himehidinahranan ee ue ee ANATOMIA DEL PERIODONTO, esa a cert ay 1. Encia. 1. Ligamento Periodontal. 2. Cemento radicular. 3. Hueso alveolar: * Hueso alveolar Propio trabe- cular. * Apfisis alveolar cortical. Encla Forma el periodonto de Protecci6n. Esté dentro de la mucosa masticatoria: Mucosa bucal: ial ead eee *Encia. @-- 4 Queratinizado, otorga *Recubrimiento paladar duro. | el vere se eon ! 2. Mucosa especializada. més queratina a causa | * Dorso de la lengua. | del roce, } 3. Mucosa tapizante (todo lo Se eae tes demas que cubre la mucosa bucal). 67 = ee = ‘ ' Separa encia adherida ! de encia libre. *Dife- “| fencia de colores entre encfa queratinizante (adherida) y encia tapi- | zante. AAARARARAARReric Paladar duro. No existe el Ifmite o linea mucogingival, todo es mucosa masticatoria (adn asi hay una encfa marginal). ENCIA LIBRE Se caracteriza por tener un color rosa palido, su superficie es opaca y de consistencia firme. Se extiende desde el margen gingival hasta el fondo del surco gingival (limite amelocementario o LAC). En dientes recién erupcionados o dientes jévenes, el margen gingival se ubica por sobre el LAC y el fondo de surco coincide con el LAC. Al transcurrir el tiempo las encias tienden a sufrir un proceso de retraccién, es un proceso fisiol6gico, entonces la coincidencia entre el margen gingival y el LAC va a ir variando con el tiempo. ‘Al término de la erupcién el margen gingival libre se encuentra 0,5 a2 mm sobre el LAC. * Comprende tejido gingival de superficies vestibulo - lingual / palatino y papila interdentaria. Hendidura gingival: no es lo mismo que el surco. Es la juehi depresién que se forma dénde termina el margen gingival : donde empieza la encia adherida (CEJ).SECC EGC PAIPILA INTERDENTARIA Su forma depende de: 1, Relaciones de contacto. 2. Ancho de superficies inter- proximales. 3. LAC (su forma se condiciona a la forma que tenga el LAC). En dientes anteriores tiene forma piramidal. En dientes posteriores tiene una forma aplastada 0 achata- da en sentido vestibulo lingual. cot, Espacio que no tiene querati- Na, esta se produce cuando hay roce. Al no tener queratina hace que la zona sea més susceptible a infecciones Periodontales, es Por esto, que se requiere de una higiene interdental, a m~. a We El diagnéstico oportuno de inserciones musculares aberran- tes © muy coronales (frenillos bucales), que producen traccién del margen gingival hacia apical generando recesiones gingiva- les, ENCIA ADHERIDA, Se caracteriza por tener una textura firme de color rosado Palido, en ocasiones tiene un aspecto de cdscara de naranja (40% de las situaciones clinicas se da esta condicién, no es algo general). El aspecto de cdscara de naran- Ja se debe a las proyecciones del tejido conectivo hacia el epitelio que se observa clinicamente. Esta se encuentra firmemente unida al hueso alveolar ycemen- to por fibras conectivas otorgan- do inmovilidad; si desplazamos el labio y mucosa esta encia adherida no deberia Moverse, si se mueve es porque no hay encia adheridao Porque hay una inserci6n aberrante de frenillo bucal, hacia coronal o bucal, PRRARRARAARAUUs Punteado de cdscara de naranja (GG) ubicado en la encia adherida es una proyeccién de la insercién conectiva hacia el epitelio. La cantidad de encfa adherida es mucho mayor en el incisivo central comparado con el premolar. Anatémicamente la encia adherida varia de tamafo haciendo mas susceptibles a recisiones gingivales las areas donde su espesor es menor, dénde la gran mayo- tla de las recesiones se genera en el 4rea premolar 0 donde hay menos encia adherida En la cara lingual si hay VUVVYEBEUS * limite mucogingival, deter- minado por el piso de la . ; boca, 2 ‘ 3 * ; " Mandar tenor mmpCi re MUCOSA ALVEOLAR Se caracteriza por tener un Color rojo oscuro, su ubicacién siempre es apical al LAC y posee una unién laxa al hueso subyacente otor- gando movilidad. Es importante conocer la anatomia normal y ser capaces de pesquisar aquellos defectos mucogingivales. DEFECTOS MUCOGINGIVALES, 4. recesi6n gingival clase II de Miller (se vera més adelante). 3.1 insercién labial inferior hacia coronal genera traccién dela marginal hacia apical con movi- mientos fisiolégicos. Inserci6n labial infe- tior muy cercana al LAC y puede ser por Poseer una encia muy delgada y un cepillado traumati- co, en este caso se identifica la presen- cia de un fenotipo delgado. Mayor cantidad de encia con retraccio- nes gingivales, pueden ser por causas inflamatorias ° morfoldgicas, Presencia de restau- raciones cervicales *no es lo mas reco- mendable. LAARRAAAAAALFENOTIPO PERIODONTAL, Corresponde a la clasificacién de un paciente de acuerdo a su forma dentaria, cantidad de encia adherida y cantidad de encia papilar. FENOTIPO GRUESO, Caracteristicas. 1. Dientes cuadrados. 2. Gran cantidad de encia queratinizada. 3. Espacios interproximales cubiertos por encia papilar. 4.Al examen topogréfico hay gran estructura sea en 4rea vestibu- lar. GUCLUCUBEUG FENOTIPO INTERMEDIO. CSD caracteristicas. 1. Dientes alargados y més triangulares. 2. Encia adherida més translucida al sondaje. 3. Al examen tomogréfico, pared 6sea menos gruesa |O eT BSUS oe Trt cla FENOTIPO DELGADO. Caracteristicas, 1. Dientes mucho mas largos y triangulares. 2. Papila de larga extensién, menos achatada. 3. Menos cantidad de encia adherida con alta translucidez al sondaje. 4-Al examen tomogréfico, baja cantidad de hueso, PAARRAAAAADM. BEC rural ats ANATOMIA Y ASPECTOS MICROSCOPICOS, Espacio que no tiene queratina, esta se produce cuando hay roce. Al no tener queratina hace que la zona sea mas susceptible a infec- ciones periodontales, es por esto, que se requiere de una costumbre de higiene interdental. 1. Epitelio gingival (bajo punteado). 2. Epitelio bucal (OE). 3. Epitelio Oral del surco (OSE). 4, Epitelio de unién (E). * Queratina es lo mas externo y oscuro, protege del roce con los alimentos, por eso mas presente en O. SUGTTTUCCC EUud periodon: EPITELIO BUCAL Es un epitelio queratinizado, estratificado y escamoso. Se subdivide en: 1, Estrato corneo. 2.Estrato Granuloso. 3. Estrato Espinoso. 4, Estrato Basal. CELULAS. * Queratinocitos (produccién melanina) 90%. * Melanocitos (pigmentacién). * C. de Langerhans (respuesta inmune innata). * C. inespecificas. EPITELIO DEL SURCO O SURCU- LAR Similar a epitelio bucal, con menos queratina. EPITELIO DE UNION. Distinto a ambos anteriores. * Menor cantidad de células. * No tiene queratina. * Se une al esmalte por unién hemidesmosomal. * Al sondaje periodontal brusco, se puede desplazar. cue TEJI00 CONECTIVO a. Fibras colagenas (60 %). b. Fibroblastos (5 %). - c. Vasos nervios y matriz (35 %). & CELULAS TEJIOO CONECTIVO. 1. Fibroblastos (fibras colage- nas). 2. Mastocitos, macrdéfagos, € granulocitos neutrofilos LPM, linfocitos y plasmocitos (respuesta inmune) Fibras € (secretadas por fibroblastos). 3. F. Colagenas. 4. F.de Reticulina. 5. F, Oxitalanicas. 6. F. Elasticas. FUNCION, 1. Asegurar la unién de la encia marginal contra el diente. 2. Dar soporte y rigidez. e 3. Unir encia libre con el cemen- to y encia insertada, generar e sello biolégico entre periodonto de proteccién y diente.VUUTUCCC CU eY CLASIFICACION SEGUN SU DISPOSICION. 1 1. Grupo gingivodental (DGF). 2. Conjunto circular CF). 3. Grupo transeptal (TF) De cemento a cemento sin relacién al ligamento periodontal. 4. Grupo dentoperiosticas (DPF). * LIGAMENTO PERIODONTAL. Corresponde a un tejido conectivo blando, muy vascularizado y celular (fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos, células epitelia- les, células nerviosas) y es clave para los procesos de regeneraci6n y reparaci6n de los tejidos. Forma parte del periodonto de soporte; rodea a los dientes y une el cemento radicular a la cortical del hueso alveolar. El ligamento periodontal se comunica a través de conductos vasculares (Volkmann) en el hueso alveolar con los espacios medu- lares, es decir, hay un intercambio de fluidos entre estos conductos que permite que el ligamento cumpla un rol amortiguador de las fuerzas oclusales al hueso alveolar.ec UL Forma de reloj de arena (estre- chez en el tercio medio). La forma varia segun el diente. Tiene un mayor grosor en la porcién coronal y apical yun menor grosor en la zona inter- media. FUNCION PRINCIPAL. 1. Distribuir y absorber las fuer- Zas oclusales 2. Actua como una especie de colchén lo que permite que los dientes no estén insertos de forma fija dentro del hueso, sino Que también tengan un grado. de movilidad en él, dependien- do del alto, ancho y calidad del ligamento. Con el tiempo se obtiene un ligamento de menor calidad, dado que sufre un proceso de_ envejecimiento normal fisiolégico, perdiendo células y tornéndose mas grueso. 