UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS.

Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST-GRADO

Usos del msculo pectoral mayor como unidad muscular o miocutnea en colgajos pediculados en el INEN. Junio 2002-mayo 2003
II. MARCO TERICO
TESIS Para optar el Ttulo de: ESPECIALISTA EN CIRUGA PLSTICA
AUTOR MIGUEL NGEL CHVEZ HUARCAYA LIMA - PER. 2004

Table des matires

y y y y y II.

Dedicace AGRADECIMIENTOS RESUMEN I. INTRODUCCIN

MARCO TERICO
o o o o o o o o

a. Antecedentes histricos. b. Indicaciones: c. Anatoma del msculo pectoral mayor. d. Punto de Rotacin del colgajo del msculo pectoral mayor4,23 e. Arco de Rotacin del colgajo del msculo pectoral mayor f. Ubicacin de la Isla Cutnea del colgajo de msculo pectoral mayor9 g. Clasificacin del colgajo de msculo pectoral mayor segn Mathes y Nahai16 h. Levantamiento del colgajo en el INEN.

y y y y y y y

III. OBJETIVOS IV. MATERIAL Y MTODOS V. RESULTADOS VI. DISCUSIN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA ANEXO

II. MARCO TERICO

a. Antecedentes histricos.
i. Historia de los colgajos miocutneos.
4

El uso de los colgajos miocutneos se remonta a principios de siglo; ya en 1898 Colovine efectu una descripcin del uso del msculo temporal como colgajo. Posteriormente en 1919, el Dr. Jhon Staige Davies tambin hace uso de colgajos musculares y musculocutneos. Posiblemente por las dificultades presentes en esa poca, en cuanto a la difusin de nuevos hallazgos, la rigidez de los acadmicos y el escaso inters que despertaron, no se continu con el estudio de dichas tcnicas. Ya entonces se saba que el aporte sanguneo de gran parte de la piel proviene de los vasos perforantes musculares subyacentes y esos msculos estn nutridos por pedculos vasculares dominantes y segmentarios. A pesar de estas consideraciones, el esfuerzo de los cirujanos plsticos se centro en el desarrollo de colgajos convencionales y tubulados, sin que, durante ms de 50 aos, se estudiaran ms detenidamente estos principios ya conocidos. En 1966 Tansini emplea el msculo dorsal ancho para la reconstruccin de la mama. El ao 1972 fue de gran trascendencia, ya que Mac Gregor estableci el principio de los colgajos axiales. Esta nueva concepcin del trazado de los colgajos sobre territorios vasculares definidos independientes con gran garanta de supervivencia abri horizontes para su desarrollo. Por la misma fecha, Ger introdujo los colgajos locales en la extremidad inferior, y Owens utiliz el msculo esternocleidomastioideo como colgajo. Las investigaciones y los avances en el campo de la microciruga constituan el rea de mayor atencin de todos los cirujanos plsticos, y los colgajos axiales arterializados eran los ms utilizados y difundidos en ese momento. A mediados de 1960, Spadarofa public su trabajo en la prensa mdica argentina utilizando los colgajos miocutneos. Este monumental trabajo revela que Spadarofa ya haba reconocido el principio de estos colgajos. Desgraciadamente, este trabajo pas inadvertido y tuvo muy poca difusin. Orticoechea reconoci tambin el principio de estos colgajos y public sus trabajos de reconstruccin de pene con el colgajo de recto diferido y el colgajo de crossleg utilizando el colgajo musculocutneo del msculo recto femoral. Sin lugar a dudas, el trabajo de Jhon Mc.Craw es el que actualiz y difundi en forma cientfica y con experiencia clnica el concepto de los colgajos miocutneos. El impulso de Mc Craw estimul a todos los miembros de la divisin de ciruga plstica de la Universidad de Emory en Atlanta, bajo la direccin de M. J. Jurkyewicz y L. O. Vasconez, a desarrollar este campo en forma vertiginosa. De este servicio surgi una serie de residentes, cuyos nombres estn asociados claramente al campo de los colgajos miocutneos; entre ellos se incluyen Bostwick, Brown, Mathes, Arnold, Nahai, Hill, Hester y otros. Despus de algunos aos de experiencia comenzaron a publicar sus xitos, y as fueron explicando los distintos principios a diversos msculos de la anatoma, de modo que, en la actualidad, nos encontramos con que los colgajos musculares y miocutneos

