COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO

PLANTEL LOS REYES LA PAZ

JEFATURA DE PROYECTO DE SERVICIOS EDUCATIVOS
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL SERVICIO SOCIALY/O PRÁCTICAS PROFESIONALES

FECHA DE SOLICITUD:______________________ PEGAR FOTO

RECIENTE
AQUÍ
SERVICIO SOCIAL ( ) PRÁCTICAS PROFESIONALES ( )
FOLIO S.S. __________________ (FÍSICA O
DIGITAL)

DATOS DEL ALUMNO (PRESTADOR)

MATRÍCULA SEMESTRE GRUPO EDAD

NOMBRE DEL ALUMNO CARRERA TURNO

P.T.B. EN AUTOTRÓNICA MATUTINO
P.T.B. EN CONTABILIDAD VESPERTINO
P.T.B. EN ELECTRICIDAD INDUSTRIAL
P.T.B. EN MOTORES A DIESEL
PT.B. EN AUTOTRANSPORTE

DATOS DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN (PRESTATARIO)

RFC ó CCT NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE EMPRESA (Ramo)

CALLE NO. EXT NUM INT. C.P. COLONIA

MUNICIPIO ESTADO E-MAIL

TELÉFONOS PÁGINA WEB FACEBOOK ó TWITTER

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO SOCIAL Y/O PRACTICAS PROFESIONALES

NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO CARGO CORREO ELECTRÓNICO TEL., CEL. Y/O
EXTENSIÓN

DATOS DE LA PRESTACIÓN
HORARIO DEL S.S. ACTIVIDADES A REALIZAR

FECHA INICIO FECHA TÉRMINO

SELLO DE LA EMPRESA

__________________________________________ ________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PRESTADOR NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA
(OFICINA DE SS, PP, Y BECAS)

Carretera México-Texcoco Km. 25.5 La Paz, Edo. de México C.P.56400

Tels. 26 13 63 96, 26 13 63 98 y 26 13 72 82 correo: losreyeslapaz@conalepmex.edu.mx
web:www.conalepmex.edu.mx