3. Se encuentra unido al hueso alveolar por fibras colagenas (Sharpey). - Fibras de la cresta alveolar. - Fibras horizontales. - Fibras oblicuas. «€ - Fbras apicales. El ligamento tiene funciones: - Fisicas. - Nutricias y sensitivas: la propiocepcién es inherente al ligamento periodontal, —_ los mecanorreceptores permite discernir por ejemplo, una restauraci6n que pudo haber quedado alta. | - Formadora y remodelacién: e& gracias a la gran vascularizaci6n y presencia de células. | CEMENTO RADICULAR, Tejido mineralizado especializa- & do que recubre superficies radi- culares. Avascular, no posee iner- vacién, no experimenta reabsor- eS cién, ni remodelado fisiolégico. Depésito continuo por toda la vida, es un depésito muy micros- eS cépico. 1. Insercién de fibras periodon- tales: por la insercién de las @QR=# fibras del ligamento periodontal y también las fibras conectivas que estan sobre el margen dseo que corresponde a las fibras transeptales.gs —FHhGddd ervey 2. Reparacién: en el caso que que existan en la superficie radicular pudiesen ser repara- das a través de la aposicién de cemento radicular. El cemento se puede clasificar en cemento fibrilar y afibrilar, el primero puede ser a su vez 2 tipos, acelular y celular. CEMENTO PRIMARIO O ACELULAR, Se forma conjuntamente con Ja raiz y la erupcién dentaria. Se deposita en forma lenta, por lo tanto, los cementoblastos tienen tiempo para retirarse hacia el tejido periodontal dejando atrés una capa de precemento que se va a calcifi- car posteriormente. CEMENTO SECUNDARIO 0 CELULAR, Se forma después de la erup- cién dentaria y en respuesta a las exigencias funcionales, su depédsito seré continuo. Se deposita de forma répida, Jos cementoblastos no alcanzan a retirarse hacia el periodonto quedando incorporados en la matriz en calcificaci6n como cementocitos, estas células se localizan en lagunas y sus prolongaciones, ubicadas en los canaliculos, se anastomosan con sus vecinos y van formando. el cemento secundario. Funciones principales, 1.Anclaje de las fibras periodon- tales (fibras de Sharpey y fibras conectivas sobre todo las tran- septales). 2. Formativa: los cementoblas- tos van depositando cemento en forma lenta y progresiva a lo largo de toda la vida del diente. 3. Compensacién del desgaste oclusal, el depésito de cemento enel 4rea apical se genera con el fin de mantener la longitud del diente y funcién. 4. Reparativa, ante fracturas horizontales y reabsorciones producidas por fuerzas oclusales excesivas (microlesiones). HUESO ALVEOLAR. * Lamina externa. * Pared alveolar interna. * Trabéculas esponjosas. Hueso en continua renovacién en respuesta a las demandas funcionales, por ejemplo, si se hace la extraccién de un diente, inmediatamente el hueso se atrofia porque no tiene el estimulo del ligamento perio- dontal que le permite estar en continua renovacién, al perder los estimulos del diente y del ligamento se pierde una estruc- tura denominada bundle bone que es la pared externa del hueso / proceso alveolar, que se telaciona con la insercién de las fibras colagenas y asi con el tiempo el hueso se va atrofiando. sii cine cat dAO SI La reabsorcién del hueso esta siempre vinculada a los osteoclastos, células especiali- zadas en la degradacién de la matriz mineralizada (hueso, dentina, cemento). ODEHISCENCIAS OSEAS. Ocurre en fenotipos delgados, relacionado con el canino y premolares inferiores, que son las zonas anatémicas en las cudles hay menor cantidad de encia queratinizada. Yy- , ee Me Ur alta FENESTRACION OSEA Ocurre en fenotipos finos o delgados, y no hay pérdida del tejido 6seo coronal, sino que en la porcién mas intermedia o apical. Los dientes y el proceso alveolar se van orientando de forma distinta, por ejemplo, los incisi- vos tienen esa posicién inclinada hacia vestibular que a medida que avanza toman una posicién mas similar al hueso como es el caso de los premolares, en el caso de los molares se inclinan hacia lingual. €& RRARRRAMMGingivitis Saud periodon- inducida por |= ieee oe taly gingival, biofilm dental. r Periodontitis Enfermedades Periodontitis. Periodontales necrotizantes. inser = SObss aiarelapatie eee ae Enfermedadesy = bscesos trastornos sisté- Periodontales y micos que afec- lesiones end: tan a los tejidos de soporte,{sorsendo ‘sosed ol) satusueWieL ‘SBqUBIP © Z> CN1UeGy 4OW “‘sopesepow “so1uopuseze\asoq epuoge “PpypOLU OSde}oD s0129J80, “SOJBARS BPsOGas SODAJOQ mo yequozioy yequozy0y UID SpULOZOPEBPePIMON jy asE|D EDITY ep. IpJoI0sqead 81 -sosqeas ua “ouepunses ‘osituodi0D jewsjediourig “1ed12utte} ee fesnypo ewnest wwe z onsen wu gs soses, wu y 5 sooes ee __Ugpuosqeay vepurysip efodwos — | ayyui9 2 so9es ugPmeWiqeyas spy edera, 2p PepISooON prt spu m eder3 bs sequeip _ sequelp ‘i eqwopoued esnes) t Upiouesu epipied pedera a ede 1. HAAAHRAAAAAA Ai Wauo> seeped ue Io se %OL > DIV9H_ it ag SOURIP | SOMEIP SOMMEEID OL< un of epides ugses6010 ee e apicoe SUBUId OL eI1><= ESTA NUEVA CLASIFICACION CUENTA CON 4 BLOQUES SOBRE 2 ENFERMEDADES Y ALTERACIONES PERIODONTALES: 1. Salud periodontal, enfermedades gingivales y sus condicionan- tes o alteraciones. » 2. Periodontitis. 3. Otras alteraciones que afectan el periodonto. 4. Enfermedades y alteraciones periimplantares. Una de las grandes modificaciones fue el diagnéstico de la perio- dontitis. En la clasificacién del afio 1999 hablaba sobre una perio- dontitis crénica 0 agresiva. Algo muy positivo fue la incorporacién de las enfermedades peri- implantares que antes no eran consideradas en el diagnéstico periodontal. LER ee ee f ; B.Gingivitis: Enfermedades j ‘A Salud perio- induckia por __ gingivalesno _ dontal y gingival. - biofilm dental. nee ee La gingivitis mas comin es la inducida por biofilm. En este mismo grupo podemos encontrar el desglose de lo que se entiende por salud periodontal. aie. "A.Salud periodontal y gingival. 1. Salud clinica gingival en un periodonto intacto. 2, Salud clinica gingival en un periodonte reducido, * Paciente con periodontitis estable, *Paciente no periodontal.O Fo cnsitencion povodonst2077 B. Gingivitis asociada a placa 6 bioflim. et 1.Asociada sdlo.a biofilm. 2. Asociada a biofilm y a factores sistémicos. 3. Influencida a drogas. Enfermedades gingivales no Inducidas por blofiirs dental, 1. Desérdenes genéticos. 2.Infecciones especificas. 3. Alteraciones inflamatorias o inmunolégicas. 4. Procesos reactivos. S.Neopliasias. -. nate sootran opis 6. Factores endocrinos, nutricionales o metabdlicos. 7.Lesiones traumaticas. 8 Pigmentaciones gingivales. A. Salud periodontal y gingival. Cuando se habla de salud periodontal se refiere a la ausencia de inflamaci6n. La periodontitis y la gingivitis estan asociadas al sangrado, aumen- to de volumen, presencia de edema, cambios de color, signos infla- matorios. La salud periodontal y gingival puede presentarse en: 1. En un periodonto intacto, donde no existe pérdida de insercién y hueso. 2. En un periodonto reducido, hueso. Dependiendo de Ia c: diferencia entre: , donde existe pérdida de insercién y ‘ausa que ha provocado esa pérdida se PRRARARAARARR> = = = = x= 2.1 Paciente con periodontitis estabie, La pérdida de insercién y de hueso es producto de una Periodontitis pasada, ha recibi- do un tratamiento exitoso yse encuentra estable. 2.2 Paciente no periodontal. Pacientes que presentan una pérdida de insercién y hueso por otras causas como por ejemplo, pacientes con recesio- nes gingivales o pacientes que han sido sometidos a una ciru- gia de alargamiento coronario. La salud periodontal se encuentra en pacientes que tienen el periodonto disminui- do por causas de tratamientos pasados, por patologias perio- dontales o producto de un cepi- llado traumatico que generan recesiones gingivales. Cuando se evidencia un periodonto reducido existe una alteracién de la anatomia, pero esto no es sinénimo de enfermedad o patologia. B, Gingivitis inducida por placa o biofilm. Es consecuencia de la interac- cién entre el biofilm dental y la yespuesta inmunoldgica e infla- matoria del paciente. Esté contenida dentro de la encia y no se extiende a la inser- cién periodontal (cemento, liga- mento periodontal y hueso alveolar). La inflamacién no se extiende més alla de la linea mucogingival y es reversible reduciendo los niveles de placa en el margen gingival. En este grupo encontramos: 1. Asociado s6lo a biofilm. 2. Asociado a biofilm y a facto- res sistémicos (uso de ciertos farmacos que favorecen la infla- macién) y/o locales (presencia de restauraciones desbordantes, presencia de prétesis removi- bles). 