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  • Tec Enfermeria Consulta Externa

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    Fe fy Se & TECNICAS DE ENFERMERIA EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA SECRETARIA DE SALUD Director General de Prestacién de Servicios Médicos y Urgencias (mE sy eB inpice 1 INTRODUCCION 2. MARCO JURIDICO-ADMINISTRATIVO DE ACTUACION....... 3.- OBJETIVO DELMANUAL... 4, TECNICAS DE ENFERMERIA. 4.1 Constantes Vitales 4.1.1 Medicién de la Frecuencia Respiratoria .. 4.1.2. Medicién de la Frecuencia de! Pulso. 4.1.3 Medicién de la Tensién Arterial... 10 4.1.4 Medicién de la Temperatura Axtlar sues u 4,2 Somatometria.. 4.2.1 Pesoy Talla 4.3 Examen de las Glandulas Mamarias.. 4.4 Especuloscopiia.. ens 5. GLOSARIO DE TERMINOS 6.- BIBLIOGRAFIA BS SZ, ci AG 1. INTRODUCCION El servicio de consulta externa en la unidad hospitalaria es el servicio donde el derechohabiente o usuario tiene el primer contacto para la_atencién médica su problema de salud, la intervencién de enfermeria es proporcionar cuidados apegados a los estindares de calidad. Este documento integra los procedimientos técnicos que competen al profesional de enfermeria en el servicio de consulta externa y tiene como propésito estandarizar las intervenciones del personal de enfermeria en este servicio, a fin de brindar una mejor atencién de calidad al derechohabiente usuario. El presente Manual esté integrado por cinco capitulos que son: Introduccién, Objetivo, Marco Juridico de Actuacién, Las Técnicas de Enfermeria y Glosario de Términos. 2, MARCO JURIDICO-ADMINISTRATIVO DE ACTUACION Los principales ordenamientos juridico-administrativos en que se sustentan las acciones del érea de Consulta Externa son: CONSTITUCION Ls LEYES 6 Constitucién Politica de los Estados Unidos Mexicanos, publicada en el Diario Oficial de la Federacién el 05 de febrero de 1917. Ultima reforma el 20 de diciembre de 2019. Constitucién Politica de la Ciudad de México, publicada en la Gaceta Oficial de la Ciudad de México el 05 de febrero de 2017. Ultima reforma el 10 de diciembre de 2019. Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Puiblicos, publicada en el Diario Oficial de la Federacién el 31 de diciembre de 1982. Ultima reforma el 18 de julio de 2016. Ley General de Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federacién el 07 de febrero de 1984. Ultima reforma el 24 de enero de 2020. Ley Orgénica del Poder Ejecutivo y la Administracién Publica de la Ciudad de México, publicada en la Gaceta Oficial del Distrito Federal el 31 de diciembre de 2018, Ultima reforma e110 de enero de 2020 Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Médicos y Medicamentos a las Personas Residentes en el Distrito Federal que Carecen de Seguridad Social Laboral, publicada en la Gaceta Oficial del Distrito Federal el 22 de mayo de 2006. é Ley de Archivos del Distrito Federal, publicada en la Gaceta Oficial del Distrito > gideral el 08 de octubre de 2008. Ultima reforma 28 de noviembre de 2014. ye 5 e Ley de Salud del Distrito Federal, publicada en la Gaceta Oficial del bistito 2 plegle 17 de septiembre de 2009. Ultima reforma el 05 de marzo de 2019. ee << s REGLAMENTOS 9. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacién de Servicios de Atencién Médica, publicado en el Diario Oficial de la Federacidn el 14 de mayo de 1986, Ultima reforma el 17 de juliode 2018, 10. Reglamento Interior del Poder Ejecutivo y de la Administracién PUblica dela Ciudad de México, publicado en la Gaceta Oficial dela Ciudad de México el 2 de enero de 2019. Ultima reforma el, 4 de diciembrede 2019. LL, Reglamento de la Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Médicos y Medicamentos a las Personas Residentes en el Distrito Federal que Carecen de Seguridad Social Laboral, publicado en la Gaceta Oficial del Distrito Federal el 04 de diciembre de 2006. 