo sisu respuesta es afirmativa (SI | ilenar los siguientes campo: {Qué tipo de discapacidad presenta? | ‘Auditiva Visual Enel habla | SS Precisar de qué | tipo, Fisica Precisar de qué tipo, {Cuenta con Certificado de Discapacidad e Inscripcién en el Registro Nacional de la Persona con | Discapacidad? Si No Il, PLAZA ALA QUE POSTULA Cédigo (*) Denominacion de la Plaza [OPERARIO DE OPERACIONES Y MANTENIMIENTO PLANTA AGUA POTABLE _ SUPLENCY {@)En caso que la denominacion de una plaza tenga mas de un item, colocar s6lo el nombre de la plaza En concordancia con la normatividad vigente y teniendo conacimiento de las sanciones estipuladas en la Ley N" 27444, Ley del Procedimiento Administrative General, al evidenciarse la falsedad de la informacion consignada ‘on la consiguiente descalificacion del presente Concurso Piblco de Meritos. DECLARO BAJO JURAMENTO fa veracidad de la presente informacion, asi como de mi disponibildad para efectuar las funciones de la plaza en caso de ser seleccionado (a) Arequipa, Firma del Postulante DNIN? 04430068@ Secapar ANEXO N° 03 DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS Gonste pur el presente documento, la Deslaracién Jurada de No Tener Imnedimentos para Postular, que formulo Yo, ING WELLE LHUPN®, MENEO! fon NN on. SOIR cetadtn ei v con domicilio en BONIZOCIN SONTS: S11 OB Dont Erp LeNE VEL DECLARO RA.JIO .JURAMENTO lo siguiente: No estar inhabilitado administrativa © judicialmente para contratar con el Estado, ni tener ~antecedentes judiciales, ni policiales, ni penales No contar con inhabilitacién © suspensién vigente administrativa 0 judicial, inscrita 0 no, en el Registro Nacional de Destitucion y Despido. No tener sancién vigente de inhabilitacion para trabajar en el Estado, deriva Ue un Proceso ‘Administrative Eancionader, proceso penal a civil No haber sido condenado por delito en agravio del Estado. ue cumplo con los requisitos minimos sefialados en la convocatoria corresponiuiente, Que soy responsable de la voracidad de los documentos @ informaniin que presento en la convocatoria, Que no percibiré otros ingresos del Estado alrerente ai que se ULiive Uc! wuntrate de trabojo suscrito con SEDAPAR S A, salvo par el ejercicio de la funcion docente efectiva Que me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la veracidad de la informacion proporcionada. En caso de ser persona con discapacidad escribir (SI) de ser lo contrario (No). C Asimismo, autoriza a SENAPAR SA a realizar las investigaciones correspondientes para constatar la veracidad de esta informacién y en caso de no ser veraz 0 correcta fa informacion 0 presentar inconsistencias, proceder a desvinculaiine Uel proceso de seleccién, de conciderario pertinente Arequipa, Firma del Postulante DNIN® gaaa0ce8 * Los Certificados Oficiales originales serén entregados dentro de los tres (3) dias siguientes a 1a publicacion de resultados, su incumplimiento es causal de nulidad.Sedaper ANFXO N° 04 DECLARACION JURADA DE PARFNTESCO Conste por el presente documento, la Deciaracién Jurada de Parentesco, que rormutu “ru N& MENTICI2 con DNI Ne, U442205H NTS STS OE Cast C2 a8 ETP estado civil yeon domicilin en ‘en aplicacin de la Ley N° 26//1 y su Reglamentu el D.S. N* 021-2000-PCM. NECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar el recuadro que corresponde) No, tengo parentesco hasta el cvarto grarlo de consanguinidad, segundo de afinidad, vinculo Jonyugal, de convivencia © unién de hechn ann funcionario. tabaiador o asesor de SEDAPAR SA $1, tengo parentesvy ttasla el euaito grado de concanguinidad, segunda da afinidad, vinculo ‘conyugal, de convivencia © unidn de hecho con funcionario, trabajador 0 asesor de SEDAPAR 3A En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, deciaro que la (s) persune (s) con quien {e9) 11 une el vineulo antes indicade ee (eon) Ne Apellidos y Nombres I Dependencia Parentesco Indicar si es hijo de ex - trabajador (consignar el nombre del ex — trabajador): Arequipa, Firma del Postulante ONIN’ 54430068@ Sedaper ANEXO N° 05 DECLARACION JURADA DE INCOMPATIBILIDANFS “Ley N° 27588 Ley quo establece prohibiciones ¢ incompatibilidades de funcionarios y servidores publicos, asi como de personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual” (Reglamento, Decreto Supremo N* 019-2002-FCM) Conste por el presente documento, la Deciaracion Juraus Ue Incompatibilidades, que formule: ECWNNG MIL HUtN MEN Yo, : ee ; con BNI NT at eotade civil y_ con dominiia en BENIZECY Te 178 CE CSB C2 NOL MEL en aplicacion de la Ley N° 27588 v su Reglamento Decreto Supremo N° 019-2002/PCM: DECLARO BAJO JURAMENTO (Marcar el recuaaro que corresponde) Lo vispuesto en lo Ley N° 276881 y eu Reglamentn anmnhado nar Decreto Suoremo N° 019- 2002PCM; y al amparo del Articulo IV punto 1. 