Lamina CXLVII. Son: tua traumstica irreparable; discrasias sanguineas, como ictrica herno- ‘itica congenita, pirpura trombocitopénica inmunitara (idiopética). péxpura _tombocitopénica, neutropenia esplénica primaria, panhematopenia esplénica. “sequins y tumores del bazo. Después de una esplenectomia suele observarse un benefcio sintomstico en varios otros padecimientos, como el hiperesple- nismo secundari, los sindromes de Fety y de Bani, el sarcoide de Boeck o = _ cuenta baja de plaquetas muesirasignos de hemorragia intracraneal o pruebas ‘Sedcifmimteeumac No secu itssa set SR Sai oe reintnce inteciones, ue pace PREPARACION PREOPERATORIA, Es necesario considerar la natura: 'eza de la enfermedad para la que la esplencctomia esté indicada a fin de Proporcionar el tratamiento preaperatorio apropiado. —— ‘cisishemolica. En casos de pirpura vomboctonnica pueden administrarse transfisions de plaqutas en Ta mafana de la operaciin si esl indicado. Los pacientes con neutropenia esplnica primaria, panhematopenia u otes ties 4ehiperesplenismo recibentransfusiones seg lo indique su estado generl 1 It informaciéinobtenida de los estos elfnicos, Cuando se observa ulna ena, se adminis apubiticoleranin. En casos en que se sospecha ror traumatca del bazo es nevesario tener a dsposicion grandes cantidades de Sangre operar al paciete tan proto lo perma su estado. Una explenectomna ‘pida puede ser un procedimiento que salva la vida en algunos enfermos con tuna disrsia sanguinea, sobre todo en quienes tienen pipuratrombocitope- nica prmaria. La terapéuica con esteroides previa debe conlimarse 1 ANESTESIA. La anestesia genera sucle ser satisfactoria y puede com ‘meniarse con relajantes museulares, Los pacientes con “ no‘con el anestsie. Cuando se observa una cuenta baja de plaquetas, debe ‘enerse un gran cuidado para evita un traumatsmo de la boca y Tas vias res Piratoris superiors, puesto que puede ocuri na hemoragia. POSICION. Se coloca al paciente en posicién supina. La incinacién de la ‘mesa para bajar los pies torma mas accesible el baz. PREPARACION OPERATORIA. La piel se prepara en la forma usual, La a una cuenta de plaguetas baja es decir, purpura trombocitopénica, con objeto e evitariniciar una hemorragia. Sin embargo, puede uilizase en otras indi ‘aciones para asegurar un estGmago colapsado y mejorar Ia exposicin INCISION Y EXPOSICION. Por lo general se uilizan ‘ip te Aon nl subeostal oblicua izquierda (ig. 1, B). Suele cemplearse la incisin vertical. En presencia de eéleulo'biliares comprobados Jv incision se practicaen la linea media para facilitar la extirpacién de la ve~ ula biliar enferma, sila explenectomia progresé en forma satisfactria y no ‘se acompaf6 de problemas. Es necesario controlar con toda escrupulosidad todos los puntos de hemo- ‘magia cuando existe una tendencia hemorragipara en presencia de discrasias sanguineas. En el paciente muy grave y anémico la hemorragia capiar general Puede controlarse mediante presiGn con apésitos de gasa himedos,tbios, de ‘manera que el abdomen pueda abrirse y Ia arteria esplénica ligarse tan pronto sca posible. Con frecuencia ello origina una disminucién notable de la tenden. ‘ia hemorragipara tan pronto se pinza la arteria. En ausencia de uma hemorra- ‘ia intraabdominal aguda o una ersis hemolitica agud, se explora el abdo- ‘men. La vesicula bliar se palpa con cuidado sila esplenectomia est indicada ESPLENECTOMIA INDICACIONES. Las jndiessiones mis iscsi para splencoe Por icericia hemolitica porque con frecuencia estos pacientes presentan fl ‘culos biliares. En mujeres deben palparse con mucho cuidado los érgsnos pelvicos en busca de evidencias de otra patologsa que pudiera originar una pérdida excesiva de sangre por el aparato repraductor. Debe tomarse biopia «de ganglios linfticos erecidos y extirparse cualquier bazo accesorio. Eleolon se leva hacia abajo fuera del campo quirirgico mediante envoltu acon compresas hiimedas y tibias y el primer ayudante conserva la traccin hacia abajo con un separador grande en S, Se aplica una pinza de Babcock al estémago y se coloca un separador bajo el reborde costal en el lado ieqiendo fin de faciltar la exposicién det