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2 .• DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRlGE
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3, DATOS DEL USUARIO -r-r

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABA)á"

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5. ONI e. CÓD!GO MOPULAR

7. TEL�FDNO / CELULAR 8. E-MAIL ·¡ \

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9. DOMICILIO DEL USUARIO {av., calle, Jirón, distrito, provlncte¡
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10. FUNDAMENTO DEL PEDIDO !1
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11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN il
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