constituyen en la ciruga reconstructiva la primera herramienta a la cual se puede recurrir, por su versatilidad en cuanto a sus aplicaciones y por los excelentes resultados obtenidos; estos colgajos son quizs el avance ms significativo de la ciruga plstica en los ltimos aos de all la importancia de nuestro trabajo al enfocarnos en uno de ellos considerado importante en la reconstruccin de cabeza y cuello y trax: EL COLGAJO DE MSCULO PECTORAL MAYOR. ii. Historia del pectoral mayor. Histricamente Pickrell uso el msculo pectoral mayor solamente como un colgajo local para revestir defectos de la pared torcica. Conley en 1953 describi un colgajo basado en la regin deltopectoral del trax para la reconstruccin de defectos de cabeza y cuello.2 En 1965, Bakamjian describi el colgajo deltopectoral basado medialmente en las perforantes de la mamaria interna, que tiene la ventaja de no ser diferido, pero no alcanza las zonas altas de la cabeza, a menos que se difiera su extremo distal.23 En 1977 Stephan Ariyan ,demostr el flujo axial de la arteria toracoacromial que permite elevar solamente la porcin del msculo pectoral mayor con una cantidad proporcional de piel.2 En cuanto a las reconstrucciones faringoesofgicas, Theogaraj fue el primero en reportar este colgajo en reconstrucciones circunferenciales parciales de estas reas. Bak prefiere el uso de una isla de piel a expensas de la porcin esternocostal, en forma rectangular, desde el manubrio esternal hacia el epigastrio para reconstrucciones circunferenciales completas de la faringe y el esfago cervical.2 En nuestro medio el colgajo de msculo pectoral mayor fue publicado por primera vez en el ao 1979 (Dr. Morn- Dr. Vargas) en reconstrucciones de cabeza y cuello.17 iii. Historia de la reconstruccin de la pared torcica. En cuanto a la reseccin y la reconstruccin de la pared torcica sigue siendo hasta la fecha un gran reto para los cirujanos. En 1898, Parham describe su experiencia personal con el manejo de los tumores de la pared torcica y seala la importancia de la contribucin hecha por Fell y ODwyer en el manejo y control de la respiracin. En 1947, Watson y James describen el uso de la fascia lata para el cierre de la pared torcica y, en ese mismo ao, Maier consigna el uso de grandes colgajos cutneos. En 1948, Bisgard y Swenson utilizan costillas para la reconstruccin del esternn. En 1950, Campbell describe la transposicin del msculo Gran Dorsal con injertos cutneos inmediatos para la reconstruccin de los defectos de la pared torcica anterior. En 1960, Graham publica la utilizacin de las mallas de marlex para la reconstruccin de los defectos de la pared torcica. En 1963, Kiricuta describe la transposicin del epipln mayor en cncer de mama.1 Later Hueston y Mc Conchie en 1968 combinan los principios de estos dos colgajos con un componente musculocutneo para reconstruir defectos producto de la remocin de esternn y costilas.2 Pero fue a partir de los 70 que se inici una gran era, surge as un enorme nmero de publicaciones en las que se describen las grandes resecciones de la pared torcica, sus indicaciones y su reconstruccin inmediata mediante mltiples tcnicas y colgajos miocutneos libres y pediculados como el del msculo pectoral mayor entre otros.1

b. Indicaciones:
y En todos los defectos de la mitad torcica superior complicados o no con

exposicin o reseccin del esternn, exposicin o infecciones condrales o cuando existe exposicin de rganos vitales est indicada la reconstruccin inmediata mediante el msculo pectoral mayor. Si el defecto a recubrir no es demasiado extenso se soluciona rotando un solo msculo, pero cuando el defecto tiene mayores dimensiones es preciso rotar ambos pectorales mayores.23 y En dehiscencia del mediastino: el colgajo es usado para llenar el espacio muerto.16 y El colgajo de msculo pectoral mayor, ya sea como colgajo miocutneo o como colgajo muscular cubierto por un injerto de piel, es una buena eleccin para los defectos del hombro anterior.4 y En las reconstrucciones de grandes defectos del piso de la boca con glosectoma total o parcial si esta estuviera incluida.2 y Est indicado en la reconstruccin de la regin mandibular llevando un segmento de la quinta costilla como injerto seo vascularizado.23

Figura 1. Posibilidad de incluir la 5ta costilla en el msculo pectoral mayor. Tomado de Vasconez E. L. Culgajos musculares y musculocutneos , p 38
y Puede realizarse en combinacin con otros colgajos (sean libres o pediculados).23 y Reconstruccin faringoesofgicas: El colgajo es tubulizado y la parte cutnea

queda en la parte interna.16 y Reconstruccin microquirrgica: es usado en la substitucin de la musculatura del antebrazo, reconstruccin de orofaringe, etc.16 y Proporciona piel de buena calidad para la cobertura de la mejilla, su revestimiento o ambas cosas. La tcnica del doble colchn proporciona la posibilidad de efectuar reconstrucciones primarias excelentes con cobertura total de la mejilla.13

Figura 2. Se pueden utilizar los colchones para esternales del colgajo del pectoral mayor para aportar revestimiento interno (B) y cubierta cutnea (A) Tomado de McCarthy. Ciruga Plstica II, p 1150

c. Anatoma del msculo pectoral mayor.