3. Influencia de las drogas. C. Gingivitis no inducida por biofilm. Aquellas que conforman este grupo son las que presentan menor prevalencia. a) Desordenes genéticos. b) Infecciones especificas. ¢) Alteraciones inflamatorias o inmunoldgicas. d) Procesos reactivos. e) Neoplasias. f) Factores endocrinos, nutricio- nales o metabédlicos. g) Lesiones traumiaticas. h) Pigmentaciones gingivales.O Fo cccin ows Estaremos frente a un caso de inflamacién gingival cuando existe uno o mas sitios perio- dontales inflamados y que estos no superan el 10% de las super- ficies dentales. Por el contrario estaremos frente a un caso de caso de gingivitis (> a 10%) cuando existe sobre un 10% de sitios inflamados. Cuando se realiza un sondaje periodontal, se sondea por lo general 6 sitios por diente, si el porcentaje de sitios con sangra- do supera el 10%, es gingivitis {el diagnéstico de gingivitis es un diagnéstico clinico). Si tene- mos un porcentaje menor al 10% no es gingivitis clinica, en este caso son sitios inflamados © con sangrado al sondaje en zonas localizadas o especificas. —l paciente con periodontitis va ser un paciente periodontal de por vida, s6lo se puede esta- bilizar © controlar su enferme- dad. TOPICOS NUEVOS QUE NO SE CONSIDERAN EN LAS CLASIFICA- CIONES ANTERIORES, 1. Diferencia entre presencia de inflamacién en uno o mas sitios {> 10%) y la definicién de un caso gingival. 2. Caracterizaci6n de la salud e inflamacidn gingival en un perio- donto reducido después de un tratamiento exitoso en un paciente con periodontitis. Aqui se incluyen los ejemplos antes mencionados sobre pacientes con periodonto reducido pero libre de inflamacién, es decir, sano. Periodonto sano, libre de enfer- medad periodontal inflamatoria, libre de gingivitis. Para llegar a este diagnéstico, se debe tener presente los signos de inflama- cién como aumento de volumen © edema, cambio de color, sangrado y dolor. En la siguiente imagen se observa en el diente 13-23-24 recesiones gingivales, pero puede ser un periodonto que simplemente esta reducido, pero que tiene su encia en con- diciones de salud, con ausencia de inflamaci6én. Su fenotipo periodontal seria intermedio.O = IMPORTANCIA DE LA SALUD PERIODONTAL. Los pacientes con enfermedad periodontal se caracterizan por la Presencia de grandes depésitos de placa, depésitos duros, célculo supra y subgingival. Al evaluar los resultados se observa que hay un cierto grado de Pérdida de soporte, lo que significa que el periodonto del paciente ha estado en un constante ataque bacteriano y dicho periodonto se ha reducido en el tiempo. En la primera imagen se evidencia un estado de enfermedad y en la segunda un paciente con un estado de salud 6ptima. = * = i => = - ENTIDADES DE LA SALUD PERIODONTAL. = A. Salud periodontal pristina: es un estado muy dificil de encon- trar. Es la salud periodontal que no presenta practicamente ningun infiltrado inflamatorio o inmunolégico; y que probablemente se da en dientes recién erupcionados o algun corte histolégico. B. Salud periodontal clinica: corresponde a una salud periodontal = que como dentistas debemos aspirar en el tratamiento. Tiene un cierto grado de componente inflamatorio y una presencia bacteria- na presente en el biofilm. = C. Salud periodontal en un periodonto reducido. D. Salud periodontal en un periodonto reducido post enferme- | a dad periodontal,fee et UN cl ae 1. SALUD PERIODONTAL PRISTINA. Es muy extrafia de encontrar, pero cuando se presenta existe una ausencia de pérdida de insercién, no hay sangrado, la profundidad al sondaje no es mayor a 3 mm, sin edema ni signos inflamatorios. 2. SALUD PERIODONTAL CLINICA. Hay una ausencia o valores muy bajos de indicadores clini- cos inflamatorios como sangra- miento al sondaje o marcadores de inflamacién en el fluido crevicular. En la imagen se observa un paciente con un _ fenotipo grueso, sin recesiones, con una cantidad de encia adherida suficiente, papilas completando todas las troneras. Buena posi- ci6n de la insercién de los freni- llos. Al sondaje el sangrado es menor al 10%, por lo tanto corresponde hablar de salud periodontal. En la siguiente imagen se evidencia un fenotipo més delgado, grandes retracciones gingivales, presencia de abfrac- clones cervicales no cariosas. Sin embargo, el periodonto se encuentra) con una salud éptima; ausencia de inflamna- cién, ausencia de sangrado, color normal, la posici6n de la encia se encuentra un poco alterada por la recesién, pero sin signos o componentes de inflamacién. Por Ultimo, se observa a un paciente de edad avanzada con un periodonto muy disminuido. Se identifican las extensas trone- ras, sin relleno, pérdida de papila, generando una pérdida de soporte periodontal. Presencia de retracciones gingivales, mil- tiples lesiones cervicales restau- radas con cambio de coloracién. Pérdida de la encia queratiniza- da en el cuadrante | en dientes posteriores. Limite mucogingival mas alto en cuadrante IV (zona premolar). A pesar de lo anterior, si el paciente no presenta sangrado 0 un sangrado menor al 10%, un sondaje menor a 3mm y ausencia de inflamacién, hablamos de salud periodontal. RRARRAMRADETERMINANTES DE La saLUD PERIODONTAL, A. Determinantes microbiol6- gicos. = = a1 Composicién de placa supragingival. a2 Composicién de biofilm subgingival. B. Determinantes locales (del huésped). & b1 Factores predisponentes locales. Es * Presencia de saco periodon- * Restauraciones dentales (con hombros, desbordantes en tal. cervical). es * Anatomia radicular. * Posicién dentaria y presencia cs de rehabilitaciones (coronas). Todos estos factores son modi- es ficables como la presencia de " Testauraciones desbordantes o lesiones cervicales que tienen cavitaciones y que producen acumulacién de placa bacteria- na. CID b.2 Factores sistémicos modifi- cables. Son aquellos que pueden modificar la respuesta de la encia, * Alteraciones genéticas. * Alteraciones inmunolégicas. * Alteraciones sistémicas (pato- logias sistémicas que pueden Modificar la condicién de salud gingival). C. Determinantes medioam- bientales, *Fumar. * Medicamentos. * Estrés. * Nutricién. FACTORES CONTROLABLES VERSUS FACTORES NO CONTROLABLES, Controlabies. Corresponden a factores reten- tivos, restauraciones con bordes desbordantes, protesis fijas o coronas que tienen mérgenes subgingivales que producen interfaces donde se acumula placa bacteriana. Se encuentran ademas el habito de fumar y diabetes.i | O a No controlables. Alteraciones — inmunolégicas genéticas como el sindrome Papillon - Lefévre donde existe un aumento de las citoquinas proinflamatorias y produce una gran destruccién del periodon- to. Algunes medicamentos son impostergables, que no se pueden cambiar y que produ- cen alteraciones gingivales como los beta bloqueadores de calcio indicados para la hiper- tensién (HTA), farmacos para epilepsia, antidepresivos (xeros- tomia), entre otros. FACTORES PREDISPONENTES VERSUS FACTORES MODIFICADORES. Predisponentes. Son factores que aumentan el biofilm come restauraciones desbordantes, posicién denta- ria como apifiamiento, anato- mia. Modificadores. Alteran la respuesta defensiva al biofilm como el hébito de fumar y la diabetes. BIOFILM, La presencia de biofilm es clave en el desarrollo de la pato- logia periodontal. Se identifica uno supragingival con la presencia caracteristica de bacterias aerobias y cocos gram +; 0 uno subgingival con presencia de bacterias anaero- bias, cocos 0 bacilos gram -, simbiosis: armonfa bacteriana, el biofilm se encuentra en equili- brio. Disbiosis: ruptura del equilibrio, donde las bacterias periodonto- patégenas se encuentran predo- minantes desarrollando patolo- gias inflamatorias y pérdida del periodonto de soporte. Puede estar modificado por cambios ambientales. HIGIENE ORAL. Se dice que un 20% del riesgo directo de desarrollar periodonti- tis es producto del biofilm y que un 80% se atribuye a otros riesgos indirectos y factores modificadores. INDICADORES DE SALUD PERIODONTAL. 1. Sangrado al sondaje. 2. Saco periodontal. 3. Caracteristicas radiograficas. 4. Movilidad dentaria. 1. SANGRADO AL SONDAJE. Corresponde al parametro clini- co de importancia para poder definir la gingivitis.aD En la siguiente imagen se observa a un paciente con com- ponentes inflamatorios muy marcados en el grupo V, una encia muy enrojecida y presen- cia de depésitos blandos y duros. Al realizar un sondaje perio- dontal, la sonda no traspasa los 3 mm, pero con evidencia de sangrado. Cuando se realiza el diagnésti- co de gingivitis, el sondaje periodontal y se encuentra inflamacién se debe registrar para poder determinar si es un caso de gingivitis o no. VALOR PRONOSTICO DEL SAN- GRAMIENTO AL SONDAJE. En sacos periodontales. mayo- res a 4mm hay mayor incidencia de sangrado al sondaje, eso eS bastante l6gico, mientras mas profundo nuestro surco y el saco, mayor probabiilidad de que esté inflamado porque vamos a tener un epitelio mas débil en la pared interna del surco 0 saco. Cuando el paciente sangra al sondaje: 4/4 visitas que viene @ control hay un 30% de probabilidad de pérdida de inserci6n futura. 