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UNIVERSIDAD PEDAGOGICA NACIONAL

UNIDAD 212
TEZIUTLAN, PUE.

SOLICITUD DE EXAMEN EXTRAORDINARIO


NOMBRE COMPLETO:
LICENCIATURA:
MATRICULA: SEMESTRE: GRUPO:
SEDE O SEDE REGIONAL:
MODALIDAD: ESCOLARIZADA ( ) LINEA ( ) SABATINO ( )
CARRERA: PREESCOLAR ( ) PRIMARIA ( )
Únicamente LEPPMI selecciona carrera
NOMBRE DE LA MATERIA:

CLAVE DE LA MATERIA:
SEMESTRE EN EL QUE REPROBO LA MATERIA:
NOMBRE DEL ASESOR(A) QUE IMPARTIO LA MATERIA:

FECHA DE SOLICITUD
(Anota la fecha)

NOMBRE Y FIRMA

Instrucciones para el llenado:


* Sede: Si estudias en Teziutlán
* Sede Reginal: Si estudias en Hueyapan, Ayotoxco, Guadalupe Victoria y Zapotitlán
* LEPPMI: Marca con una X si son Preescolar o Primaria
* LIE: Marca con una X si es Escolarizada o Línea
* Nombre de la Materia: Se refiere al nombre de la materia que se reprobo, anotarlo completo
* Clave de la Materia: Si se conoce anotarla
* Fecha de Solicitud: Anota la fecha en la que se esta realizando la solicitud del examen
* Nombre y firma: Nombre completo de quien solicita y firma se le puede anexar digital

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