i. Inserciones del msculo pectoral mayor.21 Msculo ancho situado en la parte anterior del trax y del hueco de la axila. Tiene dos porciones: clavicular y esternocostal. La porcin clavicular surge de los dos tercios mediales de la clavcula. La porcin esternocostal tiene su origen desde la superficie anterior del esternn y los seis primeros cartlagos costales y la aponeurosis del oblicuo externo. En total forman una lnea cncava hacia fuera mirando hacia el hueco axilar. Todos estos fascculos se renen en un tendn que va al hmero. Por parte del brazo, se insertan por un tendn en forma de U, en el labio externo de la corredera bicipital del hmero. ii. Relaciones anatmicas del msculo pectoral mayor.22 El msculo pectoral mayor tiene dos caras y tres bordes. La cara anterior est cubierta por la piel y la glndula mamaria. La cara posterior cubre el esternn y las costillas y forma la pared anterior del hueco axilar. El borde superoexterno est separado del deltoides por el espacio deltopectoral (vena ceflica). El borde interno, curvo, est en relacin con el esqueleto que presta insercin al msculo. El borde inferoexterno constituye el borde anterior del hueco de la axila. iii. Accin del msculo pectoral mayor.22 Aproxima el brazo al tronco cuando se toma por punto fijo al trax y levanta el trax y las costillas cuando toma por punto fijo el hmero. iv. Irrigacin arterial del msculo pectoral mayor.

La arteria axilar nace en el punto medio de la clavcula aproximadamente, como continuacin de la arteria subclavia, luego desciende al hueco de la axila y termina en el borde inferior del pectoral mayor en donde es continuada por la humeral.22 En el hueco axilar la arteria pasa por detrs del pectoral menor, lo cual permite dividirla en tres porciones: la primera porcin que va hasta el borde superior del pectoral menor, la segunda porcin est comprendida por detrs del pectoral menor, y la tercera porcin que va desde el pectoral menor hasta el borde inferior del pectoral mayor.22 La arteria axilar da ramas correspondientes a cada una de sus porciones, as la arteria torcica superior se origina de la primera porcin; la toracoacromial y la torcica lateral o inferior o mamaria externa surge de la segunda porcin; la subescapular posterior y la circunfleja lateral anterior de la tercera porcin.21 El msculo pectoral mayor es irrigado por las ramas toracoacromiales, la torcica lateral y perforantes de la arteria mamaria interna.21 El tronco toracoacromial, surge detrs del pectoral menor cerca de su borde superior, tiene un dimetro promedio de 3.9 mm y una longitud de 1 a 2 cm. Despus de dejar la segunda porcin de la arteria axilar, perfora la fascia clavipectoral hasta el pectoral menor y se divide en dos ramas principales: la acromial (o rama deltoidea) rama hacia la porcin clavicular y la torcica (o rama pectoral) rama hacia la porcin esternal.21 El pedculo dominante para la porcin clavicular del msculo pectoral mayor es la acromial o deltoidea rama de la arteria toracoacromial. Esta arteria, tiene un dimetro de 2.4 mm en promedio con una longitud promedio de 2 a 3 cm.21 El pedculo dominante de la porcin esternocostal es la torcica o pectoral rama del tronco toracoacromial. Esta rama pectoral, la cual es comnmente ms pequea que la rama deltoidea, tiene un dimetro promedio de 2mm y una longitud promedio de 2 a 3 mm. Luego de una distancia corta desde su origen, la rama pectoral se bifurca en dos ramas irrigando las tres quintas partes mediales de la porcin esternocostal (menos comn es la presencia de una sola rama pectoral y mucho menos frecuente es la existencia de mas de dos ramas). Esta rama pectoral (o ramas) esta presente en el 100% de los casos.21 Irrigando el quinto inferior de la porcin esternocostal de este msculo, esta una rama distal de la arteria torcica lateral. Esta arteria surge de la segunda porcin de la arteria axilar, pasa inferior al msculo pectoral menor y va por el margen lateral del pectoral mayor.21 El quinto superior de la porcin esternocostal esta irrigada principalmente por ramas directas de la arteria axilar.21

Figura 3. Origen e insercin del msculo pectoral mayor. Ntese el flujo sanguneo del pedculo de la arterial toracoacromial, la mamaria interna y la arteria torcica lateral. Tomado de Serafn D. Atlas of Microsurgical Composite Tissue Tranplantation Tomo I. Segn las descripciones hechas por Kensuke Kiyokawa et al, la arteria toracoacromial corre en direccin medioinferior en la superficie posterior del pectoral mayor y finaliza en el msculo 1 a 2 cm medial a la areola a nivel de la cuarta costilla.10 Las ramas que se originan de las ramas intercostales anteriores de la torcica interna o mamaria interna penetran al msculo pectoral mayor e irrigan a la piel medial a la areola cerca de la cuarta costilla, en las proximidades de la parte distal de la arteria toracoacromial.10 Existen perforantes a nivel del cuarto, quinto y sexto espacio intercostal, siendo la de mayor importancia la cuarta perforante. Estas perforantes adyacentes forman una densa red anastomtica vascular. Es por ello que al levantar el colgajo del msculo pectoral la sangre entra primero a este sistema de perforantes a travs de esta IV perforante.10 As, la sangre llega a travs de la arteria acromiotorcica, fluye principalmente por la cuarta perforante (IV perforante) y a travs de esta red anastomtica llega al extremo ms distal del colgajo.10

