ana, 1624 “Tratamiento terapéutco kinélen a través de téencas reeducativas vasculares en pacientes ue padecen trombosis venosa protunds [ARTICULOS DF FISIOTERAPIA VARTICULOS) |) TRATAMIENTO TeRAPEUTICO KINESICO A TRAVES DE TECNICAS REEDUCATIVAS VASCULARES EN PACIENTES QUE PADECEN TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Tratamiento terapéutico kinésico a través de técnicas reeducativas vasculares en pacientes que padecen trombosis venosa profunda Publicado el 09/05/2011 por efisioterapia. Meléndez Valenzuela, Javiera del Pilar Licenciada en vendaje neuromuscularlogia Kinesi6loga RESUMEN La trombosis venosa profunda (TVP) es la formacién de un trombo en el interior de las venas del sistema venoso profundo, en que el 90% se originan en las extremidades inferiores (Eel) es un proceso frecuente que causa complicaciones como el Sindrome Postfebitico (SPF) 0 Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), que puede ser mortal La evolucién de nuestros conocimientos fisiopatolégicos en materia de patologia venosa de las ‘extremidades, la contribucién de nuevos tratamientos médicos y quirdrgicos, el desarrollo de las exploraciones funcionales vasculares y por el aumento de esta patologla venosa en los Uitimos aftos, tps ofstoarapa nelrtcuoetatanentterepeuterKnsio‘ravs erie reeduatvasvasclare pacientes Sue od see‘91123, 1621 ‘Tratamiento traplutc kindsice através de thenicas reeducativa vasculares en pacientes que padecen trombosis venosa profunda refuerzan el interés de técnicas reeducativas vasculares que se muestran indispensables para la obtenci6n de un resultado terapéutico dptimo. Palabras claves: rrombosis Venosa Profunda, Técnicas Reeducativas Vasculares. ABSTRACT Deep vein thrombosis(OVT)isthe formationof athrombuswithinthe veinsof thedeep venous system,where 0%originate inthelower extremities (lower limbs),a process oftencausescomplicationslikepostphlebitic syndrome(PFS)orpulmonary thromboembolism(PTE), which canbe fatal. ‘Theevolutionof ourpathophysiologicalknowledgeonextremityvenous disease,the contribution of newmedical and surgical treatments,thedevelopmentofvascular functional explorationsand theincreaseof thevenous diseasein recent years, reinforcingthe interestofreeducationtechniquesvascularshownessentialfor obtainingoptimaltherapeutic outcome. Keywords:Deep VeinThrombosis, Vascularre-educationtechniques. INTRODUCCION Las afecciones propias del sistema venoso y las alteraciones musculares conllevan a una disminuci6n de la fuerza de contraccién, y por lo tanto, se evidencia una pérdida y/o disminucién de la fuerza impulsora de la sangre venosa. Las bombas impulso-aspirativas de las extremidades inferiores (BIAS) conformadas por aquellas estructuras circunvecinas a un segmento venoso son las responsables de generar durante el ‘movimiento impulsos sanguineos eficientes garantizando el retorno venoso. Los componentes 6seos, musculares y ligamentosos de las bombas son los responsables de producir un movimiento eficaz, basta la alteraci6n de uno de ellos para que el sistema se torne insuficiente Muchas publicaciones internacionales, de autores espajioles y franceses, como Casillas J. M., Dulieu V,, Ader P., Coget P. y Didier J. Pen La Enciclopedia Médico-Quirdrgica en “El Savier’, han descrito que esta insuficiencia venosa esté relacionada con los cambios en los estilos de vida de las personas (sedentarismo, stress, dieta, etc.) afectando con mayor proporcién a la poblacién mayor de 40 afios, ademas se ha demostrado que es la sexta causa de incapacidad laboral entre la clase trabajadora, por lo que resulta ser una de las enfermedades mas costosas tanto a nivel empresarial como de salud publica y privada, sin tener ‘en cuenta en el transcurso de los afios la causa directa del aumento de esta y tomar las medidas necesarias para estas patologias. MARCO TEORICO ‘Trombosis Venosa Profunda (TVP) Definici6n LaTvP(trombo: codgulo +osis: proceso patolégico) se debe a la formacién de un trombo que bloquea parcial 6 totalmente la circulaci6n venosa profunda. Por lo general se inicia en las venas profundas de las plernas (Poplitea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia), pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que terminaran en el érbol pulmonar. Si bien existen trombosis venosas en otros territorios profundos tales como extremidades superiores (EESS), éstas son ‘menos frecuentes. La TVP es una patologia frecuente, que puede desarrollarse en forma subclinica 0 debutar como un cuadro agudo de edema, congestién y dolor de una extremidad, a veces invalidante. itp: on efisiotrapia.netfaricuostratamientotrapeutico-kneslco-raves-tocicesreeducatvaswascularespacientes-que-pad 2a9723, 1621 TTatamiento terapéuco knésico a través de técricas reeducatves vasculares en pacientes que padecen rombosis venosa protinda Incidencia La incidencia y mortalidad exacta en Chile se desconoce, debidas principalmente a que el diagnéstico clinico 5 poco confiable, muchos eventos son asintomaticos, las medidas profilécticas son variadas y de efectos variados, y la certificaci6n de muerte en los casos de sospecha es poco acuciosa. La incidencia anual estimada de TVP en