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  • Síndrome Navicular Servet

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    Síndrome navicular Servet

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    SUE eet Te TON a LT) PPT ya AttorT UPDATE SINDROME DEL NAVICULAR Pablo Adrados de Llano Alvaro VA zquez Goyoaga Raquel GO mez Lucas SERVET Propiedad de: © 2018 Grupo Asis Biomedia S.L Plaza Antonio Beltran Martinez, r’1, planta 8 - letra | {Centro empresarial El Tovacor) {50002 Zaragoza - Espana Primera impresién: abril 2018 ISBN: 978-84-17225-60-5 DL: Z 581-2018 Diseno, preimpresion e impresién: Servet editorial - Grupo Asis Biomedia § L. ww grupoasis.com info@grupoasis.com GRUPO 9g asi ‘Servet os una editorial de Grupo Asis Reservados todos los derechos. ‘Cualquier forma de reproduccién, cistibucién, comunicacién publica o transformacién de esta ‘obra solo puede ser realizada con la autorizacion de sus ttulares, salvo excepcién prevista por la ley, Disjase a CEDRO (Centro Esparol de Derechos Reprogréficos) si necesita fotocopiar o ‘escanear algun fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 47), Advertencia La clencia veterinaria esté sometida a constantes cambios evolutivos, del rrismo modo que la farmacologia y el resto de as ciencias también lo estén. Asi pues, es responsabilidad ineludible del vetetinaro clnico, baséndose en su experiencia profesional, a determinacién y compro- bacién de la dosis, el métado, el periodo de administracion y las contraindicaciones de fos ttalamientos aplicados a cada paciente, Niel editor ni el autor asumen responsabilidad alguna por las darios o pericios que pudieran ‘generarse a personas, animales 0 propiedades como consecuencia del uso o la aplicacién ‘correcta o incorrecta de los datos que aparecen en esta obra, EL AUTOR Pablo Adrados de Llano Licenclado en Veterinaria por la Universidad Complute de Madrid. Ejerce desde hace mas de dos décadas como clinico equino formando parte de la sociedad EQUISAN Veterinaria Equina Integral, de la que es socio fundador. Es miembro de la American Association of Equine Practitioners (AEP) y ha sido Presidente de la Asociacién Espafiola de Veterinarios Especialistas en Clinica Equina (AEVEE). Compagina su actividad en el mundo de la clinica equina con la docencia. Es autor de los libros Manual para la Determinacién de la Edad en el Caballo y Manual de Introduccion a la Radiologia Equina, asi como de numerosos articulos divulgativos. SINDROME DEL NAVICULAR COAUTORES Alvaro Vazquez Goyoaga Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Buenos Aires en 1988. Veterinario especialista en clinica equina de larga trayectoria, ha trabajado en todas las disciplinas deportivas del sector ecuestre. Particularmente dedicado a la medicina de caballos de competicion y a la reproduccién. Es profesor universitario desde sus inicios, hace ya 30 afias, y socio fun- dador de EQUISAN Veterinaria Equina Integral. Raquel Gomez Lucas Licenciada en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madiid, posee un doctorado sobre entrenamiento y rendi- miento deportivo en el caballo de deporte. Es diplomada por el Colegio Americano de Medicina Deportiva y Rehabilitaci6n (EQ). Trabaja en el Hospital Clinico Veterinario de la Universidad Alfonso X el Sabio (Madrid) desde hace mas de Una década, donde desarrolla su labor profesional en el cam- po de la Medicina Deportiva y Diagnéstico por Imagen. Es responsable del Servicio de Resonancia Magnética de caba llos de esta institucién. Compagina su trabajo clinico con la docencia en diversas asignaturas del Grado de Veterinaria y Master de Posgrado en Clinica Equina. Es autora y colabora- dora de diversos articulos cientifi cos y ponencias en congre- 0s internacionales, PREFACIO El aparato podotroclear del caballo es el origen de un gran niimero de patologias que antigua- mente, y en ausencia de los medios diagnésticos de los que disponemos en la actualidad, se tra- taban de forma empirica a partir de los resulta- dos clinicos obtenides. Hoy en dia, muchas de estas patologias se engloban bajo el termino sin- drome del navicular, o preferiblemente sindrome palmar del casco o sindrome podotroclear, para referirse a un tipo espectfi co de cojera crénica e intermitente, localizada en las estructuras conte- nidas en el tercio palmar del casco, que afecta a Un elevado ntimero de animales. En la actualidad, el empleo de la resonancia magnética ha permitido determinar los diferen- tes cambios dseos, tendinosos, articulares 0 liga- mentosos que, de forma individual o conjunta, desembocan en este tipo de cojera, que inca- pacita o merma al paciente equino de cara a la competicion, ~ pa AUTOR / PREFACIO De esta manera, se han abierto nuevas lineas de investigacion para tratar de encontrar alterna- tivas terapéuticas ylo profi lécticas que permitan ‘obtener mejores resultados clinicos evitando, ‘como ha ocurrido hasta hace poco tiempo, a utiizacion de multiples tratamientos que, a ta vista de los conocimientos actuales sobre el sin- drome, no estaban justifi cados. En esta obra se ha llevado a cabo una actua- lizacién de los conocimientos existentes sobre la ‘enfermedad, incluyendo abundante informacién de los hallazgos clinicos que pueden detectarse a través de las diferentes pruebas diagnésticas, asi como los enfoques terapéuticos indicados para las distintas patologias involucradas en el sindrome y que permiten, en muchos casos, prolongar con éxito la vida deportiva de los caba- llos afectados, Pablo Adrados de Llano 5 SINDROME DEL NAVICULAR INDICE DE CONTENIDOS DEFINICION 7 DIAGNOSTICO 7 Anestesias diagndsticas " Diagndstico por imagen 18 RECUERDO ANATOMICO 8 Radiologia 18 Ecogratia 2 Resonancia magnética (MRI) 2 Dee M1 Escintigratia 2 Borde proximal________________13 _Tomogratia computarizada(Tc)__27 Borde distal 13 Termografig_ Superfci flexora B Estructura del hueso. 