bazo. DETALLES DEL PROCEDIMIENTO. _ El procedimiento exacto depende ‘de muchos factores: tamaiio y movilidad del ba7o, presencia de adherencias extensas entre el bazo y el peritoneo parietal, longitud del pediculoesplénico, hhemorragia activa por un bzo roto mal estado general del paciente como resultado de una discrasia sanguinea, El acceso a la inmovilizacin y eoatol de la vasculatura del bazo debe individualizarse en cada caso, Resultaesencial el conocimiento pleno de ls inserciones y el riego del bazo (fig. 2). ‘Cuando Ia esplenectomia esta indicada por una diserasia sanguinea debe bbuscarse de manera cuidadosa un bazo accesorio antes y después de extixpat 1 bazo y llevar a cabo la hemostasa (ig. 2). Se realiza una investigacin de rutina en el orden siguiente: regin hiliar, A; ligamento esplenortena, B: epiplén mayor, C: regién retroperitoneal alrededor de la cola del pancreas, D; ligamento explenocélico, E, y mesenterio de los intestinos grueso y delgado, F (fig 2). Si se encuentran bazos accesorios en dos o mis sitios, uno suele estar en et hilio, En algunos casos de diserasias sanguineas el curso clinico del paciente puede sugerir recurrencia de la enfermedad por un bazo aceesorio retenido, En estos pacientes no solo deben buscarse los sitios antes menciona- 4os sino extenderse la investigacidn a los anexos en la pelvis. El bazo no debe lacerars, ni dejarse remanentes dentro del abdomen por el peligro de disemi- raciGn, que puede dar por resultado esplenosis, FE diagrama de Ia figura 2 ilustra las relaciones anatémicas del bazo. A medida que se ejerce traccién en el estémago hacia la Kina media, puede ‘otarse un érea avascular en el ligamento gastroesplénico para entrar en for- 'ma directa a ta trascavidad de los epiplones. Se cortan y ligan varios vasos sanguineos en el ligamento gastroesplénico para proporcionar una exposicién ‘adecuada de la arteriaesplénica. Es posible palpar el curso tortuoso de la ar teria esplénica a to largo det margen superior del pancreas. El peritoneo se corta con cuidado sobre el bazo y se introduce una pinza larga en dngulo recto abajo de la arteria para aislarla y facilitar su ligadura. La vena esplénica se encuentra justo abajo de la arteria, Uno o ms bilos de seda 2-0 se evan ‘bajo de la arteria y se anudan con sumo cuidado (fg. 3). La ligadura reli: ‘mina de la arteriaesplénica tiene muchas ventajas. Permite drenar sangre del bbazo, lo que proporciona una autotransfusién, El bazo tiende a encogerse ello factita su extirpacion con menos hemorraga. Por iltimo pueden admi- nistrarse de inmediatotransfusiones sanguineas a pacientes con anemia hemo- litica. Esta etapa pretiminar no prolonga el procedimiemto y tiende a posibil ‘tar una esplenectomfa més segura con périida minima de sangre Una ver que se asegura la arteriaesplénica, el resto del ligamento gastroes- plénico se corta entre pinzas curvas pequenas (fg. 4). Debe tenerse un gran ‘cuidado, en especial hacia cl margen superior del bazo, afin de evitar lsionar Ja pared géstrica durante la aplicacion de las pinzas porque en ocasiones el ligamento gastroesplénico es en extrem corto en esta Srea. Lo anteriores especialmente cierto cuando el bazo es muy grande o en presencia de hi teasién portal. No asegurar la vena més alta en el igamento gastroespléico puede ocasionar una hemorragia importante, El peligro de hemorragia pos- ‘operatoria consecutiva adilatacién géstrica demanda ligar los vasos al largo de la curvatura mayor mediante suturas por transfixién que incluyen una por. cidn de la pared del estomago. Ademiés, en esta drea suelen extenderse alto en €! fondo varios vasos desde el hilio del bara sobre la pared posterior del et6- ‘mago cerea de la curvatura mayor. En el margen inferior del bazo por lo ge- neral se encontrarin vasos bastante notables, la arteriay fa vena gastoepi- ploicas inquierdas, en el ligamento gastroesplénico (fg. 4). Se liga el contenido 4e las pinzas, tanto en el lado géstrico come en el esplénico, porque el corte dl ligamento gastroesplénico dejaré una abertura grande directa hacia la trascavidad de los epiplones,Lamina CXLVII. ESPLENECTOM[ 2 Ligamento 7 gastroespléni Estomago — Trascavidad