Cancún, Q.

Roo a ____de _____________________del ____

C. Oficial del Registro Civil.

C. ___________________________________Originario de _______________________y me
identifico con ___________________________________, bajo formal protesta de decir verdad,
manifiesto a usted que no me encuentro en el supuesto previsto en el artículo 700 en su fracción X
del código civil para el estado de Quintana Roo, en razón de que a la presente fecha no cuento con
matrimonio subsistente con persona distinta de aquella con quien pretendo contraer, ni
subsistente con esta. Asimismo, me hago sabedor de las penas en que incurriría en caso de
manifestar hechos falsos, de conformidad a lo dispuesto en el artículo 222 del Código Penal para el
Estado Libre y Soberano de Quintana Roo.

Atentamente

_______________________
Contrayente

C. ___________________________________Originario de _______________________y me
identifico con ___________________________________, bajo formal protesta de decir verdad,
manifiesto a usted que no me encuentro en el supuesto previsto en el artículo 700 en su fracción X
del código civil para el estado de Quintana Roo, en razón de que a la presente fecha no cuento con
matrimonio subsistente con persona distinta de aquella con quien pretendo contraer, ni
subsistente con esta. Asimismo, me hago sabedor de las penas en que incurriría en caso de
manifestar hechos falsos, de conformidad a lo dispuesto en el artículo 222 del Código Penal para el
Estado Libre y Soberano de Quintana Roo.

Atentamente

_______________________
Contrayente