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10 CAPÍTULO 1 • Anatomía de la cabeza y el cuello.

Ligamento cutáneo cigomático

Ligamento cutáneo parótido preauricular

ligamento cutáneo parotideomasseteric

Ligamento cutáneo platisma

Ligamento mandibular

Figura 1.9 Los ligamentos de retención de la cara. ( Reproducido con autorización de Gray's Anatomy 40e, Standring S (ed), Churchill Livingstone, Londres, 2008.)

Por lo general, se describe como formado por un cuerpo central

y cuatro extensiones, la vestibular, la pterigoidea y la temporal
superficial y profunda. El cuerpo está ubicado en el periostio del
maxilar posterior (rodeando las ramas de la arteria maxilar interna)
que recubre el músculo buccinador y se extiende hacia adelante en
el vestíbulo de la boca hasta el nivel del segundo molar maxilar. La
extensión bucal es la más superficial y se extiende a lo largo del
borde anterior del masetero alrededor del conducto parotídeo.
Tanto el cuerpo como la extensión bucal son superficiales al
buccinador y profundos a la fascia facial profunda (fascia
parotideomasseteric) y están íntimamente relacionados con las
ramas del nervio facial y el conducto parotídeo. La extensión bucal
se encuentra en el mismo plano que la arteria facial, que marca su
límite anterior. La extensión pterigoidea pasa hacia atrás y hacia
abajo profundamente hasta la rama mandibular para rodear los
músculos pterigoideos. La extensión temporal profunda pasa por
arriba entre el temporal y el arco cigomático. La extensión temporal
superficial está en realidad totalmente separada del cuerpo
principal y se encuentra entre las dos capas de la fascia temporal
por encima del arco cigomático. 47
El nervio facial
Durante la mayoría de las cirugías plásticas faciales, ya sean
congénitas, reconstructivas o estéticas, hay una o más ramas del
nervio facial que están en riesgo de lesionarse. Aunque existe
abundante literatura sobre la anatomía de las ramas del nervio
facial, la mayoría de las publicaciones describen la anatomía
bidimensional, describiendo la trayectoria del nervio y su anatomía
de superficie en relación con puntos de referencia anatómicos (ver
Figura 1.3 ). 9,16,48–55 Sin embargo, es la tercera dimensión, la
profundidad del nervio facial en relación con las capas de la cara, lo
que es más relevante para el cirujano en ejercicio. A pesar de la gran
variabilidad en los patrones de ramificación, el nervio facial pasa
consistentemente en planos definidos, cruzando de un plano a otro
en determinadas zonas. 1 Es en estas "zonas de peligro" donde la
disección debe evitarse o realizarse con cuidado. En el resto de la
cara, la disección puede proceder con relativa rapidez al adherirse a
un cierto plano, ya sea superficial o profundo al plano del nervio.

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 El nervio facial 11

Ramas temporales

Ramas cigomáticas

Posterior
nervio auricular

División cigomaticotemporal
División cervicofacial

Glándula parótida

Ramas bucales

Mandibular marginal
sucursales

Rama cervical

Figura 1.10 El nervio facial.