12, Reglamento de la Ley de Salud del Distrito Federal, publicado en la Gaceta Oficial del Distrito Federal el 7 de julio de 2011. Ultima reforma el 13 de marzo de 2015. 13, Reglamento de Insumos para la Salud, Diario Oficial dela Federacién el 04 de febrero de 1998. Ultima Reforma del Diario Oficial dela Federacién el 14 de marzo del 2014. DOCUMENTOS NORMATIVO-ADMINISTRATIVOS 14, Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clinico, publicada en el Diario Oficial dela Federacién el 15 de octubre de 2012. 15. Norma Oficial Mexicana NOM-019-S$A3-2013, Para la Practica de Enfermeria en el Sistema Nacional deSalud, publicada en el Diario Oficial dela Federacién el 02 de septiembre de 2013. 16. Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012. Que Instituye las Condiciones para la Administracién de la Terapia de Infusién en los Estados Unidos Mexicanos, publicada en el Diario Oficial dela Federacién el 18 de septiembre de 2012. 17, Norma Oficial Mexicana NOM-045-S5A2-2005. Para la VigilanciaEpidemiol6gica, Preyghcién y Control de las Infecciones Nosocomiales, publicada en el Diario Oficial de la Fedgracién el 20 de noviembre de 2009, 3.- OBJETIVO DEL MANUAL, Unificar el desarrollo de las principales técnicasde enfermeria en los Servicios de Consulta Externa de los hospitalesde la Secretaria de Salud, para proporcionar serviciosde atencién médica dela mds alta calidad a los derechohabientes o usuarios que lo demanden, con el propésito de resolver sus problemas de salud conta mayor eficacia posible. 4, TECNICAS DEENFERMERIA, 4.1Constantes Vitales. 4.1.1 Medi in dela FrecuenciaRespiratoria Concepto Son las maniobrasque se efectéan para conocer la frecuencia, el ritmo yla amplitud o profundidad de iientos ventilatoriosdel derechohabiente o usuario. Principios: Elciclocompleto entre una inspiraciény una espiracién constituyeuna respiracién. La deficiencia del oxigeno en el organismo dificulta la funcién tisular. Equipoy Mater Reloj con segundero. Pluma de tinta azul. Hoja de registrode enfermeria. ‘Asegurar que el derechohabiente o usuario esté en una posicién cémoda, de preferencia sentado. Colocar el brazo del derechohabiente © usuario en posicidn relajada, cruzado sobre el abdomen o el térax,o poner su mano directamente sobre la regién superior del abdofnen. Observar un ciclo respiratorio completo (una inspiraciény espiracién). “ Una vez que se ha observado un ciclo, ver el segundero del reloj y comentar a.contpr la frecuencia respiratoria, cuando éste alcanza un nmero en la esperafiguenta ugg? para comenzar el ciclo completo. Ly Enel adulto, contar el ntimero de respiraciones en 30 segundos y multiplicdtpéydos. Bara los bebés o los nifios pequefios, contarlas respiraciones durante un minut 2 ‘Sila respiraciéndel adulto, tieneun ritmo irregular o esté normalmente rapido obajo, contar durante 1 minuto completo. Medidas de Controly Seguridad: + Esdificil para un Derecho habiente o Usuario respirar de manera natural, si sabe que se estn contandosus respiraciones, + Silacifra es menor de 14 0 superiora 28 en adultos, avisaral médico tratante. jentras estd contando, anotar si la respiracién es superficial normal o profunda y si el ritmo es regularo muestra patrones alterados. * Registrar los resultados en el diagrama de flujo o en la historia clinica. Informar los signos de alteraciones respiratorias. * Tomar la frecuencia respiratoria inmediatamente después de contar el pulso, no retirar los dedos dela arteria. * Valorar variaciones en el patrén respiratorio de acuerdo a la patologia del derechohabiente o usuario. Ejemplo: T.C.E, Asma bronquial, Bronconeumonia, Neumonia, Edema severo, Fiebre, Quemaduras, Fracturas miiltiples, Estrés, etc. 4.1.2, Medicién dela Frecuenciadel Pulso Concepto Son las maniobras que se siguen para percibir la frecuencia de los latidos del corazén, el ritmo y la amplitud. Objetivo: ‘Conocer las caracteristicasyy variaciones del pulsodel derechohabiente o usuario. Principio: Elpulso normal varia segiin la edad, el sexo, el estado emocional yla actividad del derechohatifente o usuario. 