ss de los epiplones ___ Arteria esplénica Pancreas = minen wi A\\. yy, | Ligamento PIA espinorenal (ae | eaplerica | | 4 ‘ —Y Arteria gastroepiploica jiequierda aLamina CXLVIII. DETALLES DEL PROCEDIMIENTO (Continuacién). La ligadura pre- Timinar de la gran areria esplénica facilita y torna mas seguro el desplaza- ‘mento del bazo. El cirujano pasa Ia mano izquierda sobre el bazo con objeto de Hevarlo hacia Ia herida (fig. 5). Puede haber adherencias densas entre el bbazo y ol peritoneo de la pared del abdomen o ef hemidiafragma izquierdo; sin embargo, suele er posible desplazar el bazo después de cortar unas cuan- tas adherencias vasculares y el ligamento gastroesplénico. ‘Conforme el bazo se desplaza, el cirujano pasa los dedos sobre su margen para asf exponer el ligamento esplenorrenal, que debe cortarse con cuidado (fig 6. Aunque la reflexin peritoneal en esta drea suele ser bastante avascu- lar, en presencia de hipertensién portal es necesario ligar muchos puntos ‘hemorrdgicos. Casi siempre puede insertarse el dedo indice en la abertura peritoneal y la diseccin roma con el dedo indice de Ia mano iquierda, que se exiende sobre la superficie del bazo, permite liberar con facilidad el mar- igen de este sltimo (fig 7). La maniobra anterior debe efectuarse con suma delicadeza porque la cépsula puede desgarrarse y ocasionar una hemorragia molesta 0 diseminar tejido esplénico. ‘Una vez que se desplaza el borde posterior del bazo, este thimo puede Ievarse bastante afuera del abdomen; no obstante, si se encuentran adheren- cia densas entre elbazo y el peritoneo parietal, es més cil cortar el peritoneo supayacente y realizar una reseccién subperitoneal que dejar un espacio cnuento grande. En general esto es mis seguro que intentarlberar el bazo ‘mediante dsecciéa cortante. Pueden introducirse tapones himedos y tbios en €l lecho esplénico pera controlar la hemorragia capilar. Los puntos de hemo- ‘magia activa se controlan mediante electrocauterio. ESPLENECTOMIA (Cuando se desplaza e! bazo fuera de la herida, el ligamento esplenocblico se escinde entre pinzas curvas (ig. 8). Este procedimiento se practica con ‘euidado para evitar cualquier posible dafo del colon. Fl contenido de exas pinzas se liga mediante sutura por transfixién con seda 2-0 o material absor- bible. En presencia de hipertensién portal puede haber muchas venas grandes ‘en esa drea. A continuaciGn el cirajano retrae con su mano izquierda el baz hacia la linea media, en tanto que la cola del pancreas, si se extiende hasta el hilio esplénico, se separa mediante diseccion roma de los vasos esplénicos a fin de evitar dafarla con ls ligadura subsecuente del pediculo (figs. 9y 10). El cirwjano debe recordar la posbilidad de bazos accesorios en este sitio. Un ayudante sostiene el bazo hacia arriba y afuera, mientras separa los vasos grandes en el pediculo del edo adyacente para aplicar varias pinzas curvas ‘en los vasos individuales (fig. 11). Estos vasos deben ligarse en la base del pediculo, en un punto proximal a la bifurcacion de los vas0s esplénicos. A pesar de que con anterioridad se ligé la arteria esplénia, se anuda otra vez Proximalmente y se transija en la porciGn distal (fg. 12). Tambign se efectia ‘el mismo principio de doble igaduraen la vena esplénica, En los casos en que Jas transfusiones preaperatorias estaban contraindicadas, pueden inciarse tan ‘pronto se conta la arteria esplénica, Se observa con cuidado el sitio quirirgico fen busca de evidencia de hemorragia capilar persistent. Pueden iniroducirse ‘tapones hnimedos y tibios © una matriz coagulante para controlar los puntos de hemorragia pequetios. En seguida se efectia una bisqueds cuidadoss final para encontrar cualquier bazo accesorio que deba resecarse.Lamina CXLVIII. ESPLENECTOM/, Punto de incisién Prise Ligamento : ‘esplenorrenal 8 Ligadura original la arteria espiénica \Y Pinzas en el ligamento Pancreas Ghia 2” mses 7 a sa a e ies es - y J L . A’, \ Vena cesplénica Pancreas»Lamina CXLIX. METODO ALTERNATIVO Cuando el bazo es muy mévil y el pediculo largo, lo que suele ser el caso cuando existe esplenomegalia de larga duracién, la esplenectomia puede faci- Itarse si