7 del Titulo Preliminar de la Ley N° 27444 del Procedimiento Administrativo General y en pleno elercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO IIRAMENTO que (st | NO 7] (*) Cuento con el siguiente impedimento () 1. Prestar servicios en empresas o instituciuties privadas comprendidas cn ol ambito de ‘a funcién qiie dacamneria bajo cualauier modalidad, () 2. Aceptar representaciones remuneradas; () 3 Formar parte de! Directorio, ()4 Adquitir directa o indirectamente acciones 0 participaciones de estas, de sus subsidiarias ‘las que pudiera tener vinculacién economica (.)9. Celebrat contialus viviles y mercentiles oon cates: intorvenir coma abagadas, annderadins ‘asesores, patrocinadores, peritos o atbitros de particulares en los procesos que tengan pendientes con el MTPE, mientras ejercen el cargo o cumplan el encargo conteridu, salvo Cn causa propia, de cu cényuge, padros a hijas manores Los impedimentos subsistiran permanentemente respecto de aquellas causas 0 asuntos especificos en los que hubieran participado directamente. Arequipa, Firma del Pastulante DNI N¢ uaaguuEesSedapar ANEXO N° 06 DECLARACION JURADA DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS LEY 28970 ~ D.S. 002-2007-JUS Conste por et presente: Yucumento, le Deslaracién Jurada de Registra de Neuidares Alimentarios ECAMIN'S WALLIS Soe NDZ - Morosos que formulo Yo, DNI.N® U44:00ee estado civil 3 y con domicilio en BONIZOTISN SYNT# RP < En virtud a lo dispuesto en el articulo 8° de la Ley N° 28970, que crea el Registro de Leugores ‘Alimentarios Morosos, concordante con el Ailivulo 11" de sus Reglamento, aprobado por Decreta Suproma N° -N2-20N7=ILIS: y al amoaro de los articulos 41° y 42° de la Ley N° 27444 — del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos UECLAKU BAJO JURAMENTO (Marcar el recuadro que corresponde): [esta Reuisiavo enol Regist de Deuderoe Almentarios Marnsns - REDAM No octar Registrado en el Ragistrn de Deudares Alimentarios Morosos - REDAM Arequipa, Firma del Postulante DNIN® Gaasuuss \Nota.- Mediante el aticulo 1° de a Ley N° 28970, se crea en el Organo de Gobierno del Poder Judicial el Regio ae ee cs mnawabe! dunue men invites de oentermidad son al procerimianin octahlacido en el Shiculo 4* de la presente Ley, aquellas personas que adeuden tres (03) cuctas, sucesivas 0 no, de sus obligaciones Simemanas establecidas en serie ace consentias © ejeeutoriodac, © scverdes conrilatnrine can calidad de cosa jurgada, También serén nscrtas aquellas personas que no cumplan con pagar pensiones devengadas durante el proceso aoe aes nw las conetlen en'un periede de tee (03) macae doce qua san exiailes.é Sedepar ANEXO N° 07 DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSF INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) Decreto Supremo N° 022-2017-JUS, que Aprueba Keglamento de la Ley N° 30353 - Ley que crea el Registro de Doudoros de Reparaciones Civi (REDERECH. Conste por el presente documento, la Declaracion Jurada de No Encontrarse Inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDEREC!), que formulo: Vo, SOWIE WALLISte SeLcuen® vENDOE Bh NI Ne .D4AS008H, estan ivi y_ con domicilio en UPB. SANT! =I SIS. C2, SRY ETOP, SND. HEL! . declaro no ‘encantrarma inserita an el Registra de Deudores de Reparaciones Civiles (REDEREC!) y, por lo tanto, de no contar cnn ninguina de los impedimentos establecidos en el articulo 5 de la Ley N° 303831 (Ley que crea el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles - REDERECI) para acceder al ejercicio de la funcién publica y contratar con el Estado. En caso de resultar felsa la informacién que proporciono, me sujeto a los aleances de In establecido en elarticulc 444 del Cédigo Penal, concordante con ol artioula 22 dal Tavtn IInien Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimienta Administrativa General, aprobado por el Decreto Supremo N° 9nn.2017-.1118, En memto a lo expresado, firmo el presente dveumento. Arequipa, Firma del Postulante DNIN? 1443 [Articuly 9 de 1a Ley N° 909591. Impedimento para aecede: jo de la funcidn piihlia y eanteatar ‘con el Estado Las personas insoritas en el REDERECI estan impadidas de ejercer funcién, cargo, empleo, Contrato 0 comisién de cargo pilblico, asi como postular y acceder a cargos publicos que provedan de ss eg sneer cancelacién integra de la reparacién civil ispuesta, Lo uispuesto en el pérrafe anterior eo inoplicable a lae personas candenadas por dalitos perseguibles mediante el ejercicio privado de la accion penal’.