4 Equipoy Material: + Reloj con segundero. © Pluma de tinta azul. + Hojade registro de enfermeria + Estetoscopio. Técnica: ‘+ Comunicaral derechohabienteo usuario con palabrassencillas, la razénde lasmaniobras. + Colocaren posicién sedente o dectibito dorsal. * Seleccionar la arteria en que se le toma el pulso (radial, temporal, facial, cardtida, humeral, femoral o pedial) + Colocarla punta de los dedos indice y medio, sobre la arteria. + Presionar solamente lonecesario para percibirlas pulsaciones: frecuencia, ritmo eintensidad. ‘+ Contarel pulso por 30 a 60 segundos. Sies irregularcontarcuando menos por 60 segundos. © En-caso de duda auscultar el pulso apical colocando la cépsula del estetoscopio en el lado izquierdo del t6rax, por debajode latetilla, duranteun minuto. ‘+ Anotarla hora, frecuencia, ritmo y amplituden la hoja de registro clinico de enfermeria, ‘+ Dejarconfortable al Derecho habiente o Usuario. Medidas de Controly Seguridad: + Evitartomarel pulso cuando el derechohabiente o usuario esté en actividad. ‘+ Notificaral médico responsable: a. Silacifra es menor de 60.0 superior de 100. b. Sie pulso es demasiado débil o fuerte. c. Sies irregular. + Repetir el procedimiento en caso de duda. NOTA: Numero de latidos que se consideran como normales, segtin edad: EDAD, NO. DE LATIDOS: Reciénnacidoa 1 afio 120 a 160 por minuto 1a 6afios 100 a 115 por minuto Ta Marios ‘80 290 por minuto ‘Adulto (hombre) 70 por minuto Adulto (mujer) 80 por minuto (comola digoxina) + Valorarsihay.un déficitdel pulso. arritmias. * Existen variantesde acuerdo allugaren donde se tome el registro del pi Se Bz SZ. BP OB x ‘+ Valorar variaciones en el patrén respiratorio de acuerdo a la patologia del derechohabiente o usuario. Ejemplo: Asma Bronquial, Bronconeumonia, Edema Severo, Estrés, Fiebre, Fracturas Multiples, Llanto, Neumonia, Quemaduras, Presencia de Aparatos de Yeso, TCE. 4.1.3 Medi Concepto Son lasmaniobrasque se efectUan para conocer la fuerza que ejerce la sangresobre las paredes de las arteriasdependiendo de ia fuerza de la contraccidn cardiacay del estado fisico de lasarterias. Objetivo: Valorarlascondiciones hemodindmicas del derechohabiente o usuarioal momento de la admision. Principio: Representa la fuerza de transmisién del fluido sanguineo que genera la contraccién del corazén en cadalatido. Equipoy Material: ‘© Baumandmetroaneroide. _ Estetoscopio biauricular. + Boligrafodetinta azul Técnica: = Lavarselas manos. + Prepararel equipo ‘= Explicaral derechohabienteo usuario con palabrassencillas, la razén del procedimiento. ‘+ Colocarenposiciénsedente descubrir el brazoy el antebrazodel derechohabiente 0 usuario. ‘+ Colocarelbrazalete alrededor del brazoa dos centimetros arriba del codo. & © Localizarel pulso braquial con os dedos indice y medio. ‘© Colocarla cépsula del estetoscopio sobre laarteria braquial. = Cerrarla valvula de la perillainsufladora ‘+ Mantener colocadoelestetoscopio sobre a arteria. Realizarla acciéndebombess e insuflar rpidamente el brazalete hasta 20 a 30 mm de presion porarriba pulsacién de la arteria ya no se escuche. 