primero se cora el ligamento esplenorrenal sin intentar cortar el i- ‘gamento gastroesplénico (fig. 13). El bazo se tra con suavidad hacia atiba y 11a linea media para exponer los vasos del pediculo desde el lado externa lig, 14) Quiz sea necesario cortar el ligamento esplenocdlico primero a fin de exponer mejor el contenido del pediculo esplénico. En casos de rotura del bbzo, a urgencia de la situacidn tal vez requiera pinzar en masa el pediculo esplénico; sin embargo, la ligadura individual de los vasos mayores es mis segura y aconsejable. Suelelograrse si se precisa la posicién de la arteria es plénica mediante palpaci6n seguida de diseceién roma, como esfuerzo para aislarla (ig. 14). Una vez que Ia artria esplénica se corta, debe comprimirse cl bazo para asegurar una autotransfusién a uavés de la vena esplénica intac- ta, Como no se corté antes el ligamento gastroesplénico, puede incluirse en las pinzas que se aplicaron al pediculo esplénico, lo que sella la trascavidad de los epiplones (fig. 15). Si el ligamento gastroesplénico se incluye en estas pinzas, es necesario tener un gran cuidado para evitar abarcar una porcién de la curvatuta mayor del est6mago, en especial cuando el ligamento gastroes- plénico es muy corto. Es més probable que este accidente ocurra en la parte ala en la regidn de! fondo del estdmago. No debe intentarse incluir el liga- ‘mento gastresplénico en las pinzas que se aplican al pediculo esplénico ‘menos que el pediculo sea largo y se identifiquen con facilidad y claridad todas las estructuras (fig, 16). El contenido de las pinzas que se aplicaron al pediculo esplénico se liga dos veces. La més superficial de estas igaduras debe ser por transfixi6n. No deben practicarse suturas por translixién profundas porque puede presentarse una hemorragia molesta, sobre todo de la vena es- pléaica En pacientes con buen riesgo se practica una colecistectoma si se encuen- tran célculosbiliares, en particular en relaci6n con anemia hemoltica congé rita. También se realiza un colangiograma de rutina. En los grupos de edad mis oven con hiperesplenismo primario puede extirparse el apéndice si resul ta facil moviliza el eiego. PRESERVACION DEL BAZO 1 conocimiento del ineremento de la susceptibilidad a infecctones por micro- ‘organismos bacterianos encapsulados cuando se extirpa el bazo, demanda un método conservador en lesiones esplénicas. Es necesario hacer un esfuerzo ‘especial para conservartejido esplénico con su vasculatura unida, sobre todo en los individuos muy jovenes. Debe hacerse todo lo posible para evitar una esplenectomfa en nifos y seguir una rutina conservadora de observacién es- ‘wecha con aspiaci6n nasogéstrica, registros frecuentes del pulso y la presién areial, cuentas sanguineasrepetides y estudios con radionéclidos o tomogra- fis por eomputadora (TC). Si el estudio s6lo muestra una Taceracién lineal aislada, se sigue un régimen conservador. Se requiere reparacién quirdrgica cuando e! estudio revela un bazo fragmentado 0 pruebas de desvasculari avin. Los desgarros de la cépsula esplénica durante operaciones en el abdomen alto se reducen al minimo si se evita la wacciGn indebida en el epiplén mayor el estfmago o el colon transverso izquierdo, o mediante la seceidn de los cordones peritoneales insertados a la cpsula esplénica, La movilizacion del ‘bazo con control temporal del riego mayor permite valorar lo factible de la reparacin de la cSpsula 0, de manera alterativa, una reseccién segmentaria ‘on ligadura de la vasculatura Segmentaria en el hilo y de los vasos intraes- pequetios. combinada con el uso amplio de un agente hemostético y posible tac cl pip enel facade reparci, Los ageaes bemowlocs aplicades localmente, a compresiGn del tjido explénico mediante puntos de colchonero con agujas atraumaticas ola ligadura de uno © més vasos mayores en el hilioesplénico pueden controlar la hemorragia y evitar una esplenec- tomia, ESPLENECTOMIA ASIGNACION DE LA ETAPA DE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN Puede estar indicada una esplenectoméa, total o parcial, como parte del proce dimiento de “asignacidn de la etapa” para determinar la extensiGn de la enfer= ‘medad