Manejo de síntomas: Fatiga, Caquexia-Anorexia y Delirium

Introducción
 Estos 3 síntomas son extraordinariamente frecuentes en pacientes en CP
 Comparten algunos mecanismos fisiopatológicos y generalmente pueden presentarse en
forma simultánea
 Se asocian a deterioro en calidad de vida (QoL) y generan malestar y preocupación en
paciente y su familia
 Pese a ello, suelen ser subdiagnosticadas y por ende submanejados

1.Fatiga
Definiciones:

 Sensación subjetiva, persistente y angustiosa de cansancio físico, emocional y/o cognitivo

relacionado con el cáncer o su tratamiento que no es proporcional a la actividad física
reciente y que interfiere en el funcionamiento habitual.
 Se diferencia de otras formas de fatiga por severidad y persistencia e incapacidad de
aliviarse con el descanso.

Epidemiología:

 Síntoma extremadamente frecuente (80% pacientes con cáncer, 99% en pacientes QMT-
RT, >50% pacientes paliativos no oncológico)
 Alto impacto en calidad de vida (incluso después de completado tratamiento)
 Su frecuencia aumenta durante la evolución del cáncer (presente en 15% al momento del
diagnóstico y en 78% pacientes en cuidados paliativos)
 Es frecuentemente subdiagnosticado y pasado por alto por médicos y pacientes

Fisiopatología:

 Compleja
 Multifactorial
 No completamente entendida
 Primariaderivada directamente de la neoplasia (efecto citoquinas, alteración eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, mecanismos periféricos de depleción de energía,
alteración del metabolismo de NT por ejemplo up-regulación de trasportador de
recaptación de serotonina, reducción del tono vagal, otros.
 Secundariaderivada de las comorbilidades asociadas al cáncer o enfermedad terminal
(anemia, caquexia, fiebre, infecciones, alteraciones metabólicas, fármacos, etc.)

Evaluación:

 Existen varias escalas y cuestionarios

 A nivel no especializado o como screening, debe realizarse preguntas simples (por
ejemplo, escala numérica simple del 0 al 10)

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  A nivel especializado, o si se pesquisa fatiga importante en la pregunta anterior, pudiesen
utilizarse escalas especializadas como Brief Fatigue Inventory (BFI) o las preguntas del
fatiga del cuestionario EORTC-QLQ-C30

Medición Fatiga:

Tratamiento:

 Lo primero es educar al paciente y su familia sobre el origen y las consecuencias de la

fatiga
 Deben buscarse y tratarse causas secundarias, comorbilidades y síntomas asociados
 Si persiste, existen algunos tratamientos disponibles con resultados discretos
 Por otro lado, muchas veces, la corrección de causas secundarias no es posible o la
sobrevida menor que el tiempo para ver los efectos de su corrección
 E incluso, en fases avanzadas, especialmente final de vida, la fatiga puede ser protectora
de sufrimiento y por ende tratarla no es objetivo

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Manejo No Farmacológico:

 Con beneficio demostrado todas

 Información y asesoramiento (estrategias de conservación de energía, higiene del sueño,
otras)

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  Ejercicio (debe ajustarse según PS)
 Psicoeducación
 Terapia cognitivo-conductual
 Mind-body intervention:
 Mindfulness
 Yoga
 Acupuntura

Manejo Nutricional:

 L-Carnitina (2 g/día) puede considerarse en pacientes con déficit de este nutriente con
efecto en fatiga
 Wisconsin Ginseng (2000 mg/día): estudios heterogéneos han mostrado beneficio en
fatiga en pacientes con tratamiento oncológico
 Otros compuestos como Astragalus, Guarana, Mistletoe necesitan más estudio

Tratamiento Farmacológico:

 Corticoides:
 Pueden mejorar apetito, actividad y fatiga
 Pueden ser perjudiciales al largo plazo (miopatía, aumento de riesgo de infecciones)
 Dexametasona 4 mg c/12 horas y Metilprednisolona 16 mg c/12 horas VO

 Psicoestimulantes:
 Metilfenidato y Modafinilo: especialmente en fatiga por cáncer y sedación inducida por
opioides. Uso con precaución y valorando bien riesgo/beneficio. Poca evidencia de 19
trabajos, solo 4 con estudios positivos