El núcleo del nervio facial se encuentra en la protuberancia
inferior y es responsable de la inervación motora de todos los
músculos derivados del segundo arco branquial. Algunas fibras
sensoriales que se originan en el tractus solitario se unen al nervio
facial para inervar la piel del meato acústico externo. El nervio
emerge del borde inferior de la protuberancia, pasa lateralmente en
el ángulo cerebelopontino y entra en el meato acústico interno. A
continuación, el nervio facial atraviesa el hueso temporal
(susceptible de lesionarse en las fracturas del hueso temporal) para
salir del cráneo a través del agujero estilomastoideo.
Inmediatamente después de su salida, está envuelto por una gruesa
capa de fascia que se continúa con el periostio del cráneo y está
rodeada por una pequeña agregación de grasa y generalmente
atravesada por un pequeño vaso sanguíneo. Esto hace que su
identificación en esta área sea una tarea desafiante.
1. Si se sigue el cartílago tragal hasta su extremo más profundo,
termina en un punto. El nervio tiene 1 cm de profundidad y es
inferior a este "puntero tragal". Existe un plano avascular
anterior a la superficie del trago que permite una disección
rápida y segura de este puntero tragal.
2. Siguiendo el vientre posterior del digástrico posteriormente, se
encuentra que el nervio pasa lateralmente inmediatamente
profundo al borde superior del extremo posterior del
músculo.
3. Si el borde anterior de la apófisis mastoides se traza hacia
arriba, forma un ángulo con el hueso timpánico. El nervio
biseca el ángulo formado entre estos dos huesos (en la
sutura timpanomastoidea).
4. Sintiendo la apófisis estiloides entre el hueso mastoideo y
el borde posterior de la mandíbula. El nervio está lateral
a este proceso.
5. Siguiendo las ramas terminales del nervio
proximalmente.
El nervio pasa hacia adelante y hacia abajo para perforar la glándula
parótida. En la glándula parótida, el nervio se divide en las divisiones
cigomaticotemporal y cervicofacial, que a su vez se dividen en las
cinco ramas terminales del nervio facial: frontal, cigomático, bucal,
marginal mandibular y cervical ( Figura 1.10 ). Sin embargo, las
ramas cigomática y bucal muestran una variabilidad significativa en
su ubicación y patrones de ramificación, así como una superposición
significativa en los músculos que inervan.
- a veces se agrupan y se denominan
"Cigomaticobuccal". Las ramas temporal y mandibular corren
quizás el mayor riesgo de lesión iatrogénica, especialmente
porque los músculos que inervan muestran poca o ninguna
inervación cruzada, lo que hace que la lesión de estas ramas sea
mucho más notoria.
Rama frontal (temporal)
Consiste en 3-4 ramas que inervan el músculo orbicularis oculi,
los corrugadores y el músculo frontal. Se utilizan varios puntos
de referencia anatómicos para describir la anatomía de su
superficie. La descripción más común es la línea de Pitanguy,
que se extiende desde 0,5 cm por debajo del trago hasta un
punto 1 cm por encima del borde lateral de la ceja (o 1 cm
lateral al canto lateral). 9,56 Ramírez describió que el nervio cruza
el arco cigomático 4 cm por detrás del canto lateral. 57 Sin
embargo, otros cirujanos describen el área que abarca los dos
tercios medios del arco como el territorio del nervio. Gosain et al.
Las ramas del nervio frontal encontradas se encuentran en el borde
inferior del arco cigomático entre 10 mm anterior al externo

