Investigación de Incidentes y

Accidentes de trabajo
Metodologías
TASC – Ishikawa – 5 Porqué

Ing. Bardo Taipe Calienes

Condiciones de Seguridad
Momento de Seguridad
 Objetivo

Al finalizar el curso el participante estará capacitado

para desempeñar su labor en el proceso de
investigación de incidentes o accidentes según
corresponda al área de trabajo de la organización,
cumpliendo con todos los requerimientos de la
normativa legal vigente,

Determinar la mejor metodología de investigación

con la finalidad de contribuir al proceso de mejora
continua en las condiciones de trabajo para
minimizar la recurrencia de incidentes o accidentes.
 Registros SG- SST según Empresa
(R.M. Nº 050-2013-TR, R.M. N° 086-2013-TR)
GENERAL PEQUEÑA MICROEMPRESA
➢ Registro de accidentes e incidentes. ➢ Registro de accidentes de ➢Registro de accidentes
➢ Registro de enfermedades ocupacionales. trabajo, enfermedades de trabajo,
ocupacionales, incidentes enfermedades
➢ Registro de exámenes médicos ocupacionales.
peligrosos y otros incidentes. ocupacionales,
➢ Monitoreo de agentes físicos, químicos,
➢ Registro de exámenes médicos incidentes peligrosos y
biológicos y factores de riesgo disergonómicos. ocupacionales otros incidentes
➢ Registro de Inspecciones internas del SSST. ➢ Registro de seguimiento ➢Registro de exámenes
➢ Registro de Estadísticas del SSST. ➢ Registro de evaluación del médicos ocupacionales
➢ Registro de Equipos del SSST. sistema de gestión de seguridad ➢Registro de
y salud en el trabajo. inspecciones internas
➢ Registro de Inducción, capacitación,
➢ Registro de estadísticas de de seguridad y salud en
entrenamiento y simulacros de emergencia.
seguridad y salud el trabajo
 INCIDENTE PELIGROSO
Todo suceso potencialmente riesgoso que puede causar lesiones
o enfermedades a las personas en su trabajo o
en la población.
ACCIDENTE DE Todo suceso repentino que se produzca por causa o con
ocasión del trabajo, que genere en el trabajador una
TRABAJO lesión orgánica, una perturbación funcional, invalidez o
muerte, e interrumpe el proceso normal del trabajo.

ACCIDENTE DE TRABAJO:
INVESTIGACION Y
PROCEDIMIENTO DE INSPECCION
Definición de Términos
Parcial
Temporal
Accidente
Leve
Total
temporal
Accidente de Accidente
Trabajo Incapacitante
Parcial
Permanente
Accidente
Mortal
Total
Permanente
TIPOS DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Accidente Leve

Suceso cuya lesión genera en el

accidentado un descanso breve
con retorno máximo al día
siguiente a sus labores habituales.
TIPOS DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Accidente Incapacitante

Da lugar a descanso,
ausencia justificada al
trabajo y tratamiento.
El accidente incapacitante puede ser:

Cuando la lesión genera

en el accidentado la
imposibilidad de utilizar su
organismo; se otorgará
tratamiento médico hasta
su plena recuperación.
El accidente incapacitante puede ser:

Parcial Permanente
Cuando la lesión
genera la pérdida
parcial de un miembro
u órgano o de las
funciones del mismo.
El accidente incapacitante puede ser:

Total Permanente
Cuando la lesión genera
la pérdida anatómica o
funcional total de un
miembro u órgano; o de
las funciones del
mismo. Se considera a
partir de la pérdida del
dedo meñique.
TIPOS DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Accidente Mortal

Suceso cuyas lesiones

producen la muerte del
trabajador.
NOTIFICACIÓN DE
LOS ACCIDENTES
DE TRABAJO
 Obligaciones de Comunicación e
Investigación
Obligación de Investigar Finalidad
Accidentes de trabajo Verificar la eficacia de las medidas
Enfermedades ocupacionales de seguridad y salud vigentes.
Incidentes peligrosos Determinar si es necesario
modificarlas.
Obligación de comunicar Finalidad
Accidentes de trabajo Comprobar la eficacia de las
Enfermedades ocupacionales disposiciones de registro y
Incidentes peligrosos notificación de incidentes,
accidentes y enfermedades
NOTIFICACIÓN DE LOS
ACCIDENTES DE TRABAJO Accidentes de trabajo mortales
y los Incidentes Peligrosos:
A cargo del empleador.
Dentro de las 24 horas.

Accidentes de Trabajo: Por el

Centro Médico Asistencial (CMA),
hasta el último día hábil del mes
siguiente de ocurrido.

