SG - SSOMA

MAQUINARIA PESADA PAGINA 1 de 1

REVISION 000
MINICARGADOR/TODOTERRENO VERSION 000
EMISION DIC 2022
CHECK LIST / LISTA DE VERIFICACION CODIGO: INSP-MP- 002

NOMBRE DEL PROYECTO: MARCA DE LA MAQUINARIA:

UBICACÓN DEL PROYECYO: MODELO:
NOMBRE DEL CLIENTE: AÑO:
AREA DE TRABAJO: N° DE SERIE:
TRABAJO A REALIZAR: HORÓMETRO:
NOMBRE DEL OPERADOR: KILOMETRAJE:
LICENCIA OPERADOR: VENCIMIENTO REVISIÓN TÉCNICA:
FECHA DE VENCIMIENTO: NOMBRE DE LA EMPRESA:

SI/
¿Que esta inspeccionando? ¿Que está buscando? NO ¿Comentarios del operador?
DE LA PARTE EXTERNA
Tuercas, pernos faltantes, flojos o deteriorados,
Maquina en general
protectores flojos y falta de limpieza
luces Luces o faros fuera de operación o rotos o deteriorados
Asideros, peldaños y agarraderas Condición o deterioro, falta de limpieza
Sin aire, con desgaste, con fuga, tuercas faltantes o
Neumáticos
deterioradas estructura del aro deteriorado o chancado
Daños, cortes profundos, abrasiones, abolladuras,
Estructura y coraza metálica
oxidación en el metal
Quemabas deterioradas, desgastadas o resecas, falta de
Mangueras y empalmes
engrasé
ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS
Si cuenta con uno, si esta inspeccionado, está colocado
Extintor
en un lugar adecuado
Kit anti derrames Tiene el equipo sabe usarlo
Sirena Está deteriorada, rota no tienen la iluminación adecuada
Alarma de retroceso Es demasiado débil, no cuenta, esta malogrado
Caja de herramientas No cuenta, esta des equipada
Bocina Es demasiado débil, no cuenta, esta malogrado
Tacos de madera para estacionamiento No cuenta, están deteriorados, son los indicados
COMPARTIMENTO DEL MOTOR
Niveles de aceite del motor Nivel bajo, aceite quemado, goteo del motor
Refrigerante del motor No tiene, esta filtrando
Todas las mangueras Resecas, desgastadas, con fuga
Filtros de aire Falta limpieza, deteriorado o desgastado
Todas las correas o fajas Demasiado tensas, rotas
Compartimento del motor en general Acumulación de polvo o tierra, deteriorado
DENTRO DE LA CABINA
Medidores luces e interruptores No funcionan, deteriorados
Asiento ergonómico En mal estado
Cinturón de seguridad Desgastado o inoperativo
Ventanas y espejos Rotos o fragmentado
Sellado de la cabina Carece de puerta o de vidrio de templado de seguridad
Lunas de seguridad y mallas anti objetos Deterioradas fragmentadas, mallas en mal estado

OBSERVACIONES:

RESPONSABILIDAD DEL EJECUTOR DE LA INSPECCION DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSPECCION

La persona que ejecuta el presente formato CHECK LIST/LISTA DE VERIFICACION tiene Nombre y Apellido: __________________________
conocimiento del equipo a inspeccionar y de las actividades a desarrollar, así como los N° DE DNI: _______________________________
riesgos que implica la inadecuada verificación de los puntos citados, de igual forma, asume
total y absoluta responsabilidad por cualquier daño o pérdida que pudiera generarse por la EMPRESA CONTRATISTA___________________________
inadecuada operatividad o funcionamiento de la maquinaria. Fecha: ____/_____/_____ Hora de inicio: ____________________
 SG - SSOMA
MAQUINARIA PESADA PAGINA 1 de 1
REVISION 000
MINICARGADOR/TODOTERRENO VERSION 000
EMISION DIC 2022
CHECK LIST / LISTA DE VERIFICACION CODIGO: INSP-MP- 002

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA EJECUCION DEL CHECK LIST /O LISTA DE VERIFICACION

_____________________
_________________________
_________________________________
Firma del Ing. Residente o responsable V°B° RESPONSABLE DE LA EJECUCION DE LA TAREA
Firma del SUP SSOMA