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  • Desvinculación

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    David Rodríguez
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    Julieth Ximena Ortiz Galeano solicita a la EPS FAMISANAR su desvinculación y la de su hija María Camila Carrillo Ortiz del núcleo familiar de David Hernando Rodríguez Sánchez, identificados con sus respectivas cédulas, ya que actualmente figuran dentro de su núcleo familiar pero ya no hacen parte de él.

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    Julieth Ximena Ortiz Galeano solicita a la EPS FAMISANAR su desvinculación y la de su hija María Camila Carrillo Ortiz del núcleo familiar de David Hernando Rodríguez Sánchez, identificados con sus respectivas cédulas, ya que actualmente figuran dentro de su núcleo familiar pero ya no hacen parte de él.

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    Julieth Ximena Ortiz Galeano solicita a la EPS FAMISANAR su desvinculación y la de su hija María Camila Carrillo Ortiz del núcleo familiar de David Hernando Rodríguez Sánchez, identificados con sus respectivas cédulas, ya que actualmente figuran dentro de su núcleo familiar pero ya no hacen parte de él.

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    Bogotá DC, 03 de diciembre del 2022

    Estimados señores, FAMISANAR EPS.

    Asunto: Desvinculación de núcleo familiar.

    Yo, Julieth Ximena Ortiz Galeano (segundo cotizante), identificada con CC 52956360 de Bogotá,
    autorizo a la entidad de salud FAMISANAR EPS con el fin de ser desvinculada del núcleo familiar
    del Sr David Hernando Rodríguez Sánchez (primer cotizante), identificado con CC 1010199015 de
    Bogotá, como también a María Camila Carrillo Ortiz (beneficiaria), menor de edad, identificada con
    TI 1033098355 ya que actualmente figuran dentro del núcleo familiar del Sr David Hernando
    Rodríguez Sánchez.

    Sin otro en particular,

    David Hernando Rodríguez Sánchez Julieth Ximena Ortiz Galeano

    CC 1010199015 CC 52956360

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