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12 CAPÍTULO 1 • Anatomía de la cabeza y el cuello.
meato auditivo y 19 mm posterior al borde orbitario lateral. dieciséis
Finalmente, Zani et al. en 300 disecciones de cadáveres se
informó que el nervio está en una región limitada por dos líneas
rectas divergentes; la primera línea desde el borde del trago
superior hasta la arruga más cefálica de la región frontal, y la
segunda línea desde el borde del trago inferior hasta la arruga
más caudal de la región frontal. 51 Aunque no hay conexión entre
el nervio frontal y otras ramas del nervio facial, existen
conexiones dentro de las propias ramas frontales. dieciséis Además,
las divisiones más posteriores del nervio frontal pueden ser
clínicamente menos significativas que las ramas anteriores, cuya
lesión dará lugar a deformidades notables de la ceja. dieciséis
Una línea desde el trago hasta 1 cm por encima de la ceja lateral o
1,5 cm lateral al canto lateral parece ser una marca bastante
precisa de la rama más grande del nervio frontal.
Con esta gran variación en la anatomía de la superficie, es el plano
del nervio (la profundidad) el más importante (ver Figura 1.4 ). Después
de emerger de la glándula parótida, el nervio está protegido por la fascia
facial profunda (fascia parotideomasseteric) que se encuentra en el
músculo masetero. En los procedimientos de la zona media de la cara (p.
Ej., Estiramiento facial), la disección suele superficial a la fascia facial
profunda (que protege el nervio profundo). En el área temporal, el nervio
está en la superficie inferior de la fascia temporal superficial (ver
Figura 1.5 ). Aquí la disección suele ser profundo al nervio, ya sea
directamente superficial o profundo a la fascia temporal profunda (o
la capa superficial de la fascia temporal profunda). Sin embargo, el
cruce del nervio de profundo a superficial en la vecindad del arco
cigomático es un tema de debate. Esto se debe en gran parte a la
confusión con respecto a la anatomía de la fascia en relación con el
arco. Directamente sobre el arco, las capas faciales están
fuertemente adheridas (con poco espesor de tejido desde el hueso
hasta la piel). Si bien el SMAS es continuo con la fascia
temporoparietal a través del arco, no está claro si la fascia facial
profunda es continua con la fascia temporal profunda o si son capas
separadas que se adhieren al periostio del arco cigomático. 7,8,58,59 En
el borde inferior del arco, el nervio está muy cerca del periostio. 60–63
El nervio todavía está profundo al SMAS / TPF y profundo al tejido
areolar entre el TPF y la fascia temporal profunda (que, como se
describió anteriormente, a veces se considera como una capa
separada de fascia llamada fascia parotidotemporal). Esta ubicación
profunda del nervio permite una sección segura del SMAS al nivel
del arco cigomático en cirugías de estiramiento facial. 13,63,64 El nervio
pasa de su ubicación profunda a la fascia temporal superficial en la
región justo encima del arco cigomático. 13 En esta área, las capas de
la fascia están más adheridas, lo que es una señal de advertencia de
que el nervio facial está muy cerca. La disección en esta zona de
transición, que se extiende sobre el arco y los 2-3 cm por encima de
él, debe realizarse con cuidado (ver Figura 1.3 ).
Ramas cigomáticas y bucales
Estas ramas emergen de la parótida y divergen hacia adelante,
yaciendo sobre el músculo masetero debajo de la fascia
parotideomasseterica (facial profunda). El punto exacto donde
perforan la fascia profunda es variable pero se encuentra en las
proximidades del borde anterior del masetero. Las ramas
superiores del músculo facial medio (ramas cigomáticas) perforan la
fascia profunda aproximadamente 4 cm por delante del trago muy
cerca (alrededor de 1 cm por debajo) de los ligamentos cigomáticos
(ver Figura 1.2C ). Estas ramas pronto inervan el músculo cigomático