 Donepezilo:
 Inhibidor de acetilcolinesterasa
 Sin diferencias con placebo en fatiga en pacientes con cáncer avanzado (aunque tanto con
Donepezilo como con placebo mejoraba la fatiga)

 Antidepresivos:
 Se ha estudiado Paroxetina, pero no ha mostrado reducir fatiga, pero si reducía depresión
en cáncer avanzado

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2.Anorexia-Síndrome Caquexia/Anorexia:
Definiciones:

 AnorexiaPérdida de apetito con o sin pérdida de peso. Muy frecuente en pacientes

oncológicos tanto al diagnóstico como en fases avanzadas.
 Síndrome Caquexia/AnorexiaPérdida de apetito asociado a baja de peso y pérdida de
masa muscular y tejido adiposo. Se da en un contexto inflamatorio.
 Tiene impacto negativo en QoL y en estado nutricional, aumenta toxicidad de terapia y
reduce sobrevida. Suele darse en asociación a otros síntomas (dolor, fatiga, debilidad). Se
asocia a mal pronóstico.

Epidemiología:

 Afecta 15-40% de los pacientes con cáncer:

 Afecta hasta en el 50% de los pacientes con
cáncer al momento del diagnóstico
 Hasta el 80% en enfermedad avanzada

Fisiopatología:

 Compleja
 Multifactorial
 No completamente entendida

Enfrentamiento:

 Tratamiento de enfermedad de base (especialmente oncológica si es posible)

 Tratamiento de comorbilidades y manejo sintomático de causas añadidas
 Soporte nutricional
 Manejo específico de anorexia-caquexia (valoración individual de riesgo y beneficio)

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¿Qué pasa con el soporte nutricional invasivo y NP?

 Recomendaciones internacionales (ASPEN, ESPEN) en general son cautelosas, y

recomiendan soporte nutricional enteral solo en pacientes con cáncer en tratamiento solo
cuando no se alcanzan objetivos nutricionales por periodos prolongados, y NP es más bien
excepcionales.
 En cánceres fuera de alcance terapéutico no aportan beneficio e incluso pueden ser
perjudiciales. El soporte nutricional invasivo está desaconsejado.

Tratamiento No Farmacológico:

 Consejo nutricionalliteratura muestra algún grado de mejoría en QoL y ganancia de

peso, pero discutible
 Intervenciones nutricionalessuplementación con vitamina D, vitamina E, omega-3,
vitamina C, HMB (hidro-beta-metilbutirato), arginina, glutamina, L-carnitina. Han
mostrado algunos beneficios en pacientes con cáncer
 Acupunturamejora QoL y anorexia en forma no significativa, sin efecto en mortalidad

Tratamiento Farmacológico:

 Progestinas, Acetato de Megestroldosis recomendada 800 mg/día. Ha demostrado

beneficio en apetito y algún grado de aumento de peso (1 de cada 4 mejora el apetito y 1
de cada 12 subirá de peso < promedio 2 kg.). Mejoran también náuseas y vómitos. RAM
(enfermedad tromboembólica, spotting, impotencia, insuficiencia suprarrenal con la
suspensión), edema y muerte.
 Corticoidesefecto sobre el apetito demostrado. Alto riesgo de RAM.

Otros tratamientos:

3.Delirium
Definición:

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  Fenómeno de inicio abrupto, de carácter fluctuante que se presenta con confusión,
inatención y alteración cuali-cuantitativa de conciencia que puede afectar diversas áreas
cognitivas (memoria, orientación, lenguaje, percepción, incluyendo alucinaciones,
alteraciones del ciclo del sueño-vigilia, etc.)
 Causa distrés en paciente, cuidadores y cercanos y en equipo médico.
 Puede subclasificarse en hiperactivo, hipoactivo o mixto.

Epidemiología:

 Alta prevalencia en pacientes en CP:

 13,3-42,3% al ingreso a unidades de CP y hospicios
 58-88% previo al fallecimiento
 Presentación variable
 Puede estar relacionados con eventos (“precipitantes”) agudos (hasta el 50% de los casos),
pero también podría ser progresión de la enfermedad
 Se asocia a significativa morbi-mortalidad

Factores de Riesgo:

 Enfermedad avanzada y/o deterioro de PS

 >65 años
 Defectos visuales/auditivos
 Alteraciones cognitivas previas
 Deshidratación
 Inmovilidad
 Polifarmacia
 Comorbilidades

¿Por qué los pacientes en CP son especialmente vulnerables al delirium?

