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DECLARACIÓN JURADA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS FAMILIARES

1. Apellidos y nombres:

2. Documento de identidad: DNI CARNET EXT.

3. Nº de documento de identidad:

4. Estado Civil:
Soltero/a Casado/a Conviviente
Separado/a Divorciado/a Viudo/a

5. Información del cónyuge:

Fecha de
Apellidos y Nombres DNI Nº nacimiento Edad

6. Información de hijos/as:

Fecha de
Apellidos y Nombres DNI Nº nacimiento Edad

En señal de conformidad firmo la presente declaración jurada.

Ciudad de………………..., ……… de ........................................ de 2022.

Firma

Jr. Camaná 616 – 9º piso


www.mimp.gob.pe/pncvfs Lima Perú
T: (511) 419 - 7260

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