Ética de las decisiones médicas:

Ética Clínica

Cátedra de Bioética – Escuela de Medicina U. de Santiago de Chile

Dr. Sergio Zorrilla

2020

El objetivo general de este curso es reconocer los dilemas éticos que atraviesan la
práctica clínica, permitiendo un acto terapéutico atento a las necesidades de los
enfermos e independiente de las exigencias de la salud de mercado.

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El siguiente texto se crea como transcripción de las clases realizadas los días 26/03/19 y 02/04/19
principalmente en relación a la Introducción del curso de quinto año y citando a Bruno Cadoré y Gilles
Voyer. El tercer autor, Diego Gracia Guillén, fue dado por pasado para privilegiar los dos primeros por
razones de tiempo aunque sus contenidos forman parte de la cátedra. Además se incluyen los aportes
de Sergio Zorrilla, de los profesores ayudantes (Jorge Astudillo, Daniel Chame, Santiago Murray y Diego
Orrego) y de los alumnos asistentes a las clases según la contingencia con la temática del curso.

Se incluye la clase introductoria para el curso de 2020, realizada el día martes 14/04/20 actualizando
los contenidos de la cátedra al contexto del Estallido Social y la pandemia del COVID-19

21 de abril de 2020

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 Índice

1. Equipo Docente Unidad de Bioética pág 5

2. Introducción pág 6
a. Estallido Social y COVID-19 en contexto de ética clínica pág 6
b. Introducción a la temática pág 14
3. Bruno Cadoré pág 21
4. Esquema de casos clínicos pág 33
5. Diego Gracia pág 36
6. Guilles Voyer pág 45
7. Transcripción Caso Clínico 1: Decisión en el fin de la vida pág 62
8. Transcripción Caso Clínico 2: Decisión en Pediatría pág 76
9. Transcripción Caso Clínico 3: Decisión en Interculturalidad pág 91
10. Transcripción Caso Clínico 4: Decisión en Violencia de Género pág 110

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Equipo Docente Unidad de Bioética 2020

Académicos
Dr. Sergio Zorrilla Fuenzalida
Dr. Daniel Chame
Dr. Santiago Murray
Dr. Diego Orrego
Dr. Rodrigo Vega

Ayudantes
Lic. Jorge Astudillo (VI)
Lic. Konny Pérez (VI)
Catalina Roa (V)
Kevin Cleveland (V)
Camila Ayala (IV)
Juan Maureira (IV)
Vicente Navarro (IV)
Francisca Bahamondes (III)
Maria Ignacia Correa (III)
Paula Díaz (III)
Maria Jose Altez (II)
Alondra Bunster (II)
Constanza Vargas (II)
Melisa Canto (II)
Max Rossell (II)

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 Introducción:

La introducción a la cátedra consta de dos partes, una bienvenida con una temática
referente al COVID-19 y el estallido social, y una segunda parte como el inicio de la
reflexión conceptual del curso

14 de abril 2020

Buenos días, buenas tardes, buenas noches. Es un poco extraño comunicarse por esta manera (vía
zoom) para mi es penoso porque es un agrado verlos, conversar, se han armado lazos de afecto. Con
esto constato una situación extraña, tenemos una especie de Karma dado que el año pasado no
pudimos concluir el curso de cuarto año y el seminario de Tecnociencia y Ética por el estallido social.

A lo mejor este karma genera condiciones muy favorables para una discusión que de otra manera
no hubiéramos podido tener, ósea, hago la apuesta de que estamos ante nuevos escenarios que
pueden por primera vez a generar un nuevo diálogo. Cuales son estos dos escenarios, obviamente
el de la pandemia y del estallido social.

Sobre el coronavirus después de mucho reflexionar sobre cómo abordar este tema, les voy a
compartir un texto suficientemente provocador, publicado en la revista Ludin Matin, publicado hace
unos días. Requirió un gran esfuerzo traducirlo del francés. Procederé a leerlo.

Coronavirus, un salto del ángel existencial y político

Quentin Hardy (lundimatin 6 de abril 2020)

“Nada es más débil que un sistema global que se vuelve unitario. Con ley única muerte súbita. El
individuo vive mucho mejor cuando es numeroso: así también las sociedades y el ser en general” Michel
Serres.

Después de 70 años de sprint económico y tres siglos de maratón, que nos imponía correr cada
mañana para alcanzar un auto, un tren, un vuelo, todo lo que el desarrollo económico requería como
potencia energética, músculos y cerebro humano; todo aquello se vacía de sentido delante del
espectro de una enfermedad mortal masiva. Miles de barcos duermen en los puertos asiáticos,
decenas de miles de contenedores detienen su rotación continental, las conexiones aéreas, que
recorrían varios tipos de horarios entre las metrópolis, están suspendidos. El frenesí del
movimiento y la tiranía del reloj se borran delante de la espectacular vulnerabilidad de los cuerpos.
La detención de la economía en China y Europa vuelve el cielo a si mismo… se descubre más claro,

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más apaciguado de cómo ha sido hasta ahora… Finalmente se afloja el garrote de la economía que
exige cada día sus tributos faraónicos y absurdos.

¿Un mundo vacilante?