En adicin algunas ramas de la arteria torcica lateral o mamaria externa son encontradas en la piel lateral de la areola a nivel de la cuarta costilla, cuando se incluye una isla de piel que incluye esta regin, la sangre llega por este sistema vascular.10 Es por ello que estos autores definen los lmites de la isla cutnea en base a sus estudios hemodinmicos en relacin al rea que mantiene un flujo sanguneo adecuado pudindose extenderse esta desde el margen inferior dado por el por el margen inferior del pectoral mayor irrigado por la arteria toracoacromial por medio de la densa red vascular, el margen medial a nivel esternal dado por perforantes de la mamaria interna, el margen lateral a 2 cm del margen lateral del pectoral mayor como mximo seria de 3 - 4 cm dado por la arteria torcica lateral y el margen superior a nivel de la cuarta costilla irrigado directamente por la arteria toracoacromial.10

Figura 4a. Relaciones anatmicas entre la arterial torcica lateral la 4ta, 5ta y 6ta perforante intercostal y la arteria torcica lateral. 4b. Seccin sagital que muestra la circulacin y hemodinamia del colgajo pectoral mayor. El recto anterior del abdomen es elevado con el colgajo. Tomado de Kiyokawa K. et al A method that preserves circulation during preparation of Pectoralis Major Myocutaneous Flap in Head and Neck Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery Nov 20, 1997. pp 2336. Segn Cunha - Gomes de una experiencia de ms de 1400 colgajos de msculo pectoral mayor, slo observ una anomala vascular: la aparicin de la rama pectoral de la arteria toracoacromial en el borde lateral del msculo pectoral menor, cuando lo habitual y constantemente observado es que este pasa por su borde medial y siempre corriendo a lo largo de la cara posterior del pectoral mayor.6 v. Anatoma Venosa del msculo pectoral mayor21 Est dada por la vena axilar, la cual est primeramente colocada en la parte interna de la arteria axilar y luego pasa a su parte anterior. Comienza en el borde inferior del msculo redondo mayor como continuacin de la vena baslica y contina por el borde inferior de la primera costilla como vena subclavia. Recibe numerosas tributarias correspondientes a las ramas de la arteria axilar, la arteria axilar y la vena ceflica.

La vena ceflica sigue primeramente el borde externo del bceps, despus se ubica entre el deltoides y la porcin clavicular del pectoral mayor. La vena ceflica luego de cruzar el surco deltopectoral atraviesa el intersticio deltopectoral y entonces perfora la membrana costocoracoidea y termina a nivel de la primera porcin de la vena axilar. La vena acromiotorcica que recibe como afluentes a la vena deltoidea y la pectoral tiene un dimetro promedio de 6 a 8 mm con una longitud de 1 a 2 cm. Dos venas acompaan a la arteria deltoidea (acromial) con un dimetro promedio de 3 a 4 mm y una longitud de 3 cm. Similarmente dos venas acompaan a la arteria torcica (pectoral) con un dimetro de 3 a 4 mm y una longitud de 3 cm. vi. Neuroanatoma del msculo pectoral mayor El pectoral mayor es inervado por mltiples ramas del nervio pectoral lateral (C5-C7) y el nervio pectoral medial (C8-T1).21 El nervio pectoral lateral surge del cordn lateral del plexo braquial, el cual surge a nivel de la segunda porcin de la arteria axilar. Se divide en mltiples ramas las cuales inervan la porcin clavicular del pectoral mayor y la porcin superior de la porcin esternocostal del msculo.21 El nervio pectoral medial surge del cordn medial del plexo braquial y se divide en numerosas ramas, algunas de las cuales atraviesa el msculo pectoral menor. Este nervio inerva el pectoral menor y la parte inferior de la porcin esternocostal. Porque este nervio tiene origen ms inferiormente es localizado ms lateralmente.21 Un promedio de 4 a 6 ramas da cada uno de estos nervios pectorales los cuales inervan diferentes grupos musculares. Cada una de estas ramas tiene un dimetro promedio de 0,75 a 1 mm y una longitud promedio de 3 cm.21

Figura 5. Inervacin del msculo pectoral mayor. Ntese las ramas del nervio pectoral lateral que surge del cordn lateral del plexo braquial y el nervio pectoral medial que surge del cordn medial Tomado de Serafn D. Atlas of Microsurgical Composite Tissue Tranplantation Tomo I. Segn las descripciones hechas por Bruce A., el msculo pectoral mayor tiene inervacin dual: el nervio pectoral lateral es realmente ms intermedio en el msculo; viaja con los vasos toracoacromiales para la porcin clavicular y esternal mediosuperior. El nervio pectoral medial viaja con los vasos torcicos laterales y proporciona la inervacin al resto de la porcin esternal. El tronco principal de estos nervios se puede encontrar cerca del origen vascular del msculo. Debido a esta disposicin resulta inverosmil que dividir solamente uno de los nervios denerve completamente el msculo.11

d. Punto de Rotacin del colgajo del msculo pectoral mayor4,23

Coincide con el tercio externo de la clavcula por donde entra el pedculo vascular dominante.

