“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO.

Yo, GABINO FABABA ALEX, de nacionalidad peruana, con DNI N°42175373 en

pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y, de conformidad con lo dispuesto en
la Ley N°28882 de la Simplificació n de la Certificació n Domiciliaria, DECLARO
BAJO JURAMENTO QUE MI DOMICILIO ACTUAL SE ENCENTRA UBICADO EN:

 AA. HH. NUEVO MANANTAY, MZ.C, LTE.06 – DISTRITO DE

MANANTAY – PROVINCIA DE CORONEL PORTILLO –
DEPARTAMENTO DE UCAYALI.

En caso que la informació n que proporciono resulte falsa, declaro haber incurrido
en los delitos de falsa declaració n en proceso administrativo (Artículo 411° del
Código Penal), Falsedad ideoló gica o falsedad genérica (Artículo 428° y 438° del
Código Penal), en concordancia con el Articulo IV.1.7. del Título Preliminar de la
Ley N°27444 del Procedimiento Administrativo General (Principio de
presunción de veracidad).

En señal de conformidad, suscrito el presente documento.

Pucallpa, 06 de septiembre de 2022.

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GABINO FABABA ALEX.
DNI N°42175373.

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