Menos movimientos, menos mercancías, menos ruido, menos polución, pero ninguna felicidad: lo
cotidiano está amenazado por la invisible progresión de un virus que está a caballo sobre los
cuerpos… que nos recuerda nuestra condición de vivientes, sumergidos en un ambiente pleno de
virus, hongos y bacterias que habíamos aprendido a ignorar, menospreciar o exterminar. La
perturbación está en el cuerpo. Repentinamente en las calles de la ciudad sentimos la presencia
masiva de cada cuerpo de nuestros semejantes… Experimentamos que pertenecemos a un gran
cuerpo colectivo, materializado por una solidaridad biológica de la cual nadie escapa… El
redescubrimiento de nuestra vulnerabilidad global y la sincronización de los afectos de angustia y
de ocio comportan una potencia inaudita de metamorfosis: ¿resentiremos el sentimiento de
fraternidad de cerca de 8 mil millones de cuerpos?

Sin embargo, la primera solidaridad revelada por el virus parece ser bastante negativa puesto que
la virulencia de sus efectos está en proporción de su interconexión planetaria. Si una buena parte
de la humanidad se encuentra sitiada como un único ser débil, es el síntoma de un capitalismo que
fundió/hundió al género humano en redes homogenizando los lugares y la manera de habitar la
Tierra.

Por lo demás, la idea de co-pertenencia planetaria resiste mal a la realidad de las diferencias sociales
que el virus exacerba. En el corazón de la epidemia… las desigualdades sociales se traducen, una vez
más en la desigualdad de la salud.

El mismo fenómeno se observa en las diversas maneras de vivir el confinamiento – según el porte
de los departamentos, el goce o no de residencia secundaria y los diversos recursos para enfrentar
la exposición a violencias conjugales y domésticas.

¿A qué experiencia inédita asistimos para aquellas y aquellos que están obligados de ir a trabajar,
exponiéndose a un peligro potencialmente mortal? En tiempos normales y desde hace mucho
tiempo, nuestra civilización transformó el trabajo, que podría ser una actividad secundaria mas o
menos alegre, en una neurosis colectiva cuyas tazas de toxicidad (desde el punto de vista de la salud
psíquica, de la utilidad social, de la destrucción de los oficios, de las consecuencias ecológicas) no ha
parado de crecer después de decenios.

En el contexto de la pandemia, los sectores generalmente desconsiderados o debilitados por treinta

años de neoliberalismo (cuidados de salud, alimentación, transporte, servicios públicos,

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infraestructura enérgica, limpieza) aparecen por lo que ellos son: vitales. El punto común de una
gran mayoría de estos oficios es la debilidad de las remuneraciones y lo penoso del trabajo.
David Graeber (antropólogo), proponía imaginar, que sería el mundo sin los “trabajos
ahuevonados“. El afirmaba: “Digan lo que quieran a propósito de las enfermeras, de los basureros o
los mecánicos, pero, si ellos desaparecieran en una nube de humo, las consecuencias serían
inmediatas y catastróficas… En cambio, no es seguro que el mundo sufriría con la desaparición de
directores generales de empresas, lobistas, asistentes que tienen por objeto relacionarse con la
prensa”

Hoy en el contexto de la pandemia podríamos plantearnos las buenas preguntas: ¿Qué nos interesa
colectivamente? ¿Cuáles son las actividades y sectores perjudiciales que podrían desaparecer? ¿Qué
prácticas y oficios merecerían, al contrario, ser desarrollados e inventados? La detención casi
completa de la maquina económica nos procura la ocasión de tal inventario. Puesto que,
¿volveremos a la normalidad como lo esperan todos los gobiernos y una buena parte de la
Economía? ¿Volveremos a la repetición de los días y las penas de un planeta exangüe?
Colectivamente deseamos deshacernos del virus, pero ¿no podríamos aprovechar la ocasión para
liberarnos de todo lo que confina y encierra nuestras vidas minúsculas y reducidas?

Razón sanitaria o razón económica: la guerra de los dioses.

En muy pocos días la humanidad fue forzada a vivir en modo pandemia, pero confesémoslo, antes
del gran confinamiento, casi todo el mundo estaba en surménage ¿En qué mundo vivíamos y con
que se relacionaban, esencialmente, nuestras preocupaciones? Vivíamos en un gran país planetario,
en el capitalismo tecnológico… con leyes e imperativos y en una tierra procurando fuentes naturales
y humanas que una organización social muy particular se empleaba a ofrecer cotidianamente. ¿A
qué principios respondía este mundo? Si varias lógicas, a veces en competencia, impregnaban al
mundo su dirección, la racionalidad tecno-económica se distinguía como el principio dominante que
gobernaba y obligaba el curso de nuestras vidas. Siempre a la obra el día de hoy - testimonian los
propósitos de dirigentes sobre la imperiosa necesidad de ir a trabajar a pesar de la epidemia – esta
última desemboca en un paradigma de lo forzoso.

Forzamiento de los cuerpos al trabajo, de los tiempos humanos, de los deseos, de los medios vivos,
de los equilibrios climáticos y ecológicos. El horizonte del forzamiento es la combustión y la
destrucción: el agotamiento y la negligencia… El trabajo es el medio por el cual se ennobleció y se
apropió de todas las virtudes el forzamiento. Los enemigos del forzamiento son… el sueño, el
rechazo del trabajo, la cocina, el derecho de retirarse, el jardín, la búsqueda de la autonomía, la
lectura, el jugar con los niños, la huelga y la acción colectiva.

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La racionalidad sanitaria, con un retraso que provocara miles, decenas o centenas de miles de
muertos, ha contraatacado, solo parcialmente, a la racionalidad económica. El teatro político que se
juega en una parte de los países occidentales… es vertiginoso. Dos concepciones de la existencia se
enfrentan: de un lado, el “cuerpo médico” y su criterio del cuidado, afirma que cada vida es
irremplazable, que la mantención de actividades económicas no esencial a la lucha contra la
epidemia aumentara muy directamente el número de muertos. Del otro lado, la Economía y sus
diferentes portavoces, que sostienen que la carrera económica no puede ser durablemente frenada;
recomenzar debe tener lugar desde que es posible, máximo en algunas semanas, puesto que es
necesario facilitar la reactivación en vista de la competencia que será aún más cruel.