Figura 6. Punto de rotacin del colgajo de msculo pectoral. Tomado de Vasconez E. L. Culgajos musculares y musculocutneos , p 44

e. Arco de Rotacin del colgajo del msculo pectoral mayor

El arco de rotacin es amplio, y llega superiormente hasta la regin orbitaria y la cara; externamente cubre la axila y el brazo.4,23

En casos que el colgajo sea areo, se secciona el pedculo aproximadamente a los 21 das despus del primer tiempo quirrgico.4,23

Figura 7. Arco de rotacin del msculo pectoral mayor para reconstrucciones en cara y cuello Tomado de Coiffman, F. Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica. Tomo I. pp623 Dentro de su arco de rotacin en la regin torcica el msculo pectoral mayor puede cubrir defectos localizados en la porcin superior del esternn y unos 5 cm por fuera del borde esternal.25

Figura 8. Arco de rotacin del msculo pectoral mayor en reconstrucciones torcicas Tomado de Wells S. Atlas de Ciruga de la mama. pp282

f. Ubicacin de la Isla Cutnea del colgajo de msculo pectoral mayor9

La isla cutnea puede estar situada en cualquier parte del trax. Segn lo aconseja Magee, lo indicado es colocarla sobre el surco submamario, ya que de este modo el defecto secundario se cierra sin dificultad y evitamos alterar la morfologa de la mama en las mujeres. Otra zona indicada para la isla es la regin paraesternal, donde existe piel de muy buena calidad aunque tiene la desventaja de que a veces requiere injertar sobre el esternn.

Fig 8. Localizacin distinta del rea cutnea en el colgajo de msculo pectoral mayor. Tomado de Horch H. Ciruga Oral y Maxilofacial Tomo II pp 416

g. Clasificacin del colgajo de msculo pectoral mayor segn Mathes y Nahai16

Segn la clasificacin de Mathes e Nahai en cuanto a la vascularizacin muscular, el colgajo del msculo pectoral mayor,al igual como sucede con el colgajo del msculo dorsal ancho, pertenece al grupo V. Esto se debe a que es irrigado por una arteria dominante (arteria toracoacromial) y varios otros pedculos (perforantes de la mamaria interna) pudiendo de esta forma ser elevado dos colgajos diferentes basados en dos pedculos diferentes.

h. Levantamiento del colgajo en el INEN.

i. En las reconstrucciones de Cabeza y Cuello: La reconstruccin se realiza una vez hecha la reseccin por los cirujanos onclogos y los mrgenes libres fueron alcanzados.

Se realiza el diseo de la isla cutnea en la regin torcica, en la regin paraesternal, con azul de metileno. Se realizan las incisiones con bistur y se extienden hasta la fascia del pectoral mayor. A continuacin se usa el electrobistur monopolar y se despegan la piel y el tejido celular subcutneo de la fascia muscular hasta la lnea esternal media en direccin medial, hasta la clavcula en direccin craneal, hasta el borde del pectoral mayor en direccin lateral y hasta el hombro en direccin superolateral. Archivo Fotogrfico. Dr. R. Delgado B.

Los colgajos de piel son elevados para revelar los mrgenes del msculo. Se desinserta el origen del msculo pectoral de las costillas, comenzando desde el borde lateral e inferior bien definido yendo en direccin medial para desinsertarlo de su origen esternal. Archivo Fotogrfico. Dr. R. Delgado B.

Debajo de la cuarta costilla el msculo pectoral mayor est firmemente adherido a la pared torcica y a la vaina anterior del msculo recto anterior del abdomen. Por lo tanto el msculo debe ser separado de la pared torcica y la vaina anterior del recto debe ser elevada con el colgajo. Archivo Fotogrfico. Dr. R. Delgado B.

Durante este procedimiento las arterias perforantes deben ser ligadas o coaguladas con el electrobistur monopolar. El tejido celular que separa la pastilla de la piel del msculo vara en grosor con la contextura del enfermo, pero en general es abultada, esto hace necesario colocar algunos puntos para fijar la isla al plano muscular y evitar, de esta forma, el movimiento de la piel en sentido lateral, lo que podra ocasionar la necrosis por un efecto de cizallamiento. La elevacin del msculo se realiza en sentido proximal o craneal (dejando expuesta las costillas, los msculos intercostales, el pectoral menor y el msculo recto anterior del abdomen), seccionando todas sus inserciones excepto la del pedculo vascular que se localiza en el borde medial del pectoral menor, en la cara posterointerna del pectoral mayor. Archivo Fotogrfico. Dr. R. Delgado B.