mayor a través de su superficie profunda. El cigomático y masetero
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Los ligamentos de retención pueden ayudar a identificar estas
ramas nerviosas. Como se mencionó anteriormente, el ligamento
cigomático mayor se encuentra a unos 45 mm por delante del trago
(podría ser útil marcar esta ubicación en la piel antes de la cirugía de
estiramiento facial). Medial a este ligamento está el músculo
cigomático mayor y el espacio precigomático suprayacente, y justo
debajo de este ligamento están las ramas cigomáticas superiores
del nervio facial. Estas ramas son profundas hasta la fascia facial
profunda en este nivel. Las ramas cigomáticas inferiores del nervio
facial pasan por debajo de los ligamentos maseteros superiores y
están más cerca del SMAS. Por lo tanto, tanto el ligamento
cigomático como el maséterico superior deben dividirse cerca del
SMAS para proteger las ramas del nervio facial. 30 Las ramas
vestibulares emergen de la parótida en el mismo plano que el
conducto parotídeo (profundo hasta la fascia parotideomasseteric).
Perforan la fascia profunda en el borde anterior del masetero, cerca
de los ligamentos cutáneos masseteric (ver Figura 1.2C ). Juntas, las
ramas cigomática y bucal inervan el orbicular de los ojos, el músculo
midfacial, el orbicular de la boca y el buccinador. A diferencia de las
divisiones marginal mandibular y frontal, hay varias ramas
comunicantes entre las divisiones bucal y cigomática, y la lesión de
una sola rama de estos nervios suele pasar desapercibida. Las
laceraciones faciales medial al nivel del canto lateral no suelen ser
susceptibles de exploración o reparación del nervio facial.
Mandibular marginal
El nervio marginal mandibular es una de las ramas más
comunes del nervio facial y está en peligro en múltiples
operaciones, incluidas disecciones del cuello, sialadenectomía
submandibular y exposición de la mandíbula. sesenta y cinco Existen
numerosas descripciones y variaciones tanto de la trayectoria
del nervio como de su plano (es decir, la profundidad), lo que
requiere cuidado en un área amplia de disección en la cara
inferior y el triángulo submandibular. 2,50,66–70 Además, el nervio
puede variar entre una sola rama y hasta 3 o 4 ramas. 2,67,71,72
Después de salir de la glándula parótida cerca de su borde inferior, el
nervio se curva hacia abajo, a menudo por debajo del borde mandibular.
Si el nervio cruza el borde mandibular hacia el triángulo submandibular
en todos los individuos es un tema de debate. 2,66,73 Aunque varios
estudios en cadáveres encontraron que el nervio se encuentra más
comúnmente por encima del borde mandibular, la experiencia clínica ha
demostrado que con frecuencia se encuentra en el triángulo
submandibular, hasta 3 o incluso 4 cm por debajo de la mandíbula.
2,50,66,74–76 Esto también puede variar con la posición del cuello, y el
cirujano debe considerar la amplia variabilidad de la ubicación del nervio
en su disección. 2 Luego, el nervio pasa hacia arriba y vuelve a la cara a
medio camino entre el ángulo y la protuberancia mental. Una vez que el
nervio atraviesa los vasos faciales, su tronco principal suele estar por
encima del borde de la mandíbula, aunque las ramas más pequeñas
pueden continuar en el cuello para inervar el platisma. 2
Después de salir de la glándula parótida, el nervio está inicialmente
profundo a la fascia parotideomasseteric. En el triángulo submandibular,
el nervio generalmente se describe como ubicado entre el platisma y la
fascia cervical profunda. Sin embargo, ocasionalmente se puede
encontrar profundo hasta la fascia profunda cerca de la superficie
superficial de la glándula submandibular. El nervio es profundo al
platisma y superficial a los vasos faciales a lo largo de su curso. A medida
que el nervio cruza hacia la parte inferior de la cara, el platisma se
adelgaza y el nervio puede lesionarse durante una disección subcutánea.