3/4 visitas que vienen a control hay un 14% de probabilidad de pérdida de insercidn futura. 2/4 visitas que vienen a control hay un 6% de probabilidad de pérdida de inserci6n futura. 1/4 de visitas anuales hay un 3% de probabilidad de pérdida de inserci6n futura. No es necesario recordar los porcentajes, pero son bastante légicos ya que si el paciente sangra todas las veces que viene a control, tendra mas probabili- dad de perder insercién por la inflamaciédn y dafio al periodon- to. La ausencia de sangramiento al sondaje tiene un valor predictivo negativo de 98% a 99%, significa que hay un 98% a 99% de que el paciente no desarrolle esta destrucci6n.O FS crsencin pasos 707 VARIABILIDAD DEL SANGRAMIENTO AL SONDAJE. 1. Factores del sondaje perio- dontal: * Dimensiones de la sonda. * Angulacién y fuerza aplicada. 2. Factores del sitio: * Profundidad del sondaje. * Diente sondeado. 3. Factores relacionados al paciente: * Sexo. * Habito de fumar. * Déficit de vitamina C. * Ingesta de aspirina. Los dos primeros grupos son los mas importantes. PROFUNDIDAD DEL SACO. Cuando hay saco periodontal, mas de3 mm, se habla de perio- dontitis. No se puede hablar de salud periodontal, si existe actividad. Cuando hablamos de actividad hablamos de sangra- miento. Sangramiento. al sondaje y profundidad de sacos periodon- tales: Parametros cl{nicos prin- cipales para definir salud e infla- macién en casos tratados de periodontitis. os 7 En la imagen se observa a un paciente que anteriormente fue tratado por una_ periodontitis observandose secuelas de la enfermedad destructiva. Si se realiza un sondaje en los incisi- vos inferiores y la sonda no tras- pasa entre 2 y 3 mm, ademas de no generar sangrado, es eviden- te que el paciente esta sano, pero con un periodonto reduci- do, puesto que no existen signos. inflamatorios. En el caso de que exista 4 mm. de profundidad al sondaje y sangrado, ya no se puede nom- brar una salud periodontal, sino que sacos periodontales o perio- dontitis en un periodonto redu- cido. zCudndo se habla de gingivitis en un periodonto reducido? Cuando no sobrepasa los 3 mm de profundidad al sondaje, es decir, no hay saco periodontal pero existe un sangrado 0 signos. inflamatorios. ARMA PRRARRRRAARAMCARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS. 1. Lamina dura intacta (lateral y i coronal). 2. Ausencia de radiolucidez (RL) a nivel de la furca. 3. Distancia de la cresta ésea al limite amelocementario de 2 . mm. = Las radiograffas entregan « informacién valiosa respecto a . la destruccién histérica. y progresiva. Generalmente se pide como gold standar la . radiografia retroalveolar de boca completa o total; se reco- mienda tener una secuencia de x radiograffas en el tiempo para poder observar la evolucion de la reabsorci6n 6sea y si existe . progresién o no. MOVILIDAD DENTAL. Existe una movilidad fisiolégi- a que tiene un rango maximo de 0,2 mm, écémo lo evalua- mos?, es muy dificil y subjetiva de medir, pero todos nuestros dientes tienen un grado de movilidad y esto va a depender si el ligamento periodontal esta ono inflamado. —n un periodonto sano el aumento de movilidad esté asociada a la hiperfuncién o presencia de un trauma oclusal, no a la periodontitis o destruc- cién del periodonto propiamen- te tal. La causa es el aumento del tamafio del ligamento periodon- tal. En un periodonto reducido hay un aumento de movilidad por pérdida de insercién, pudiendo estar sano sin inflamnaci6n, sin sacos periodontales tener una movilidad aumentada, sin embargo, si no estan presentes los signos inflamatorios compa- tibles con la enfermedad el paciente es considerado sano a pesar de tener una movilidad dental mayor a la normal. La movilidad dental no es un buen parémetro para determi- nar salud o enfermedad perio- dontal, es un factor a considerar. Los mejores parémetros son la presencia de sacos periodonta- lesy el sangramiento. El sangramiento al sondaje est4 presente a partir de la gingivitis y las demas etapas que siguen, al igual que la movilidad dental. A medida que nuestra patologia periodontal se va agravando los parémetros clinicos se hacen mas prevalentes. CLASIFICACION. Uno de los grandes cambios es. el concepto del periodonto redu- cido que puede ser un paciente sano con periodonto estable 0 un paciente sin periodontitis, pero que ya tiene el periodonto disminuido producto de la enfer- medad periodontal o recesiones gingivales,a. Salud gingival en un periodonto intacto. b. Salud gingival en un periodonto reducido. b.1 Paciente con periodontitis estable. b.2 Paciente sin periodontitis. SALUD PERIODONTAL, La ausencia de inflamacién es clave, ya que si existe inflamacién gingival y no hay presencia de sacos periodontales indica que el paciente tiene una gingivitis permanente, siempre y cuando tenga mis del 10% de los sitios examinados con inflamacién. Paciente con € gingivitis. Terapia 280 ke. Se .pepodontal | | > | | Paciente periodontal con algun grado de inflamacidn. | ' > Enel esquema se puede ver un paciente sano que puede evolucio- Nar a una gingivitis. Si este paciente controla su placa bacteriana, participa de Su tratamiento, utiliza seda dental y un buen cepillo, una buena técnica, puede volver a ser un paciente sano. Pero si este no controla su gingivitis y el surco gingival se profundiza, avanza de 2mm a 4 mm, comienza a producirse una pérdida de insercién, pasando a ser un paciente con periodontitis. Al aplicar terapias periodontales, se puede lograr que el paciente periodontal se encuentre estable con una salud periodontal. RARRPARARARM —HEA TTTTTCUUU —— Pero ya no se encontraré un periodonto sano debido a que ya hubo destruccién, imposibili- tando al hueso poder regenerar- se, a lo més la cortical ésea se puede transformar en una nueva lamina dura, pero en defi- nitiva el hueso perdido no se recupera generando que este paciente no pueda volver al cuadro inicial. También se pueden encontrar pacientes que después de recibida la terapia siguen siendo periodontales con algtn grado de inflamacién, estos pacientes son los que deben estar en cons- tante monitoreo, citar a contro- les rutinarios y regulares ya que siguen presentando sitios cons- tantemente inflamados. Por otro lado, estan los pacien- tes refractarios o que no respon- den a la terapia, son aquellos que deben estar en constantes controles para mantenci6n. Lo més comun después de aplicar la terapia periodontal es llegar al cuadro verde o rosado. Las terapias de mantencién son importantes para que los pacientes no salgan de estos cuadros 0 evolucionen a una periodontitis recurrente. GINGIVITIS. importante recordar que para hablar de gingivitis se identifi- can mas del 10% de los sitios con sangramiento al sondaje. Signos de la gingivitis. 1. Edema. 2. Sangramiento al sondaje. 3. Enrojecimiento. 4. Disconfort al sondaje. En la imagen se observa a un paciente con gingivitis, presen- cia de placa bacteriana, presen- cia de grandes actimulos. Si se realiza un indice de O'Leary es muy probable que todas las superficies se encuentren tefi- das. Sintomas de la gingivitis. 1. Encfas sangrantes, factor clini- co primario. 2. Dolor. 3. Halitosis. 4. Dificultad para comer, sobre todo en pacientes que tienen muy inflamadas las encias. 5. Apariencia, enrojecimiento y aumento de volumen. 6. Disminucion de la calidad de vida.folate SEGUN SEVERIDAD. No existen criterios objetivos para definir la severidad de la gingivitis. SEGUN EXTENSION, Se puede definir la gingivitis de acuerdo a su extensi6n. ell ft ft fl Se sabe que el 10% es el indica- dor de la gingivitis. En la clasificacién del 2017 aparecen todas las enfermeda- des asociadas a factores sistémi- cos locales como la hiperglice- mia, factores nutricionales, com- ponente hormonal. Enfermedades gingivales no inducidas a placa como: Alteraciones genéticas, presen- cia de neoplasias, factores endo- crinos, infecciones especificas, lesiones trauméaticas y pigmen- taciones gingivales. Died Inducidas por placa: Puede ser periodonto intacto, periodonto reducido, con ante- cedentes de periodontitis o no. Existe un subgrupo que es sdélo Placa y otros asociados a factores sistémicos y otros de riesgo local. También influencias de droga. NARRADAREGISTRO PERIODONTAL, El registro periodontal es anotar las situaciones que pueden influir en el diagnéstico y tratamiento periodontal de nuestros pacientes. FICHA CLINICA, Se debe hacer el anilisis de 6 aspectos importantes cuando se comienza a realizar la ficha clinica con enfoque periodontal. 1. Es importante determinar cual es el sintoma o la molestia Principal del paciente. 