El cuerpo médico, tradicionalmente poco dado al conflicto político, ¿tiene clara conciencia del
ataque implícito, aunque frontal, que desarrolla con el soporte metafísico de nuestro mundo? Con
la rebelión del personal de salud el magisterio de la Economía se estremece. Puesto que la
trasgresión es capital: nadie intenta impunemente destronar la Economía de su función central y
capital de la vida social para sustituirle por otros principios. La auto defensa de los colectivos de
terapeutas puede ser leída como una ofensiva contra el Tótem y tabú de nuestra sociedad, sobre los
cuales se han bloqueado todos los movimientos socio-ecológicos desde hace más de un medio siglo:
nada debe dificultar el crecimiento económico y la acumulación de capital, la avalancha de
innovaciones tecnocientíficas. Autopistas, puentes, plataformas logísticas, pantallas en la escuela, la
mercancía debe incesantemente encontrar compradores para que la circulación se acelere y que los
ciclos de producción-consumo se amplíen volviendo cada vez más grande los mercados.

De un lado aplanar la curva ascendiente de los contaminados y de los muertos, del otro lado, aplanar
la curva descendiente de la economía para que de ella de un salto adelante, a pesar de que aquello
reactive la epidemia… Raramente el arbitraje entre la economía y la vida ha sido desvelado de
manera tan precisa y trágica: cuidado de salud contra eficacia, deseo de vivir contra imperativo de
crecimiento, reapropiación de los comunes contra el acaparamiento de los privados,
enlentecimiento contra optimización. Frete a esta alternativa se desprende una cuestión política
central; ¿Cuál es la razón última de nuestras sociedades? ¿El cuidado, la atención, lo frágil, lo
irremplazable o retomar el crecimiento, la lucha por la existencia, la colonización de todo y de todos?
En un sentido, el virus, por intermedio del cuerpo médico, nos invita a precisar porque y como
queremos vivir y, en consecuencia, identificar lo que obstaculiza nuestros deseos, aquello a lo cual
verdaderamente tenemos.

La ideología del progreso y de la economía está ampliamente construida sobre una filosofía del
sacrificio. Que ella adopte el nombre de desarrollo, de crecimiento, de innovación, de competitividad
o de ciencia. La Economía descansa sobre una racionalidad instrumental que transforma el mundo
en un conjunto de medios movilizables para acentuar la búsqueda de la potencia económica, del
control político y de la eficacia técnica… Ciertamente, ella procura, en contraparte, ingresos a
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millones de individuos, pero su marcha macabra implica paralelamente montañas de sacrificios,
que, a menudo acontecen, lejos de nuestro campo de visión cotidiano. La Economía no es
esencialmente el conjunto de actividades permitiendo de asegurar nuestras necesidades, sino que
es una organización reposando a través de una lógica perversa, movilizando inauditas cantidades
de energía humana y natural en pos de una finalidad peligrosa y sin fin: el crecimiento de las fuerzas
productivas, el perfeccionamiento infinito de la maquina social, la vampirización de la naturaleza.

A pesar de su evidente toxicidad, la Economía conserva su magisterio en la medida en que nos coloca
en una situación de absoluta dependencia para reproducir nuestra vida material. Esta es situación
es el equivalente de un chantaje existencial. Paralelamente a esta situación donde el mayor número
se encuentra siempre en una situación de actores forzados para participar a la actividad de
producción, el aura de la Economía descansa en la especificidad de mediaciones sociales a partir de
las cuales prospera. La estructura social del capitalismo industrial se arraiga en mecanismos de
dominación impersonales y abstractos que funcionan gracias a ficciones activas y operantes
(Mercado, Capital, innovación, tecnociencia, Estado, Progreso) encarnadas en instituciones. Estas
entidades metafísicas devinieron progresivamente elementos estructurantes de la vida social,
adquiriendo un poder de afectar masivamente los individuos vivos y activos en el régimen del
capitalismo tecnológico.

En el nombre de estas “abstracciones reales” la sociedad entera y el conjunto de los vivientes son
aspirados por una dinámica infinita de autoexpansión de la Economía. Matar la Economía es
terminar con una organización del mundo y de la vida que descansa en esta lógica sacrificial y en
esta cruel filosofía. El efecto inmediato y espectacular del virus es… mostrarnos una parte de los
daños, generalmente ignorados o reprimidos. Así el coronavirus puede ser considerado como un
acontecimiento que revela dramáticamente el conflicto de mundos entre la vida y la economía, con
una fuerza trágica que los discursos ecológicos no habían logrado nunca producir.

Un tiempo especial de Jubileo

La irrupción de un acontecimiento histórico pone a prueba las potencias y los valores dominantes
porque cuestiona el sentido y el orden del mundo – en este sentido una epidemia plantea siempre
cuestiones políticas. Espontáneamente nada emerge de un tiempo perturbado, nada más que la
profundización de las pesadas tendencias de las instituciones y de los poderes instituidos. Dicho de
otra manera, el acontecimiento más escandaloso puede surgir, pero no aporta, de ninguna manera
un veredicto propio, descalificando el orden establecido. Pero, sin embargo, el acontecimiento de
todas maneras ofrece una configuración particular que propicia la acción colectiva y replantea las
estrategias de insubordinación. Son estos espacios que se trata, de ahora en adelante, de explorar
para identificar los probables y los posibles.