El nervio marginal mandibular inerva los músculos del labio inferior,
el depresor del ángulo de la boca, el mentón y la parte superior del
platisma. 67,71 La lesión de la rama marginal mandibular suele causar una
deformidad reconocible, 77–79 y se han recomendado varias maniobras
quirúrgicas para proteger el nervio. 80,81
Al exponer la mandíbula, el cirujano puede identificar el nervio en la
ubicación subplatismal habitual. Sin embargo, podría ser más
seguro y rápido ir a un plano más profundo, elevando la fascia
profunda y / o los vasos faciales y usándolos para proteger el nervio.
La disección por encima del platisma lateralmente también evitará
la lesión nerviosa.
Rama cervical
La rama cervical del nervio facial inerva principalmente el platisma.
Ha recibido poca atención en la literatura, ya que la lesión de este
nervio puede pasar desapercibida. Sin embargo, dicha lesión puede
causar debilidad de los depresores del labio inferior, que a menudo
se confunde con una lesión del nervio mandibular (pseudoparálisis
del nervio mandibular marginal). 82,83 Sin embargo, la función de
mentalis diferencia las dos condiciones, ya que se conserva en los
casos de lesión de la rama cervical.
El nervio cervical sale de la glándula parótida y pasa de 1 a 15
mm por detrás del ángulo de la mandíbula. Luego pasa hacia
adelante, en el plano subplatismal 1–4,5 cm por debajo del
borde de la mandíbula. 84 El nervio cervical suele estar
compuesto por más de una rama. Puede comunicarse con el
nervio marginal mandibular (lo que podría explicar la asimetría
del labio inferior después de su lesión) y se comunica de manera
consistente con el nervio cervical transverso, aunque esta última
comunicación tiene actualmente poca importancia. 66,85
Conexión con los nervios sensoriales
Varios autores han observado conexiones entre las ramas del
nervio facial con los nervios sensoriales, incluidos los nervios
infraorbitario, mental y cervical transverso. 72,84,86–88 La
importancia clínica exacta de este hallazgo aún está por verse.
El cuero cabelludo
Las cinco capas del cuero cabelludo son bien conocidas por el mnemónico
SCALP:
■ S familiares
■ C tejido conectivo
■ Galea A poneurotica
■ L Oose tejido areolar
■ PAG ericranium.
La galea aponeurotica también se conoce como aponeurosis
epicraneal y corresponde al SMAS en la cara. Lo peculiar del cuero
cabelludo es la estrecha conexión de la piel con la galea mediante
una densa red de fibras de tejido conectivo. Esto hace que la
separación de la piel de la galea sea difícil (similar a la de la palma) y
ensangrentada. Además, esta red de tejido conjuntivo hace que los
vasos se abran, lo que, combinado con la rica vascularidad del cuero
cabelludo, conduce a un sangrado profuso.
La galea es una estructura dinámica, controlada por el músculo
frontal en la parte anterior y el occipital en la parte posterior. La piel
se mueve junto con la galea debido a su estrecha unión. Esto es
importante en el rejuvenecimiento de las cejas donde se debilitan
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La musculatura 13
La ing de los músculos depresores de la frente permite que la
aponeurosis epicraneal se mueva hacia atrás, lo que lleva a la elevación
de la frente.
El tejido areolar laxo entre la galea y el periostio también se conoce
como fascia subgaleal. Esta fascia está suelta, especialmente sobre el
vértice del cuero cabelludo, lo que permite una disección rápida con un
sangrado mínimo. Se vuelve más denso más cerca de los bordes
supraorbitarios. La mayoría de los cirujanos consideran esta capa como
un "plano" de disección potencial en lugar de una "capa" discreta. 8,89 Sin
embargo, se ha demostrado que es una capa distinta que puede
elevarse de forma independiente como un colgajo vascularizado. 90
Esto es especialmente posible más cerca del arco cigomático y los bordes
supraorbitarios donde esta capa es más sustancial. Está formado
histológicamente por láminas múltiples, con la mayor parte de la
vasculatura a lo largo de las láminas superficial y profunda. 33,91,92
El pericráneo es simplemente el periostio de los huesos del cráneo y
se adhiere firmemente a las suturas normales, pero se diseca fácilmente
sobre los huesos planos del cráneo. Puede elevarse como un colgajo
separado para varios usos, aunque una vez separado de los huesos del
cráneo se retrae significativamente. 93,94
Cinco arterias irrigan el cuero cabelludo. Desde el frente, está la
arteria supraorbitaria y la arteria supratroclear (ramas de la arteria
oftálmica desde la arteria carótida interna), la arteria temporal
superficial desde el lateral, y las arterias auricular posterior y
occipital forman la parte posterior (las últimas tres arterias surgen
de la arteria carótida externa). En general, estos vasos corren a lo
largo de la galea al entrar en la periferia del cuero cabelludo. En este
nivel, dan múltiples ramas perforantes a la fascia subgaleal más
profunda. Más cerca del vértice, la mayoría de los vasos se vuelven
más superficiales, anastomosando con los vasos contralaterales.
Esto explica por qué los colgajos de cuero cabelludo (formados por
piel y galea con un plexo subdérmico intacto) pueden extenderse
con seguridad a través de la línea media, mientras que los colgajos
de galea pura no pueden. 95
La inervación de la parte anterior del cuero cabelludo se realiza a
través de cuatro ramas del nervio trigémino: nervio supratroclear
(STN), nervio supraorbitario (SON), nervio cigomaticotemporal (ZTN)
y nervio auriculotemporal. La parte posterior del cuero cabelludo
(aproximadamente detrás del nivel de la aurícula) está irrigada por
cuatro ramas de los nervios cervicales (C2 y C3): el nervio auricular
mayor, el nervio occipital menor, el nervio occipital mayor y el tercer
nervio occipital. .
La musculatura
En general, los músculos de la frente y la ceja están dispuestos
en tres planos: el plano superficial justo debajo de la piel
formado por el frontal, el procerus y el orbicularis oculi; el plano
profundo formado por las onduladoras; y un plano intermedio
formado por el depresor superciliar ( Figura 1.11 ).
Frontal, almohadilla grasa galeal y plano de deslizamiento
El músculo frontal se origina en la aponeurosis de la galea y se
inserta distalmente (inferiormente) en la piel de la ceja
interdigitando con el procerus, el corrugador y el orbicularis
oculi. Justo encima del nasión, ambos músculos frontales son
contiguos entre sí. En un punto variable (1,5 a 6 cm) por encima
del nivel del borde orbitario superior, los músculos divergen y
los bordes mediales se conectan mediante una extensión de
 14 CAPÍTULO 1 • Anatomía de la cabeza y el cuello.