13° TRATAMIENTO 29 7 Tratamiento ortopédico __29 see 18 Tratamiento médica 31 Antinflamatorios no esteroideos (AINE) __31 Medicaciénintrasinovial 3 Isoxsupina Terapia anticoagulante == Bifosfonatos ae Bursoscopia 8 Ondas de choque (ESWT)_______34 Tratamiento quirirgicn Neurectomia digital palmar 34 Desmotomia de las ligamentos suspensores delnavicular = 8 Bibogafia SERVET UPDATE EI sindrome del navicular es una patologia cré- nica de las extremidades anteriores del caballo producida por alteraciones en el aparato podo- troclear (hueso navicular y igamentos asociados, bolsa podotroclear, tendon fl exor digital profundo yaarticulacién interfalangiana distal). Se trata de un proceso multifactorial, de caracter cronico y progresivo, que durante muchos afios se consideré de etiologia vascu- lar puesto que provocaba isquemia del hueso y dreas de necrosis. Las nuevas técnicas diag- Ynésticas desarrolladas en los titimos tiempos. han permitido determinar que las lesiones en [GOn dolor cronico y progresivo del érea del hueso navicular (fi g. 1) pueden involucrar a pa DEFINICION otras estructuras asociadas. Por tanto, muchos autores preti eren utilzar la denominacién de sin- drome del proceso palmar del casco para refe- rirse a este tipo de cojera. Este sindrome es una de las causas mas fre- cuentes de cojera crdnica e intermitente de los miembros anteriores del caballo. Desde su des- crripcién en el afio 1752 por Jeremiah Bridges, Un gran ntimero de investigadores han tratado de desenmascarar el itrincado mecanismo etio- patogénico que provoca esta enfermedad. Los resultados hasta la fecha, si bien no son defi - nitivos, permiten albergar esperanzas sobre un conocimiento total a corto 0 medio plazo de la enfermedad Figura 1. Hueso navicular 8 — SINDROME DEL NAVICULAR El hueso navicular, denominado también hueso sesamoideo distal, es un hueso que modifica la direccién del tend6n flexor digital profundo a ‘su paso para la insercidn en la falange distal 0 tejuelo (ig, 1). Presenta un borde proximal y un borde distal con agujeros nutricios que permite la entrada de pequefios vasos, asi como un bor- de medial y otro lateral La superficie articular presenta dos depre- siones para su articulacion con la superficie articular distal de la falange media 0 corona. La superficie flexora cubierta por fibrocartlago se caracteriza por la presencia de una bolsa sino- Vial, bursa navicular, que conecta los bordes de la misma con los bordes de la superficie opuesta del tendén flexor digital profundo. Produce liqui- do sinovial, que reduce la friccién entre estas dos estructuras. EI borde distal se caracteriza or el desarrollo de invaginaciones sinoviales para formar fosas sinoviales. La densidad del hueso es uniforme, aunque el incremento de grosor debido al borde sagital proporciona la apariencia radiolégica de un ineremento de den- sidad en esta area. El hueso navicular se encuentra anclado a través de tres ligamentos (fig. 2): > Los dos ligamentos colaterales (lateral y medial) 0 igamentos suspensores del navicu- lar se originan en sendas depresiones locali- zadas en la extremidad distal de la falange media y se insertan a ambos lados del borde RECUERDO ANATOMICO proximal del hueso navicular siguiendo un tra- yecto palmaro-cistal. > El igamento sesamoideo distal (impar) nace nel borde distal del hueso navicular y recorre la superficie flexora de la falange distal para insertarse craneaimente al tend6n flexor digital profundo, ! Existen dos estructuras sinoviales relacionaclas con el hueso navicular: » Por un lado, la bolsa navicular 0 podotroclear, situada entre la superficie flexora del hueso y el tendon flexor digital profundo, Se extiende en sentido proximal alrededor de 1 cm sobre el hueso navicular y en sentido distal hasta la insercién del tendon flexor digital profundo en la falange distal » Por otto lado, la estructura sinovial que pre- senta la articulacion interfalangiana distal, con tun receso dorsal y otro palmar, que se pro‘on- gan sobre la falange media, y un receso entre el hueso navicular y la falange distal. ‘Aunque diferentes estudios sefialan que no existe Comunicacién anatémica directa entre las estruc- turas sinoviales mencionadas (bo'sa podotroclear y articulacién interfalangiana distal), algunos autores sugieren la posibilidad de una comuni- cacién funcional indirecta, por lo que los resulta dos de la anestesiaintrasinovial, tanto de la bolsa podotroclear como de la articulacién interfalan- giana distal, pueden no ser concluyentes. SERVET UPDATE La irrigacién arterial del hueso (fig. 3) tiene lugar a través de la anastomosis entre Ia arteria digital palmar lateral y medial, *4Sque forman Un plexo proximal con pequefias arterias que entran en el hueso a través de los agujeros nutri- cios en el borde proximal, y un plexo distal res ponsable del mayor aporte sanguineo al hueso mediante el borde distal. Algunos autores han demostrado la presencia de anastomosis entre ambos plexos (proximal y distal). La funci6n principal del eso navicular es