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Estos días en el hexágono (Francia) la temperatura sube: ella anuncia tanto la primavera como la
curva exponencial de contaminados y muertos. Los órdenes de grandeza evocados y su cortejo de
ceros nos eran familiares en el dominio de la economía y del colapso ecológico de los seres vivos:
he ahí que ahora se aplican a los seres humanos. La perspectiva de mortalidad masiva ha producido
una detención del mundo como ninguna huelga lo ha logrado. ¿Cómo heredara el mañana esta
prueba colectiva? Para muchos esta prueba colectiva se conjuga hoy en día con una experiencia
sensorial inédita: escuchar los pájaros, los riachuelos, el viento, el ruido de los pasos en el cemento,
los aplausos cada tarde …todo esos y mucho más, pero, cuando se tratara de salir del encierro,
deberemos una promesa a los muertos y a los cuerpos agotados: debemos partir al encuentro del
mundo o al fondo de los jardines como si los hubiéramos esquivados e ignorados. Provocar,
multiplicar las experiencias inaugurales y seguir la mirada de los niños. Explorar el adentro del
afuera – el enjambre de todo lo que aparecerá ahora que la maquina esta inmovilizada, todo lo que
no se podía y debía ver, todo lo que no se osaba imaginar en nuestras existencias encastradas en la
matriz económica.

Se piensa constantemente a los terapeutas o a las cajeras que son nuestros mineros en el fondo de
la mina. Hoy día para sostenerlos es necesario permanecer en casa. Pero mañana es lo contrario que
será verdadero: para sostenerlos será necesario salir. Claramente, al final de la epidemia solo una
presencia masiva, determinada, imaginativa con ellos tendrá un sentido…

Cuidar, reparar, maestrear/arreglar, cultivar: cuatro actividades vitales para orientar el siglo y
alimentar las bifurcaciones existenciales del porvenir.

El coronavirus va a pasar sobre nuestros cuerpos, pero nos anticuerpos deben ser al mismo tiempo
tanto biológicos como políticos. A la arritmia global quisiéramos que siga un tiempo de conmoción
de los cuerpos y de las ideas hacia nuevas direcciones, hacia caminos no recorridos.

No es más tiempo de soñar, solo hay que observar el inédito movimiento de la puesta en común de
saberes y de la cultura. Para encontrar una vacuna lo más rápido posible los investigadores
mundiales detuvieron parcialmente la competencia guerrera de la carrera a la patente y desarrollan
una cooperación científica internacional inédita; los museos del mundo entero vuelven sus
colecciones accesibles a visitas virtuales; lo más grandes teatros sus espectáculos; ciertos diarios y
editores sus artículos y sus libros. Esta tendencia ambivalente acentúa evidentemente la dinámica
malsana de la virtualización de la vida social. Pero el reflujo de la lógica mercantil que provoca
conlleva potencialidades políticas; la puesta en común abre hacia otra manera de concebir el
intercambio y ciertas relaciones sociales fundamentales. Desde hace casi dos decenios ¿no
consultamos gratuitamente y, a veces cotidianamente la enciclopedia Wikipedia con un sentimiento
de evidencia? La riqueza que encontramos allí es parte del patrimonio común de la humanidad y

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tener que pagar por ella sería una gran calamidad cultural. Después de la epidemia podríamos
habituarnos a relaciones no-mercantiles y a una puesta en común sin precedente de las creaciones
culturales. El movimiento de gratuidad inaugurado en el mundo numérico podría extenderse y
perpetuarse bajo otras formas.

… ¿O un invierno glacial para los pueblos en un mundo que se calienta?

Manifiestamente, sin preparación, sociedades enteras realizan un salto del ángel político
vertiginosos. Sobre un plano general, el funcionamiento de la economía mercantil se encuentra
ampliamente suspendido, la detención de la maquina vuelve potencialmente insolvente una gran
parte de los actores económicos y las deudas de los Estados se anuncian faraónicas. El
neoliberalismo, esquemáticamente, como tentativa de maximizar los intereses del Capital, a través
de utilizar a su servicio la potencia publica podría bien aprovechar para acentuar sus exigencias de
austeridad. El nicho histórico que se ha abierto es propicio para la implementación de una
monumental estrategia del choque donde el paradigma chino de un (neo) liberalismo autoritario
podría conocer une avance considerable. A la evidencia, la profundización de las peores tendencias
de los poderes biopolíticos (crecimiento fenomenal del control social y del Estado de excepción
reconfigurado por la guerra económica el sumergimiento del mundo vivido en las pantallas) dirige
por el momento la secuencia política.

La hoja de ruta de los gobiernos, de las instituciones y de los poderes económicos y militares aparece
bastante clara. La puesta entre paréntesis de un nuevo pan del Estado de derecho, así como el
desmoronamiento continuo del código del trabajo constituye una bendición histórica. ¿En 15 días
no tuvo lugar bajo nuestros ojos una especie de golpe de estado sanitario, que prepara mañana el
golpe de Estado climático?... Cada choque procura la ocasión de un endurecimiento de la matriz
estatal alrededor de su más preciado bien; el control, la vigilancia, la invasión tecnológica. Nunca,
en el periodo contemporáneo el Estado había tan lejos y tan rápido en su deseo de ver lo que
acontece…