la poblacién general es 1-2/1000 habitantes. incluso cuando se trata correctamente, 1- 8% de los pacientes desarrollan un Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), frecuentemente mortal, mientras que hasta 40% de los pacientes desarrollaran un Sindrome Postflebitico (SPF) y 4% hipertensién pulmonar tromboembélica (HPT). En los pafses occidentales, particularmente los més industrializados, la prevalencia fluctaa entre el 20 y 60%. En Latinoamérica, los valores disminuyen considerablemente. En México, entre el 10 a 12% de la poblacién presenta problemas varicosos y en el resto del continente la prevalencia es entre un 10a 20%, Resefia fisiolégica TVP El sistema venoso de las extremidades esta formado por una red profunda que drena el 90 % del volumen sanguineo de retorno, mientras que del porcentaje restante se encarga la red venosa superficial, constitulda esencialmente, a nivel de las EEll, por las venas safenas interna y externa y por sus afluentes respectivos. Recordemos simplemente que la red profunda esté formada por venas satélites de las arterias que circulan en la misma vaina musculoaponeurética inextensible. El sistema anastomético entre la red superficial y la profunda es muy rico, con grandes variaciones, estando esencialmente constituido por el sistema de las perforantes. La pared venosa incluye tres tunicas: * La intima, constituida por células endoteliales, punto de partida de las vélvulas, verdaderos repliegues endoteliales cuya concavidad se orienta hacia el coraz6n; * Lamedia, rica en células musculares y fibras eldsticas cubiertas por una trama de tejido conjuntivo; * Laadventicia, en la posicién més externa, de naturaleza esencialmente conjuntiva, en la que circula una red linfética, los nervios aferentes as{ como los vasa vasorum Bombas impulso-aspirativas (BIAS) Definicién Son aquellas estructuras circunvecinas al sistema venoso profundo de las extremidades inferiores que tienen por objetivo impulsar la sangre venosa en forma direccional al corazén aplicando durante |a marcha sobre un segmento venoso valvulado una fuerza que tiene por resultado una compresién extrinseca ritmica que genera impulsos centripetos y aspira el contenido sanguineo anterdgrado hacia el punto de aplicacién de la fuerza impulsora, Funcionalismo 1. La puesta en accién de las bombas impulso-aspirativas esta dada por el movimiento de la dindmica de la marcha. 2. Los componentes musculares y tendinosos generan la compresién extrinseca de un componente venoso valvulado. 3. La compresién extrinseca es intermitente y depende del ritmo de la deambulaci6n. itp:snnnofsotrapia.novarticulos/atamiento-terapeutokinesico raves enlcas-educaivas-vasculres-pacintes-que-pad anaves, 1821 Tetarionto erapbutin knésio a ras do tenicasreeducabvas veselares en pacientes que padecen vombosisvenosaprofunda 4, La primera resultante de esta compresién es el desplazamiento de parte del contenido de la columna de sangre venosa y esto se traduce por un impulso velocinético y volumétrico direccional: Fase impulsora. 5. La segunda resultante es la disminucién de la presién local en la zona que fue comprimida generando un gradiente de presi6n diferencial con respecto a las cémaras anterégradas, Esto genera una aspiracion que lena la cémara nuevamente: Fase aspirativa. Clasificacin ‘a)Bomba Plantar. 'b) Bomba Hallux pernea. ¢) Bomba de la Articulacién Tibioastragalina. 4) Bomba muscular S6leo- Gemelar. Bomba articular Poplitea, ) Bomba muscular de los Cuddriceps. Fisiopatologia TVP La fisiopatologia de la TVP se resume mediante la Triada de Virchow: 1. Estasis venosa: Asociada a la permanencia prolongada de pie o sentado, siendo més frecuente en personas sedentarias y obesas, en pacientes postrados, como en enfermedades graves, traumatismos ‘© postoperatorios. En los pacientes quirdrgicos, el riesgo comienza, durante la inducclén anestésica debido a los efectos hemodindmicos que producen desde Ia disminucién del gasto cardiaco hasta la venodilatacién y desaparicién de los mecanismos de la bomba muscular. 2. Coagulopatias o estados de hipercoagulabilidad: Donde el sistema de coagulacién esté alterado incluyen enfermedades neoplasicas, embarazo y diferentes terapias hormonales. En estos casos se produce un aumento del fibrindgeno y de algunos factores de la coagulacién (VII, Vil, XX). Algunas patolégica cursan con déficit en los inhibidores de la coagulacién (proteinas C y S antitrombina Il), favoreciendo los procesos trombéticos. 