En la parte superior el msculo es separado del surco deltopectoral y de su origen clavicular y esternocostal. Cuando es necesario una rotacin amplia se secciona la insercin humeral del msculo, teniendo cuidado de identificar y proteger las venas axilar y ceflica, que se localizan prximas a la insercin del msculo en el hmero. Archivo Fotogrfico. Dr. R. Delgado B.

En algunos casos es preciso identificar y ligar el pedculo torcico lateral para permitir el mayor arco de rotacin del colgajo. Durante la elevacin del colgajo, se observan cranealmente los nervios pectoral lateral y medial los cuales deben ser seccionados para producir la atrofia muscular y evitar espasmos musculares posteriores. Cuando el msculo del pectoral mayor esta preparado para su transposicin, se despegan la piel y el tejido celular subcutneo del tnel, ubicado por encima de la porcin clavicular del msculo, entre las zonas donante y receptora. Archivo Fotogrfico. Dr. R. Delgado B.

En caso necesario, se puede agrandar el tnel o seccionar el puente cutneo para acomodar adecuadamente el msculo y evitar la compresin del pedculo por el edema postquirrgico. Se recomienda que las heridas sean irrigadas perfectamente durante la ciruga y que sean usados drenajes al vaco separados para el sitio receptor y el sitio donante. La zona dadora se cierra directamente practicando un buen despegamiento torcico. La zona donante del msculo se cierra con un plano de puntos subcutneos de material

reabsorvible (vicryl 3/0) seguido de puntos separados de piel no reabsorvibles (nylon 4/0). ii. En las reconstrucciones torcicas: Para las reparaciones torcicas no se precisa una localizacin ni una diseccin exhaustiva del pedculo vascular como cuando se trataba de llegar hasta defectos faciales. Como en estos casos el defecto esta ms prximo, es obvio que no nos obliga a tal diseccin. La diseccin del colgajo muscular se hace a travs de una incisin esternal media, seccionando las inserciones esternal y clavicular para permitir su avance en sentido medial. Cuando el defecto a recubrir es de dimensiones pequeas, normalmente no hace falta liberar su insercin humeral. De lo contrario, en casos de que necesitemos una mayor movilizacin muscular, se secciona tambin la insercin humeral del msculo. Cuando el msculo del pectoral mayor esta preparado para su transposicin, se despegan la piel y el tejido celular subcutneo del esternn para crear un tnel entre las zonas donante y receptora. A continuacin, se rota el msculo levantado en direccin medial, pasndolo a travs del tnel subcutneo que conecta la piel y el esternn y transponindolo hacia el lecho de la lcera. El colgajo se manipula con suavidad hasta lograr la cobertura total del defecto de la pared torcica. Una vez colocado satisfactoriamente el msculo transpuesto, se fija a la pared torcica mediante un plano de puntos sueltos de material reabsorvible. Una vez fijo el colgajo se inspecciona cuidadosamente la porcin del msculo localizado en el tnel subcutneo para descartar su torsin o compresin. A continuacin se inserta un drenaje al vaco o un drenaje laminar bajo el colgajo extrayndolo a travs de una incisin independiente. El msculo insertado se cubre con un injerto cutneo obtenido de una zona donante adecuada. La zona donante de eleccin se localiza en la superficie anterior, de forma que no sea necesario modificar la posicin de la paciente durante la intervencin y se evite el apoyo sobre dicha zona donante en el postoperatorio. El injerto cutneo puede mallarse 1 a 1 , fijndole despus con puntos de sutura (nylon 5/0). Por ultimo el injerto se inmoviliza con un apsito tipo Browm. La zona donante del injerto se cubre con una gasa no adherente y un vendaje estril. iii. Sugerencias de otros autores sobre la tcnica quirrgica. Segn Kiyokawa, Kensuke, la isla de piel es realizada medial al complejo areola - pezn hacia abajo, pero en algunos casos el complejo areola- pezn debe ser incluido si fuese necesario. En tales casos, la areola- pezn deben ser denudados y retornados a su posicin como injerto compuesto. La forma de la isla de piel debe ser como del defecto creado y su tamao se estima aproximadamente 10 al 20 % ms que el del defecto. La accin de pasar al paciente en posicin supina en sala de operaciones obliga primordialmente a este hecho, pues estrecha la regin torcica.10