Capa 1
1. Depresor anguli oris
2. Zygomaticus minor
3. Orbicularis oculi

Capa 2 3
4. Depresor labii inferioris
5. Risorius
6. Platysma
7. Zygomaticus major
8. Levator labii superioris 8
alaeque nasi 10
2

Capa 3
7 12
9. Orbicularis oris
13
10. Levator labii superioris
5

Capa 4
11. Mentalis
1 9
12. Levator anguli oris 6
13. Buccinador 4
11

Figura 1.11 Músculos de la expresión facial.

la galea aponeurotica. 96 Este punto de divergencia es mayor en las
mujeres. Esto es importante cuando se inyecta toxina botulínica para el
tratamiento de las arrugas de la frente.
En la profundidad del frontal, al nivel de las cejas, se encuentra la
almohadilla de grasa galeal, una banda de tejido fibroadiposo que se
encuentra con frecuencia en los procedimientos de estiramiento de cejas. 97
Esta almohadilla de grasa se extiende de 2 a 2,5 cm por encima de los bordes
supraorbitarios y está íntimamente relacionada con los músculos
corrugadores. Entre la almohadilla de grasa galeal y el periostio se encuentra
el espacio del plano de deslizamiento, que permite la movilidad de la ceja
sobre el hueso subyacente. Similar al SMAS en la cara, la galea aponeurotica
en el cuero cabelludo parece dividirse para cubrir tanto las superficies
profundas como las superficiales del frontal. A nivel del borde supraorbitario,
la fascia que cubre la superficie profunda del frontal se adhiere más al
periostio, sellando la almohadilla de grasa galeal y el espacio del plano de
deslizamiento por encima de los párpados. Es posible que la debilidad de
estas inserciones predisponga a la ptosis de la ceja, especialmente
lateralmente. 98,99
Onduladores
La anatomía de las onduladoras ha ganado importancia recientemente,
al darse cuenta de su función en el levantamiento de cejas, la cirugía de
migraña y el tratamiento de las arrugas de la frente. Este interés
renovado ha llevado a múltiples estudios anatómicos que informan que
el músculo es más grande de lo que se describió originalmente. 100,101 El
músculo se origina en la cresta supraorbitaria y pasa oblicuamente hacia
y describió el músculo como formado por tres o cuatro grupos
de músculos paralelos con tejido areolar suelto en el medio. 100
Janis et al. De manera similar, se encontró que ambas cabezas son
indistinguibles poco después de su origen. 102 En todos los casos, las
fibras musculares se mezclan lateralmente y se vuelven más
superficiales. Medial al SON, el corrugador está claramente
separado del músculo frontal / orbicular de los ojos suprayacente.
Sin embargo, se vuelve más superficial lateralmente cerca de su
inserción mezclándose con el frontal. Esta estrecha interdigitación
con el orbicular explica la diferencia en la descripción de la anatomía
en esta región entre los diferentes autores. Intraoperatoriamente, el
corrugador puede ser reconocido por sus fibras oblicuas paralelas,
color más oscuro y ubicación más profunda, a diferencia del
orbicularis oculi que es más superficial e inferior, es de color más
claro y tiene una orientación circular de las fibras.
El origen del músculo mide aproximadamente 2,5 cm de ancho y
1 cm de altura, comenzando unos milímetros lateralmente a la línea
media y llegando casi hasta el nivel del SON. 100 Luego, el músculo
pasa lateralmente para insertarse en la piel de la ceja, llegando
hasta el tercio lateral de la ceja. Janis et al.
encontraron que la extensión más lateral del músculo es 43 mm
desde la línea media y 7 mm medial hasta el borde orbitario lateral,
mientras que la extensión más superior es 33 mm cefálica al nivel
del nasión.
La inervación del corrugador probablemente proviene de las
divisiones frontal (temporal) y cigomática del nervio facial.
72,76,102,103 La (s) rama (s) del nervio frontal entran en el músculo