Enfermedades Ocupacionales:
Por el CMA, dentro del plazo de 5
días hábiles de conocido el
diagnóstico.
Accidentes de Trabajo
Investigación y Procedimiento de Inspección

procedimiento de inspección

Medida Correctiva
Accidentes de Trabajo:

Causas Inmediatas
Actos Inseguros Condiciones
Inseguras
investigación y

Causas Básicas
Factores Personales
Factores de Trabajo
 ¿Para qué investigar?
La investigación de los accidentes de trabajo permite
identificar los factores de riesgo en la organización:

• Las causas inmediatas (actos y condiciones

subestándares)
• Las causas básicas (factores personales y factores
del trabajo),y
• Cualquier diferencia del Sistema de Gestión de la
SST, para la planificación de la acción correctiva
pertinente
¿Quién investiga?
El empleador, conjuntamente con
el CSST, los representantes de las
organizaciones sindicales o
trabajadores, realizan las
investigaciones de los accidentes
de trabajo.
Esta investigación deben ser
comunicada a la autoridad
administrativa de trabajo, indicando
las medidas de prevención
adoptadas.
METODOLOGÍAS DE
INVESTIGACIÓN
¿Cómo saber que metodología escoger?
Ante la existencia de un gran número y variedad de técnicas de
investigación de accidentes es preciso comenzar por revisar aquellas
recomendaciones que pueden ser de aplicación general.

Estas recomendaciones se refieren más al orden de actuación pues

como se verá más adelante en cada método se manejan técnicas
distintas; la investigación de accidentes debe considerar los siguientes
hitos:

• Hito 1: Identificación de la secuencia de hechos previa al accidente.

• Hito 2: Identificación de desviaciones y fallos que influyen en la
secuencia que condujo el accidente.
• Hito 3: Identificación de las debilidades y defectos con los sistemas
de gestión que posibilitaron las desviaciones en el hito anterior.
• Hito 4: identificación de las debilidades y defectos relacionadas con
la gestión y organización de la empresa/instalación/proyecto.
Principales técnicas y métodos de Investigación
Técnicas basadas en modelos secuenciales: Métodos
clásicos de investigación como son, de menor a mayor grado
de avance: el árbol de causas, Diagrama de Ishikawa,
método del dominó modificado o control de pérdidas. En
estos casos el accidente se representa como una sucesión
de eventos ordenados, generalmente fallos en personas o
equipos. El foco está centrado en el fallo de dichos agentes.
Principales técnicas y métodos de Investigación
Técnicas basadas en modelos epidemiológicos: Cuyo
punto de referencia es el modelo del Queso Suizo y por tanto
se centra el foco en los fallos latentes existentes en las
barreras que la organización o sistema han ido construyendo.
Son ejemplos de técnicas el Análisis de Barreras y el Análisis
de Cambios, el ECFCA (Análisis gráfico de sucesos y factores
causales) o el Análisis de Causas Raíz (RCA, TAPROOT)
Principales técnicas y métodos de Investigación
Técnicas basadas en modelos sistémicos: Son métodos desarrollados para sistemas más complejos por
ejemplo accidentes en industrias de servicios, industrias químicas, aeroespacial y nuclear. Considerando su
complejidad se recogerán los principales atributos de los siguientes métodos STEP, TRIPOD BETA y FRAM
 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO (A.T.)
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

Analizar la información recogida, seleccionar las causas de ocurrencia del accidente que
pudieran aparecer como las más obvias, que pudieran ser actos o condiciones, por lo que
solo se pudiera encontrar los síntomas, más no los problemas básicos, necesarios para
concluir e identificar la causa raíz del accidente.
MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO (A.T.)
METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN
MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO (A.T.)
CAUSAS INMEDIATAS
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS ACCIDENTE PERDIDA

ACTOS
INSEGUROS
Violación
de un procedimiento
aceptado como seguro
➢ Operar sin autorización.
➢ Usar equipo defectuoso.
➢ No usar EPP.
➢ Operar a velocidad inadecuada.
➢ No respetar señalización.
➢ Levantar cargas incorrectamente.
➢ Abuso de alcohol y/o drogas.
➢ Adoptar posición incorrecta.
➢ Ubicar objetos inadecuadamente.
CONDICIONES
SUBESTANDARES
Condición mecánica o física
que puede causar
una pérdida
➢ Equipos en mal estado.
➢ Protecciones inadecuadas.
➢ Falta de orden y limpieza.
➢ Ruido excesivo.
➢ Gases, polvo sobre LMP.
➢ Materiales en mal estado.
➢ Señalización insuficiente.
➢ Iluminación, ventilación.
➢ Peligro de incendio.
MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO (A.T.)
CAUSAS BÁSICAS
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS ACCIDENTE PÉRDIDA

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

Falta de conocimiento.
Falta de habilidad.
Motivación inapropiada.
Stress físico y fisiológico.
Stress mental y psicológico.
Capacidad física / fisiológica
Inadecuada capacidad
mental/psicológica.
Inadecuada motivación
Problemas de liderazgo y
supervisión.
Ingeniería inadecuada.
Adquisiciones inapropiadas.
Mantenimiento deficiente.
Estándares de trabajo
deficientes.
Uso y desgaste normal.
Abuso y mal uso.
 Técnica de Análisis
Sistemático de las Causas
SCAT
 Técnica de Análisis Sistemático de las Causas SCAT
El SCAT se concreta en la aplicación de una tabla y lista de
comprobación o de referencia para asegurar que una investigación
ha incluido el análisis de todas las facetas de un incidente.
 Técnica de Análisis Sistemático de las Causas SCAT