Sin embargo, la ambivalencia de la situación es extrema. Paralelamente la crisis ofrece una

clarificación histórica sobre la naturaleza mórbida de esta organización del mundo: 40 años de
neoliberalismo habrán conducido a destruir las condiciones ordinarias de la vida social (salud,
educación, infraestructura, etc.): el virus ofrece una nueva ilustración de las conexión entre
expansión del capitalismo y destrucción ecológica y puesta en circulación de nuevos patógenos; la
ceguera y la peligrosidad de los gobiernos han adoptado una actitud que podrá ser juzgada de
criminal después de la ola de la epidemia. Nadie sabe dónde estarán los deseos políticos y pasionales
a la salida del confinamiento: ¿orgia de consumo a la manera Black Friday durable? ¿Deseo de
reencontrarse lejos de las metrópolis y de asumir colectivamente su vida? ¿sumisión ansiosa a los

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dispositivos tecnocientíficos de vigilancia? Estaríamos equivocados de querer pronosticar
demasiado rápido el reenganche de nuestros cotidianos en el actual paradigma del gobierno
autoritario, el porvenir permanece indeterminado. La hipótesis de un tiempo de jubileo que no sería
el resultado de la Providencia, sino que de un vigoroso movimiento colectivo no es menos posible
que otra alternativa.

El acontecimiento nos ha tomados a casi todos por sorpresa. Pero esta detención forzada habrá
quebrado en los gobiernos los dos nudos vitales que le permitían conservar su legitimidad: la
relación entre lo posible y lo imposible; una nueva configuración de afectos y de simpatía entre los
pueblos. Este último punto es esencial. Es urgente afirmar un internacionalismo de los cuidados…
Puesto que el miedo sanitario podría abrir el campo a concepciones biologizantes de lo político: el
emigrante encarnaría el miasma nómade introduciendo la amenaza de un debilitamiento de la
nación. Solo un potente movimiento de solidaridad material con el Sur podrá oponerse eficazmente
a esta visión horrorosa. Para aquellas y aquellos que tendrían una duda sobre lo que podría
acontecer, escuchemos lo que dice uno de los representantes del poder: “Muchas de las certezas, de
las convicciones serán barridas, serán cuestionadas. Muchas de las cosas que pensamos como
imposibles”
*Fin del texto*

No es el único acontecimiento, con relación a lo que cambiaba la escena respecto a nuestros cursos,
situaciones que nos permiten y obligan a discutir de otra manera, entrar a otro diálogo que no
habría sido posible desarrollar. Aparte del COVID-19 está el Estallido Social.

Sobre esto hay mucho que decir, muchos de ustedes estuvieron en las calles, algunos de ustedes
estuvieron en las Brigadas de Salud para atender a los heridos de las manifestaciones. Lo que es
importante del estallido es que planteó una serie de fenómenos que corresponde de manera
privilegiada recordar.

A pesar de que hoy tiene a olvidarse porque estamos en el contexto de la pandemia, el Estallido fue
de una cierta manera y paradójicamente un renacimiento de la democracia. Paradójicamente
porque pese a esta crisis de la democracia y la represión manifiesta, gran parte de la población
estaba de acuerdo en realizar las reformas necesarias que la élite gobernante se negaba a aceptar
modificar por vías democráticas. ¿Cuáles reinvidaciones?
• El sistema de pensiones
• El sistema educativo y de salud
• Las peticiones de las organizaciones feministas
• Reclamos sobre los derechos humanos, que obviamente aún no están resueltos.
• Entre muchos otros.

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Paradójico porque lo que se hablaba de la política estaba reducida a pequeños espacios, lo que se
entiende como la capacidad autoinstituyente de una sociedad que delibera sobre su devenir y sus
tensiones, estaba restringido por representantes manipulados, por instituciones cohartadas. Esto
se rebasó, y la manifestación salió a las calles, para construir una tentativa o una forma de contrato
social para una nueva forma de vivir en sociedad y adoptar el principio de Justicia, en la medida de
lo posible en la sociedad actual en consideración de los derechos de los unos y los otros.

Cómo universitarios no vivimos esto de forma abstracta, lo digo porque muchos fueron parte de las
brigadas de salud, pero golpeados por la policía, mojados por el guanaco, con perdigones
incrustados en sus cuerpos, algo que constaté. Este estallido ha tenido un balance doloroso, inscrito
en nuestra historia por medio de cifras que nos hacen temblar y que nos obligan a no olvidar,
alrededor de 40 muertos, 3900 heridos, 460 heridos oculares, entre ellos, 497 personas violadas
sexualmente, más de 3000 presos políticos. La pregunta es, el estallido, como estudiantes de quinto
año de medicina, ¿nos puede dejar indiferentes? ¿nos sentimos comprometidos con lo acontecido?
Y por otro lado ¿en ética clínica la temática del estallido tiene relevancia, temas que deben ser
tratados?

La respuesta es sí. No es posible hacer ética clínica sin tocar el estallido, sin reivindicar el papel
relevante del cuerpo médico, sin volver sobre el hecho de que el estallido social y el COVID-19 han
puesto en el centro de la preocupación mundial, lo público y lo privado en el ámbito de la salud.

Aunque sea cómico, paradójico, absurdo, como el primer ministro británico bajándole el perfil a la
situación esperando que el virus se difumine en la población para que adquieran inmunidad y no se
para la economía. Al salir grave del COVID-19, lo primero que hizo fue hablar a favor de la gloria de
la nación británica, el sistema de salud público.

Estas dos situaciones son obvias para actualizar la temática, hay exigencias reales donde no es
posible levantar los hombros y decir, bueno, me da lo mismo, hay cosas más importantes. La
necesidad de reflexionar sobre la institución de la medicina y el rol de los terapeutas son ya un
imperativo.

Con esto les damos cordialmente la bienvenida a nuestro curso.