3. Lesiones endoteliales: Activan las vias intrinsecas y extrinsecas de la coagulacién. Se favorece la adhesividad e las plaquetas, con la liberacién de sustancias capaces de estimular la coagulacién en contacto con el colageno subendotelial. Esto altera el equilibrio entre factores agregantes y antiagregantes, desapareciendo los factores sistema fibrinolitico, como sucede en los traumatismos, vias centrales y marcapasos. Ademés existen zonas turbulentas en el érbol venoso que facilitan la formacién de un trombo, tales como los senos valvulares, Factores de Riesgo para TVP Mayores + Fractura de pelvis o miembros inferiores. + Reemplazo de cadera o rodila, + Cirugia general mayor. + Trauma mayor. tps sera efisioterapia.nelariculosratamiantoterapeutico-knesico-vaves tenicasreeducatvas-vascuares-pacentes que‘pad ananas, 1821 ‘Tratamiento teraptuticeknésico a través de ténicasreeducatvas vasculares en pacientes que padecen ombosis venosa profunda + Lesiones de la médula espinal. Moderados + Artroscopia de rodilla, + Patologfa venosa ventral. + Insuficiencia cardiaca o respiratoria, + Terapia de reemplazo hormonal. + Stroke con secuela de pardliss. + Cancer. + Uso de anticonceptivos hormonales. + Embarazo/post-parto. * Tromboembolismo previo. + Trombofilia. Menores + Reposo en cama mayor de 3 dias. + Inmovilidad en posicién sentada, + Edad avanzada, + Cirugia laparoscépica. + Obesidad. + Embarazo. + Sindrome varicoso. Diagnéstico de TVP Los motivos iniciales de consulta son variados: Sensacién de pesadez de las extremidades inferiores asociada al ortostatismo, propensién a la fatiga, parestesias, calambres que aparecen con la marcha o en eposo, edema maleolar. En ocasiones, se trata de un problema puramente estético que preocupa al Paciente o se lleva a cabo el estudio con acasién de una complicacién (Ailcera, eccema, trombosis superficial) hits: ofsictrapia.nevartculosivatamiontorapeutico-knosico-ravesteeioss-reeducavas-vascularespacentes-que-pad siaans, 1621 Traarient erapéutin kisi a ras de téricas eeducatvs vesclares on pacientes que padecen vombosis venosaprofunda La TVP puede producir dolor local, linfedema y rubicundez, en menor o mayor proporcién impotencia funcional, como puede no dar sintomas. Podemos enumerar la clinica en: + Linfedema de miembro localizado 0 desde la rafz, con aumento del diémetro. + Rubicundez + Dolor + Signo de Homans positivo + Presencia de Factores de Riesgo Los sintomas y signos clinicos dependen de: 1. La severidad de la trombosis (grado de oclusién, parcial o total). 2. La presencia o no de vasos colaterales. 3. La localizacién de la trombosis. 4, La severidad de oclusiones vasculares asociadas e inflamacién. 5. La condicién clinica general del paciente. Prevencién de la enfermedad tromboembélica La finalidad de esta prevencién es ambiciosa ya que se dirige a reducir la frecuencia del SPF asi como la morbilidad y la mortalidad debidas a TEP. La aplicacién de las técnicas fisicas esté casi siempre asociada a un tratamiento medicamentoso anticoagulante. ‘Tratamiento con Anticoagulante Oral (ACO) Es el tratamiento de eleccién. Reduce la incidencia de TEP, del SPF la recurrencia de la TVP. El tratamiento con ACO ha de iniciarse con heparina en todo paciente en el que se sospeche TVP hasta que el diagnostico sea excluido por pruebas de imagen. Tradicionalmente el tratamiento se iniciaba con heparina no fraccionada (HNF) en infusién intravenosa continua, pero la administracién subcuténea es igual de eficaz. La monitorizacién de la terapia anticoagulante con HNF se realiza mediante el Tiempo de tromboplastina Parcial Activada (TTPA).El objetivo de la administracién de HNF es conseguir un TTPA 1.5 - 2.5 veces superior al control. El fracaso de lograr un TTPA terapéutico a las 24 horas del inicio del tratamiento se asocia con una probabilidad de recurrencia de tromboembolismo. Habitualmente se inicia la heparinizaci6n administrando una dosis de carga ajustada al peso del paciente, y posteriormente se ajusta la dosis de mantenimiento en funcién del TTPA, que se mide a las 6 horas del comienzo del tratamiento y 6 horas después de cada cambio de dosis. EI TTPA se mide cada 24 horas hasta que se obtengan dos resultados consecutivos dentro del rango terapéutico, La terapia anticoagulante de mantenimiento ha de realizarse con ACO como ‘Acenocumarol o Warfarina, su administracién ha de comenzar el 1° dfa del tratamiento, tras la dosis de de carga de HNF 0 heparinas de bajo peso molecular (HBPM), tan seguras y eficientes como las HNF. Dado que los ACO tardan 72 horas en actuar, se debe mantener durante unos dias el solapamiento entre la itp: ofsotrapi.nelarculstratamiente-rapeutco-kinesico-raves tecricesreeducetvas-vasclarespaclentes-que-pad oz—_ svz9, 1621 “Tratamiento trapéuicoKndsic através de técnica reeducatvasvatcularas en paienlas quo padecen rmbosi venosa proinda HNF/HBPM y los ACO. Se retira la heparina cuando la Raz6n Normalizada institucional (INR) sea mayor de 2 durante 2 dias consecutivos. E! INR diana de tratamiento con ACO es 2.5 (entre 2 3) para un primer episodio de TVP. La duracién del tratamiento ha de ser de 3 meses por lo menos. Papel de la reeducacién La rehablitacién de la enfermedad venosa impone un enfoque global del pacienteque tenga en cuenta, en particular, las alteraciones metabélicas eventuales y las anomalias cardiorrespiratorias que dificultan eventualmente el retorno venoso. Debe buscarse sisteméticamente la afeccién ortopédica de las extremidades inferiores que limita la funcién articular de la cadera, de la rodilla 0 del pie, tal como las alteraciones del apoyo plantar. Se recuerda también la frecuencia de la intrincacién de alteraciones arteriales y/o linféticas con la patologia venosa, asi como el cardcter agravante de una neuropatia de las extremidades inferiores de cualquier etiologia. Tener en cuenta la