re ‘CATALINA HUANCA SOCIEDAD MINERA SAC. [Gaaigo: SIG ROS SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Version = 01 é {A GERDA ES COMPRONSD DF UNO, FESPOTABLIONTOETOOOS [Fecha 22.97.78 EVALUACION DE CALIFICACION DEL SIG SSOMA DE EMPRESAS |, 4, CONTRATISTAS 1- INFORMACION DE LA EMPRESA. IDireccién: Calle los Cipreses Mz. A ote 38 Int. 201 - Urb Villa Susana Ate - Lima lima [Nombre de la empresa: KLEF SISTEMAS ELECTRO HIDRAULICOS E.R Teléfono: 987519033 Giro de negocio: Actividades de apoyo para otras actividades de explotacién de minas y canteras Nombre del Contacto/Cargo: Javier Joel Arrieta Ferndndez [Correo electronico: sielhi@hotmailcom Numero de Empleados: 12 Il- ESTADISTICAS DE SSMA (INDICADORES REACTIVOS) | [informacion de incidentes de los altimos 3 afios de su empresa, complete Ia siguiente informacion: ace Ao | Hace 2 As] Hace Safes Numero de accidentes incapacitantes o Hi o Horas hombre trabajadas 94se2_| 74052 | 99073 indice de Frecuencia . - o o o Numero total de dias perdidos por accidentes incapacitantes ° 30 ° indice de Severidad ome eizisee mero Indice de Accidentabilidad o | oss [0 |Numero de accidentes fatales _ a : 0 o o |Numero de accidentes ambientales _ _ o o o ~ Adjunte una copia de fa investigacidi del 2-010 T-PROCEDIMIEWTO- > en os ultimos 3 anos se la ha iniciado un procedimien9 =)». ‘ve sancionador como resultado de su gestién en SSMA? hte Ds De fener algun PAS ofailo del ino adjunte informacion (Anexo N2) IV- CAPACITACION EN SSMA_ [Describa los programas de orientacion que los supervisores deben completar antes de empezar a trabajar. INDUCCION ESPECIFICA PROGRAMA GENERAL DE FORMACION ENTREVISTAS ‘Adjunte el plan de formacion o presentaciones que se emplean en la capacitacién (Anexo N°3) ‘V- ORGANIZACION DE LA EMPRESA y acreditaciones) esta proponiendo como responsable para el servicio 0 proyecto al cual /:Qué persona (nombre, cargo, experiencl lestan postulando? Nombre: Roguelio Fernandez Hermoza + |Cargo: ingeniero residente ue persona (5) (nombre, cargo, experiencia yacreditaciones) esta proponiendo como responsable de a gestin de SSMA para el servicio o proyecto al cual estén postulando? Nombre: Victor Alfonso Ponce Marin |Cargo: Ingeniero de seguridad }* Adjunte una copia del organigrama de su empresa y del proyecto, incluya los curriculos de los profesionales (Anexo N° 5)VI PREGUNTAS DE VERIFICACION = le | % ‘GENERAL 1 [ecuentala empresa contratista con un sistema de gestion de SSOMA? 8 22 2 | éeuenta con un sistema de gost cericado yvigente en las novmas internacionales OHSAS 16001 y/o : : 50 14001, por una empresa acreditada? 3 [cuenta con una politica SSOMA que considera enuncados de a politica de CHSM SAC? x 22 4 [:cuenta con un estindar de derango? x a 5 [cuenta con una estructura de organiaacin y funcionamiento(Perfiles, organigrama)? x 22 6 cuenta con procesos de participaidn y consulta para e SIG SSOMA? x 22 a. a empresa contratstacomunicd alos Wabaladores sus pelirosyFesgos x 22 [b.Los trabajadores participa en la evaluacin de resgos x a2 Je La empresa contratita cuenta con un métod formal para asegurar la pariipaciin dl wabajadoren cl] 22 Comité de sso [aa empresa contratista cuenta con un plan de motivaciny econocimiento x 22 c-ta empresa contratista cuenta con el comité patarioo supervisor de seguridad x 22 PLANIFICACION [ct empresa contratista cuenta con su evaluain de viesgo para sus atvidadesrutinaias, no ratinarias 1 [yen condiciin de emergencia? . x ed 2 [21a empresa contratista cuenta con su evaluaciér eidentifiacién de aspectos ambientales? x 22 3 [ja empresa contratstaeventa con su matre legal? x 22 4 [a empresa contratsta cumple con sus obligaciones legaesestipuladas en la matrz? x 22 5 |:ta empresa contraista cuenta con un programa anual SSOMA? x 22 [El programa anual SSOMA dela empresa contratista cuenta syn obj)» cow endlees de S |desempeio? Q a [zLa empresa contratista cuenta con un programa anual de ‘cos generalesy 7 Jespecitcos? ce ea IMPLEMENTACION 1 [ita empresa contratista cuenta con estindares de sutentabidad x ° (2 [cea empresa contratista cuenta con un sistema de trabajo seguro (herramientas de gestion: IPERC, férdenes de trabajo, PETAR, PETS, OPT, ATS) x ea 3 |:1a empresa contratista cuenta con un Reglamento Interna de Seguridad y Salud en el Trabajo RITSS? x 22 [gE personal de a empresa contratistacventa con autorizaciOn para trabajos de alto riesgo? Ejem: 4 |sucamec ‘ _ a [El personal dela empresa contratista cuenta con autorizacion para us y operadon de equipos plantas 5 lectratamiento? o a 6 La empresa contratista cuenta con cl Plan de Preparaciin y Respuesta ante Emergencias? x 22 7 |: empresa contratista cuenta con el programa de simulacros acordea sus posibes emergencias? x 22 8 |:ta empresa contratista cuenta con un plan de capacitacién de los protocolos de emergencia? x 22 ita empresa contratista presento infarmes de eecucion de simulacros y gestiin de levantamiento de 2 Jécdiidades, en os plazor etablecidos? x ia 10 La empresa contratista cuenta con ellistado de materiales peligro (MATPEL)? x 22 11 [ta empresa contratista cuenta con ellistado de brigades? x 22 12 |:La empresa contravista cuenta con ellistado de equipos de emergencias? x 22 ps [Los trabajadores y supervisores cumplen con las SHC por persona por mes? x 22 14]:ta empresa contratista asegurala evaluain y entendimiento de los cursos generals y espeifcos? x 22[ “Ta empress cna con fos siguentesdocomenton 7] |Permisos sectoriales (Registro de ECM) ES tac [[ [sta yoja de datos de seguridad (MSDS) a = 4 |Registros de inducciones, capacitaciones y autorizaciones x es 5 _|Registros de entrega y de los equipos de proteccién personal (EPP) x = 6 [Reitros de enrepy disin deta Poli Relamenos Dery Wan x 22 7 |Listado y autorizaciones especiales y permisos vigentes x 22 6 [lst ydocmenos prams (E75 edndarer © ans) Ware x 22 9 |libro desea x a 10 | Libro de Seguridad y Salud Ocupacional x 22 AUDITORIAS E NSPECCIONES CATEGORIZACION Y CALIFICACION DE LA EMPRESA CONTRATISTA Pcne oe30m Satori . eins ese (5%) “reso eoneroaf —[ x wa Bwana 1 Tejon deem con cores vec 1/07 /202