2. Antecedentes sociales y familiares. 3. Antecedentes dentales. 4. Habitos de higiene oral. 5. Antecedentes de tabaquis- mo. 6. Antecedentes sistémicos y farmacolégicos. El aspecto integral del paciente tiene que considerarse para poder hacer estos registros yasi Negara un correcto diagnéstico. La ficha dispone de una parte que se llama anamnesis, una historia odontolégica youn examen clinico que lo compo- nen 2 elementos: odontograma y el registro periodontal, para finalizar con el diagnéstico yel plan de tratamiento. HISTORIA MEDICA. La historia médica nos permite evaluar cuales son los factores de tiesgo que tiene el paciente, si existe una viabilidad de atenci6n en el caso que el paciente se encuentre descompensado, la medicaci6n actual que esté recibiendo y una_ historia médica. HISTORIA ODONTOLOGICA, Es importante preguntar al paciente sobre: - Tratamientos cuales fueron. realizados y - Experiencias pasadas. - Habitos de higiene. - Frecuencia de cepillado. COG tas a4 Pero gpor qué sera importante saber eso? Desde el punto de vista perio- dontal, saber que el paciente ha tenido tratamientos anteriores Nos puede llevar a un tratamien- to completamente distinto a que si el paciente no ha recibido algun tratamiento. Hay pacien- tes que han sido tratados perio- dontalmente, que acuden 1 - 2 afios sin tratamiento y al realizar la revision clinica, si uno no tiene claro que el paciente se traté hace 2 afios, el pronéstico de esos dientes puede variar radi- calmente. §¢¢¢TABACO. EI tabaquismo es el segundo factor de riesgo después de la eliminacién inadecuada de la =. Placa bacteriana. oo Aquellos pacientes fumadores que tienen implantes presentan mas complicaciones. - Cuando registremos que el Paciente es fumador, debemos — ) registrar la frecuencia, tiempo y la cantidad. Esto nos permitiré . eae ay - definir si el paciente es un fuma- — ) dor pesado o un fumador livia- no. . = EXAMEN EXTRAORAL, —n el examen extraoral se deben describir las lesiones en piel, labios, se debe realizar palpacién muscular y de ATM, = nédulos, simetria, dolor, etc. Es importante que en esta fase el/la clinico/a no realice un diag- 5D estico, sino que, debe hacer un registro de lo que el/la paciente tenga La evaluacién de simetria se debe realizar en los tercios. Se debe evaluar el perfil a través de la palpacién muscular, dejando registrado la presencia de dolor y funcionalidad. Realizar la =a busqueda de cadenas ganglio- nares, siempre registrando si hay un nédulo, dolor y asimetria. EXAMEN INTRAORAL. Cuando realizamos el examen intraoral, es exactamente el mismo protocolo, se hace un registro de las lesiones o de aquellas que encontremos que estén fuera de la normalidad y una vez que tengamos todos los antecedentes hacemos un diag- Nnéstico. EXAMEN CLINICO. Para hacer el examen clinico se debe secar los tejidos y asi deter- minar el color, textura, consisten- cia, posicién de la encia, posicién de los dientes, énfasis en una anormalidad, se debe realizar una descripcién de la lesién, por ejemplo, lesién blanquecina, limitada, indolora, de 4mm de didmetro en el labio, etc. Pero no realizar un diagnéstico, porque el diagnédstico es el resultado de una recopilacién de mucha informacién.Tie ers las) En esta parte de la ficha se debe realizar la descripcién de lesiones mucosas, _encias, lengua. Nos podemos encontrar con lesiones nodulares, en el labio o en la encia, etc. EXAMEN OCLUSAL. Se debe evaluar al paciente en la posicién de maxima intercus- Pidaci6n, ver relaciones, la forma de los arcos, determinar movi- mientos de protrusi6n, laterali- dades, realizar el registro de overbite, overjet, determinar clase molar, clase canina y si es que existe interferencias en lateralidad o protrusi6n. ODONTOGRAMA. Se registran restauraciones, el estado de ellas, diastemas, si utiliza prétesis, se puede hacer una descripcién breve del diente © registrar sintomatologia. EXAMEN PERIODONTAL. El registro periodontal de la ficha contiene: 1. Indice de O'Leary. 2. Examen periodontal basico. 3. Periodontograma. 4. Evaluaci6n radiografica. En el examen periodontal se evalla los grados de inflamacién de los tejidos periodontales, se registran la profundidad de sondaje y se establecen los nive- les de insercién clinicos; con el fin de determinar el estado Periodontal, establecer dafio, extensi6n y los factores etiolégi- cos que estan asociados a la enfermedad. Al hacer el examen en los tejidos se determina el contorno y Posici6n, y si se encuentra en normalidad. eS Registrar la presencia de placa Gass bacteriana.Exploraci6én leve o previo signo hemorragico D> En la siguiente imagen se puede observar la evolucién, cambios y respuesta del tejido transcurridas las 24 horas. = => Imagen transcurrida las 48 hrs. La diferencia en la percepcién de cémo se encuentra la encia, es lo que se debe lograr, encon- trar y no solamente diagnosticar cuando llega el paciente con una enfermedad en su estado avan- zado o cuando la inflamacion es evidente; las inflamaciones leves se deben atacar con medidas preventivas y correctivas que son pequefias y econdémicas para mejorar la condicién del pacien- te y evitar un dafio grave en el futuro. SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INFLAMACION 1. Cambios en la coloraci6n. 2. Aumento de volumen. 3. [Indice hemorragico positivo. 4. Exudado purulento. En relaci6n al diente 22 y 23 existe una pérdida de papila debido a la inflamaci6n.SANGRAMIENTO AL SONDAJE. Sangramiento al __ sondaje asociado a infiltrado inflamato- tio cr6nico. Cuando el indice hemorrégico es positivo (IH+) y constante indica progresién de la enferme- dad en un 30%. Cuando el indice hemorragico eS negativo (IH-) es ausente al sondaje el valor productivo Negativo es del 90%. Se debe tratar de lograr dentro del tratamiento es que el Paciente no tenga un IH+, quela encia sangre significa que esté enfermo pero no necesariamen- te en progresién, en cambio si presenta un IH- y que no sangre, en un 90% significa que el paciente no tiene Progresi6n © se encuentra sano. INDICE DE O'LEaRY, Indice que cuantifica ta canti- dad de placa bacteriana, es dico- témica que permite determinar si existe © no placa en la ‘superfi- cie dentaria. Expresa en porcentaje de Superficies y se realiza con reve- ladores de placa bacteriana, como Zafranina o fucsina, exis- ten distintas marcas en el mer- cado, en gotasoen Pastillas, que Nos permite visualizar y determi- nar el nivel de placa bacteriana. Es muy préctico y sencillo para Monitorear ja higiene oral del Paciente, ademas de ser educa- tivo para el paciente. Se trata de encontrar un valor biocompatible, es decir, que ta cantidad de placa bacteriana que se encuentra en las superfi- cies dentarias sea acorde a la € salud gingival y para determinar la salud gingival se debe buscar en los parametros que no exista « inflamacién y que los tejidos se encuentren en normalidad; se Propone que el valor sea cercano « al 20%, hay pacientes. que con un 35% logran mantener salud; no es lo mismo en un paciente con 2 dientes o que tenga todos los dientes en boca, un paciente Portador de prétesis con dos pilares que presenta placa puede presentar 50-70% de indice de O° Leary y estar sano, € entonces depende del numero de dientes en boca. SONDAJE PERIODONTAL, Técnica donde se introduce una sonda periodontal y a través de unas marcas que se encuentran en dicha sonda se determina la profundidad del sondaje. Técnica. 1. Introducir suavemente con una presién de 20 a 25g. Es muy dificil determinar cual sia presién, autores mencionan que. es similar a cuando se intro- duce una ufia en un dedo sin ge- eVU O CD Nerar dafio. Se recomienda calibrarse con algGn periodoncista y Que se realice en dientes sanos y en distintas posiciones para poder ver si la presién generada es la suficiente para lograr la medicién en forma correcta. 2. Introducir la sonda paralela al eje vertical del diente, excepto en proximal. 3. Rodear todo el diente en forma circunferencial detectando la configuraci6n de la insercién. FACTORES A CONSIDERAR AL SONDEAR, 1. Sondas. * Existen diferentes tipos de sondas. * Depende de la escala de graduacién que tenga la sonda. Sonda Marquis. * Sonda periodontal que tiene una marcacién a los 3, 6, 9, 12. * Posee un extremo delgado. Sonda Williams. * Sonda periodontal que tiene una “ marcacién a la 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, normaimente la falta de un numero es para determinar si uno estd en la medicién sobre el 5 o bajo el 5. + Posee un extremo variable segin fabricante.Sonda Carolina del Norte. . Mareacion 1, 2,3, 4 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15. Graduacién en Veni. . Més utilizada y normalmente ocu- pamos. Sonda Gokiman Fox. Sonda Florida. «Marcacién como Williams: 1, 2, + Est4n calibradas digitalmen- 3,5,7,8,9,10. te asociada a software. Presenta una superficie + Normalmente — permiten plana. hacer un registro computacio- af ici nal inmediato mientras se reali- : Utilizada para superficies za el sondaje. vestibulares. + No son econémicas. + Se utilizan para estudios clini- cos generalmente. 