vertiente fisica del tratamiento de la enfermedad venosa no debe limitarse a proporcionar una lista que incluya las principales normas de higiene de vida o algunos consejos de ‘motivacién con relaci6n a la marcha regular. Por el contrario, es preciso proponer un verdadero programa reeducativo claramente detallado y basado en los datos clinicos y paraclinicos, Lo més frecuente es que los medios del tratamiento reeducativo estén asociados con diversas técnicas. Técnicas de reeducaci6n La Indicacién de las técnicas fisicas se evaluaré cada vez en funcién del riesgo global de TVP y del tipo de tratamiento anticoagulante asociado: + Kinesiterapia activa (Cinesiterapia): Esta kinesiterapia analitica se efectuard alternativamente en clinostatismo y en ortostatismo de forma que se estimule la vasomotricidad. Se basa en primer lugar en la verticalizacién y en la reanudacién de la marcha (sies posible con apoyo) precoces. Se asociaré el trabajo analitico, centrado en la musculatura crural: movimientos de flexi6n-extensién, eversién-inversién de los pies, asociados a la elevacién de las, extremidades inferiores. Estos movimientos deben ser repetidos en series, en sinergia con ejercicios respiratorlos que estimulen de forma amplia y lenta el par diafragma-banda abdominal. Las sesiones deben repetirse durante la jornada, siendo deseable la educacién del paciente para que se haga cargo él mismo. ‘+ Compresién neumética intermitente o estimulacién eléctric Pueden proponerse en los casos en los que no puede llevarse a cabo el trabajo muscular activo (alteraciones de la conciencia, pardlisis central, etc.), Por lo que respecta a la estimulacién eléctrica externa, utiliza habitualmente corrientes excitomotoras de baja frecuencia en el triceps sural, de forma bilateral, mediante sesiones de 20 a 30 minutos dos veces al dfa. * Contencién eléstica: Esta siempre indicada sea cual sea el estadio de |a enfermedad venosa. La eficacia de esta contencién es directa sobre la red venosa superficial con aumento de la presién parietal. La reduccién del edema permite la mejora de los intercambios entre el sector sanguineo y el medio extravascular a nivel de la unidad microcirculatoria. La prescripcién de una media de contencién debe ser precisa, resultando deseable la nipsasotrapa.nevariculsiratamienttorapeuico-knosco-vaves tcnicss-eeducativas-vasculares-pacentes-que-pad me.i” 9n3, 1621 Tratamiento terapéutico knésico a través de tcnicas reeducativas vasculares en pacientes que padecen rombosis venosa profunde colaboracién con un comerciante especializado. La amplia variedad en el tipo de mallas y en su colorido permite actualmente satisfacer las exigencias estéticas. Existen cuatro clases de medias en funcién de la fuerza de contencién: + Clase 1 (10-15 mmHg): Enfermedad venosa inicial (pesadez en las piernas), varices minimas, prevencién en un contexto profesional favorecedor (posicién de pie prolongada); En ausencia de enfermedad venosa preexistente, la media baja de clase 1 resulta suficiente, a condicién de que esté bien adaptada a la morfologia del individuo. ‘+ Clase 2 (15-20 mmHg): Enfermedad venosa moderada con edema vespertino simple, varices sin complicacién cuténea, tras escleroterapia o tratamiento quirirgico; + Clase 3 (20-35 mmHg): Enfermedad venosa crénica, varicosis con alteraciones cuténeas, sindrome postrombético, hipodermatitis estabilizada; + Clase 4 (superior a 35 mmHg): Reservada a las enfermedades venosas severas complicadas con linfedema, * Consejos de higiene de vida: Recomendaciones en el LINFEDEMA + Enel aseo personal: 1. Lavar diariamente la piel con jabones no irritantes y secar adecuadamente poniendo especial atencién en los pliegues y espacios interdigitales. 2. Utilizar cremas hidratantes con un pequefio masaje (sin apretar) para evitar que la piel se agriete. 3. Evitar la depilacién que arranque el foliculo piloso 0 cuando irrite la 4, Evitar los bafios de agua muy caliente o muy fria. 5, Evitar las saunas. 6. Evitar objetos y ropa compresivos en el miembro afecto. * En trabajos domésticos: 1. Evitar quemaduras. 2. Evitar sobreesfuerzos fisicos y posturas forzadas. + Ena alimentacién: 1. Evitar el sobrepeso y limitar la ingesta de sal. 2. Tener una alimentacién preferiblemente pobre en grasas animales. * Otros: ips rn fisotrapia. nelariculsiratamientoterapeutice-knesico-raves teonleas-reeducatvas-vasculares pacientes que-pad zaens, 1621 “Tratamiento terapéutico kinéicn a raves de téencas reeducativas vasculares en pacientes que pedecen rombosis venosa profund 1, Mantener higiene tras contacto con animales. 2. Evita picaduras de insectos. 3, No se deben llevar zapatos estrechos ni tacones. 4, Evitar los cierres apretados; sélo debe usar zapatos cémodos. 5, Nunca ir descalzo. 6. Tener el maximo cuidado para evitar heridas e infecciones. 7. En tiempo frio llevar calcetines calientes. nda. 8. No se recomienda la calefacci6n “de pavimento", es decir, por el suelo en la vi ‘+ Debe consultar a su médico ante la presencia de: 1. Lesiones entre los dedos del pie. 2. Uitas quebradizas. 