21 de abril de 2020

El curso de ética clínica se entiende como el cierre de un proceso que engloba tres cursos, Ética y
Filosofía de la Medicina en primer año, Ética de la Investigación en cuarto año y ética clínica en
quinto.

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En principio, el curso de quinto año debiera coronar las ambiciones pedagógicas de la cátedra, es
decir, la conversión de los médicos en formación en actores privilegiados y relevantes de las
temáticas que se conectan de cerca o de lejos con la bioética. Esta conversión debiera expresarse, a
lo menos, en tres aspectos o dimensiones:
1. Aceptación de que los problemas éticos son parte de la practica médica – sería necesario
agregar, cada vez más - y no pueden ser rechazados como ajenos a la medicina. Rechazo que
muy pocos estudiantes sostienen abiertamente el día de hoy, aunque una cierta desidia
respecto del tema termina por generar un cierto nihilismo, lo que es equivalente,
simplemente, a ignorar los problemas éticos.
2. Una cierta familiaridad con los lenguajes y conceptos movilizados en los temas de la bioética.
3. Participación al debate y a la resolución de ciertos problemas conceptuados como bioéticos
colocando en el centro de la reflexión, como previo a la decisión y al juicio, la valoración
critica de la experiencia propia de los terapeutas.

La conversión de los terapeutas en actores privilegiados, en el contexto de transformaciones

constantes de la medicina (que muchas veces los sobrepasan), de una medicalización de la sociedad
y de la dependencia cada vez mayor de la medicina respecto de las decisiones políticas y de la
participación otros actores que caracterizan el desarrollo de la biomedicina (farmacéuticas,
creadores de invenciones tecnológicas, investigadores universitarios en el ámbito de la biología en
un sentido amplio), fue el tema de un libro ya viejo, 2003 “Pour une bioethique clinique” (Pierre
Boitte, Bruno Cadorè, Domique Jacquemin, Sergio Zorrilla).

Dicho libro surgía de una opción ético y política respecto de la bioética: rechazábamos, en parte, la
evaluación/regulación del principialismo (los cuatro principios de la bioética), buscábamos
distanciarnos de una inflación constante de los discursos bioéticos que se alejaban, cada vez más,
de la posibilidad de encuadrar y transformar la práctica; emitíamos, tímidamente, una crítica
solapada al carácter “abstracto y autoritario” de algunos discursos filosóficos, más preocupados de
sus propias temáticas y de las imposiciones morales a ultranza de algunos discursos teológicos y
religiosos, olvidando y menospreciando el pluralismo de valores de las sociedades modernas.

Con el tiempo, volviendo sobre nuestro curso, constatábamos que no siempre, nuestro ambicioso
objetivo pedagógico tenía los resultados esperados. Estos resultados se han visto obstaculizados
por una serie de razones, en particular, por las esperanzas, exigencias y decepciones generadas por
el estatuto epistemológico de la bioética que bien podríamos considerar como un “extraño estatuto
epistemológico”. Pero también por la tensión de deber asumir dilemas reflexivos, antropológicos y
políticos que no son parte, aparentemente, de la bioética y que, sin embargo, se originan y se
desarrollan directa o indirectamente de la relación más general que se instaura entre ética y
medicina. Lo que sin duda contribuyo a mosquear a más de un estudiante, sin olvidar lo que
llamamos un cierto ambiente nihilista. Con esto queremos designar, entre otras cosas, la costumbre
en nuestra sociedad de no sentir obligación de discutir y explicarse los unos a los otros.

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Lo de un “extraño estatuto epistemológico” tiene una historia y remite a varias propuestas
prematuras, extremadamente entusiastas y relativamente infantiles, propias de una temática
emergente, como aquella de la bioética.

En los años 70 Van Rensselaer Potter (bioquímico y profesor de oncología) publica un artículo,
“La bioética: la ciencia y la supervivencia”, en el que se proponía crear una disciplina que integrara
la biología, la ecología, la medicina y los valores humanos. Utilizó una imagen, el vocablo bioético.
en vista de reunir ambos campos (la ética y la biología), reivindicando la necesidad de crear puentes
que permitan al hombre sobrevivir ante las amenazas -sobre todo ambientales- que implica el
progreso técnico.

Esta propuesta de Potter calo hondo en mucha gente, puesto que venía “introducida y presidida”
por una serie de fenómenos y discursos interpretativos a través de los cuales se explicitaban
sospechas y temores respecto de la <<bondad>> del desarrollo tecnocientífico, en particular
después del descubrimiento y utilización de la bomba atómica, de sospechas y fantasmas sobre
experimentaciones secretas de parte del gobierno y las farmacéuticas (no olvidar el escándalo de la
talidomida en los años 50), el anuncio de futuras manipulaciones genéticas, los primeros trasplantes
y las incipientes evocaciones de futuras catástrofes ecológicas.

Sin olvidar tampoco, por supuesto, el impacto en el mundo de las ideas y de la cultura de “Un mundo
feliz” de Aldous Huxley publicado 1931, “1984” de Orwell publicado 1949, el código de Nuremberg
(1947), la declaración de Helsinki (1964), las primeras discusiones planteadas por terapeutas y una
agrupación de premios Nobeles sobre la legitimidad y la necesidad de la eutanasia, en cuyo contexto
se agregará la discusión posterior sobre los cuidados paliativos.

