MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD NUMERO AUTORIZACION POP ‘180381 Fecha: 2204/2022 Hora: 01:40:07 pm. [ENTIOAD RESFONSABLE DEL PAGO __ASOCIACION INDIGENADEL CAUCA CODIGO_EPSIOS INFORMACION DEL PRESTADOR (Aulorzada) NIT EA] er 7000100 [Nombre GLINICA LA ESTANCIA S| A lec Cy -Nomere [Codigo r200T0702508 _Direccibn del Prestador GALLE TEN N°2256 Freteono 6028366016 Departamento ‘GAUCA fe Munipio POPAYAN, for [Correo cas lacstancia@ospedale-com.co Coriralo. 064-2022 RECUPERAGION DE [A SALUD MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD_P. ‘DATOS DEL PACIENTE Ey Tasota de lence Auto sin sencacion A Cesta oo Cusadania Menor Sin leentifcacion Qa TaI06/1940 Fecha de Nacimient@ MACIAS GROW [eusTODIA, I “er Apalco | "a0 Roaliao Ter Nombre Bio None Tipo Documento de Kentitacién DD Revisto civ 1 Pasepore 1D tcuia de Extranjera fo Documenio do Wontcadon ted SUBSIDIO TOTAL MODALIDAD SUBSIOIO [Dreccién de Residencia Hablual [PLACETILAS Teltione [Departamento CAUCA | Teléfono Getzar I ]Manicipio ir BOLIVAR ‘Ganeo Elecwanico ‘SERVICIOS AUTORIZADOS, Ubicacion del pacienté al moment® de fa solictud dela autrizacion |Semenas de afitacin del paciente@ le solcud de la autorizacion 0 Reclamo de tiquete, bono 0 vale de pago Oo IRecaudo cel prestator Concapto Valor en pasos Porcentajo(‘%) Valor Maximo (Tops) en pesos Cuota Mederadora [Copag = aH [Cuota de Recuperacion —— Otro T INFORMAGION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre de quien atorza refono [JOSELIN CUETIA RIVERA [Cargo o actives: AUXILIAR AT Fetono Ceuiar [om 2110472022 | Fz{Consuta Extera [] Hospitalzacion, Servicio. Cant 7 cere et | Dlurcencias 4 Manej integral Sen Gua de [Cédigo CUPS Cantidad _Deseripcién Especialided 54202 7T__ RESECCION DE TUVOR BENIGNO O WALIGHO DE PEL O TENDO CELULAR SURCUTANEO GE AREX ESPECI ENTRE UNO ADOS TENTETA ‘67002 * 4. COLGAJO LOCAL SIMPLE DE PIEL ENTRE DOS A CINCO CENTIMETROS CUADRADOS ‘64001 4 CIRUGIA MICROGRAFICA [OE MHS} POR CORTE NUMERO DE SOUCITUDORIGEN 1 Fecha: 2072-08-22 Hows 1340 T PAGOS COWPARTIDOS Porcentje cel valor de los servicios de esta autorizacién a pagar or la ended responsable del pago % 700) Firma del Pacionte ] Esta ori do senicio es Uneaintreneerae Solo valida onl 1S autorzaca 'SUJETO AUDITORIA MEDICA <> Pagina a 1 de 1| MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL | AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD NUMERO AUTORIZACION POP 5180384 Fecha: 22/04/2022 Hora: 01:42:40 pum. [ENTIOAD RESPONSABLEDELPAGO __ASOGIAGION INDIGENA DEL GAUGA ‘CODIGO_EPSICS INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado) fan efl enone [Nomore CLINICA LA ESTANCIA S| A [oc C_ Numero (Cacigg THUTOTOCSO —Drecain del Presaaer CALLE TON Feleene 602000016 Depetareio CAUCA Pea] uncon POA ; Careo.cas esanda@ospecne orice Caine, OPe2002 TEGUPERACION DE LA SALUD MEDIANAV ALTA COMPLEDAD_P DATOS DEL PACIENTE non SHON CUSTODA Ter Ape | spas Tenens oN po Documento de Wenttieaion 2 Tr epst ca Ey Pasepre, [1 cts ce xraneraRoDeeumeno de Rontoaon as Fy tates detienisns Adu Sin ericaion eusevo Tora. Ea coeage oe cause? Mena pi teramcnciic Fecha de Nacinierto MODALIDAD SUBSIDIO Drees do Resende HobualAGETILAS Tana Deparareno—cAUCA | a nano BOUAR | Telfoo Color i Corea Becronce T SERVIGIOS AUTORIZADOS | Ubicacisn del paciente al momentd de la solcitud de la autorizacién [elconsata Exere Hosptaeacin Sendo [com LI | Dlurgencies| Manso nepal Segin Gin de) [cédigo CUPS Cantidad Descripcion Especialidad 390228 "| GONSULTADE PRIMERA VEZ POR ESPECIALSTA EN ANESTESTOIOGA NUMERO DE SOUCTUD ORIGEN. + Fecha: 2072-0822 Ho 1342 T PAGOS COMPARTIDOS: Porcentaje de valor de los servicio de esta autrizacin a pagar por la enidad responsable del pago % 100) |Semenas de aflacén del paclonte ala solicit dela auterizacion 2 RRediamo de tiquete, bono o vale de pago IRecaudo del prestador _Concapto Valor en pesos Porcentaje(‘K) Valor Maximo (Tope) en pesos Cuota Mederadora E iCopago So. S09 [Cuota de Recuperacion Jove c J TNFORMAGION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre de qulen auotiza [reefono [JOSELIN CUETIARIVERA | [cargo 0 actividad: AUXILIAR AT Teletone Galler: om 21/04/2022 Esta orden do servicio es