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Fecha: Edad:

Sexo: Edo. Civil:

Escolaridad: Ocupación:

Instrucciones: Abajo hay una lista que contiene los síntomas más comunes de la ansiedad. Lea
cuidadosamente cada afrimación. Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante la última
semana, inclusive hoy, marcando con una X según la intensidad de la molestia.

SINTOMA POCO O MAS O MODERAD SEVERA

NADA MENOS AMENTE MENTE

Entumecimiento, hormigueo

Sentir oleadas de calor (bochorno)

Debilitamiento de las piernas

Dificultad para relajarse

Miedo a que pase lo peor

Sensación de mareo

Opresión en el pecho, o latidos acelerados

Inseguridad

Terror

Nerviosismo

Sensación de ahogo

Manos temblorosas

Cuerpo tembloroso

Miedo a perder el control

Dificultad para respirar

Miedo a morir

Asustado
Indigestión, o malestar estomacal

Debilidad

Ruborizarse, sonrojamiento

Sudoración (no debida a calor)