DUELO (Ayuda psicolégica en la elaboracién del duelo) Definicién Se entiende por duelo y procesds de duelo al conjunto de emociones, Tepresentaciones mentales y conductas vinculadas con la pérdida, la frus- tracién 0 el dolor. Habitualmente, se considera como modelo para el due- lo y los procesos de duelo los que acompatian y siguen a la pérdida de una persona amada, pero el término es aplicable (y los procesos psicolégicos se ponen en marcha) también ante la pérdida (0 la frustracion provenien- te) de seres animados © entes inanimados o abstractos 0 de partes de los tmismos; ante la pérdida o la frustracién provenientes de Seres, entes 0 par- tes de ellos hacia los que se dirigian nuestras pulsiones y motivacioncs (Klein, 1940; Tiz6n, 1995, 1996). Por elaboracién del duelo se entiende Ja serie la scric de procesos psi- colégicos que, comenzando con la pérdida, terminan con la aceptacion de la nueva realidad, la reorientaci6n de Ia actividad mental y la recomposi- cin del mundo interno (figura 1). Fundamentos y recomendaciones Toda la vida humana, ¢ incluso cualquier avance o desarrollo en cual- quier campo, se halla jalonado siempre de pérdidas. En ese sentido, la vida humana y el crecimiento o desarrollo psicolégico puede entenderse como un conjunto de procesos de duelo escalonados e imbricados. No es posi- ble evitar los duelos: ahora bien, puede reaccionarse ante ellos de forma manfaca, negando el dolor y 1a pérdida; de forma melancélica —da som- bra del objeto cae sobre el Yo», decfa Freud, 1917—: de forma paranoi- de, sintiéndose fundamentalmente perseguido; somatizando el sufrimien- to mental, haciendo descargas corporales masivas de la ansiedad provocada por el duelo (enfermedades «psicosomaticas»), etc. Un duelo o un con- Junto de duelos mal elaborados puede asi cronificarse en cualquiera de las formas de la psicopatologia; también, un duclo o un conjunto de duelos mal elaborados puede hacer recaer al individuo en su psicopatologfa, dese- quilibrando sus sistemas de contencién (protocolo «contencién»). Al 155Protocolos asisteneiales para adultos contrario, tal como muestra el esquema adjunto (tomado de Tizsn, 1988), un duelo elaborado supone un aumento de la creatividad del individuo, de sus capacidades de relaciOn internas y externas, de su salud (mental)... Se comprende pues la importancia que los procesos de duelo tendran para la estructuracién de la personalidad y para la salud mental del indi- viduo, es decir, para sus componentes 0 aspectos psicolégicos. Pero es que, por otra parte, hoy ya estan suficientemente estudiadas las repercu- siones somaticas de los procesos de duelo como para considerarlos hechos incontrovertibles: los duelos y la forma de elaborarlos repercuten sobre el estado inmunitario del individuo, sobre sus funciones fisiolégicas inclu- so bdsicas, sobre su estado hormonal y secreciones internas (Coe, 1995; Horowitz, 1995; Tizdn, 1996)... En situaciones de duclo no sélo aumen- ta la morbilidad psicopatolégica sino, en general, la morbilidad, Por tiltimo, la forma de elaborar los duelos que todos sufrimos a lo lar- go de la vida es un componente fundamental de nuestra adaptaci6n al entor- no, a la familia, a la sociedad y a la creatividad en sus diversas formas: amor, trabajo, procreacién, creatividad simbélica.... También de nuestras adaptaciones y dificultades en la relacién social. De ahi que los procesos de duelo posean una tan importante repercusién en la vida social del indi- viduo. Estas ideas vienen esquematizadas en el esquema adjunto. Si bien lo que desencadena un duelo en una persona es siempre idiosin- crdsico de la misma, tiene que ver con su estructura de personalidad y con su historia relacional anterior, existen