I.E.

ALFONSO LOPEZ PUMAREJO

" Tel:(2)2859551-2867417 Email: iealfonsolopez.2020@gmail.com
ieafpumarejo@sempalmira.gov.co"
 
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
 
CODIGO DEL ESTUDIANTE = 7881 - (DEBE SER GUARDADO)

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN ESTUDIANTE:

FECHA DE INSCRIPCIÓN:* 05 - 12 - 2022 AÑO LECTIVO: 2023 GÉNERO:* MASCULINO
TIPO DE DOCUMENTO:* TI:TARJETA DE IDENTIDAD NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:* 1111673641
PAÍS EXPEDICIÓN:* COLOMBIA DEPARTAMENTO EXPEDICIÓN:* VALLE DEL CAUCA
MUNICIPIO EXPEDICIÓN:* CALI FECHA DE NACIMIENTO:* 28-03-2008
DEPARTAMENTO NACIMIENTO:* VALLE DEL CAUCA MUNICIPIO NACIMIENTO:* CALI

2. NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE:

PRIMER APELLIDO:* MUÑOZ SEGUNDO APELLIDO: CASTRO
PRIMER NOMBRE:* ANDRES SEGUNDO NOMBRE: FELIPE

3. DIRECCIÓN RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE:

DIRECCIÓN RESIDENCIA:*: CRA 27 #72V17 BARRIO RESIDENCIA:* OMAR TORRIJOS
MUNICIPIO Y
CALI VALLE DEL CAUCA CORREO ELECTRONICO ESTUD:* ANDRESNEG20@GMAIL.COM
DTO.RESIDENCIA:*
ZONA:* URBANA TELÉFONO DE CONTACTO: 3006736553

4. INFORMACIÓN ACADÉMICA DEL ESTUDIANTE:

CARACTER:* ACADEMICA ESPECIALIDAD:* ACADEMICO
GRADO AL QUE ASPIRA:* 10 - GRUPO: 1 JORNADA:* MAÑANA
ULTIMO COLEGIO DE INSTITUCION EDUCATIVA SIMON
SEDE:* CENTRAL
PROCEDENCIA:* BOLIVAR

5. AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

EPS AFILIADO:* SANIDAD MILITAR IPS ASIGNADA:* BATALLON PICHINCHA
TIPO DE SANGRE Y RH:* A+ ARS AFILIADO:*:

6. SITUACIÓN FAMILIAR DEL ESTUDIANTE:

POBLACIÓN VICTIMA DE
NO APLICA CÓDIGO:
CONFLICTO:*
¿RECIBE SUBSIDIO?:* NO ¿CUÁL?:

7. SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA DEL ESTUDIANTE:

¿TIENE SISBEN III?: SI PUNTAJE SISBEN III: B3
NÚMERO CARNET SISBEN: NO APLICA NIVEL DEL SISBEN: 3
ESTRATO:* 2 FUENTE DE RECURSOS:* RECURSOS PROPIOS
BENEFICIARIO HIJOS
ALUMNO MADRE CABEZA DE
DEPENDIENTES DE MADRE CABEZA
FAMILIA:
DE FAMILIA:
BENEFICIARIO VETERANO
BENEFICIARIO HÉROE NACIÓN:
FUERZA PÚBLICA:

8. INFORMACIÓN DE INTERES SOBRE EL ESTUDIANTE:

NÚMERO DE HERMANOS EN EL
0 GRUPO ETNICO:* AFRODESCENDIENTE
COLEGIO:*

9. DISCAPACIDAD O CAPACIDADES EXCEPCIONALES DEL ESTUDIANTE:

DISCAPACIDAD:* NO APLICA CAPACIDADES EXCEPCIONALES:* NO APLICA
¿PRESENTA ALGUNA
NO ¿CUÁL (S)?:
ENFERMEDAD DE CUIDADO?*:
 ¿QUÉ TIPO DE MEDICAMENTO ¿PRESENTA PORBLEMAS DE
NO
PERMANENTE RECIBE?: APRENDIZAJE?:

10. DATOS DE LA MADRE:

FALLECIDA: NO ¿VIVE CON EL ESTUDIANTE?:* SI
APELLIDOS: CASTRO NOMBRES: RUTH VANESA
TIPO DE DOCUMENTO: CC NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 1130649272
PAÍS EXPEDICIÓN: COLOMBIA DEPARTAMENTO EXPEDICIÓN: VALLE DEL CAUCA
MUNICIPIO EXPEDICIÓN: CALI EMPRESA DONDE LABORA: FUNDACION VALLE DEL LILI
CARGO: AUXILIAR FARMACEUTICO PROFESIÓN: AUXILIAR
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: CRA 98 NO. 18 – 49 PAIS DE LA EMPRESA: COLOMBIA
DEPARTAMENTO EMPRESA: VALLE DEL CAUCA MUNICIPIO EMPRESA: VALLE DEL CAUCA
TELEFONO EMPRESA: 3319090 TEL. CELULAR: 3006154740
E-MAIL VANECASTRO86@HOTMAIL.COM INGRESOS MENSUALES ($): 750.000

11. DATOS DEL PADRE:

FALLECIDO: NO ¿VIVE CON EL ESTUDIANTE?:* NO
APELLIDOS: MUÑOZ ROSERO NOMBRES: ALVER ANDRES
TIPO DE DOCUMENTO: CC NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 10290253
PAÍS EXPEDICIÓN: COLOMBIA DEPARTAMENTO EXPEDICIÓN: CAUCA
MUNICIPIO EXPEDICIÓN: CAUCA EMPRESA DONDE LABORA: NO APLICA
CARGO: MILITAR RETIRADO PROFESIÓN: MILITAR RETIRADO
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: NO APLICA PAIS DE LA EMPRESA: NO APLICA
DEPARTAMENTO EMPRESA: NO APLICA MUNICIPIO EMPRESA: NO APLICA
TELEFONO EMPRESA: NO APLICA TEL. CELULAR: 3102493332
E-MAIL ANDRES1MZ@HOTMAIL.COM INGRESOS MENSUALES ($): 1.000.000

12. DATOS DEL ACUDIENTE:

¿VIVE CON EL ESTUDIANTE?:* NO
APELLIDOS:* HURTADO
TIPO DE DOCUMENTO:* CC
PAÍS EXPEDICIÓN:* COLOMBIA
MUNICIPIO EXPEDICIÓN:* CALI
BARRIO:* URBANIZACION PEREIRA
PAÍS DOMICILIO:* COLOMBIA
MUNICIPIO DOMICILIO:* CANDELARIA
E-MAIL:* NO APLICA
PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE:* ABUELASTRA
NOMBRES:* MARTHA ISABEL
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:* 66916945
DEPARTAMENTO EXPEDICIÓN:* VALLE DEL CAUCA
DIRECCIÓN DOMICILIO:* CRA 7 Q 93-44
TELEFONO:* NO APLICA
DEPARTAMENTO DOMICILIO:* VALLE DEL CAUCA
TEL. CELULAR:* 3196110543
   

ACEPTO QUE TODA LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN ÉSTE FORMULARIO ES VERIDICA Y ME RESPONSABILIZO POR CUALQUIER
IRREGULARIDAD QUE SE PRESENTE DEBIDO A LOS DATOS AQUÍ REGISTRADOS.
 
NOTA: A PESAR QUE DILIGENCIE ÉSTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN, LA INSTITUCIÓN NO SE RESPONSABILIZA POR LA ASIGNACIÓN DE
CUPO AL ESTUDIANTE.