DECLARACION JURADA DE SALUD

Yo, (Nombre del locador de servicio), identificado con DNI N° (Número de DNI), domiciliado en
(Dirección Actual del locador de servicio) con numero de celular (colocar el numero) .

Declaro bajo juramento gozar de buen estado de salud físico y mental y no padecer de ninguna
enfermedad.

Los datos contenidos en esta Declaración Jurada son verdaderos, en caso de comprobarse la
falsedad de los mismos me someto a las sanciones establecidas por Ley.

Lima, (Fecha)

APELLIDOS Y NOMBRES……………………………..
DNI N° …………..