ejercer lea al paso del tend6én xor digital profundo. Por into, la principal causa de la extremidad. ‘Ademés, el hueso navicular esté sometido a la compresién de la segunda falange y al aparato suspensor del propio hueso, es decir, os liga- mentos colaterales y el ligamento impar. El gra- do en el que cada una de estas fuerzas afecte al propio hueso vendra determinado por muitiples causas, si bien se consideran como principales ‘causas el propio peso del animal y su conforma- cin 0 aplomo. § a RECUERDO ANATOMICO Primera flange carta ‘Segunda flange o corona “eer flange elo Hues nailer “ea xr cig rfunda Balsa pootelear Ligameato suspensues dl naviular Ligaments impar Receso plnaro proximal del artculacibn inferalangiana distal 10, Aticulcininertalangian distal 11, Receso drsa ea atculcnirtetlangiana distal 12, Amoi palmar 18, Tenn extensor “4 Rode corario. 16, Ranla 16, Palma 17. Parl del casco Figura 1, Esiructuras del aparato podotrocea 10 SINDROME DEL NAVICULAR, nes ings uy or Ta oral ns eed Figura 2. L\gamertos ytandones dl aparato podatrociear Rama dada flange media Rama dsl de fala ital Planar dal Aaa aia ela ange sal Figura 3. trigacion arteral del hueso navicular SERVET UPDATE Debido a que la palabra enfermedad implica luna causa espectfica, el término sindrome del navicular describe mejor el complejo etioligico y os mecanismos patogénicos que producen los signos clinicos asociados al hueso navicular. Este término debe reservarse a la cojera bila- teral ycrénica de los miembros anteriores, para la cual se sigue un criterio diagnéstico especti- co. No obstante, y una vez aclarado este punto, se hablaré de enfermedad del navicular por su uso més extendido. ‘Aunque se ha apuntado a una causa here- ditatia y racial, os factores de riesgo para dlesa- rrollar patologias en e! hueso navicular no estan claramente identiticados y la etiologia resulta especulativa,’ Se reconoce una mayor tenden- cia a suftir cambios patolégicos en caballos cen- troeuropeos (heredabilidad: 0,26-0,3) ® y Pura Sangre Inglés. Asimismo, se seftala la forma ccéncava U ondulada del hueso navicular como factor predisponente a padecer mayores altera- clones que la forma convexa o lisa. ° Algunos factores predisponentes dela enfermedad incluyen aplomos inadecuados (fig. 1) y practicas de herraje det cuales puedet anormales en la j Casco. ~~ ee ETIOPATOGENIA ETIOPATOGENIA En el caso de talones demasiado bajos 0 lumbres demasiado largas, o bien una mezcla de ambos, se puede producir una excesiva pre- si6n del tendon fl exor digital profundo sobre la superficie fl exora del navicular. Para algunos autores, !° estos aplomos podrian constituir por si solos la causa de la enfermedad, También es frecuente encontrar el proceso en aquellos casos de cascos excesivamente pequefios en relacién con la masa corporal, lo que se tradu- ce en presiones muy elevadas sobre el hueso dentro de un casco con una menor capacidad de expansion, La excesiva contusién del casco sobre super ficies duras e irregulares también parece ser un factor predisponente, Sin embargo, cabe desta- ‘car que el hueso navicular esta muy bien protegi- cdo mediante ligaments (proximal, distal y lateral mente) y soportado palmarmente por el tendon flexor digital profundo, Por otra parte, la enferme- dad se puede presentar en caballos jovenes que han estado sometidos a un minimo estes. Aunque los:¢amibios adaptativos en el hueso navicular se pueden w SINDROME DEL NAVICULAR Los ciclos de carga repetitivos pueden condu- cir a una situacién de mala adaptacién funcional y excesiva remodelacién 6sea, de forma mas marcada sobre la cresta sagital del hueso. " Las alleraciones patologicas a menudo afectan al tendon flexor digital profundo, ademas de! hue~ so navicular. De hecho, los cambios en la vascu- larizacion y de la matriz intratendinosa pueden preceder a los del fibrocartlago flexor del hue- so, ! y su progresién, asociada a fuerzas supra- fisioldgicas, puede dar lugar a una erosién de la corteza y porcién trabecular, donde se desarro- lla un proceso de osteonecrosis y fibroplasia, y finalmente a la formacién de una estructura ‘quistica, De forma concomitante, puede produ- cirse una fibrilacién de la cara dorsal del tendon flexor digital profundo, formando adherencias hacia el borde flexor erosionado. La teoria vascular resultante de una hipotética necrosis isquémica del hueso navicular ha sido descartada actualmente. Sin embargo, el dolor localizado en esta regién se encuentra relaciona- do con la congestion vascular y el aumento de la presi6n intradsea del hueso y de su botsa sino- Vial. Ademds, se ha sugerido que el aumento de la presin de la articulacion interfalangiana distal puede crear un incremento de presion dentro de la bolsa. !