10 PS SR. we + Dejarsalirel aire lentamente, aflojando el tornillo de la perilla insufladora. Escucharel primer ruido que corresponde ala presién sistélica, leer la cifra y anotar como presién maxima. ‘© Continuar disminuyendo la presién del brazalete hasta que se deje de escuchar el latido del pulso, leer la cifra y registrarcomo presién diastélica o minima. ‘+ Retirarel estetoscopio y desconectar del sistema de compresién (desinfladototalmente) ‘+ Retirarel brazalete, doblary guardaren su estuche. Registrar fecha, hora y datos sobre la toma efectuada Medidas de Controly Seguridad: + Apoyarel brazo del_Derechohabiente o usuarioen un plano resistente, ‘+ Elbrazalete se desinfla totalmente. + Evitarque la cdpsula del estetoscopio toque el brazalete. + Colocarel brazalete ajustado, sin apretar. + Anotarde la manera siguientela presién arterial: Sistolica/Diastélica. ‘+ Observar alteracionesenla tensién arterial 4.1.4 Medi in de la Temperatura A» Concepto Procedimiento que se realiza para medir el grado de calordel organismo humanoen la regién axilar. Objetivo: Conocer el grado de temperatura que ayuda al diagnéstico y tratamiento del derechohabiente 0 usuario. ‘+ La temperatura de un organismo es el resultado del metabolismo basal regulado por el hipotdlamo, ‘+ Lamedicién de la temperatura periférica en axila es relativamenteexacta Equipoy Material: + Canastilla ocharola. + Termémetro digital. ae + Recipiente con torundas & © Boligrafode tinta roja Ge ANS n o SZ. Técnica: + Lavarselas manos. ‘+ Aflojarla ropa del derechohabiente o usuario. + Colocarel termémetro en la regidn elegida y pedir al derechohabiente o usuario que losujete, ‘en caso necesario presionarel brazo para sostener el termémetro en la axila. + Verificar que la cubeta del termémetro esté en contacto con la piel del derechohabiente o usuario. « Esperar el sonido del termémetro que indica la temperatura tomada # Después de este lapso retirar el termémetro, efectuar la lectura y registrar. + Lavarel termémetro y colocarlo nuevamente en el porta termémetro. Medidas de Controly Seguridad: + Mantener la posicién apropiada del termémetro una vez puesto al derechohabienteo usuario para evitarerrores en la toma de la temperatura, ‘+ Permanecer con el derechohabiente o usuario durante todo el procedimiento. 4.2Somatometria Concepto La somatometria es la parte de la antropologia fisica que se ocupa de las ediciones que se efectiian al cuerpo humano. Objet Valorarel crecimiento del indi Principi La somatometria es el conjunto de técnicas para obtener medidas precisas de las dirgéhsiones corporalesde una persona Materialy Equipo: * Bascula conestadimetro. * Cinta métrica. * Toallasdesechables. + Lépizo pluma, 2 BA SA. 4.2.1 Pesoy Talla Técnica: + Lavarselasmanos. + Prepararel equipo. ‘+ Cubrircon una toalla de papel pafial la superficie dela béscula que estard en contactocon el derechohabiente o usuario y calibrarla. ‘= Identificarpor su nombre al derechohabiente 0 usuario, ‘+ Asistir al derechohabiente o usuario para que suba ala bascula, colocarlo en posicién erecta de espaldas sin zapatos (vigilarlo sin tacarlomientrasse toma el peso con exactitud) « Realizarla lectura de a talla, utilizando el estadimetro de la bascula en el escolar, adolescente yadulto, bajarel marcadordel estadimetro hasta tocarel vérticecefélico. + Bajaral derechohabienteo usuario de la bascula « Efectuarla lectura y registro del peso y talla del derechohabiente o usuario. + Informar al derechohabiente 0 usuario su peso y talla. Desechar la toalla de papel y dar cuidados posteriores al equipo. 4.3 Examen delas Glandulas Mamarias Concepto Es la exploracién fisica quese realiza a lasglandulas mamariasdela derechohabienteo usuaria, para detectar oportunamente cualquier alteracién anatémicadelas mismas. Objetivos: + Identificar lesiones en su fase inicial para realizar un diagnéstico oportuno de cdncer mamario. + Promover la educacién en los derechohabientes © usuarios, la importanci autoexploracién periddica delas glandulas mamarias. Principios: ‘¢ Eltejido mamarioes dindmico yreacciona a estimulos hormonales, nutriciqgal yambientales, provocdndose cambios celulares constantes. KO x CPs e B ee La menopausia y el envejecimiento producen cambios estructurales importantes en las mamas que