situaciones précticamente en to- dos los seres humanos que desencadenan duelos de cierta importancia en todos nosotros. Son las situaciones que denominamos transiciones 0 crisis psicosociales y que, en tal sentido, pueden definirse como factores de ries- go o situaciones de riesgo (tablas | y 2). A menudo se hallan en el subsue- lo del conjunto de acontecimientos vitales particulares que producen reacciones psicolégicas y trastornos por los que se consulta al médico de familia, o que se detecian a partir de la entrevista clinica, cuando el pacien- te acude por otro motivo. Aunque la queja pueda ser de tipo fisico (p. ej., cefalea, dorsalgia...), 0 psicolégico (depresiGn, ansiedad...), a menu- do el paciente comunica (0 el equipo puede detectar) un momento de crisis, una repercusién de una crisis anterior o bien la encronizacién de esas situaciones en forma de trastorno mental. El denominador comin es que el individuo esta sufriendo las consecuencias de la elaboracién (emocional) de una transici6n o crisis psicosocial del tipo de Jas sefiala- das en la tabla 1 (0 alguna otra), lo cual le obliga a abandonar una serie de asunciones de su forma de vivir previa y a la adaptacidn a un nuevo pe- rfodo o fase del desarrollo individual. Ello implica dejar un «modelo de su mundo» y de su identidad para incorporar en su vida «uno nuevo», con los correspondientes cambios 0 trasformaciones conductuales y de iden- tidad personal. Tal situacién vital va acompafiada de un riesgo aumentado 156Duelo Figura 1. Elaboracién del duelo PROCESCS DE DUELO AUTERNANCIA DE DESENCADENANTE lAFECTOS Ansiedacies = Piérdida 7Peal Protesta Emociones " eatesesfonaseeda Deceaperasis Pensamiertos| | ae ea Sertimientos |Coniradictorias is Concuctes ‘Negacién * (Dosprecio 1 Evforias i reactivas N : QuegNOStigan Sd! opjetc i pn al SNosseparan” i * Persona * Cosa 1 DEFENSAS *Servivo + ideas, T ‘Somatizasion ‘ Disociacion t ‘Su severidad lleva Negacién Ambivalencia y culpa i ala Ideatizacion con respesto a la 1 PSICOPATOLOG'A Proyecoién ‘situacion y al objeto 1 /«Dejensas 7 a , maniacs» 4 — — = > | Otras defersas, i ASISTENGIA INADECUADA, DEFENSAS INADECUADAS | I (QUE REFUERZA ors e | | | I | | ‘*capacidad para soporte nuevas duelos +4 Fantasia -nconsciente bisice de confanza ELAEORAGION DEL DUELO Rocompcsicén del ‘unde interno Jerarquizacn de la pérdide Zeonscienta 2P trecuerto tr nsciente Recompes los lazos mundo e son de ‘on al temo “Algo bueno» queda Olvidar recerdando» 157Protocolos asistenciales para adultos Tabla 1. Transiciones psicosociales fundamentales 1. En Ja infancia a) Pérdida 0 separacisn de los padres. b) Pérdida dei contacto von el medio deficitaria, 2. Sistemas 0 red social de soporte (tal como se define en el sisteraa cultural y socioseo- ndmico de la persona «en duelo»), 3. Estado de salud dela persona en duelo: enfermedades entecedentes 0 concurrentes, ‘enfermedades 0 factores de riesgo concordantes (similares) con el muerto, 4. Conocimiento de Ios procesos de duelo y adaptativos y funcionamiento ¢e la persona ‘cet duclo» corso forma de anticipar los consejos w orientacianes futuras, (Mediate a partir de RCGP, 198t, y Churana y Tizin, IDR, 1994.) 4.2.2. Seguir las entrevistas como entrevistas psicoterapéuticas 0 seguimientos abiertos al «flash», de estructura mucho més libre y con un encuadre menos estricto (pueden consultarse los capitulos sobre «el flash» y las «condiciones para el flash» en Balint, 1968, 0 Tizén, 1988, 1996). 161Protocolos asistenciales para adultos Tabla 4. Aspectos psicolégicos a los que atender en una «ayuda psicoldgica a la elaboracién de un duelo» 0 proceso adaptativo 1. Aceptacién de la pércida, 2. Vivencia de pena y sufrimiento, cién no idealizada). relaciones, 3. AdaptaciGn al medio (contando con Ia eusencia de lo perdido). 