° Se ha sefialado igualmente que las terminaciones nerviosas de los ligamentos colaterales y del ligamento impar participan en la nocicepcién, ° La irrigacién arterial del hue: so navicular de un caballo adutto sano tiene un patron espectfico caracterizado por la presencia de 4-8 arterias distales que irrigan las porciones central y distal del hueso, y 9-14 arterias proxi males que cubren la porcién proximal del mis- mo. Por su parte, las porciones lateral y medial reciben su propia irigacion arterial ‘Algunas causas de isquernia del hueso navi- ular Son la oclusi6n parcial o total de las arterias dligitales, la obstruccién arterial relacionada con arteriosclerosis 0 la trombosis de las arterias del rravicular y la congestion venosa resultante. Son muchas las teorias propuestas para explicar la patogenia de la enfermedad, por lo ue, para faclitar su comprension, se discutiran en relacion con las lesiones asociadas a esta: Figura 1. Casco largo de lumbres y bajo de talones. BORDE PROXIMAL Pueden producirse entesiaitos (ig. 2) a lo largo de la Insercion de los ligamentos suspensores del navicular y, con menor frecuencia, osteofi- 0s a lo largo del borde proximal, Estas lesiones se deben a desgarros de la articulacién interfa- langiana distal oa defectos de aplomo que con- ducen a un excesivo pivotamiento del hueso navicular sobre su eje mayor. Tras la respuesta infl amatoria inicial, se considera que tanto los entesiofitos como los osteofitos no producen Una alteracién de la funcién, aunque pueden predisponer al desarrollo de una cojeraintermi- tente de cardcter leve, BORDE DISTAL Se caracteriza por la presencia de agujeros nulti- clos y fosas 0 invaginaciones sinoviales. Las fosas se desarrollan por introversion de la membrana sinovial en el agujero nutricio, de tal manera que se produce un ensanchamiento del canal que contiene la arteria. El incremento de tamafio de Un orficio, con la consiguiente formacion de una fsa, da lugar a la imagen radioldgica clésica de la enfermedad, es decir, en forma de “pirulis” (fig. 3). Dichas fosas varlan considerablemente en tamafio, forma y profundidad de penetraciin en el hueso. Su origen primario se encuentra en - rw ETIOPATOGENIA Una sinovitis de la articulacién interfalangiana distal, Pueden detectarse en ausencia de sinto- ‘matologia tipica de la enfermedad, por lo que su valor diagnéstico es dudoso. SUPERFICIE FLEXORA En ocasiones, se observan cambios compatibles ccon pérdida de la estructura del fibrocartiago. La presencia de ciertas erosiones difusas del mis- mo, que dejan expuesto el hueso subcondral, pueden ser secundatias a una bursttis/sinovitis pprovocada por una infl amacién del tendén fl exor digital profundo a su paso por el hueso navicular, ‘Ademds, aparecen frecuentemente adherencias entre el hueso nevicular y el tendén fl exor digital profundo, asi como ostetis y osificacién de los ligamentos suspensores del navicular y del liga- mento impar. ESTRUCTURA DEL HUESO Es frecuente encontrar areas de menor opaci- dad a modo de quistes (lesiones quisticas sub- ccondrales [fig. 4] y esclerosis del hueso subcon- ral) Por el momento, se desconoce su etiologla y solo se consideran parte de la enfermedad del navicular cuando estan relacionadas con el bor- de sagital del hueso. '° 1B 14 SINDROME DEL NAVICULAR Ret Figura 2. Racingyafialateromedal ce huesa navicular entesiotto del borde prosal del hueso navi. Figura 3, Fosas sinoviales increment en niimero y tamano en el borde distal det meso navicua ETIOPATOGENIA ae Ree eC et nee ee eC ec Ron en ae ER a ee Moonee lc ae ee Mea eee MI al ee Iau ae Mee oe CNet etc lem Pod Las alteraciones en la conformaci6n y el exceso de carga sobre el hueso (estrés) ee Cin Ome Rate ea eM eR or CO SRC eee iC Sas auc) none ae ese onc ee ea ed CeO Re Re CCE Ge a ee ce agen) Geet Re ene eee eee teers en el cartilago hialino y en la membrana sinovial de las articulaciones con artritis. " No ha sido posible reproducir la enfermedad de forma experimental. Asimismo, se SO se et Ud eee oak ay Pca SM Macaca sores e impar, bolsa navicular y articulacién interfalangiana distal Pa 6 SINDROME DEL NAVICULAR Los caballos suelen presentar una historia de cojera de los miembros anteriores, progresiva, cerénica, uni o bilateral, y de inicio insidioso. La enfermedad es generalmente bilateral, aunque la cojera puede mostrarse unilateral. i se observa al animal al paso o al trote, se aprecia que tiende a apoyar la zona de las lum. bres para no cargar el peso en la zona de los talones. No obstante, cuando existe un dafio primario 0 secundario del tendon flexor digital profundo, e! animal tiende a apoyar los talones. Cuando e! animal trota en circulos y principal- mente sobre superfi cies duras se incrementa el grado de cojera, siendo mas evidente cuando la extremidad afectada en el movimiento en circu- los es la interior. En los casos de afeccién bilate- ral, se aprecia cojera de ambas extremidades en los cambios a cada mano. SIGNOS CLINICOS Pruebas como la presién con pinzas (fi g. 1) en el area de los talones, la hiperextension del asco 0 la prueba de fl exién no se consideran. determinantes en el diagndstico de la enfer- edad, ya que numerosas patologias de estas estructuras pueden resultar positivas si se emplean dichas pruebas complementarias. En casos cronicos, se pueden observar ade- ms alteraciones en la morfologia del casco, con Un estrechamiento del mismo y mayor altura de los talones. Figura 1, Area de explracn del hhueso navcular tlzand nz ANESTESIAS DIAGNOSTICAS Las anestesias diagnésticas que permiten rea- lizar una primera aproximacién diagnéstica al dolor palmar son el bloqueo del nervio palmar digital y las anestesias intrasinoviales de la articu- lacién interfalangjana distal y de la bolsa podo: troclear. Sin embargo, la interpretacién de los resultados de las mismas es complicada porque la desensibilizacion de las estructuras del ter cio distal de la extremidad es poco especifica y no permite la identificacién etioldgica del dolor. Asi, la anestesia del nervio digital palmar no es excluyente, ya que puede desensibilizar la pal- ma en la region dorsal del casco y la articulacién interfalangiana distal, ademés