3. Alteraciones de Ia piel. 4.En caso de infeccién. Expectativas La mayoria de las trombosis venosas profundas desaparecen sin dificultad, sin embargo hay un riesgo de recurrencia y algunos pacientes pueden desarrollar algin dolor e inflamacién crénicos en la pierna, conocido como SPF. El TEP es poco comin cuando la TVP se trata adecuadamente, pero puede ocurrir y puede ser potencialmente mortal. Linfedema Generalidades y diagnéstico del linfedema El linfedema se define como un aumento anormal de liquido rico en proteinas en el espacio intersticial debido a una alteracién de la capacidad de transporte del sistema linfatico, que se manifiesta por un incremento del tamafio 0 inflamacién de una extremidad o regién del cuerpo. Una vez establecido el linfedema, no existe un tratamiento curativo, por lo que los objetives se centran en disminulr el volumen, reducir los sintomas y evitar la progresién y las complicaciones. Recuerdo anatémico y fisiopatogénico ‘Anatomia: El sistema linfético es una parte de la circulacion periférica compuesta por un sistema superficial y otro profundo con estaciones ganglionares intercaladas y conexiones entre ambos. Los colectores en las extremidades discurren paralelos a las venas y como ellas estan dotados de vélvulas para asegurar el flujo unidireccional centripeto. Los linféticos primitivos o iniciales forman redes en la dermis superficial que confluyen en los colectores linfaticos de la dermis profunda y del tejido subdérmico, estos a su vez drenan tps vr efisioterapie.nelariculsiratamientoterapeutin-kinesico-traves-ecricas-eeducativas-vasculares-pacentes-que-pad ornas, 1621 ‘ratemientoterapéutico kinésco a través de Wenoas reedueatvas vascular en pacientes que padecen tromboss venoss profunds en los ganglioslinféticos interpuestos en su camino, de los que sale un nuevo grupo de vasos de mayor calibre hacia otros ganglios 0 forman colectores de mayor calibre en direccién central, confluyendo en 2 grandes sistemas: = Los linféticos de las EEII y lumboaérticos confluyen en la cisterna del quilo o de Pecquet, de la que sale el conducto tordicico, que desemboca en el confluente yugulosubclavio izquierdo, lugar donde también confluye la linfa de la mitad izquierda de cabeza y cuello, hemitérax izquierdo y miembro superior izquierdo. «La linfa de la mitad derecha de cabeza y cuello (tronco yugulan), hemitérax derecho (tronco broncomediastinico) y EESS derecho (tronco subclavio), confluye en la gran vena linfética, que desemboca en el confluente yugulosubclavio derecho. Todos los vasos linfaticos y el conducto tordcico tienen unas vélvulas que impiden la circulacién retrégrada, de tal modo que la circulacién se establece en sentido centripeto. Existen ademas unas unidades funclonales ilamadas linfangiones, que son segmentos de vaso comprendido entre dos valvulas con actividad contract propia merced a células musculares lisas y terminaciones nerviosas, que existen en todos los vasos salvo en Ios linféticos inciales, La contraccién activa del infangién propulsa la linfa en sentido centripeto. Los linfangiones se contraen entre 6 y 12 veces por minuto y el estimulo especifico para su contraccién es la distensién por el liquido en su interior, de manera que a mayor volumen, aumenta la frecuencia de las contracciones. Los linfaticos iniciales, desprovistos de células musculares lisas, se benefician de la contraccién muscular y arteriolar adyacente para contribuir a esta circulacién centripeta que, ademas, también esté favorecida por la presién del liquido intersticial y los movimientos respiratorios. Patogenia: El sistema linfatico cumple dos funciones: Una inmunolégica de transporte de antigenos desde los tejidos @ los érganos linfoides para producir las reacciones inmunes, y otra homeostética extravascular, al reabsorber y devolver a la circulacién sanguinea los cuerpos proteicos y proteinas plasmaticas que continuamente estén abandonando los capilares sanguineos hacia el intersticlo. La circulaci6n arterial y venosa interactdan con la linfética merced al equilibrio de Starling, que -en lineas generales- argumenta que, como consecuencia de la presiOn hidrostatica capilar, la presién negativa intersticial y a coloidosmética intersticial, se produce una filtracién hacia el intersticio, mientras que hay una reabsorcién hacia el capilar debida a la presién coloidosmética del plasma. En condiciones normales la diferencia entre lo que sale al intersticio y lo que vuelve a entrar se denomina filtraci6n linfética neta, que ‘yuelve a la circulacién a través del sistema linfético y supone unos 2mi/min en todo el organismo. La cantidad de fluidos y proteinas plasméticas evacuadas del espacio intersticial a través del sistema linfatico por unidad de tiempo se denomina carga linftica y corresponde a 100gr de proteinas/diay @ 2 litros de linfa/dia a través del conducto tordcico, a lo que hay que sumar una medida adicional no mensurable que es evacuada a través de los cortocircuitos linfovenosos existentes en los ganglios. En condiciones normales la capacidad de transporte del sistema linfético es de mas de 10 litros, pudiendo ‘aumentar hasta 20-25 litros sila situaci6n lo requiere. Cuando es necesario se ponen en marcha unos mecanismos compensadores (vias linféticas colaterales + anastomosis linfolinféticas y linfovenosas). No obstante, el aumento del didmetro de los vasos provoca una insuficiencia valvular que empeora la capacidad de transporte, La insuficiencta linfética aparece cuando la carga linftica sobrepasa la capacidad de absorcién y compensacién del sistema linfético, motivando la aparicién de cambios en los tejidos con tps shoew ofsetrepa neariculosfatamientoerapevico-kinesicotrave-tcricas-reducalvas-vascuarespacietes-que-pad 1022on, 1621 “Traamiontotorapéutico kinéico a wavés de ténicasreeducativas vasculares en pacientes que padecentomboss venosa profunda pérdida progresiva de elasticidad y formacién de un edema con alto contenido proteico que supone un potencial caldo de cultivo para infecciones de repeticin (celulitis olinfangitis). E! mantenimiento de esta situacién genera un circulo vicioso que conduce al linfedema crénico y a la fibrosis subcutdnea irreversible {que en sus titimas consecuencias podria evolucionar excepcionalmente a un linfangiosarcoma, Diagnéstico y valoracién del linfedema: En la valoracién del paciente con linfedema es necesario registrar una serie de datos que permitan establecer 0 confirmar el diagnéstico y medir de un modo objetivo la evolucién del paciente. La concrecién de estos datos se inicia con una correcta anamnesis y se completa con la exploracién. La valoracién del linfedema se apoya fundamentalmente en la inspeccién y exploracién de la piel y la medici6n del volumen {estadio y grado). La medida del volumen (fundamentalmente la circometria) se convierte en un acto rutinario de recogida de datos para determinar la situacién de cada paciente y sus necesidades de tratamiento y seguimiento, asi como para confirmar la buena evolucién de su problema y dar por terminado el seguimiento especializado para pasar a ser controlado por su médico de cabecera. Piel depresible, movible,blando al tacto. Es reversible, Puede ceder con la postura. | | | Estadio3: Piel de consistencia dura o lefosa,fibrética, con cambios tréficos (acantosis, depésitos ra808, crecimientos duros -papilomatosis). Es irreversible. ‘Grado 1= LLeve: 2-3 cm. de diferencia, 150-400 mi de volumen total de diferencia, 10-20% diferencia de | jumen. joderado 3-Scm. 400-700 ml. 21-4036. [Grave >5cm, 750 ml, >40%. nes del linfedema: Las complicaciones més habituales suelen ser las infecciosas dermatoldgicas, pero el propio tratamiento puede desencadenar otras. + Micosis. + Dermatitis oguda relacfonada con el linfedema ‘+ Linfangitisy erisipela ins uonwsfiscteraia neVariculostratamintoterapeutcoknesico-ravestecicasreedueaves-vesculeres-pacentesqve-pad treays, 1621 “Tratamiento traps kisi a ravi de tecrlas readucatva vasclaes en pacientes que padecen rombosisvenosaprofunda + Fibrosis/esclerosis © Linfangiosarcoma Medidas de prevencién del linfedema Es importante que todos los pacientes con riesgo delinfedema, reciban la informacién relativa al riesgo de desarrollar un linfedema en el miembro y que sean advertidos de las normas de prevencién y culdados que han de mantener de por vida, asi como de los ejercicios que han de realizar una o dos veces al dia, Esté demostrado que el cumplimiento de las medidas de prevenci6n y rehabiltacién reducen significativamente la aparicién del linfedema, se considera ttil la instauracién precoz del tratamiento rehabilitador por cuatro razones Fundamentales: «Se obtiene una recuperacién funcional de la extremidad a corto plazo. «Se instruye a los pacientes sobre las normas de prevencién del infedema. «Nos da una informacién sobre los pacientes de alto riesgo a padecerlo. = Encaso de que aparezca el linfedema, éste es diagnosticado en primeros estadios, obteniéndose por tanto mejores resultados. La prevencién y enfoque precoz de la rehabiltaci6n del linfedema comprende los siguientes puntos 41, Medidas posturales en el postoperatorio inmediato: Posicién de drenaje (declive de 459-60") del miembro correspondiente. 2. Medidas de higiene personal y cuidados 3. Cinesiterapia (ejercicios diarios): Se le explican al paciente los ejercicios recomendados y se le entrega un esquema gréfico con los mismos. En general, los elercicios que se recomiendan son de dos tipos: + Ejercicios Respiratorios: favorecen el drenaje linfatico (durante la espiracién la linfa fluye hacia el conducto tordcico, mientras que durante la inspiracién lo hace hacia el sistema venoso). Su aplicacion durante el ejercicio seria al principio, al obtenerse este efecto preparatorio para el drenaje linfético, pero también resulta al final. Al ejercer un control sobre la respiracién durante la ejecucién del ejercicio estamos garantizando un ritmo inspiracién-espiracién adecuado que favorece el drenaje ademas de garantizar una ‘adecuada oxigenacién. Y la respiracién lenta y controlada, abdominodiafragmatica, al final del ejercicio ‘acilita la relajaci6n del organisrno. « Ejerciios Fisicos: Son movilzaciones activas del miemibro, de tipo aeroblo, combinadas con fases de relajacién, manteniendo los vendajes 0 las prendas de contencién puestas.Incluyen movilizaciones actvas de las articulaciones, con el fin de evitar acortamientos y rigideces a los que también se puede