 Falla hepática
 Hiperosmolaridad
 Hipoxia
 Drogas
 Uremia
 CID
 Daño SNC
 Infecciones
 Hipercalcemia
 Deshidratación

Screening:

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Diagnóstico:

 Diagnóstico por DMS-5La clasificación requiere una alteración de la atención y la

conciencia (que representa un cambio con respecto a la línea de base), un cambio en la
cognición, una cronología corta y fluctuante y la presencia de una condición médica
subyacente. Estos cambios no pueden ocurrir en el contexto de un nivel de excitación
severamente disminuido, como un coma.
 Diagnóstico por CIEAlteración en atención y conciencia que se desarrolla en un corto
período de tiempo y tiende a ser fluctuante, asociado con otro(s) deterioro(s) en función
cognitiva y alteraciones en ciclo sueño vigilia frecuentemente.

Identificación de Precipitantes:

¿Por qué es importante buscar precipitantes en pacientes en CP?

 Determinar reversibilidad
 Explicar a la familia origen y consecuencia de las alteraciones observadas
 Hasta 50% se pueden identificar factores reversibles

Prevención del Delirium:

 Reorientación
 Movilización precoz
 Kinesioterapia
 Hidratación y nutrición oral

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  Higiene del sueño
 Corrección defectos visuales/auditivos
 Logran reducir delirium hasta 44%

Manejo del Delirium:

 Informar y educar a paciente, familia y cuidadores

 Corregir causa precipitante si es posible
 Minimizar factores que puedan exacerbar delirium (retención urinaria, constipación, dolor,
reposicionamiento y transferencias, hidratación)
 Manejo ambiental del delirium
 Rotación de opioides (si se sospecha toxicidad de opioides)

El Delirium y las tomas de decisiones:

 Un paciente con delirium podría no estar en condiciones de recibir información ni tomar

decisiones, en estas condiciones debe diferirse hasta que se resuelva
 Sin embargo, dentro de lo fluctuante, puede haber espacio para conversar sobre
directrices de manejo y toma de decisiones más sencillas

Manejo No Farmacológico:

 Medidas de prevención del delirium

 Revisar medicación
 Manejo del dolor
 Evitar constipación y retención urinaria
 Retiro de invasivos y evitar contención física
 Educación a la familia

Educar a la familia:

 Disminuye el distrés generado por el síntoma

 Corrige consideraciones erradas

Manejo Farmacológico:

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  No hay evidencia de mejoría de los síntomas de delirium con uso de fármacos
 Sedantes como neurolépticos o benzodiazepinas solo han mostrado disminuir agitación a
costa de mayor sedación, por lo que debe evaluarse riesgo/beneficio para el paciente de
esta intervención

Neurolépticos:

 Haloperidol:
 Importante herramienta en CP
 Disponible para dosis VO/SC/IM/EV
 Efectivo buscando sedación, peor perfil de seguridad
 Hasta 12% pacientes en CP sufrirán de RAM
 Otros:
 Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, otros
 Menos experiencia en CP. Puede plantearse su uso en agitación
 Tiene un perfil de seguridad mejor que Haloperidol

Benzodiazepinas:

 Drogas de elección en caso de abstinencia a BDZ, OH o drogas

 Útil para lograr sedación en caso de agitación, para manejo de insomnio y también para
manejo de síntomas ansiosos, fenómenos frecuentes en CP
 Pueden inducir delirium paradojal
 Uso con precaución por toxicidad

Predictores de No Respuesta:

 Delirium severo
 Factores precipitantes irreversibles
 Mayor grado de deterioro cognitivo
 Fenotipo hipoactivo
 Episodio previo de delirium

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Delirium Refractario:

 Es la principal indicación de sedación paliativa

Reflexiones Finales:
 Fatiga, anorexia y delirium son síntomas frecuentes que generan importante malestar en
paciente y sus cuidadores
 Tiene mecanismos fisiopatológicos comunes y es frecuente que se presenten en
simultáneo y asociados a otros síntomas
 Son frecuentemente subdiagnosticados, subvalorados y no tratados adecuadamente por
el personal de salud
 Existen herramientas tanto farmacológicas como no farmacológicas para prevenir su
aparición (delirium) y para manejo de estos síntomas que deben ser conocidas y ofrecidas
a nuestros pacientes

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