de Hodgkin. Los pacientes suelen tener un diagndstico comprobado mediante biopsia de un ganglio linfatico perifrico. demas de una valoracién Jhematoldgica amplia, estos enfermos deben someterse a estudios extensos de funcion hepatica y linfangiogramas en busca de afecciGn de los ganglis lin- fticos retropertoncales, ‘Tal vez sea necesario prolongar la incisién abdominal abajo det nivel del ‘ombligo silos estudios preoperatorios indican la necesidad de una biopsia de _zanglios linféticos periadticos. EI higado y el hazo se palpan con cuidado en busca de evidencias de invasion tumoral, Los ganglios linfSticos se extiqpan alrededor de! hilio del bszo para estudio microseépico. Es necesario marcar el pediculo esplénico con varios clips metélicos de Cushing. Debe tomarse una biopsia amplia del higado y extirparse los ganglios linfticos que rodean al pincreas para examen microscépico. La prueba de afeccién retroperitoneal suele requerir explorar a lo largo de la aorta, a partic de un punto inferior al cuerpo del pancreas movilizado, En todos ls sitios de biopsia debe aplicar se una o varias grapas de plata, Puede servir como guia para laradioterapia y ‘su desplazamiento subsecuente sugerir la extensién de cualquier recurrenca En mujeres jévenes, los ovarios pueden fijarse en Ia linea media atrés del fondo del stero como una medida de protecein si se requiereradiacin, CIERRE, Los bordes dela herida pueden aproximarse con mayor faildad si la mesa se regresa a su posicién horizontal original, fo que faciita el rer: no del contenido abdominal a sus sitios anatmicos. Se realiza un cirre de rutina sin drenaje. En ocasiones puede colocarse un dren de Silastic para as- piracion cerrada cerca de a cola del pénereas si se efectu6 una diseecin ex tensa en esta region CUIDADO POSOPERATORIO. Varia de acuerdo con la nevesidad de restitir sangre entera. En el transcurso de un tiempo corta después de Ia es: plenectomfa por una discrasia sanguinea que incluye tendencia a hemorragias suele observarse un aumento répido de las cifras de plaquetas; por tanto, tl ‘vez no se requiera una transfusién para este propésito. Es muy conveniemte vigilar las cifras de plaquetas en el posoperatori, incluso en procedimientos electivos, por Ia trombocitosis notable que a veces se presenta. En pacientes con cifras de plaquetas muy alts © funcién anormal de las plaquetas,suelen star indicados anticoagulantes, como écido acetisaliefico y dipiridamol. Rara vez se requieren anticoagulantes en una esplenectomfa de rutina, EI ha- llazgo de leucocitosis notable es frecuente después de una esplenectomia y 80 debe imerpretarse como indicacié de una infeccién. A menudo es aconsejable la aspiracin géstrica constante durante alrededor de un da. Se permite que el ppaciente dee la cama el primer dfa del posoperatorio. El equilibro de liquidos ‘se mantiene con cuidado segin el estado general del enfermo, Durante el periodo posoperatorio se continéa cualquier tratamiento con esteroides adm nistrado en el preoperatorio. La terapéutica adicional con esteroides Ia regu lard ef hematGlogo, que se guiard por la respuesta del cuadro hematolgico del paciente a la esplenectomia, En enfermos con hiperesplenismo secundario st enfermedad primaria no se altera aungue la extipacién del bazo hiperactivo salve © prolongue la vida del paciente, La incidencia de tombosis venosa aumenta cuando la esplenectomia se practica por trastornos micloproiferati- vos 0 linfomas. En estos pacientes debe considerarse profilaxis anticoagulan- te, La atelecasia del Iobulo basal izquierdo es una complicacién frecuente ‘después de la esplenectomia, Cuando se practics una esplenectomia complet, ‘es necesario informar y apremiar a los pacientes para que busquen atencidn médica inmediata al primer signo o sintoma de infecciGn. Suele sugeise Penicilina oral diaria por un periodo indefinido para los pacientes de todas las ‘edades. También se sugieren vacunas polivalentes para neumocoeos, Haemo- hilus influenzae y Neisseria meningitidis, excepto para mujeres embarazada,Lamina CXLIX. ESPLENECTOMIA Arteria espi6nica | aamento gastroesplénice he ? "Ligamento SSAS lesplenocolico esplenica ““