4, Expresién progresiva de dudas, culpa, protesta, criticas, etc, acerca de la pérdida y de lo perdido, asf como acerea de la relacién con él 9 con ello ( sxpresiones de una rela- 5. Reorientacién de la comunicacién y los intereses emocionales hacia nuevas (Modificade w partir de Ciurana y Tit, 1993, y Ted y Ciaran, 1998.) 5. Requerimientos minimos para este protocolo P a) Capacidad para hacer diagndstico diferencial. b) Formacién psicodindémica al menos minima. c) Disponibilidad de supervs d) No sobrecarga del clinico con otros pacientes depresivos graves o delirantes. @) Habilidades y conocimientos citados en la tabla 5. ‘Tabla 5. Wabilidades y conocimientos necesarios para la ayuda en las situaciones de dueloy pérdida en APS y APSM Necesidades Materias Entender al paciente ‘Tecnica de escucha clfaica Habilidades para la entrevista "Téenigas de nconsejamiento Conoeimiento de los ciclos familiares Conosimiento de Jos propios sentimien- tos y concepeiones (insight) Contratransferencia: Capacidad de aghservarse observando» Comprensicin (intelectual y emocional) ce las crisis vitales y los eprocesos de duclo» Antcopologia cultural Formacién prictica en entrevista elinion Psicologia clinica Dindmica familiar ‘Maduracién personal (asistida ono mediante técnicas psicoterapéuti cas) Epidemiologia y psivologia de de las crisis vitales y los «proceso de duelo» (Modificada @ parnrde Charana y Tivin, 1995. y Teun y Churona, 1794.) 162BIBLIOGRAFIA Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Bésicos, 1968, Balint E, Norell JS (comps). Seis minutos para el paciente. Buenos Aires: Paidés, 1973. Bowlby J (1968). El vinculo afectivo. Buenos Aires: Paidés, 1979. Bowlby J (1969), La separacién afectiva, Buenos Aires: Paidés, 1979. Bowlby 1 (1983). La pérdida afectiva. Tristeza y depresidn. Buenos Aires: Paidés, 1983. Brogren PO. Promotion of Mental Health, Gitemborg: Nordiska hilsovérdshigsko- lan Socialdepartement, 1985. Coe L. Psychological Factors and Immunity in Nonhuman Primates: A review. Psychosomatic Medicine 1993; 55; 298-308. Cohn JF, Tronick EZ, Communicative rules and the sequential structure of infant beha- vior during normal and depressed interaction. En: Tronick FZ (ed), Social inter. change in infancy: affect, cognition and communication, Baltimore: University Park Press, 1982. Comey R, Murray J, The characteristics of high and low attenders at two general prac- tives. Soc Psychiatry-Psychiat Epidemiol 1988: 23: 39-48 Council of Europe, Conference of european ministers responsible for public health An European approach to Health Promotion. Estrasburgo: Consajo de Europa, Crittenden PN. Relationships af risk. En: Belsky J, Nezworski T (eds). Clinical impli« cations of attachment New Jersey: Erlbaum, 1988: 136-174. Fergusson DM, Horwood LD. Vulnerabilyty to life events exposure, Psychological Med 1987; 1 39-749, Meld T. Early interactions and interaction coaching of high-risk infants and parents. En: Permutter M (ed). Development aad policy concerning children with special needs. The Minnesota Symposium on Child Psychology. Hillsdale, NI: Erlbaum, 1983. Fraiberg S. Clinical studies in infant mental health: the first year of life. New York: Basic Books, 1980. Freud S (1917). Duelo y melancolia, AE 14, BN 6, SE 14, Gilbert P. Counseling for Depression, Londres: Sage, 1992, Haynes MA. Suicide Prevention: A US Perspective, En: Goldbloom RB, Lawrence RS (eds). Preventing Discase. Beyond the Retoric. New York: Springer-Verlag, 1990. Horowitz MJ, Bonanno GA, Holden A. Pathological grief: Diagnosis and explanation Psychosomatic Medicine 1993; 5§: 260-273, Hyman SE. E] paciente