2. Salud gingival. Cuando la encia esta inflamada, la sonda frecuentemente rompe la zona mas apical del surco donde esta el epitelio de unién y penetra en el tejido conectivo subyacente, de esta manera se genera una sobremedicién o una medicién exagerada de la profundidad del ‘saco 0 bolsa. En tejido sano, el epitelio de unién usualmente resiste esta penetracién. En algunos pacientes puede haber dolor al realizar el sondaje, si bien el dolor es variable entre pacientes, en un pat Nnormalmente no hay dolor, a menos que estemos generando una Presién excesiva. 3. Fuerza aplicada. La fuerza del sondaje es una de las principales variables que afec- tan la extension de la penetracién de las sondas, se recomienda una fuerza de sondaje de 20 a 25 9g. RRARRRRMARRABRALMR |Aree El sondaje varia entre 0,03N a 13N en distintos operadores o en el mismo operador, por lo tanto, entender que un alum- No(a) que sondea 1,3N Probable- mente puede encontrar sitios mas profundos. 4. Angulacién, > Excepto para las caras distales re del ultimo diente, dientes locali- Zados en reas desdentadas, la > profundidad de la bolsa inter- Proximal es medida desde la y linea del éngulo vestibular pala- tino y vestibular lingual, de modo que una mayor o menor angulacién puede determinar diferente profundidad de la t bolsa o saco periodontal. \ E las profundidades del saco normalmente pueden tener sinusidades, en la siguiente f imagen se levanta un colgajo, donde si colocamos la sonda periodontal en forma Paralela = en la zona més proximal del diente, la profundidad del sondaje sera menor en compa- raci6n si se hace una angulaci6n y se empieza a encontrar esa lesisn angular que tiene el incisivo central El sondaje se hace rodeando todo el diente, de tal manera que en algn punto podamos encon- trar una profundizacién del sondaje, como lo que ocurre en distal. El indice hemorragico se regis- tra hasta 30 segundos después del sondaje. EXAMEN PERIODONTAL BASICO Su origen es el indice de necesi- dades de tratamiento periodon- tal de la comunidad (CPITN). Este indice de CPITN, tenia un indice de necesidad de trata- miento periodontal con fines epidemiolégicos y con el tiempo Permitié tener un diagnéstico o valoracién répida de la situacién Periodontal, permitiendo tener una herramienta para identificar si era necesario derivar o realizaroa here Peet uC un tratamiento © incluso respaldo legal. En el examen periodontal basico es similar al CPITN, pero se agrega el asterisco (*) y en el examen periodontal basico se registran todos los dientes. La técnica corresponde al dividir la boca en sextantes en sentido del reloj, se examninan todos los dientes. Se valoran desde el 0 al 4, registrando el més profundo, se examina todo el sextante y se registrard el valor mas alto sondeado. Técnica. Se utiliza una sonda periodon- tal OMS para examen periodon- tal disefiada para la manipula- cin suave de los tejidos, presen- ta una esfera de 0.5 mm de diémetro en su extremo, con cédigo de color que se extiende desde los 3.5 a los 5.5 mm. Valor 0: Tejido periodontal sano y mantener las medidas de prevencién. No han sangrado y no ingresa la sonda més de los 35mm. 1 Valor 1: Sangramiento hasta 30 Se segundos después del sondaje y ] la sonda no ingresa a los 3.5 mm. Se realiza una instrucci6n de higiene oral. Valor 2: La sonda no ingresa a los 3.5 mm pero hay presencia & de tdrtaro o restauraciones defectuosas. No siempre habra hemorragia. Se indica instruc- & cién de higiene oral, detartraje, pulido coronario y eliminacién de desajustes de restauraciones. Hasta el valor 2 podriamos decir que no es un paciente enfermo, « Pd $ pero a partir del valor 3 si existen “ bolsas patolégicas de la enfer- Fd medad. Valor 3: Existen bolsas patoldgi- « cas de 3.5mm a 5.5mm. La sonda ya traspasa el rea negra marca- da, 6sea se encuentra a nivel de! Sonda OMS. margen gingival.Estos pacientes es muy proba- ble que requiera de pulidos radi- culares © terapia periodontal. Es muy probable que el paciente esté en presencia de alguna enfermedad periodontal. Estos pacientes requieren si 0 si que se realice periodontograma Valor 4: Bolsa patolégica mayor al 5.5mm, el drea negra de la sonda se pierde en el margen gingival. Pacientes que tengan enfermedad periodontal avanzada, es muy probable que requieran de pulidos radiculares y quizds fase quirdrgica, como extracciones. Se realiza un perio- dontograma. Valor asterisco* se incluyen cuando: + Existen problemas mucogin- givales, no importa si no tiene saco © algtn otro parametro, solo basta con que presente una lesi6n mucogingival. Se realiza un periodontograma. - Existe lesion de furca, pero no tiene profundidad al sondaje. Podemos visualizar una lesién de furca, una pérdida de tejido entre las raices en la zona de las furcas de molares y premolares. Se realiza periodontograma. + Presencia de movilidad y no =) tiene otros parémetros. Requie- re periodontograma. VV USS Es importante que este examen se realice de forma minuciosa y se registre para que la evalua- ci6n sea la correcta. Ventajas: 1, Rapido. 2. Bajo costo. 3. Sencillo. 4, Simple. 5, Facil registro. Desventajas: 1. Solo uso en adultos. 2. No es un examen comprensi- vo. 3. Dificil de manejar en pacien- tes de mantenimiento. OLAGNOSTICO. Para el diagnéstico, una vez ya tenemos todo este registro, podemos analizarlo junto con los datos recopilados en la ficha clinica y examenes radiograficos, determinando el diagnéstico.PERIODONTOGRAMA. EI examen periodontal basico permite determinar si hay profundidad al sondaje, pero No existe un examen comprensivo de la situaci6n, donde se pueda encontrar por ejemplo con: afec- taciones de furca, alteraciones de contorno, niveles de infec- cién clinica que no estan deter- minados, retraccién gingival, supuraci6n, factores locales como apifiamiento, problemas mucogingivales, problemas de coloracién. La profundidad de sondaje solo permite determi- nar un rango, pero no es especi- fico y la movilidad, frente a esto, hacemos el periodontograma. FICHA PERIODONTAL. Es un documento destinado a registrar caracteristicas clinicas del periodonto y permite realizar un diagnéstico acertado sobre un sitio especifico, consideran- do factores agravantes y perpe- tuanes. El periodontograma es una herramienta que existe hace mucho tiempo, hoy en dfa con las herramientas digitales, los registros son mucho més faciles, donde se pueden utilizar foto- grafias, permitiendo tener un registro inicial del paciente. REGISTRO PERIODONTAL. Una vez tenido el registro y el analisis de los datos recopilados en la ficha clinica y de los exame- nes radiograficos se puede determinar el diagnéstico. REGISTRO EL MARGINAL. Se registra con una linea roja representando la altura del borde marginal; cuando hay salud la encia sigue las ondula- ciones de los dientes, llenando los espacios interdentales hasta el punto de contacto, es decir, hay que marcar el borde margi- nal y recordar que debe seguir contornos tal como se ven en boca. CONTORNO CONTORNO MUCOGINGIVAL ENCIA MARGINAL Y LINEA MUCOGINGIVAL. Se registra en la zona de margen gingival, anotando el valor a cuantos mm se encuen- tra del LAC, este valor puede ser Ppositivo o negative, cuando el valor es negativo indica recesién. La Ifnea marginal de la encia existe normalmente a 102mm sobre el LAC, pero con la edad existe un desplazamiento de esta linea, que es normal, por lo que podemos encontrar en un adulto recesiones pequefas de 0.5 ocon la encia en el LAC. AAAAMAVV NNN La linea mucogingival separa la encia insertada de la mucosa gingival, el grosor es variable. Se debe representar grafica- mente lo que se observa en boca, para poder hacer una comparaci6n al final del trata- miento. El contorno de la encfa puede variar post tratamiento, post destartraje. PROFUNDIOAD AL SONDAJE. Es el punto mas importante del periodontograma, siempre es un valor positivo. Se requiere de sonda periodon- tal milimetrada y se registra la distancia desde el borde margi- nal al fondo del saco. Al hacer el sondaje la encia se extiende normalmente desde el borde marginal hasta el limite amelocementario. Cuando la erupcién dental es reciente se puede encontrar una profundidad 0.5 a 2 mm corona- tio. Se hace un registro de 6 medi- ciones por diente, la exploracién es circunferencial, es decir, se busca alrededor de todo el diente. La medici6n es del borde mar- ginal hasta el fondo del saco. Los valores de profundidad promedio al hacer un sondaje van desde los 0,25 N a los 1,25N el rango de presién es lo que permite una profundidad del surco_relativamente similar entre el mismo operador y otro. Cuando uno esté realizando muy poca fuerza o més de 1,25 N, se subestima o se esta rompiendo el epitelio de unién, registrando una profundidad que no es real. Una estimacién de la fuerza es similar a la presi6n generada por una ufia en un dedo. Para esto la unica forma que existe es calibrar el registro entre pacien- tes sanos y enfermos. Recordar que: - La angulacién de la sonda periodontal en zonas proximales se debe tener cuidado para asi determinar la profundidad real; una angulacién distinta puede ir dando valores erréneos. 