ser propenso segin el tratamiento quirdirgico 0 radioterdpico recibido. EJERCICIOS DE MIEMBROS INFERIORES PARA PREVENIR EL LINFEDEMA Deben realizarse 2-3 veces al dia, despacio, con una duracién maxima de 30 minutos. Es recomendable hhacerlos con la prenda de contencién. Realizar entre 5 y 20 repeticiones de cada uno. Fs recomendable realizarlos con ambos miembros, no sélo con el afecto, hips floterapi nearculosratamient-terapotc-kinesico-avestecricas reedueavas-vasculares padentes ques 202nis, 1621 “Tratamiento terapbutic knésco através de técricasreeducaivas vasculares en pacentes que padecen ombosis venosaprofunda Ejercicios en decibito supin Realizar bicicleta de las siguientes maneras: -Pedalear hacia delante -Pedalear hacia atrés -Pedalear hacia los lados (en dectibito lateral) -Apretar las rodillas (hueco popliteo) contra el suelo, y con la cabeza mirar hacia la punta de los pies. CContraer gliteos y levantar la pelvis (hacer el puente). -Los pies hacia arriba y hacia abajo (bombear). -Flexionar dedos y extender. -Aproximar rodillas al cuerpo y extender. -Extender rodillas y mantener esta posici6n breves momentos. Ejercicios de marcha: -Marcando: la punta de los dedos y el talon. -Caminar de puntillas, talones, con el borde interno y externo del pi -Caminar sin pausas. Ejercicios con una pelota de espuma: En bipedestacién: -"Bombear" con el tal6n, con la punta y luego con el pie entero. -Formar un “Halo” con la plerna derecha y plerna izquierda, alrededor de la pelota, En sedestacién: -Apretar la pelota entre las rodillas. Como complemento, se pueden realizar los Ejercicios de Buerguer Allen, aunque la finalidad de estos es actuar sobre el sistema vascular, estén indicados para el tratamiento de diversas patologias circulatorias periféricas, trombosis venosa y arterioesclerosis. Estos ejercicios estn contraindicados en las patologias gangrenosas, en trombosis muy reciente o generalizada y ante la imposibilidad de su ejecucién por la presencia de dolor. EJERCICIOS DE BUERGUER - ALLEN que constan de tres fases: - Fase de elevacién: El paciente en deciibito supino con las E€!I mantenidas en inclinaci6n sobre el respaldo ‘graduado de la camilla, en un angulo entre 45*- 60°, se realiza durante tres minutos flexiones dorsales y plantares de ambos tobillos. tps stra efisiotrapia.netfariculosAratemiento-terapeutico knesio-ravesecricas-eeducativas-vesculres-paciontes-QUe-pad 190291123, 1621 “Tratamiento terapbutc Knésico a través de tenia reeducaivas vaseulares en pacientes que padecen trombosis venosa profinde Fase de elevacion - Fase de declive o de descenso: Paciente en sedestacién con los pies colgando por un lateral de la cama. En esta posicion se realiza circunducciones libres de tobillo durante 3 minutos. En esta fase se consigue un estado de hiperemia reactiva 0 rubor por la llegada masiva del torrente sanguineo. Fase de declive o de descenso - Fase de reposo u horizontal: E| paciente en dectbito supino, con las EEIl en extensién para lograr la horizontalidad, En esta posicién se realiza flexiones de tobillo dorsales libres y plantares resistidas durante 5 minutos. Fase de reposo u horizontal El Drenaje Linfético Manual (DLM) Definicién: Activacién manual de liquido intersticial a través de los canales prelinfaticos y de la linfa a través de vasos linféticos", En definitiva, se trata de realizar de realizar de forma manual aquellos movimientos que el sistema linfatico no puede hacer por si mismo. Efectos fisiolégicos y terapéuticos: * Accién antiedematizante hits uw ofsctcpla nevarculostratamientoterapeutco-knesico ‘raves teonicas-reducatvasvascuarespacietes-que pad sanav2, 1621 “Tratamiento terapéutco knsic a través de tenis eaducatuasvasculares en pacientes que padecen rmboss venosaprofunda + Acci6n tranqullizante + Accién analgésica + Accién relajante y sedante + Accién respuesta defensiva-inmunitaria, + Efecto sobre la piel Indicaciones Los linfedemas constituyen la indicacién principal del DLM, ya sea por sf solo o acompafiado de otros tratamientos, Cuando la linfa no puede seguir su camino, ya sea por causas primarias 0 secundarias, trata de avanzar siguiendo trayectos colaterales. Manualmente actuamos derivindola hacia los cuadrantes vecinos que drenen con normalidad, y que se habrén drenado previamente, para estimular el paso de la linfa hacia éstos, a través de vasos linféticos intercomunicantes. Existen: + Linfedemas congénitos + Linfedemas por obstrucci6n fedemas por lesion linfética ‘+ Linfedemas por compresién + Enfermedades inflamatorias + Patologias dermatolégicas + Procesos quirtirgicos + Sindrome de Sudeck Contraindicaciones ABSOLUTAS ‘+ Infecciones agudas * Erisipelas y linfangitis, + Linfoceles y linforreas + Cancer ‘+ Inflamaciones agudas + Trombosis, flebitis * Descompensacién cardiaca * Varices tortuosas y con relieve * Crisis asmaticas, tuberculosis, RELATIVAS + Canceres tratados + Precéncer de piel, nevus * Inflamaciones crénicas * Hipertiroidismo + Asma brong\ + Hipotensién arterial ‘+ Sindrome del seno carotideo ‘psn afsiotraple.nelariculsirataminto-terapeutico-knesico-ravesecricss-eedueatives-vasculares-pacentes-que‘pas 180293, 1821 ‘Tratamiento terapéutic knésico a trawis de tenicas readucaivas vasculares en pacientes que padecen trombosisvenosa profunda + Insuficiencia renal crénica + Micosis * Cancer evolutivo Técnicas Las maniobras realizan un movimiento y salida de la linfa situada en los colectores. Son movimientos: Lentos, superficiales, suaves y ritmico. Aunque hay varias técnicas de DLM, las mas utllizadas en fisioterapla son las de Leduc y Vodder. Técnica de Leduc: Modalidades de ejecucién de la maniobra de drenaje: 1-Maniobra de captacién o reabsorcién: traccién cutanea de distal a proximal en sentido proximal. 