de los talones. * La anestesia de la articulacién interfalangiana distal, por otro lado, puede producir desensibi- lizacion de la bolsa y del propio hueso navicular por difusién del anestésico empleado, ® alivian- do la sintomatologia en los primeros 5 minutos. Sin embargo, una respuesta negativa no excluye patologla podotroclear, ya que hasta un 20 % de los casos pueden resullar negatives, De igual forma, una respuesta positia no es patognoms- nica de dolor en los talones. La anestesia de la bolsa podotroclear se realiza radiografica (fg. 1) © ecogréficamente guiada, dirigiendo la aguja hacia el tercio medio del hueso navicular des- de proximal e intentando evitar la penetracion inadvertida del receso palmar de la articulacién interfalangiana distal o la vaina de los tendones DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO fl exores, Una respuesta positiva a les 5 minutos eslé relacionada con una lesién primaria en la bolsa 0 en el hueso navicular, ® y transcurridos 10 minutos puede difundir a la articulacién inter- falangiana distal. "La anestesia de la vaina de los tendones fl exores parece ser mas espectfica para la deteccién de lesiones del tendén fl exor digital profundo o estructuras asociadas. Figura 1. iryeccn radlogulada de a balsa pedotresear, 8 SINDROME DEL NAVICULAR Tanto el volumen de anestésico local administrado como el. tiempo necesario para hacer desaparecer la intomatologia sor condicionan los re: obtenidos, Por ello, se aconseja utlizar el menor volu- men de anestésico posible (0,5-1,0 ml axial a cada cartlago palmar para el bloqueo de! nervio igtal palmar, no superior a 5 ml para la articu- lacion interfalangiana distal y 2 ml para la bolsa odotroclear), La anestesia de la vaina de los tendones fl exores con 10 mi de mepivacaina al 2 % permite cierta difusion del anestésico, pero las concentraciones en las estructuras sinoviales adyacentes no son suficientes para desensibili- ar las regiones de la palma, la articulacion inter- falanglana distal o la bolsa podotroclear, DIAGNOSTICO POR IMAGEN El diagnostico por imagen se basa inicial- mente en el estudio radiolégico del casco. Tradicionalmente, ha sido el método mas utl- zado para evaluar las estructuras intemnas del estuche cémeo, Sin embargo, dado que tiene ‘ue estar mineralizado mas de un 40 % del hueso navicular para poder apreciarse cam- bios radiograficamente, los estadios degenerati- vos tempranos pueden pasar desapercibidos 0 mostrar falsos negativos. * Ademés, los hallaz- ‘208 encontrados con esta técnica son variables ¥y, a menudo, no definitivos. En los tiltimos afios, ha habido un gran avance en otras modalidades de diagnéstico por imagen complementarias, tales como la resonancia magnética (MRI), que han contribuido en gran medida al diagndstico de multiples patologias. Radiologia La evaluacién radiografica del aparato podotro- Clear requiere una preparacién adecuada de la zona de la ranilla y un correcto apoyo de las extremidades. La eliminacién de las herraduras es aconsejable para una Optima visualizacion de todas las estructuras. Las tres proyecciones mas especificas son: ®° » Proyeccién lateromedial (LM) (fig. 2): valora el grosor de la corteza fl exora y su transicion con la porcidn trabecular, el borde proximal y distal del hueso navicular (fig. 4) y la presen- cia de osteofitos. > Proyeccién dorsoproximal-palmarodistal obli- cua (DPr-PaDO) (fig. 3): identifica el ndmero, forma y posicién de zonas radiollicidas en el borde distal dseo, asi como la existencia de lesiones quisticas y entesiofitos en los marge- nes de los bordes proximal y distal, » Proyeccién palmaroproximal-palmarodistal oblicua (PaPr-PaDO 35-50*) (fig. 4): detecta focos radioliicidos adyacentes a la cara pal- mar (fig. 5), valora la arquitectura y esclero- sis trabecular, demarca la transicién cértico- trabecular y confirma el grosor de la corteza palmar. SERVET UPDATE DIAGNOST Bore penal Sor ra Tete Bore dtl tevscenwtetaangana dt Te ear il putin Figura 2. Proyeccion 1. Bae paina 2 taeda 3. Margen itl 4 rg medal Hasna Figura 3. Pryeccsn DPr-PaDO, 2. Tate 3. Boe sogtal 4 Gone fers Figura 4. Proyeccion PaPrPal 20 SINDROME DEL NAVICULAR Figura 5. Pr PaPr-PaDO: dete Figura 6, Proyecctn DPr-PaDO. muiifles zonas raioucidas ‘Figura 7. Proyeccin LM: érda de dainiion edrtco-meduar bord dtl (hecha bianca, enel bore distal (Mecha nega) y dete En resumen, se debe evaluar la presencia, numero, tamafio, forma y localizacién de Zonas radiolucidas (fig, 6) en los bordes distal, mal.y corteza flexorayde! leso navicular, su patron trabecular, la transicion értico-trabecular (fig. 7) de los ligamentos suspensores, osteofitos articulares, y la presencia de fragmentos del borde distal del hueso. Sin embargo, existen algunas circunstancias a considerar: » Aunque el espesor de la cara fl exora del hue- so navicular es mayor en pacientes que pade- ‘cen una cojera que en individuos sanos, * los animales adultos suelen tener un grosor mayor de la corteza fl exora y mayor presen- cia de entesiofitos en el borde proximal del hueso, no necesariamente asociado a signos clinicos. Sin embargo, se ha demostrado que existe una correlacion lineal entre el grosor del hueso compacto de la cara fl exora del navicu- lar medio meciante radiologia y las lesiones del tendiin fl exor digital profundo, ligamentos suspensores, hueso trabecular y borde proxi- mal del hueso encontradas mediante MRI. ° » Se acepta que un numero superior a siete