Figura 9. Elevacin del colgajo miocutneo del pectoral mayor basado nicamente en un solo pedculo vascular. Tomado de Kiyokawa K. et al A method that preserves circulation during preparation of Pectoralis Major Myocutaneous Flap in Head and Neck Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery Nov 20, 1997. pp 2338. Las arterias perforantes deben ser ligadas o coaguladas con bipolar. Estos procedimientos minimizan el dao del sistema vascular de las perforantes, ms aun a nivel del quinto y sexto espacio intercostal donde la supervivencia de esta isla de piel es casi a exclusividad de estas perforantes.10 La porcin clavicular y la porcin superior de la porcin esternocostal del msculo pectoral mayor no son incluidas en el colgajo y son preservadas en la pared torcica.10

Figura 10. Manejo del pedculo vascular y corte del periostio clavicular Tomado de Kiyokawa K. et al A method that preserves circulation during preparation of Pectoralis Major Myocutaneous Flap in Head and Neck Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery Nov 20, 1997. pp 2339. Una vez que el pedculo vascular es completamente liberado hasta llegar al nivel de la arteria subclavia, el periostio de la clavcula es cortado a ambos lados, tanto medial

como lateralmente. Solamente el periostio de la porcin inferior es separado y llevado hacia abajo con el paquete vascular.10

Figura 11. Colgajo transferido debajo de la clavcula. El periostio de la cara inferior de la clavcula y la vena y arteria subclavia son llevados juntos con el colgajo y transferidos entre la clavcula y el periostio. Tomado de Kiyokawa K. et al A method that preserves circulation during preparation of Pectoralis Major Myocutaneous Flap in Head and Neck Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery Nov 20, 1997. pp 2339. Esto permitir que el colgajo con facilidad y seguridad sea transferido por debajo de la clavcula (entre la clavcula y el periostio de sta) hasta el rea a reconstruir. Usando esta tcnica se permitir un mayor arco de rotacin, permitiendo al colgajo llegar a la nasofaringe, el paladar blando, hasta el margen inferior de la orbita.10 Segn el mtodo de Weit et al y Palmer et al. el rango de piel puede ser extendido 4 cm en comparacin con el mtodo original de Ariyan. Para transferir el colgajo debajo de la clavcula el rango puede ser extendido alrededor de 3 cm el cual comprende las tres cuartas partes de la circunferencia de la clavcula, la rama que conecta el pedculo vascular con el pectoral menor dificulta la transferencia del colgajo, de tal forma que al cortarla se gana ese 1cm adicional.10 Segn Kiyokawa el rango de extensin del pectoral mayor mejora 8 cm en el mtodo expuesto por el autor comparado con el mtodo original de Ariyan y en 4 cm el mtodo de Weit et al y Palmer et al. Sin embargo cuando transferimos el colgajo de la clavcula debemos tener cuidado con evitar daar los vasos subclavios.10

Figura 11. Comparacin de los rangos de varios mtodos del arco de rotacin del msculo pectoral mayor. Arriba, mtodo original de Ariyan. Arriba al centro el mtodo de Wei et al y Palmer et al. Abajo al centro mtodo de transferencia en el cual el colgajo es llevado debajo de la clavcula. Abajo, mtodo de transferencia en el cual es colgajo es llevado debajo de la clavcula y la rama del pectoral menor es cortada. A. Arteria toracoacromial. B. Msculo pectoral mayor. C. Clavcula. D. Periostio de clavcula. E. Arteria subclavia F. Msculo pectoral menor Tomado de Kiyokawa K. et al A method that preserves circulation during preparation of Pectoralis Major Myocutaneous Flap in Head and Neck Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery Nov 20, 1997. pp 2344. As el aumento del rango del rea de rotacin del colgajo hace posible disecciones ms radicales en cabeza y cuello, as como permite la reconstruccin usando este colgajo en reas alejadas donde solamente los colgajos libres podan ser usados.10 Para Wells en la mayora de los casos en que no son necesarias la porcin lateral del msculo pectoral mayor para las reconstrucciones torcicas por lceras postradiacin puede dejarse una tira de msculo de unos 3cm. de anchura unida a la pared torcica. Esta tira preservar el pliegue axilar anterior despus de seccionar el borde lateral del msculo.25

Figura 12. Msculo pectoral mayor remanente muscular luego de la transposicin del msculo pectoral mayor hacia una lcera torcica. Tomado de Wells S. Atlas de Ciruga de la mama. pp283 Para Corten, Evelin cada una de las porciones clavicular y esternocostal tienen su propia fuente neurovascular. Este permite la transposicin selectiva de la porcin esternocostal preservando la porcin clavicular.5