2-Maniobra de evacuacién o de llamada: traccién cuténea de proximal a distal en sentido proximal. Maniobras especificas 1. Cireulos con los dedos (sin el pulgar) 2. Cireulos con el pulgar 3. Movimiento combinado 4, Presiones en forma de brazalete 5. Drenaje manual de los gangllos linféticos Técnica de Vodder Maniobras especificas 1. Movimiento cfreulos fijos: 2. Bombeo 3, Manipulacién combinada ‘4, Movimiento dador 5, Movimiento rotatorio o rotativ. BIBLIOGRAFIA 1, BENITEZ COLLANTE, CRISTINA ISABEL; BENITEZ COLLANTE, LAURA MARIA, ARIGOSSI, CARLOS RUBEN, BENITEZ COLLANTE, ANGEL EUGENIO; “Trombosis Venosa Profunda’; Etiopatogenia, factores derlesgo, diagnéstico y tratamiento; Revista de Posgrado de la VI Cétedra de Medicina - N° 140-Diclembre 2004. 2. CASILLAS, J. M,; DULIEU V.; BRENOT R., ADER P,, COGET P., DIDIERJ. P.; “Reeducacién de las Alteraciones de la Circulacién de Retorno Venoso y Linfético": Enciclopedia Médico-Quirtirgica.£l Savier.Paris; 26-560-A-10. 3. KEARON C, "Natural History of Venous Thromboembolism Circulation’, 2003; 107: 2-1-3. 4, LE ROUX PLANCHON; "Recherche de [a position optimale de deinage veineux des membre inférieurs par pléthymographie occlusive", Ann Kinesither 1994,21.33-36. its: rn. ofisioterapia.nelariculstratamientoerapeusco-knesico-raves tecricas-reeducaivas-vascularespacientes-que-pad rnov, 1621 ‘Tratamiento terapbutic kndsco a través de écrcasreeducativas vasulares en pacientes que padecentombosis venosaprofunda 5. LOPEZ-ESPADA, A.; RODRIGUEZ-MORATA, F.; FERNANDEZ-QUESADA, F,; MARTINEZ-GAMEZ, ].; “Sindrome de ‘Stewart-Treves: linfangiosarcoma en linfedema crénico postmastectomia’, Angiologia 2002; 54:467-471. 6. MIQUEL T,, VAZQUEZ My, “Rehabiltacién del infedema y de las vasculopatias periféricas’, En Rehabilitacion Médica, J Miranda Mayordomo. Grupo Aula Médica, Madrid, 2004, 545-584. 7. MONTAGNE A; *Rééducation du systeme veineux. R8éducation dans de traitement des lymphaedemes”, Encycl Med Chir, Pars, France; Kinesithérapie,26560- A10 8P. 8. PARAMO J.A,, RUIZ DE GAONA E,, GARCIA R., RODRIGUEZ P., LECUMBERRI R., “Diagndstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda’, Revista Médica Universidad de Navarra, vol. 1, n® 1, 2007,13-17. 9. PENDAS, JOSE ANGEL; VILLA ESTEBANEZ, RUBEN, “Trombosis Venosa", Gufas Clinicas 2002. 10. POLAK j.F; "Peripheral Vascular Sonography’, W&W, 1992; Hennerici M. Vascular Diagnasis with Ultrasound p. 24, Ed, 1998. 11, PLANES A, et al. "Having undergone total hip replacement: double-blind randomised comparison of, enoxaparin versus placebo". Lancet 1996; 348:224-228. 12. "REHABILITACION DEL LINFEDEMA; ACTUALIZACION Y PROTOCOLO’; Servicio de medicina fisica y rehabilitacién.; Hospital comarcal de Valdeorras., Abril de 2008. 13, VALDES F,, MERTENS R,,"Factores predisponentes y manejo de Trombosis Venosa Profunda’, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. , Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catélica de Chile. 14, WHITE R.H. “The epidemiology of venous Thromboembolism’, Circulation 2003; 107 (Suppl. 1) 2003:14-18, 15. O'CONNOR PAT, “Lymphedema’, extraido el 18 de octubre del 2010 desde -https://nww.lymphedemapeople.com 16. PITA FERNANDEZ, S,, PERTEGAS DIAZ, 5, "Investigacién cuantitativa y cualitativa”, Unidad de Epidemiologia Clinica y Bioestadistica.Complexo Hospitalario Universitario de A Corufta (Espatia)extratdo el 20 de diciembre del 2010 desde https://www fisterra.com 17. POBLETE RODRIGO, “Enfermedad Trombo Embolica’, Urgenclas Universidad Catdlica, extrado el 16 de septiembre del 2010 desde https://wwww.urgenciauc.com 18, SANCHEZ ALFONSO, ‘Profilaxis de la enfermedad tromboembélica venosa’, Instituto de Cirugia, Facultad de ‘Medicina, Universidad Austral de Chile.Servicio de Cirugfa, Hospital Clinico Regional de Valdivia, extrafdo el 28 de diciembre de 2010 desde https://mingaonline.uach.cl/scielo.php 19, STAFF MEDICO RP, “Trombosis Venosa Profunda’, Centro Médico RP, extrafdo el 12 de Agosto de 2010 desde /ttps://www.rodriguezpalacios.com.ar 20. VALDES FRANCISCO Y MERTENS RENATO, "Factores predisponentes y manejo de trombosis venosa profunda”, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. , Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catélica de Chile, extraido el de 17 junio de 2010 desde https:/escuela.med.puc.cl 21, WARSZAWSK/ GISELA, “Patologia Venosa’, Escuela de flebologia y linfologia para Kinesidlogos, extraido el 2 de Junio de 2010 desde https.//uww.efik.com ipsa ofsoterapa.nevariculsiratamiento-erapeutico-bnesico-tavestecicss-eeduativas-vasculares-pacentes-que-pad 1722