zonas radiolticidas, tanto en el borde distal an DIAGNOSTICO del hueso como en sus margenes lateral y/o medial, predispone a una mayor significacién clinica, Este hallazgo, asociado a una elonga- ci6n distal de la cara palmar, puede refl ejar Un estrés anormal en el origen del igamento impar. Por otto lado, los fragmentos del borde distal en los limites lateral o medial del hue- 0 son un reflejo incidental de mineraliza- Cidn ectépica. Es importante considerar este hecho durante los exdmenes compra-venta para evitar su confusion con una fractura de Un entesiofito en el origen de este ligamento. Sin embargo, los fragmentos se acompafan de signos clinicos cuando aparecen asocia- dos a una zona radioldicida del borde distal ya numerosas invaginaciones sinoviales, ya que la dilatacion de estas procede del reclu- tamiento y activacién de los osteoclastos alre- dedor de los vasos nutricios trabeculares, §2* La resorcién 6sea de la superficie flexora de la tercera falange se describe como una zona focal radiolicida en la proyecci6n DPr- PaDO en 65°. Sin embargo, hay que sefialar que esta técnica tiene una alta especificidad (0,96), pero una baja sensibilidad (0,45-0,55) para la deteccion de este hallazgo. *” La forma radiografica del hueso navicular varia individualmente, refl efando la conformacion y el grado de tensién biomecdnica que sufte. Es posible apreciar un posicionamiento muy cercano entre el hueso navicular y la tercera talange en caballos afectados con patologia podotroclear, probable mente de forma congé- rita, que condiciona las cargas biomecanicas que soporta esta region. ° Por otro lado, los cascos con lumbres largas y con un éngulo entre la segunda y tercera falanges radiogra- ficamente aumentado tienen una mayor inci- dencia de lesiones de la porcion trabecular y el borde proximal del hueso navicular. * SINDROME DEL NAVICULAR A pesar de lo descrito anteriormente, no se ha podido establecer una relacién significativa entre los hallazgos radiograticos y el grado de cojera. Entre los cambios més representativos clinicamente, destacan la presencia de for: maciones pseudoquisticas y esclerosis trabe- cular, pérdida de transicion cortico-trabecular y erosion o net osea de la corteza fl exora del hueso navicular!# Sin embargo, la ausencia de hallazgos radiograficos no des- carta la presencia de dolor asociado al aparato podotroclear. La bursografia es una técnica que permite la deteccion de fibrilacién de la cara dorsal del tendén fl exor digital profundo, la formacién de adherencias entre el tendén y el hueso navicu- lat, asi como el adelgazamiento de la corteza fl exora, Sin embargo, este método se encuentra obsoleto debido al desarrollo de otras técnicas de diagnéstico por imagen mas avanzadas, como la ecogratia y la MRI formacio Ecografia En los momentos actuales, la ecografia es una técnica muy utilizada en la clinica equina, ya que ofrece informacién valiosa de los tejidos blandos, especialmente cuando no existen hallazgos radiograficos concluyentes. Sin embar- 0, presenta limitaciones para el estudio de esta region debido a la existencia de! estuche cOmeo que rodea todas las estructuras distales, ademas de ofrecer dificultad para obtener un campo de vision adecuado ante la presencia de talones contaidos, atrofiados y huidizos La bolsa podotroclear, el borde proximal del hhueso naviculary la parte distal del tendén flexor digital profundo pueden evaluarse de manera precisa ”” mediante un abordaje palmar a través de los pulpejos de los talones con una sonda microconvexa de 7,5 MHz en vista longitudi- nal (fig. 8) y transversal (fig. 9), desde el tercio proximal de la segunda falange hasta el tercio proximal de! hueso navicular. En dreas distales, 1 ain tr tal pins 2 sa et hus mvt ‘3 Uigaents caters pres 4 es pain amar eaten inet da 5 uso naver {6 Siete de seg ange Figura 8. Ecopraia distal de a extrema. Abordae palmar nud del ero DIAGNOS 1. Tea tr itl putin 2. ds pater $3 Upameros clas ina ees eur 4 Recs psi etelangana dt Figura 9, Holazeos ecoori ‘eacionados con patloga en el aparato dtroctee. Abode palmar en cores ransversales. Marcada dtr 8 15a podotocter junto con frmacién fe adherencias ata dorsal tend flexor ctl profundo, la bosay Figura 10, Les inatendinosa el puede dar lugar a falsos negativos debido a la dificultad para la obtencién de un angulo correc- to de vision del tendon, Normalmente, al igual que la MRI, es habitual encontrar un conjunto de lesiones en el aparato podotrociear, siendo menos frecuentes las patologias alsladas. Se ha descrito hasta un 77 % de tendinopa- tas (fig. 10) en fa regién suprasesamoidea en el l6bulo lateral del tendén fl exor digital profundo en caballos de salto con dolor en el casco, iden- tificadas como areas hipoecoi en el margen Jorsal del l6bulo afectado, La ecografia permite valorar a distensi6n de la bolsa y la presencia de tejido cicatricial en su interior, asi como el engro- samiento de la membrana sinovial (fig. 9). El receso palmaro-proximal de la articulacién inter falangiana distal, los igamentos suspensores ligamento anular digital distal pueden valorarse de la misma forma. La distensién de la articula ci6n interfalangiana distal también es frecuente, y al igual que la bolsa, suele relacionarse con otros hallazgos en la regién palmar. a SINDROME DEL NAVICULAR Esta técnica presenta una mayor sensibilidad que la radiologia para la deteccién de distension de la iculacion interfalangiana fal, irregularidades