Sin olvidar también Bertrand Russel “La perspectiva científica” 1931, Lewis Mumford “Técnica y
Civilización” 1950 o Karl Jaspers “La bomba atómica y el porvenir del hombre” 1958, entre otros.
Sería muy largo procurar una lista más o menos exhaustiva, pero no se puede negar, dicho sea de
paso, las grandes preocupaciones que generaba el futuro del mundo después de la segunda guerra
mundial, lo que cambia notablemente a partir de los años 70. Vaya, o sea muy cerca del comienzo
de la ofensiva neoliberal que abarcara el mundo entero.

Frente a tanto cuestionamiento fascina esta idea de Potter de construir una disciplina donde se
reúnan la biología, la ecología, la medicina y la ética o el mundo de los valores. Una disciplina que
nos ayude a distinguir con total claridad lo bueno de lo malo. Disciplina, experto, experticia,
ideas/programas coherentes con el imaginario social-tecnocrático de nuestra época.

Pero ¿era posible esta reunión deseada por Potter? ¿El mundo de los valores y la ética eran
capaces de procurar referencia claras y duras frente al vertiginoso y constante desarrollo de los

16
saberes y las técnicas y practicas? Y, cuestión importante, ¿los saberes y sus cultivadores y aún
más, la sociedad estaba dispuestos a aceptar el cuestionamiento en profundidad, más allá de su
utilidad y eficacia, de determinadas tecnologías? Y finalmente ¿estas tecnologías eran el fruto del
azar – del puro desarrollo interno de la tecnociencia – o, se correspondían con lógicas sociales
profundas? O incluso, ¿era posible diferenciar sociedad y tecnología, consistiendo en el sentido
que uno podría entender esta última (la tecnología) como el vehículo a través del cual se realizan
los sueños y deseos de la sociedad?

Frente a la conciencia de esta dificultad, algunos hubieran eventualmente querido (esto es un

simple juego retorico) detener de un golpe esta aventura fallida de la bioética: no es lo que andamos
buscando podrían haber dicho los que ya hacían ética de la investigación. <<Nosotros necesitamos
regular, aplicar nuestras referencias y para ello necesitamos principios legitimadores para de
“cierta manera”, “sin exagerar” disciplinar la investigación con seres humanos. O, podrían haberse
consolado (otra vez un artilugio retorico) con decir lo que nosotros decimos en nuestra segunda
definición de la bioética: ella puede entenderse como la introducción en el cuerpo sociocultural de
una perturbación representada por la generación de un espacio interdisciplinario donde se reactiva
y se reproduce la capacidad de interpretación, de juicio y compromiso respecto de lo que se produce
en el mundo y, al mismo tiempo, nos produce como sujetos de este mundo.

Pero, sin embargo, en el camino de resolución de lo que denominamos <<extraño estatuto>> de

la bioética y por lo tanto de las temáticas que le corresponden y su manera de abordarlas, paso
algo. Eso que paso, en gran medida, se llama la constitución de la bioética en los EEUU.

En nuestros apuntes sobre la ética de la investigación citábamos a Doucet cuando este afirmaba que
“el investigador que precisa sujetos humanos para desarrollar una investigación debe someterse el
día de hoy a una serie de procedimientos” … que se inspiran… “de lo que aconteció en EEUU en la
mitad de los años sesenta. Las prácticas actuales que encontramos en diferentes países
industrializados están… directamente inspiradas de las opciones políticas asumidas por las
autoridades políticas americanas de esta época a causa de los escándalos que salpicaron la
investigación biomédica de su país” 1.

Doucet se pregunta: “¿Por qué no retener la declaración de Núremberg, como comienzo de la ética
de la investigación? Simplemente, porque la ciencia americana, independientemente de los
progresos innegables de esta declaración respecto de los derechos de las personas, “no se sintió de
ninguna manera implicada por las normas morales establecidas por los jueces del tribunal de
Núremberg… El historiador americano David Rothman resume así la situación: Los investigadores y
los médicos americanos encontraron, aparentemente, que Núremberg no tenía nada que ver con sus
actividades. Se creía, aunque equivocadamente, como apareció después, que las experiencias crueles,

1
Hubert Doucet, “L’éthique de la recherche”, Les presses de l’Université de Montréal, Québec – Canada, 2002, pp. 51.

17
al margen de las normas, habían sido dirigidas no por científicos y médicos, sino que por sádicos
funcionarios nazis y que, por consecuencia, los verdaderos investigadores no tenían nada que aprender
de esta experiencia (Rothman, 1987)”2.

“Henry Beecher, anestesista y profesor a la facultad de medicina de la Universidad de Harvard,

publica en 1966 en el New England Journal of Medicine un artículo llamado “Ética e investigación
médica”… Su artículo describía 22 experiencias que calificaba de no éticas: inyectar células
cancerígenas vivas a personas de la tercera edad y seniles ubicadas en institución para probar su
resistencia inmunológica al cáncer; privar de pelicinina los sifilítico; inyectar el virus de la hepatitis
B a jóvenes residentes de una institución psiquiátrica y así crear una vacuna; introducir un catéter
en la vejiga de 26 nuevos nacidos de menos de 48 horas y tomar una serie de radiografías de su
vejiga llenándose y vaciándose. Las denuncias de Beecher sobre el estudio de la sífilis de Tuskegee
ponían en cuestión, de manera radical “el establishment político y médico de los Estados Unidos”,
puesto que estos estudios contaban con financiamiento público y habían sido publicados en revistas
de primera línea.

Sabemos, 30 años más tarde – señala Doucet -, que las revelaciones de Beecher no eran más que la
punta del iceberg. La armada americana (fuerzas Navales) acuerda un número considerable de
contratos de investigación para estudiar las técnicas de “lavado de cerebro” sin que los sujetos de
investigación sean informados. Durante los años 1980 supimos que treinta años antes le fueron
suministrados a pacientes psiquiátricos de Montreal, LSD y otras sustancias alucinógenas, a
instigación de la CIA.