2Es mejor retirar el sarro dental antes de realizar el son- daje? No, se puede realizar un sonda- je con depésitos de cdlculo, en algunos casos muy extremos, el sondaje no se puede realizar con depésitos debido a su gran mag- nitud, pero en el 90% de los casos uno puede desplazar la encia y hacer el sondaje a través de estos depésitos duros. El registro del sondaje debe ser alrededor de toda la superficie dentaria.O NIVEL DE PERDIDA DE INSERCION Corresponde al valor que existe desde el limite amelocementa- rio (LAC) hasta el fondo del saco periodontal. En la imagen, la sonda ingresa por mesial en el diente 2.1, y se debe ubicar el limite ameloce- mentario o LAC, se hace en forma manual a través de la exploracién, se logra sentir el salto al llegar al LAC. En este caso, hay una profundidad al sondaje de 7mm, hay Imm que est4 sobre el LAC, es decir, la pérdida de inserci6n seria la distancia de la linea verde hasta el fondo del saco: 6mm como resultado, la pérdida de inser- cién es la distancia entre el LAC y el fondo del saco. Ahora el caso, tenemos una encfa aumentada, si hacemos la proyecci6n de la sonda que entra 5mm (blanco), y debemos también hacer la proyeccién del LAC {azul). La distancia de la linea verde hasta el fondo del saco, que seria de Imm, esté dentro de los rangos normales, por tanto, no existe pérdida de insercién, es decir, se presenta un pseudosaco. éQué sucede si no puedo detec- tar el LAC? e€ En estos casos se habla de LAC e& protésico, que es referencial y lo determina el clinico. En el caso de la imagen, realizamos sonda- je y determinamos que el LAC seré entregado por la termina- cién de la corona ceramica. a “ &O INDICE HEMORRAGICO. Se registra con un signo positi- vo © negativo, en el caso del periodontograma online, se marcan estos cuadros para mar- carlos de color rojo. HEMORRAGIA GINGIVAL, —s el primer signo clinico después del aumento del liqui- docrevicular y es el Signo menos subjetivo y mientras mas facil e intenso se produzca, es de mayor gravedad. Es provocada por la dilatacién y distencién de los capilares, adel- gazamiento o ulceracién del epitelio de unién. SANGRAMIENTO AL SONDAJE, Asociado a infiltrado inflamato- tio cr6nico. Indice hemorragico (IH) positi- vo (IH+) repetido indica progre- sién (30%). Un IH negativo (IH-) ausente al sondeo, tiene un valor producti- vo negativo 90%, es decir, cuando exploramos y el pacien- te mo sangra, indica que el paciente esta sano, y si esta posi- tivo, probablemente esta enfer- mo, pero no indica que esté en progresin de la enfermedad. P - - MOVILIDAD. : La movilidad dentaria se regis- tra del 1al 3, se debe medir con 2 instrumentos para evitar confu- siones con la movilidad de los dedos (movilidad falsa). * N:normal Oo fisioldgica. * Grado I: movilidad leve- * Grado Il: movilidad moderada (hasta 2mm). * Grado It: movilidad extrema. Podemos colocar marcas en lo dientes para ayudarnos con las mediciones, normalmente en bordes incisales. LESTONES DE FURCAS. Corresponde a una pérdida ésea en la zona de la furca de dientes multirradiculares. La exploracién se debe realizar con sonda Nabers ingresando por todos los accesos posibles. Clasificaci6n: Grado 1: pequefia pérdida dsea, menor a Imm. Grado 2: destruccién sea parcial de més de 2mm. Sin atra- vesar toda la furca. Grado 3: destruccién 6sea va de lado a lado. La lesi6n de furca puede ser ee © cubierta, es decir, la puede visualizarse porque hay retracci6n de la ne. ° Puede estar oculta porque la encia se encuentra en su nivel normal.NOMBRE cuinico FECHA DE NACIMIENTO 2) 22 23 24 «264 «260627, 17 6 6 4 1 12 DNWWW WWE SUSSSESE ENS MARGEN GINGIVAL PROFUNDIDAD SONDATE INDICE 0€ PLACA PROFUNDIDAD DE SONDAJE PROMEDIO NIVEL DE INSERCION PROMEDIO % DE SAS4 44 439 42 4 8) 82 33 34 36 36 3738 LJ] y Yd - Ltt = Ho | | | | PLACA FEE 48 6474} MARGEN GINGIVAL MOVILIDAD IMPLANTE PURCACION SANGRADO PROFUNDIDAD SONDAJE TTT INNLEN TT {) mu al a HP a ell 3 il a} MBMMARRARABMBAAVOUS DD GG GS GSS FS O C FECES PEE moviuoan [| FURCACION SANGRADO PLACA MARGEN GINGIVAL PROFUNDIOAD SONDAJE IMPLANTE| OU El modelo del periodontogra- Al hacer clic en el numero de 1 ma anterior esté disponible en: cualquier diente, se tachard www.periodontalchart-online.com —_ visualmente el diente y desapa- 7 Teceran todos sus valores; siem- i pre y cuando el diente no esté } 2COMO USAR EL presente en boca. PERIODONTOGRAMA? Te recomiendo ingresar a la | pagina para que sea més didac- | tico. | Los datos siguientes pueden ser introducidos para crear un periodontograma online: movili- dad dentaria, afectacién de furca, margen gingival (mm), profundidad de sondaje (mm) y Notas. Las bolsas o sacos perio- dontales se van registrando automaticamente de color azul, + estos se crean autométicamen- _Presionando el botén de te cuando Ia linea roja que implante reemplazaré el simbolo representa el margen gingival y de! diente por el simbolo del 1 la linea azul que representa implante. nivel de insercién sean defini- dos. El grado de afectacién de furca Se marca utiliando un circulo. Un circulo abierto (grado 1), un semicirculo (grado 2)y un circu- lo relleno (grado 3). © eavo 1 © «x02 El sangrado al sondaje (SAS) y @ GRADO 3 placa seran registrados en seis areas por diente (tres areas vesti- bularesy tres orales, respesctiva- mente). Oil MPRBPRBRBBPBPBPBARO ———— La presencia de placa bacteria- na se registra con un cuadrado pintado azul y el sangrado con un cuadrado pintado rojo. & SANGRADO fe PLACA BACTERIANA CALIBRACION DEL PERIODONTO- GRAMA CLINICO. El objetivo del periodontogra- ma clinico es registrar las rece- siones gingivales, las profundi- z dades de sondaje y los niveles de insercién en 6 dreas por diente o implante en mm. Para - todas las mediciones parece razonable redondear todas las lecturas medidas con la sonda periodontal. 1. Margen gingival, profundidad de sondaje y nivel de insercién. En cada area, se determinara primero el valor para el "Margen Gingival" seguido por la medi- cién de la “Profundidad de Son- Pp daje" periodontal. El valor del “Nivel de Insercién" se calculara mediante la herramienta del periodontograma online y se mostraré con una linea azul en el diagrama. El "Margen gingival" como primer valor es la distancia desde el margen gingival clinico a cualquier referencia dada, como, en la mayoria de los casos, la unién cemento esmalte. Los margenes de la corona y los mar- genes de restauraci6én deben elegirse como referencia, siem- pre que sean al menos 3 mm apicales a la unién cemento-es- malte (CEJ), de lo contrario, se debe elegir una linea de referen- cia virtual en la ubicacién de la unién cemento-esmalite original. La "Profundidad de Sondaje"co- mo segundo valor es la distancia entre el margen gingival y la base del surco gingival o de la bolsa periodontal, respectiva- mente. El "Nivel de Insercién" para cada area sera calculado en base a la siguiente formula: Profundidad de Sondaje (mm) - Margen Gingival (mm) = Nivel de Inserci6n (mm). PERIODONTO SANO. En un periodonto sano, la linea amelocementaria se localiza por debajo del margen gingival e inmediatamente por encima de! nivel de insercién. No hay pérdi- da de insercién en las areas con un periodonto sano.O Fea renown En este caso, ambos valores del margen gingival (1) y de la profun- didad de sondaje (2) son idénticos. 1 2 AL Vi En la figura de arriba, el nivel de insercién se puede calcular en base a la siguiente formula: Nivel de Insercién Omm = Profundidad de Sondaje 2mm - Margen Gingival 2mm. TESIOO PERIIMPLANTARIO SANO. En éreas periimplantarias sanas, el Margen de la sobre estructura se localiza algo por debajo del margen de la mucosa periimplanta- ria. No hay pérdida de hueso alveolar en las areas periimplantarias sanas. ti RRRMRADADAAMARARAMEn la figura de arriba, el nivel de hueso alveolar {inserci6n) puede calcularse segiin la siguiente férmula: P | i Nivel de Hueso Alveolar (Insercién) 2mm= ? Profundidad de Sondaje 5mm - Margen Mucoso 3mm. BOLSA PERIODONTAL. En algunas 4reas enfermas, la linea amelocementaria puede locali- zarse algo por debajo 0 por arriba del margen gingival. La distancia entre el margen gingival y la base de la bolsa periodontal se registra como la profundidad de sondaje periodontal (2). 