Figura 13. Pre operatorio en el que se observa la porcin esternocostal y clavicular del pectoral mayor y las ramas que emiten los nervios pectorales. CPPM: Porcin clavicular del msculo pectoral mayor N: nervio a la porcin esternocostal superior y clavicular VP: pedculo vascular. DM: msculo deltoides. PM: msculo pectoral menor. SPPM: Porcin esternocostal del msculo pectoral mayor. Tomado de Corten, Evelin. The nerve supply to the clavicular part of the pectoralis major muscle: An anatomical study and clinical application of the function preserving

pectoralis major island flap. Plastic and Reconstructive Surgery 112(4): 969-75, Sep 2003 Una vez diseada la isla de piel, es elevada la porcin esternocostal manteniendo la porcin clavicular intacta. La diseccin se realiza preservando las ramas de los nervios al mximo por medio del uso de una lupa. Al tener el msculo pectoral mayor tiene una doble inervacin, por medio de los nervios pectoral lateral y medial, se puede transferir solo la porcin esternocostal usando una ruta lateral a travs del surco deltopectoral.5

Figura 15. Localizacin de la entrada de las ramas del nervio en la porcin clavicular (puntos slidos) y la porcin esternocostal medial superior(puntos abiertos) del msculo pectoral mayor. El delta indica variaciones segn lo encontrado en varios cadveres. El curso del pedculo vascular tambin se muestra. CP: Apfisis coracoides. Tomado de Corten, Evelin. The nerve supply to the clavicular part of the pectoralis major muscle: An anatomical study and clinical application of the function preserving pectoralis major island flap. Plastic and Reconstructive Surgery 112(4): 969-75, Sep 2003 Se reseca la insercin humeral de la porcin esternocostal del msculo del pectoral, no se reseca la porcin clavcular. Las ramas del nervio a las porciones esternocostal y clavcula fueron disecadas hasta su origen. La porcin clavicular fue dejada intacta.5

Figura 16. Ubicacin de la isla cutnea sobre la porcin esternocostal del msculo pectoral mayor conservando la porcin clavicular. CPPM: porcin clavicular del msculo pectoral mayor. Tomado de Corten, Evelin. The nerve supply to the clavicular part of the pectoralis major muscle: An anatomical study and clinical application of the function preserving pectoralis major island flap. Plastic and Reconstructive Surgery 112(4): 969-75, Sep 2003

Figura 17. Vista de la porcin esternocostal medial superior y clavicular despus de la transposicin del colgajo de msculo pectoral mayor. CPPM: Porcin clavicular del msculo pectoral mayor N: nervio a la porcin esternocostal superior y clavicular VP: pedculo vascular. DM: msculo deltoides. PM: msculo pectoral menor. Tomado de Corten, Evelin. The nerve supply to the clavicular part of the pectoralis major muscle: An anatomical study and clinical application of the function preserving pectoralis major island flap. Plastic and Reconstructive Surgery 112(4): 969-75, Sep 2003

El objetivo de esta tcnica es que todos los pacientes demostraron una porcin clavicular funcional despus de la transposicin de la isla cutnea as como no mostraron un defecto de relleno de la porcin clavicular que se observa con los pacientes sometidos al mtodo tradicional de Ariyan adems de mejorar su arco de rotacin y aumentar la longitud del pedculo.5 La funcionabilidad de la porcin clavicular fue comprobada mediante movimientos de anteflexin y de aduccin del miembro superior.5 Segn lo descrito por Vascones el pectoral mayor usado como unidad miocutnea distorsiona la situacin del complejo areola pezn, lo cual es permisible en varones pero no en mujeres. Tratndose de mujeres y de defectos mayores es ms aconsejable realizar slo el colgajo muscular e injertar sobre l piel o disear la isla de piel sobre el surco submamario.23

Figura 18. En pacientes de sexo femenino es posible disear la isla cutnea sobre el surco submamario. Tomado de Vasconez E. L. Culgajos musculares y musculocutneos , p 45 Ariyan, en su libro, describe un mtodo defensivo, levantando el colgajo del msculo pectoral mayor pero reservando el diseo del colgajo deltopectoral para otro uso simultneo o posterior. Segn lo descrito por l, al levantar el colgajo miocutaneo del msculo pectoral mayor, esta incisin cruza los lmites del colgajo deltopectoral siendo fcilmente violado su territorio. Para evitar esta situacin, levantamos primero el colgajo deltopectoral dejando expuesto el msculo pectoral y su isla de piel previamente diseada de tal forma que se conserva plenamente el colgajo deltopectoral en caso sea necesario.2

Figura 19. Mtodo defensivo para levantar el colgajo miocutneo del pectoral mayor, que permite reservar el colgajo deltopectoral para su uso posterior. Tomado de McCarthy. Ciruga Plstica II, p 1152 Mc Carty coincide con el mtodo original de Ariyan, pero aade que cuando se levanta la parte distal de la piel, mas all del msculo, han sugerido biselar el colgajo por fuera de la piel, para incluir debajo de la isla cutnea tanto tejido celular subcutneo como sea posible. Otra consideracin al que hacen referencia es que la elevacin medial del colgajo puede realizarse rpidamente hasta una lnea ubicada a 2 cm del borde esternal: mas all, la diseccin debera realizarse con mucho cuidado para evitar lesionar las perforantes de los vasos mamarios internos ya que pasan a travs de los vasos intercostales.14