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Cuestionario Médico y Bucal 21-2
Cuestionario Médico y Bucal 21-2
HISTORIA CLÍNICA
Domicilio: ________________________________________________________________________________________
Calle No. Ext. No. Int. Colonia/Localidad Municipio/Alcaldía CP
ANTECEDENTES PERSONALES:
Enfermedades actuales de importancia: ______________________________________________________
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CUESTIONARIO BUCAL
Número de Boleta: ______________________ Grupo: __________
3. ¿Te han realizado tratamiento con amalgama o resina en alguna pieza dental? ________________________________
6. ¿Te han extraído (sacado) piezas dentales permanentes o terceros molares? _________________________________
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