1 2O EE En la figura anterior, el nivel de hueso alveolar calcularse segun la siguiente formula: Nivel de Hueso Alveolar (Insercién) 2mm = « Profundidad de Sondaje 3mm - Margen Mucoso Imm. (insercién) puede HIPERPLASIA GINGIVAL (SOBRECRECIMIENTO). ; En algunos casos, la linea amelocementaria se Puede localizar bastante por encima del margen gingival, sin embargo, todavia inmediatamente por encima del nivel de insercién, Esto ocurre en casos de sobrecrecimeitno gingival o hiperplasia gingival. En este caso, otra vez, tanto los valores del margen gingival (1) como de la profundidad de sondaje (2) son idénticos Wh En la figura de arriba, el nivel de insercién Puede calcularse en base a la siguiente formula: od oo RR Nivel de Insercién Omm = Profundidad de Sondaje Smm - Margen Gingival Smm. Nota: Pseudobolsa: s son bolsas de 4 mm o mas sin Pérdida de inserci6n. aanananeen a TETIOO PERIIMPLANTARIO SANO EN LA ZONA esTeética En reas periimplantari: sobre-estructura se | periimplantaria. No plantarias sanas en—— Enla figura anterior, el nivel de insercién puede calcularse segunla sondaje periimplantario (2). En la figura de arriba, el nivel de hueso alveolar (insercién) puede calcularse segun la siguiente formula: siguiente formula: Nivel de Inserci6n Smm = Profundidad de Sondaje 7mm - Margen Gingival 2mm. Nota: Bolsas periodontales > 4mm tras la terapia periodontal activa se denominan bolsas residuales. BOLSA PERIIMPLANTARIA. En 4reas con periimplantitis, el margen de la sobre-estructura puede estar ubicado algo por debajo o por encima del margen dela mucosa periimplantaria. La distancia entre el margen mucoso y la base de la bolsa periimplantaria se registra como la profundidad de = Nivel de Hueso Alveolar ( Insercién) 6mm= Profundidad de Sondaje 7mm - Margen mucoso Imm. | RECESION GINGIVAL La recesi6n gingival es una condicién que se observa cuando el margen gingival se localiza apicalmente a la linea amelo-cementa- ria. El valor anotado como margen gingival (1) debe ser registrado como un valor negativo.3 # % ‘ “ i 1 En la figura de arriba, el nivel de insercién puede ser calculado basado en la siguiente férmula: Nivel de Insercién 6mm = Profundidad de Sondaje 2mm - Margen Gingival « « « « « « -4mm. RECESION PERIIMPLANTARIA La recesién periimplantaria es una condici6n que se observa cuando el margen Mucoso se localiza apicalmente al Margen de la sobre-estructura. El valor anotado como margen mucoso (1) debe Ser registrado como un valor Negativo. 1 2 22DO | Gea En la figura anterior, el nivel de hueso alveolar (insercién) puede calcularse segun la siguiente formula: Nivel Hueso Alveolar 4mm = Profundidad de Sondaje 2mm - Margen Mucoso 2mm. SEIS AREAS POR DIENTE 0 IMPLANTE. La seleccién de seis 4reas por diente o implante para la medicién de las profundidades de sondaje como de los niveles de inserci6n es critica. Cada diente o implante se divide en seis secciones cuando se observa desde el aspecto oclusal. El area con la profundidad de sondaje periodontal o periimplantaria mas profunda debe ser regis- trada para cada secci6n. ANGULACION DE LA SONDA PERIODONTAL. La sonda periodontal se inserta a lo largo de la superficie radicular para medir las profundidades de sondaje periodontal. El instrumen- - to debe ser angulado en una direccién mesio-distal (A o B), respecti- vamente al mismo tiempo que manteniédolo paralelo al eje largo del diente (evitar angulaciones en direccién buco-lingual). i» ms VVO 2, SEVERIDAD DE LA AFECTACION DE FURCA. Las furcas de todos los molares y primeros premolares de la arcada superior deben ser evaluados con una sonda de furcas. El compo- « nente horizontal del sondaje se califica (0-3) de acuerdo con el siguiente criterio: Grado 1 = furca detectable, con un componente horizontal de sondaje <3mm. Grado 2 = furca detectable con un componente horizontal de ‘sondaje >3mm. Grado 3 = furca abierta permeable. 3. MOVILIDAD DENTARIA. La movilidad dentaria debe ser determinada utilizando dos instru- Mentos de un solo extremo y evaluado de acuerdo con los criterios. Grado 0 = movilidad dentaria normal (fisidlogica). Grado 1 = movilidad detectable ( hasta mm horizontalmente). Grado 2 = movilidad detectable (mas de Imm horizontalmente). Grado 3 = movilidad dentaria detectable vertical. « « « « « «Pte ter Ek aL ETIOLOGIA ENFERMEDAD PERIODONTAL. La etiologia de la enfermedad periodontal es producto del acuimulo de bacterias que con el tiempo se agrupan como placa bacteriana 0 biofilm en dreas cervicales de los dientes, este proceso continda en desarrollo hacia la raiz del mismo diente. Las bacterias estimulan la respuesta del huésped generan- do alteraciones tisulares que definen las lesiones tipicas de la periodontitis, y no las bacterias persé, es decir, no es la bacteria la que genera un dafio directo a pesar de que algunos de los productos que liberan las bacte- tias pueden ser téxicos y dafii- nos, la mayor cantidad de dafio que se produce es por la respuesta que genera el hués- ped en relaci6n a las bacterias. Se ha demostrado que algunas bacterias son capaces de coloni- Zar los tejidos, es decir, no sdlo se quedan en el surco si no que, son capaces de invadir células epiteliales y/o endoteliales como el Actinobacillus actynomice- temcomitans o Porphyromonas gingivalis. Sin embargo, sus Principales efectos sobre los tejidos del huésped derivan de la respuesta inflamatoria e inmunolégica que son capaces de estimular. CUED Ett dontal EVOLUCION DEL CONCEPTO DE PLACA BACTERIANA. Durante el tiempo se han otor- gado diferentes definiciones a la placa bacteriana. A principios del siglo XX se le otorgé protagonismo a distintos MO, era esencial buscar cual era la bacteria especifica que causa- ba la enfermedad periodontal, basicamente tratando de hacer una nominacién esencialista, es decir, existe la bacteria A y por esta bacteria hay una enferme- dad, pero las técnicas no eran muy apropiadas, solo existian tinciones y microscopios de baja resolucién. Se fue adoptando que la enfer- medad era causada por factores del huésped, dando importancia al huésped y a considerar que algunos pacientes eran los que generaban la enfermedad perio- dontal y otros no. Ya avanzado el siglo XX se empezaron a poder aislar algu- nos MO especificos de ciertos grupos que estaban asociados a enfermedad. En la década de los ‘60, Loe y Theilade determinan placa como requisito imprescindible y desencadenante: este estudio dié la base para poder determi- nar cémo es la formacién de placa y como se genera la infla- macién en Ia gingivitis. AALAL hh hha et RRblot ge) En la década de los ‘70 hubo diferenciaciones de MO en la enfermedad, buscando distintos grupos especificos. CONCEPTO ACTUAL DE BIOFILM. El concepto actual de biofilm o de cémo las bacterias estan alrededor de los dientes ha ido variando, se habla que el biofilm es una acumulacién heterogé- nea de una comunidad micro- biana variada, aerobia y anaero- bia, rodeada por una matriz intercelular de polimeros de origen salival y microbiano. También se puede definir como una comunidad biolégica microbiana, compleja, dinamica y que en ciertas circunstancias guia hacia la iniciacién y progre- sién de las enfermedades perio- dontales, El biofilm esta formado por una © més comunidades de MO, normalmente estén embebidos en el glicoclix, unidos a una superficie sélida. La raz6n por la que existen los biofilm en la naturaleza es que permiten a los MO unirse entre si y multiplicar- se sobre distintas superficies. Los biofilm no sdlo estan en las superficies dentarias, podemos encontrar en caferias, catéteres, etc. ? > P - » Merle Beets lle MATRIZ INTERCELULAR / GLICOCALIX. Es un enramado organico con origen de bacterias, formado por restos de destruccién bacteriana y polisacdridos de cadena muy largas_ sintetizados por las Propias bacterias a partir de los azucares de la dieta. Tiene tres funciones: sujecién, sostén y proteccién de las bacte- rias de la placa. Esto lo puede hacer resistente a los antibisti- cos y se hace dificil de retirar. VENTAJAS. 1. Las bacterias generan protec- cién frente a MO competidores 0 frente a sustancias téxicas. Esté demostrado que una bacteria que puede ser sensible a un anti- bidtico, dentro de un biofilm puede que sea resistente. 2. Mejora la captacién de nutrientes para las bacterias. 3. Permite un desarrollo de un ambiente adecuado para el crecimiento. 4. Permite que exista una comunicacién —_interbacteriana denominada “Quorum Sensing”.