arriba y lateralmente para insertarse en la piel de la ceja. Generalmente desde su extremo lateral, y de ahí la importancia de la escisión
descrito como compuesto por una cabeza transversal y una oblicua, Park completa del músculo lateral al SON para no dejar intacto el
et al. encontró que esta distinción no es clara músculo inervado. El cigomático (o superior

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La división bucal) envía un nervio que viaja cranealmente a lo
largo del costado de la nariz para inervar el nasal, seguido del
procerus y el corrugador. 72,103
Procerus
Este pequeño músculo surge del hueso nasal y los cartílagos
laterales superiores y asciende hacia arriba para insertarse en la
piel glabelar entre las cejas, mezclándose con el frontalis a lo
largo de los extremos medial de la ceja. 104 La contracción del
procerus produce arrugas glabelares transversales.
Depresor superciliar
Este pequeño músculo se encuentra entre el orbicular de los ojos y
los corrugadores, aunque algunos autores lo consideran parte de
uno u otro músculo. 99,105–107 Surge de la apófisis frontal del maxilar
2-5 mm por debajo de la sutura frontomaxilar, ligeramente
posterior y superior a la cresta lagrimal posterior. 105 Daniel y Landon
lo describieron como una ejecución vertical entre el orbicularis oculi
circular pálido más superficialmente y el corrugador transversal
pardusco que se encuentra en un plano más profundo. 106
Finalmente se inserta en la dermis de la ceja medial.
Músculos de la cara media
De lateral a medial, el cigomático mayor, el cigomático menor y el
elevador del labio superior se originan en la superficie anterior del
maxilar (ver Figura 1.11 ). Su línea de origen es una línea curva,
convexa hacia abajo, con el límite medial más alto que el lateral.
Estos músculos forman el piso del espacio precigomático y están
cubiertos por una membrana fascial que es más robusta en la parte
superior, con un grosor de alrededor de 2-3 mm. Esta membrana
fascial se identifica por su color pálido y lobulación gruesa. El origen
del elevador del labio superior alcanza el borde orbitario inferior,
mientras que el origen del cigomático mayor está separado del
borde orbitario inferior por la parte frontal del cuerpo del cigoma.
Los tres músculos se insertan en la sustancia del labio superior.
El levator labii superioris alaeque nasi se origina en el
proceso frontal del maxilar. Sus fibras pasan hacia abajo y
lateralmente para insertarse en el cartílago lateral inferior de la
nariz y el labio superior.
El elevador del ángulo de la boca surge del maxilar por debajo del agujero
orbitario y se encuentra en la profundidad de los elevadores de labios. Es uno
de los pocos músculos faciales inervados en su superficie superficial.
El depresor labii inferioris y el depressor anguli oris son
continuos con el platisma y dibujan el labio hacia abajo y
lateralmente.
El mentón es un músculo pequeño y grueso que es importante en la
exposición de la mandíbula y en la cirugía de mentón. Surge de la
superficie bucal de la mandíbula sobre las raíces de los incisivos y se
inserta en el mentón. La reparación del mentón es vital después de las
incisiones bucales para prevenir la ptosis del mentón.
Músculos de la masticación
Los cuatro músculos de la masticación, el temporal, el masetero y
los pterigoideos lateral y medial, están presentes principalmente en
las fosas temporal e infratemporal y controlan el movimiento
mandibular durante el habla y la masticación. Siendo derivados
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Músculos de la masticación 15
del primer arco faríngeo, todos son inervados por la división
mandibular del nervio trigémino.
El músculo temporal
El temporal surge del piso óseo de la fosa temporal, con inserciones
en la superficie profunda de la fascia temporal profunda. Pasa
profundamente al arco cigomático para insertarse en la apófisis
coronoides de la mandíbula y el borde anterior de la rama de la
mandíbula casi hasta el tercer molar. Recibe su irrigación sanguínea
de las arterias temporales profundas anterior y posterior, que
surgen de la arteria maxilar e irrigan el músculo a través de su
superficie profunda. 108 Recibe riego sanguíneo secundario de la
arteria temporal media, que surge de la arteria temporal superficial
cerca del arco cigomático y viaja a lo largo de la fascia temporal
profunda. Basado en su pedículo profundo dominante, el arco de
rotación del músculo se encuentra en el arco cigomático y puede
rotarse como un colgajo para cubrir la órbita, la mejilla superior y la
oreja. 109,110 El músculo también se utiliza con frecuencia para la
reanimación facial.
El músculo masetero
Este músculo fuerte surge del borde inferior y la superficie interna
del arco cigomático por dos cabezas: una cabeza superficial de los
dos tercios anteriores del arco y una cabeza profunda forma el
tercio posterior. La cabeza superficial desciende hacia abajo y hacia
atrás, mientras que la cabeza profunda desciende verticalmente
hacia abajo. Luego, ambas cabezas se insertan juntas en las
superficies lateral e inferior de la mandíbula.
El músculo pterigoideo medial
El músculo pterigoideo medial surge de dos cabezas: una pequeña
cabeza superficial del tubérculo maxilar detrás del último molar y
una cabeza grande profunda de la superficie medial del pterigoideo
medial. Ambas cabezas corren hacia abajo y hacia atrás para
insertarse en la superficie interna del ángulo de la mandíbula. En las
fracturas mandibulares, la acción de este músculo es responsable
del movimiento hacia arriba y hacia adelante del segmento
posterior.
El músculo pterigoideo lateral
Este músculo también tiene dos cabezas, una cabeza superior más
pequeña de la superficie infratemporal y una cresta del ala mayor
del esfenoides, y una cabeza inferior más grande de la superficie
lateral de la placa pterigoidea lateral. Las fibras pasan hacia atrás
para insertarse en la superficie anterior del cuello de la mandíbula y
la cápsula de la articulación temporomandibular. Algunas de las
fibras perforan la cápsula para adherirse al disco intraarticular. En
las fracturas condilares, este músculo es responsable del
desplazamiento del cóndilo mandibular, mientras que en las
fracturas de Le Fort, el músculo tira del segmento maxilar hacia
abajo y hacia atrás, lo que provoca un contacto prematuro del molar
y una mordida abierta anterior.
Acciones del músculo de la masticación.
Juntos, estos músculos controlan la mayoría de los movimientos de la
mandíbula. La elevación de la mandíbula se consigue mediante la
temporal y el masetero, mientras que los pterigoideos protruyen la
mandíbula y la mueven hacia el lado contralateral.
dieciséis CAPÍTULO 1 • Anatomía de la cabeza y el cuello.