suicida, En: Hyman SE (comp). Manual de urgencias psi- quidtricas. Barcelona: Salvat, 1987. Klein M (1940), El duelo y su relacién con los estados manfaco-depresivos. Contti- buciones al psiccandlisis. Obras completas, vol 2. Buenos Aires: Paidés, 1975, Klein M, Riviere J (1937). Amor, odio y reparacién. Buenos Aires: Hormé, 1973, ‘También en Obras completas de M. Klein (tomo 6). Buenos Aires: Paidés, 1980. Me Clellan J, Trupin E. Prevention of psychiatric disorders in children, Hosp Community Psychiatry 1989; 40: 630-636. McNamee J, Offord DR. Suicide Prevention: A Canadian Perspective. En: Goldbloom RB, Lawrence RS (eds), Preventing Disease. Beyond the Retoric. New York: Springer-Verlag, 1990. Medalie JH. Bereavement: Health Consequences and Prevention Strategies, En; Goldbloom RB, Lawrence RS (eds). Preventing Disease. Beyond the Retoric. New York: Sptinger Verlag, 1990, Melges PT. DeMaso DR. Grief resolution therapy: Reliving, revising and revisiting, Amer J Psychotherapy 1980; 34: 51-61 163Protocolos asistenciales para adultos ‘Melter D, Harris M, Hayward B. El paper educatiu de la femiflia. Barcelona: Espaxs, 1989. Mitscherlich A, Misischerlich M. Fundamentos del comportamiento colectivo: Ia inca- pacidad de sentir el duelo. Madrid: Alianza, 1973. Parkes CM. The Psychosomatic Effects of Bereavement, En: Hill BW (comp). Modem Trais in Psychosomatic Medicine. Londres: Butterworth, 1970. Parkes CM. Bereavement: studies in grief in adult life, Londres: Penguin, 1975. Parkes CM. Parental Characteristic in Relation to Depresive Disorders. Brit J Psychiatry 1979; 134: 138-147. Pérez-Sanchez M. Observacidn de bebés. Releciones emocionales en el primer afio de vida, Barcelona: Paidés, 1981. Pérez-Sanchez M. Observacién de nifios. Barcelona: Pzidés, 1986. Raphael B. Preventive intervention with the recently bereaved. Archives Gen Psybiatry 1977; 34: 1450-1454. Robertson J, Robertson J. Young children in brief separation. A fresh look, New York: Quadrangle Books, 1971. Royal College of General Practitioners. Preventi Practice. Londres: Royal College GP, 1981. Ratter M. Family, area and school influences in the genesis of conduct disorders. En: Hersov LA, Berger M (eds). Agression and anti-social behavior in childho- ‘od and adolescence. London: Pergamon, 1978; 95-1 14, Sainz E, Tizén JL, Martinez M. La Atencién Primaria en Salud Mental a la infancia y la adolescencia, En: Tiz6n IL (dir). Atenci6n Primaria en Salud Mental y Salud Mental en Atencidn Primaria. Barcelona: Doyma, 1992; 222-233. Salcedo M, Pinilla B, Guimon J. La red social en personas psicolégicamente afecta- das. Psiquis 1987; 8: 176-183. Tiz6n JL (dir). Atenci6n Primaria en Salud Mental y Salud Mental en Atenci6n Primaria, Barcelona: Mosby-Doyma, 1992. Tizén JL. Apuntes para una psicologia basada en la relacisn. 4* ed. Barcelona: Biblaria, 1995. Tizén JL. Componentes psicologicos de la préctica médica: una perspectiva desde la Atencion Primaria, 4* ed. Barcelona: Bibléria, 1996. Tizén JL. El duclo en Atencién Primaria de Salud. Barcelona: Formacién Médica Continuada, 1996 (9), 1996 (10): 642-664. Tizén JL, Ciurana R, Prevencién de los trastornos de salud mental en AtenciGn Primatia, En: Martin Zurro A, Cano Pérez JF. Atenci6n Primaria: conceptos, organizaciéa y prictica elfnica, Barcelona: Mosby-Doyma Libros, 1994; 341-345 Tizén JL, Ciurana R, Jordén I, Protocolos de prevencién en salud mental. En: SEMFyC (cd), Programa de Actividades Preventivas y Promociéa de la Salud (PAPPS) de Ia Sociedad Espafiola de Medicina de Familia y Comunitaria, Barcelona: PAPPS y SEMFyC, 1995. Winnicott DW (1964). La familia en la formacién del individuo, Buenos Aires: Hormé, 1971. n of Psychiatric Disorders in General 164