de la uperficie 6sea de la cara xora del hueso nayicular digital profunt tercera falange, por lo que resulta de gran utilidad en la deteccién precoz de estas lesiones. *° La distensién de la vaina de los tendones fl exores es habitual e inespectfica, y se acom- pafia normalmente de lesion en las estructuras que contiene. El ligamento anular distal puede relacionarse igualmente con lesiones del tendon El abordaje transcuneal a través de la ranilla, previa preparacion de la palma, puede detectar mineralizacion de! ligamento impar, desmopatia en la entesis del tendén fl exor digital profundo sobre la tercera falange y cambios en la cara fl exora del hueso navicular? Resonancia magnética (MRI) Esta técnica (figs. 11 y 12) ha experimentado un gran desarrollo en las dos ultimas décadas gra- cias a la capacidad para identificar con detalle diferentes lesiones que afectan a tejidos blan- dos, cartilago y estructuras dseas en el interior del casco. En caballos con dolor podotroclear, la MRI detecta irregularidades del cartilago de la articulacién interfalangiana distal y hueso subcondral, lesiones del tendén flexor digital profundo, desmits de los ligamentos suspenso- res y ligamento impar, anomalias de la porcion trabecular del hueso naviculary distension de su bolsa, entre otros. Todo ello, afiadido a los resul- tados de las anestesias diagndsticas, permite la Identificacion de numerosas patologfas que fre- cuentemente se presentan combinadas * y que muestran una elevada correlacién con los hallazgos histopatoligicos. * Por tanto, hoy en dia, el término sindrome del navicular ha queda- do en desuso en favor del diagndstico especifico de una o varias lesiones (fig. 11). Las lesiones trabeculares de! hueso navicu- lar cursan con una disminucién de la sefial en secuencia T1 y T2 y un aumento de la misma en supresién de grasa (STIR). Estos hallazgos representan osteonecrosis y fibrosis, edema con infitracién capilar, degeneracién y hemorragia 0 espacios quisticos rellenos de fl_uido en el borde distal del hueso, separado de las invaginaciones sinoviales, y no necesariamente relacionado con alteraciones del borde flexor, aunque puede ser concomitante con una lesion del ligamento mpar ® (fig. 12a), Las erosiones del fibrocartilago de la cara fl exora del hueso navicular son detectadas mas facilmente meciante MRI que por radiologia con- vvencional. Suele tener un prondstico incierto de cara a la vuelta a la competicion del caballo, por lo que es necesario un diagnéstico precoz para ‘efectuar una intervencién terapéutica tempra- nna y prevenir su progresion. Histologicamente, estas lesiones se caracterizan por degeneracion y osteonecrosis focal, pudiendo llegar a afectar al hueso trabecular. Es frecuente encontrar de forma asociada fibrilacién del borde dorsal del tendon fl exor digital profundo;* que da lugar a la creacién de adherencias sobre la cara fl exo- ra y la bolsa podotroclear del hueso navicular en etapas avanzadas de la enfermedad. Estos hallazgos pueden visualizarse como una simple discontinuidad en el compartimento sinovial, SERVET UPDATE © bien como la presencia de tejido solide entre estas estructuras. La infl amacitn sinovial puede confundirse ocasionalmente con la presencia de adherencias, por lo que en estos casos se recomienda el uso de contraste (gadalinio) ** 0 la realzacion de una bursoscopia pata icentificar (figs. 12b y 120). La tendinopatia del tendn fl exor digital pro- fundo es una lesion detectada habitualmente mediante MRI (representa entre un 30% y un 64 % de los hallazgos), 3° cuya contiguracion varia con el tiempo. Su clasificacién, en fun- cidn de la intensidad de la sefial encontrada, el rea involucrada y la longitud y volumen de la misma, determina una evolucién y respuesta al tratamiento diferente, que puede evidenciarse a través de la realizacién de varios eximenes mediante MRI. * Pueden encontrarse lesiones intratendinosas en alguno de los dos Iobulos, desgarros longitudinales o fibrilacion de la cara dorsal con cteacidn de adherencias hacia el hue- so navicular y a bolsa podotroclear (fig. 12d). La resorcién de la superficie fl exora de la ter cera falange identificada mediante MRI puede parecer con la edad, por lo que su importancia las lesiones DIAGNOSTIC he ver Senda fangs ‘lange kn ir itl rn gamers oes woiakes elie navel gamer impart Figura 11, MRI del tercio distal dela Secuencia TIGRE SAG. clinica es dudosa. Sin embargo, los pacientes ‘con una conformacién del casco no deseada pueden presentar infl amacién en esta region, rica en terminaciones nerviosas sensitivas y complejos arteriovenosos, que refl eja un estrés anormal en la zona. En estos casos, se detecta irregularidad del endostio de la superficie palmar de la tercera falange, disrupcién de la cortical, ‘edema 6se0 difuso 0 incluso formacion de lesio nes pseudoquisticas. °° Suele estar relacionada habitualmente con lesiones concomitantes de! tendén fl exor digital profundo y el hueso navicu: lar (fig. 12e). Los cambios estructurales del ligamento impar y de los ligamentos suspensores suelen relacionarse con una remodelacién del borde distal y proximal del hueso navicular, respec- tivamente, como signo incipiente de enferme- dad 6sea, acompahado de hiperintensidad en secuencia STIR, *” 0 incluso de una sefal linea ‘que une ambos bordes. En casos més avanza- dos, puede formarse una estructura quistica asociada a un fragmento distal y edema de la insercién del igamento impar en la