El cabestrillo pterigomasseterico el reconocimiento de su papel en la etiología de las migrañas.

El masetero y el pterigoideo medial se insertan respectivamente
en las superficies lateral y medial del borde inferior de la
mandíbula cerca del ángulo mandibular. Estas inserciones están
conectadas entre sí por el cabestrillo pterigomasseterico, un
rafe fibroso que se extiende alrededor del borde mandibular y
conecta ambas inserciones. 111 La ruptura de este rafe conducirá
a una retracción ascendente antiestética del masetero, más
visible al apretar las mandíbulas. 112
La importancia estética del masetero y
el músculo temporal.
La atrofia, la hipertrofia o el desplazamiento del masetero o del temporal
pueden ser estéticamente molestos. La hipertrofia masetera conduce a
un aumento del ángulo bigonial, aunque la mayoría de los casos de
hipertrofia maseterica benigna (BMH) son en realidad causados por una
rama mandibular colocada lateralmente y no por una hipertrofia
verdadera del músculo. Las deformidades del músculo temporal son
más frecuentes y suelen ser yatrógenas debido a una resuspensión
inadecuada del origen del músculo durante una incisión coronal que
conduce a la retracción del músculo en la parte inferior. Esto conduce a
una protuberancia visible por encima del cigoma y una depresión cerca
del origen del músculo. La reparación de la atrofia o el desplazamiento
del masetero y del temporal a menudo implica el uso de implantes
aloplásticos, ya que los músculos generalmente no se pueden estirar a
su longitud original.
La inervación sensorial
La anatomía de los nervios sensoriales y su relación con los
músculos circundantes ha ganado una importancia significativa con
113,114 El conocimiento de la anatomía de estos nervios también es
importante tanto para evitar lesiones iatrogénicas como para
bloqueos anestésicos locales. 115,116 En general, la cara es inervada
por las tres divisiones del nervio trigémino (a través de tres
ramas de cada división), y el cuero cabelludo recibe suministro
adicional de los nervios espinales superficiales cervicales ( Higo.
1.12 ; ver Figura 1.9 ).
La división frontal del nervio trigémino inerva el párpado
superior, la frente y una gran parte del cuero cabelludo a través de
tres ramas: los nervios supraorbitario, supratroclear e infratroclear (
Figura 1.13A ; ver Figura 1.12 ). Los dos primeros son
particularmente importantes debido a su papel en el
desencadenamiento de la migraña frontal y la posibilidad de que se
lesionen durante el rejuvenecimiento de la frente y las cejas. 114
Además, los bloqueos anestésicos exitosos del SON pueden
anestesiar eficazmente grandes áreas del cuero cabelludo.
El SON sale de la órbita a través de una muesca o un agujero ubicado
al nivel del limbo medial. 117 Existe una variación significativa en su punto
de salida, 114,117–123 que puede ser una muesca, un agujero o un canal. Este
punto de emergencia está aproximadamente a 25 a 30 mm de la línea
media. Suele estar unos milímetros por encima del borde orbital, pero
puede estar hasta 19 mm por encima de él. 118-121
El nervio luego se divide en una rama superficial (medial) y una
profunda (lateral). La división superficial pasa superficial al
frontalis para inervar la piel de la frente. 114 La división profunda
más grande, que es más propensa a la lesión iatrogénica, pasa
cefálicamente en una ubicación más lateral. Como sugiere su
nombre, se encuentra en un plano más profundo entre la galea
y el periostio. 122,123 Pasa hacia arriba 1 cm medial a la línea de
fusión temporal y proporciona sensación al cuero cabelludo
frontoparietal. La disección de la frente es más segura en el
plano subperióstico que en un plano subgaleal (subfrontal) que
pone en riesgo la rama profunda del SON. 124

A1 - nasal externo

A2 - infratroclear A4

A3 - supratroclear
A3
A4 - supraorbitario

B1 - infraorbitario
B3
B2 - cigomaticofacial
A2 GON
C3
B3 - cigomaticotemporal A1 B2
LON
C1 - mental
B1

C2 - bucal C2

C3 - auriculotemporal

GAN
GAN - nervio auricular mayor C1

LON - nervio occipital menor

GON - nervio occipital mayor

Figura 1.12 El suministro sensorial del rostro.

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 La inervación sensorial 17

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5 7
4 5
3
8 4
2
1

1 2

1. Trigeminal n. 5. Supraorbital n.
2. Ganglio trigémino 6. Supratroclear n.
1. División maxilar del trigémino n.
A 3. División oftálmica 7. Infratroclear n.
2. cigomático n.
4. Lagrimal n. 8. Externa nasal n.
3. Infraorbital n.
3 B 4. cigomaticofacial n.
5. cigomaticotemporal n.

4
2

C 1. Mental n. 3. División mandibular del trigémino n. Figura 1.13 (A – C) Los nervios sensoriales del rostro. ( Reproducido con permiso de
2. N bucal. 4. Auriculotemporal n. www.netterimages.com © Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)

El STN emerge de la órbita medial por encima de la tróclea
aproximadamente a 1 cm de la línea media y suele estar compuesto
por múltiples ramas. Suministra la frente central. El nervio
infratroclear (ITN) es un nervio más pequeño que inerva el párpado
medial y una pequeña parte de la parte superior de la nariz medial.
La división maxilar contribuye con tres ramas al suministro
sensorial de la cabeza: el zygomaticotemporal, zygo-
maticofacial y el nervio infraorbitario ( Figura 1.13B ; ver Higo.
1.12 ). El ZTN perfora el músculo temporal y emerge a través de
la fascia temporal profunda 17 mm lateral y 7 mm cefálica al
canto lateral para inervar la frente temporal. 125 También se ha
incriminado como causa de migraña temporal. El nervio
cigomaticofacial sale de la órbita a través de
un agujero en el hueso cigomático para inervar la piel de la mejilla
debajo del cigoma. El nervio infraorbitario es la continuación directa
del nervio maxilar y pasa a la mejilla a través de un foramen 1 cm
por debajo del borde infraorbitario que se encuentra en el mismo
plano vertical con el SON y los nervios mentales (aproximadamente
a lo largo de la línea mediopupilar). 121 Suministra la piel de la mejilla
y el párpado superior.
La división mandibular también da tres ramas a la cara: los
nervios auriculotemporal, bucal y mental ( Figura 1.13C ; ver
Figura 1.12 ). El nervio mentoniano corre el riesgo de lesionarse
en exposiciones de la mandíbula. Es la continuación del nervio
alveolar inferior, que sale de la mandíbula a través del agujero
mentoniano, que se ubica en línea con el mandibular.

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