Cada bloque corresponde a un bloque de la pérdida en el modelo de causalidad. Por lo tanto el primer bloque
refleja una descripción del incidente. El segundo bloque enumera los contactos que podrían haber llevado al
incidente bajo investigación. En el tercer bloque se enumeran las causas inmediatas mientras que en el cuarto
bloque se enumeran las causas básicas comunes. Por último el quinto bloque incluye actuaciones habitualmente
utilizadas para el control de los factores identificados.
Técnica de Análisis Sistemático de las Causas SCAT
Metodología TASC
Metodología TASC
Metodología TASC
Metodología TASC
Diagrama de Ishikawa
 Diagrama de Ishikawa
El diagrama de Ishikawa conocido también como diagrama de espina de pez es otra técnica fundamental
binomial o sea causa y efecto que permite una mejor organización y chequeo de los factores causales que por
ejemplo pueden haberse identificado previamente empleando la técnica del árbol de causas.
 Diagrama de Ishikawa

Así, y aún no tratándose de un método secuencial se representa gráficamente el conjunto de factores y sus
factores causales (en la parte de las espinas) que contribuyen a generar un suceso/accidente (que aparece en
la cabeza del diagrama)
 HOMBRE MAQUINA ENTORNO
Elevado costo de
nuevos equipos
Elevado costo de
paquetes de red No se cuenta con más
Suspensión dispositivos de conexión
perfecta de labores No se tiene buena
Incertidumbre laboral Clases virtuales de los hijos
conectividad de red
debido a la pandemia Falta de espacio en el hogar
Elevado costo de para el dictado de clases
nuevos equipos Labores domésticas
Falta de capacitación en
programas informáticos Labores docentes
No se cuenta con un Dualidad
Sobrecarga de trabajo Trabajo-Familia Estrés laboral
equipo moderno
por enseñanza
Preparación de material de virtual de los
Preparación de Alumnos no
clases virtuales Saturación de docentes
nuevas clases prestan atención
red informática
Falta de experiencia Uso de programas
informáticos Problemas de conexión Acceso abierto a distractores
en aulas virtuales
Falta de capacitación en Falta de control parental
Exceso de
programas informáticos
Falta de capacitación en alumnos en clases
programas o herramientas Inmediata activación Distribución Padres ocupados en home office
informáticas de clases virtuales inadecuada de alumnos o retorno presencial laboral

Falta de experiencia Necesidades económicas familiares

Empleo de en aulas virtuales
nuevas tecnologías
MATERIAL METODO INTERACCIÓN
 Diagrama de Ishikawa
El diagrama ilustrativo de las relaciones causa efecto de un
accidente se elabora siguiendo la siguiente secuencia:

1.- Se debe concretar el suceso efecto a investigar situándolo

en la cabeza del esquema (final).
2.- Seguidamente, se realiza la categorización de las espinas
principales o categorías causales que suelen ser: materiales,
equipos o máquina, métodos de trabajo, mano de obra, medio
ambiente o condiciones ambientales.
3.- Se debe identificar las causas secundarias a través de
flechas que terminan en las espinas, esto se puede realizar
mediante un análisis causal de cada factor contribuyente de
cada categoría.

Adicionalmente, se puede hacer una asignación de relevancia

causal de cada factor y se puede establecer una relevancia de
las causas principales para tratar unas antes que otras además
se puede añadir cualquier otra información que sea de utilidad
Metodología 5 Porque
 Metodología 5 Porque
Los 5 porque es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la fase de análisis de problemas para
buscar sus posibles causas principales.
La técnica requiere que se pregunte por que al menos 5 veces o se trabaje a través de 5 niveles de detalle
una vez que sea difícil al responder porque la causa más probable habrá sido identificada.
 Metodología 5 Porque
Se utiliza de la siguiente forma:

• Se comienza realizando una tormenta de ideas

normalmente utilizando un diagrama de causa y efecto
• Una vez se hayan identificado las causas se empieza a
preguntar por que es así o por que esta pasando esto
• Se continúa preguntando por que al menos 5 veces. esto
permite buscar a fondo y no conformarse con causas ya
probadas y ciertas.
• surgirán ocasiones donde se podrá ir más allá de las 5
veces preguntando por que para poder obtener las
causas principales.
• Durante este tiempo se debe tener cuidado de no
empezar a preguntar quién. Hay que recordar que el
proceso debe enfocarse hacia los problemas y no hacia
las personas involucradas
 Metodología 5 Porque
Esta herramienta permite eliminar gran parte de las
barreras que sustentan las decisiones habituales, pero su
utilización debe reservarse a grupos maduros. Por otra
parte, es una técnica que puede generar ansiedad, por lo
que lo mejor es explicar con detenimiento la técnica antes
de utilizarla.

Con una utilización correcta esta metodología puede ayudar

a generar soluciones radicales a los problemas, puesto que
se cuestiona hasta sus elementos fundamentales y el
problema que se está tratando.

En una segunda etapa es necesario seleccionar las

soluciones claves mediante la priorización de todas las
encontradas. para ello se ha de valorar su facilidad de
implantación, impacto sobre el problema, tiempo invertir y
recursos necesarios.