pueden ser atrofia 0 pérdida del tono muscular. ly Equipo: Mesa de Exploracién Batas para pacientes Sébanas, Biombo Pluma Formato oficial Guantes Googles Laminillas, Cubre boca Técnica: Explicar a la Derechohabiente 0 Usuaria(o) el propésito general de la técnica que se le realizar. Indicarala derechohabienteo usuaria(o) la posicidn quedeberé adoptar durante el examen Preguntar si ha notado la presencia de algtin crecimiento irregular, inflamacién, cambio de coloracién, tumor 0 si ha sentido dolor, salida de algun tipo de liquido o cualquier otra anormalidaden sus senos; asi como el tiempo que ha estado coneste tratamiento. Proporcionar ala derechohabiente o usuaria(o) una bata eindicar que descubra su cuerpo de lacintura para arriba, Pedir a la derechohabiente o usuaria(o) que se siente con las extremidades superiores colgantesa lo largo del tronco en una posicion de relajacion, para observar datos referentes a la forma, volumen, simetria, bultos, hundimientos o cambios de coloracién de la piel que orienten ala sospecha de una lesién. Observar la forma, el tamafio, la pendulidady el aspectode la piel de ambas glindylas. Observar luego el pezén, la forma la existencia oausencia de secreciones y ulcerciones. v Pedir a la derechohabiente o usuaria (0) que se coloque en dectibito dorsal cog Puna sdbana de la cintura hacia abajo. Pe Indicar que coloque el brazo izquierdo bajo la nuca y proceder a examinar ape laqulerdo, haga una divisién imaginaria en cuatrocuadrantes. u ap RF ‘© Palpar con la yema de los dedos indice, medio y anular presionando de forma suave y metédicamente sobre la pared toracica. ‘+ Palparelcuadranteque examina el borde exterior hacia el pezén y en la misma forma examina cada uno de los demas empezando por el cuadrante superior extemo, prosiguiendo con los restantes en direccién de las manecillasdel rl ‘+ Examinar éreasmas amplias, exprimiendo concuidadolos pezones para detectar la presencia de secreciones acuosas que puedan ser de leche o sangre. © Colocar el brazo izquierdo de la derechohabiente o usuaria(o) a lo largo del cuerpo y palpa el misculo pectoral a nivel de la axila izquierda para buscar crecimiento de ganglios. ‘+ Repetir lasmismasmaniobras del lado derecho. ‘+ Orientar ala derechohabiente ousuaria(o) a realizar ella misma cada mes el examen que se le ha efectuado, aproximadamente 5 0 7 dias después de terminar el ciclo menstrual. En caso de ser menopéusica, indica que sea siempre en la misma fecha. ‘+ Pedird alderechohabiente o usuaria(o) quese vista + Hacer las anotaciones en el formato correspondiente, realizar el diagrama de cada glindula mamaria , anotarlasanomaliasencontradasen los cuadrantes correspondientesy la fecha de realizacién del examen Medidas de Controly Seguridad: + Respetar a individualidaddela derechohabienteo usuaria(o). + Poner especial cuidado.en la exploracién del cuadrante superior extemno, ya que es donde con mayor frecuencia se presenta el céncer. + Concientizara la derechohabiente ousuaria(o) sobre laimportan: glndulas para detectar oportunamentelesiones. * Indicara la derechohabiente o usuaria(o) queel cdncerde mama no es exclusivo de ta mujer y se debe explorartambién el hombre. delautoexamen delas 4.4Especuloscopia é # concepto Es la exploracién visual del canal vaginal ycuellouterino con fines de sie My Objetivo: 18 BS Identificar procesos patologicosen a vagina oen el cuello del titero; obtener muestras de laboratorio ycolocarorevisar el dispositivo intrauterino, segiin se requiera en la atencidn de laderechohabiente o usuaria. Principios: * Los procesos de malignidad producen cambios hormonales caracteri detectar a través de exdmenes como el Papanicolaouy /oColposcopia. ‘+ Los microorganismos presentes en los genitales externos pueden ser introducidos a los

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