tercera falan- e. “Estos fragmentos no siempre se observan SINDROME DEL NAVICULAR mediante radiologia convencional, por lo que la MRI y la tomografia computarizada (TC) son t6 nicas més sensibles para su deteccién, Resultan mas significativos clinicamente cuando apare- cen asociados a cambios dseos caracterizados por grandes éreas radiolucidas y aumento de la sefial en secuencia STIR. Se desconoce la incidencia de bursitis pri- marias y su relacion con el desarrollo de dolor en la regién palmar, ya que la distensién de la bolsa es un hallazgo habitual en pacientes con sintomatologia asociada a lesiones de la cara dorsal del tendén flexor digital profundo y de la cara fl exora del hueso navicular' La hipertrofia € hiperplasia de la membrana sinovial y la con- gestion venosa que lo acompafia se relacionan con cambios en los ligamentos suspensores, ligamento impar 0 tendon flexor digital protundo, ccon presencia de tejido cicatricial en la zona més proximal de la bola. * La MRI permite identificar frecuentemente lesiones binadas, si bien.resulta sual detectar patologias individuales aisladas. “° ‘0 bien una lesi induce a una inestabilidad de todas las estructuras. *! ae | DIAGNOSTICO Escintigrafia El aumento de la actividad osteoclastica del hue- ‘so detectada mediante escintigrafia representa un hallazgo muy sensible, pero poco especifico. Esta técnica puede incurrir en falsos positivos en caballos sanos, ya que el aumento de cap- tacién de radioisétopo puede representar una adaptacién biomecdnica en el tercio distal de la extremidad. Ademas, puede dar lugar a fal- ‘80S Negatives en pacientes con sintomatologia ‘compatible con dolor podotroclear. Sin embargo, un aumento de captacion de sefial en el hueso navicular relacionado con una respuesta positiva a la analgesia intratecal de la bolsa es indicativo de un proceso patolégico en esta region. “2 Tomografia computarizada (TC) La TC es Util para la deteccin de patologias ‘6seas silentes radiograficamente, tanto en la por- cién trabecular como en la corteza fl exora, asi ‘como fragmentos distales del hueso navicular. 2! Igualmente, resulta de utilidad en la descripcién de lesiones del tendén flexor digital profundo con captacién de contraste. “° Su uso esté supe- ditado a la disponibilidad de estos equipos y a la necesidad de recurrir a una anestesia general para escanear la region afectada en la mayoria de las instalaciones hospitalarias (fig. 13). Termografia ‘Tene cierta utilidad en caballos con enfermedad del navicular para detectar posibles cambios infl amatorios en la articulacién interfalangiana distal. Se considera una prueba complementaria (fig. 14) en cualquier estudio de cojera a 8 SINDROME DEL NAVICULAR Figura 14 peratuca normal en el eur ‘Antiguamente, el diagndstico de la enfermedad de! navicular Implicaba la retirada de! animal de la vida deportiva. En los momentos actuales, los nuevos conocimientos sobre la enfermedad, debido en gran parte a las nuevas técnicas diag- nésticas empleadas, permiten en muchos casos luna recuperacién total del paciente para atrontar las maximas exigencias deportivas. Sin embargo, existen dos tipos de limitaciones terapéuticas: > Determinados tratamientos no pueden apli- ccarse de forma regular en animales de com- peticién debido a la prohibicion de su uso. En estos casos, se hace necesario el cono- cimiento estricto de los tiempos de elimina- cién para asegurar el maximo tendimiento de los caballos que presentan dolor en el area podotroctear. > Las técnicas diagnésticas que permiten un iagnéstico preciso de las lesiones del drea podotrociear, con el objetivo de instaurar el tratamiento més adecuado, son costosas y no estan al alcance de todos los propielarios. En este caso, los clinicas, en funcién de su propia experiencia y los resultados individuales, esta- blecen el protocol terapéutico més adecuado ‘que, por las razones descritas, no siempre es elmas efi caz - 0s TRATAMIENTO TRATAMIENTO El prondstico esta condicionado en.gran lida por la etiologia. En ieral, la lesion de tejidos blandos y las lesiones respectivamente, vuelta a la actividad fisica, “* TRATAMIENTO ORTOPEDICO El recorte y herrado del casco es fundamental en los pacientes con dolor en el aparato podo- troclear. Su principal objetivo es conservar coreg el equilibrio dorsoplantar y lateromedial del casco pata mantener las talones y faciltar el despegue del casco. La forma del casco y de la herradura son fac~ tores que afectan a las fuerzas que se ejercen en el tercio distal de la extreridad. * Se ha demos- trado que un intervalo regular en la frecuencia del herrado despiaza en sentido palmar el punto de presién y rotacién de la articulacién interfa- langiana distal, variando el eje podofalangico y extendiendo la articulacién paulatinamente, aumentando hasta un 20 % las fuerzas ejerci- das sobre el tendén flexor digital profundo y el hhueso navicular. * Esta circunstancia se agrava ‘cuando la conformacion del casco presenta talo- nes poco desarrolados. !? 2 30 SINDROME DEL NAVICULAR El despegue del casco se favorece recortando la longitud de las lumbres, retrasando en sentido palmar el punto de despegue (haciendo rofing* [fi g, 1) en la herradura o retrasando su asenta- miento sobre e! casco) 0 aumentando el éngulo dorsal de la muralla, Asimismo, realizar rolling” de las lumbres facilita el despegue del casco aliviando la tensién ejercida por el tendén fl exor

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