Unleaentransferie Firma del Paciente 'SUJETO AUDITORIA MEDICA <> Pagina ia 1 de 1| MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL, | AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD NUMERO AUTORIZACION FOP 58002 Feche: 22/08/2022 Hora: 01:43:80 p.m. [ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA {GODIGO_EPSINS INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorzado) NIT A] 617000168 [Nombre CLINICA LA ESTANCIAS| A lce I nomero [Cédigo 190010702504 Direosin del Prestader GALLE 16N Ne2-200 eS ‘Municipio POPAYAN, or [Tetfono 6028868076 Departamento ‘CAUCA [Correos cts laestendia@ospedal.comca Corral: 064-2022 'RECUPERAGION DE [LA SALUO MEDIANA ¥ ALTA COMPLEWIDAD_P) DATOS DEL PAGIENTE, Ey Césuis de Cudedania [noes [anon CUSTODIA I “er Apo | Tio pio Ternonbre ao Nombre “Tipo Documenta de Wentiteacion [zssouaes 1] Ly Regsto cia 1 Passpoce Cita de Ecrajeio Documenta de enteacion Edad Ty Tajeta de tentied FE] ait Sin Wenticacén 06/1860 SUBSIDIO TOTAL Menor Sin tdentitcasion Facade Nacimiento MODALIDAD SUBSIDIO [Direcion de Resiooncia Habeval [PLACETILLAS Departamento CAUCA | FTeetono Cetir I oreo Eecronio Tore om Telefone [roa T ‘SERVICIOS AUTORIZADOS: Ubicacion el pacionte al moment de la soictud de la autorizacin EXConssta Extra] Hespatzacion. Seve | Piuicencias Manso nel Sein Gas d=] [codigo CUPS Camiead Descricion Cm [7 Espociatidad 50239 1 __SONSULTA BE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTR EN CIRUGIA PURSTIGR ESTETIR Y RECONSTRUCTIVE NUMERO DE SOUCITUD ORIGEN, 4 Fecha, 2072-04-72 Herat 133 PAGOS COMPARTIDOS Porcentsje del valor do los servicios de esta autorizacion a pagar por la entidad responsable del pago % 100) |Semenas de afacion de paciente la solu dela autorizacion o Redlamo de tiquete, bono a vale de pago IRecaudo dal prestador Concepto \Valor on pesos Porcentaje (4) Valor Méximo (Tope) en pesos Cuota Moderadora ICopago 3 S00 |Cuota de Recuperacén Be ee J t INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA. [Nombre de quien autora [elefono [JOSELIN CUETIARIVERA | [cargo 0 aetvided: AUXILIAR AT | Telefone Gata (OM 21/04/2022 ONCOLOGICA servile 2s Giese ntranaera ‘SUJETO AUDITORIA MEDICA < atdetMINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL, AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD NUMERO AUTORIZACION POP ‘5180405 Fecha: 22/04/2002 Hora: 01:48:58 pum, [ENTIOAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIAGION INDIGENA DEL CAUGA CODIGO_EPSIOS INFORMACION DEL PRESTADOR (Auwiorzado) NT EA] ex7oost66 Nombre CLINICA LA ESTANCIA S) A. lec Name (Cosigo TecotoT02so0 Dvecatn del Pesioio’ GALE Tew 1286 Telsono 602808016 Depatareio CAI (eo PORATAR ea [cores cies esiondag@ospevae corre Guico_0647002__REGUPERACIONDE LA SALUD HEDIANAY ALTA COMPLEJOAD.P] | DATOS DEL PACIENTE Ros RON cUSTODA Ter Apa | Tio Bele Torrone enone Tipo Documento de dentieaiéh Dy egete cit Ly Paeapore [1 tava ce Exranets Notooureia de een ted Elcosuececuatoie Ewer sncrucacn sussoio Tor. [Menor Sintdenticacion ache id Se MODALIDAD SUBSIDIO [Direcaién de Residencia Habival [PLACETILLAS Tekione [Depanamenio_CAUCA | [em] Municipio BOLIVAR [oom Frttona Getter I Coneo Becca i 'SERVIGIOS AUTORIZADOS Ubicacon del paciente al moment dela satctud de la autrzacén [EfConsutaExema E] Hospitaizaciin Sevic’ [or LT Flurcencias I ‘Manejo Incegral Sean Gun [cédigo CUPS Cantidad _Descripcion Espocialidad 390042 | CONGULTA DE CONTROL DE SEGUINENTO POR ESPECIALISTA EN OERNATOLOGA NUMERO DE SOUCTUD ORIGEN: Fecha; 2002-08-22 Hore 1945 H PAGOS COMPARTIDOS. Porcentaje del valor de los servicio ce esta autoizacion a pagar or la entdad responsable del pago % 109) |semanas de afiacion del pacinte ala colic de a autorizacin ° Reclamo de tquete, bona o vale de page IRecaudo del prestador _Goncapto Valor on pesos Porcentajo(%) Valor Maximo (Tope) en pesos £7 cvota Woreradora eco E21 copago S00 Tom Cuota de Fecuperacion [ovo SI Sas) TNFORMAGION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA [Nombre de quien aurea [retono [JOSELIN CUETIARIVERA | [cargo o actvided: AUXILIAR AT _| Teletone Caller [om 21/04/2022 ONCOLOGICA Ents odin de servicio Giese ntransorle [SUJETO AUDITORIA MEDICA <> “Firma del Pacionto