En diciembre 1993, el Departamento americano de energía revelaba que investigadores trabajando

en un programa gubernamental habían voluntariamente prescrito a varias mujeres embarazadas
pastillas radiactivas para determinar los efectos, en un tiempo largo, de la radiación sobre los niños.
“Algunos días después, el mismo departamento de energía anunciaba que entre 1946 y 1956,
investigadores del MIT y de la Universidad de Harvard habían utilizado niños de 15 a 17 años en
una escuela especializada con menos validos mentales para desarrollar una investigación similar.
Las experiencias consistían en servir alimentación radioactiva… en cantidad fuertemente superior
a la que come el americano medio”3

Estos cuestionamientos conducen a la instauración de los “Institutional Review Board” (IRB),

incluyendo los debates en el Congreso Americano. En muchos de estos debates se reconocía la
necesidad de un debate social abierto, puesto que una parte importante del financiamiento de estos
estudios provenían del gobierno. Sin embargo, este reconocimiento no era habitualmente aceptado
por médicos e investigadores los que no comprendían la razón por la cual extranjeros al mundo

2
Ídem, pp. 52.
3
Ídem págs.. 54-55

18
médico participarían de las decisiones. Es necesario recalcar que una de las <<grandezas>> de la
ética de la investigación en EEUU, en sus comienzos, fue haberla instaurado como un tema público.
En 1974 se logra formar, luego de arduos debates una Comisión encargada de estudiar las
cuestiones ligadas a la experimentación sobre los sujetos humanos. Esta comisión, que debía seguir
de cerca los trabajos de los IRB, publica en 1982 el informe Belmont, ocho años después de su
constitución, que se convertiría en la principal guía de los llamados principios bioéticos.

Este informe se distancia en varios puntos de Nuremberg y Helsinki. Innova esencialmente en tres
aspectos, aunque lo que nos interesa destacar aquí son los principios éticos elaborados por la
comisión. Al respecto es necesario recalcar que “el código de Nuremberg y la declaración de Helsinki
fijan normas a las cuales los investigadores en biomedicina deben someterse, pero no explicitan los
principios que fundamentan su orientación general y pudiendo servir de referencia en situaciones
no previstas por la reglamentación”4. En cambio, estos principios para Belmont son tres: respeto de
las personas, la beneficencia y la justicia. “Algunos años más tarde éstos serán conocidos bajo el
nombre de principios de la bioética y se extenderán a todo el dominio de la medicina y de los
cuidados de salud”, estos principios, en número de cuatro, serán: autonomía no-maleficencia,
beneficencia y justicia.

De esta manera la bioética norteamericana “resuelve” o cree “resolver” el tema del estatuto de la
bioética, procurando a los investigadores y a los terapeutas una guía permitiendo enfrentar los
casos que planteen dilemas éticos. En lugar de establecer un puente, como lo sostiene y lo buscaba
Potter, entre disciplinas y contenidos, ya que cada disciplina recubría un sector de la realidad, se
propone un principio de regulación, donde la evaluación consiste en encontrar la mejor resolución
del caso en función de los principios propuestos. La fundación o la ética de la bioética adopta una
orientación jurídica de la resolución caso por caso y de carácter liberal ya que se concentra en la
protección del individuo, en función de los principios, al interior de una situación dada. Muchos
terapeutas pueden sentirse tranquilos ya que la problemática ética se expresa a través de guías
claras y precisas.

Muchas son las críticas al modelo que se desprende de Belmont. En Francia, recientemente y con la
ocasión de unos Estados generales de la Bioética se emitieron dos observaciones críticas que
retengo como decisivas. a ética Clínica consistiría en la perspectiva de Belmont a aplicar estos cuatro
principios. En un texto sobre esos estados genérales (Traite de bioethique- IV Les nouveaux
territoires de la bioethique. Emmanuel y Francois Hirsch, Toulouse 2018) se afirma que aparece
“cada vez más complicado construir una inteligencia del mundo en el cual vivimos, es decir, de
“separar”, “discernir”, “recortar” y después “reunir” y recoger los fenómenos que aparecen como
separados en un entorno en movimiento e inaprensible. En ese contexto, varias dificultades para
tener un debate democrático e ilustrado sobre los desafíos de la bioética aparecieron en los

4
Ídem, pág. 62

19
intercambios entre los participantes, pero también en el discurso en el discurso de los expertos
en neurociencias, en inteligencia artificial, en genómica que hemos hecho intervenir; una
impresión difusa que el “mundo” que fabricamos, en el cual vivimos y que constituye el cuadro
de nuestra vida humana se nos escapa y resbala entre los dedos… nos habremos vuelto incapaces
de constituir nuevos saberes… encarnándose en nuevas instituciones sociales o aún en nuevos
comportamientos. El debate democrático y político llegaría siempre demasiado tarde y sería
incapaz de crear un “ajuste”/”adecuación” entre los sistemas técnicos en evolución permanente
y los sistemas sociales en los cuales vivimos” (pág. 28-29).

Lo anterior puede explicarse en parte “porque la ética que la bioética institucionaliza, que ella,
desde su nacimiento, se ha dado sí misma, es la ética liberal de la protección del individuo, más
precisamente de sus derechos y libertades… de tal forma que (ética de la bioética liberal) se
desinteresa del curso del mundo y de la evolución general de las cosas – por ejemplo, de la
medicina… es así como esta ética limitada se retira del mundo, tolerando cualquier cosa con tal
que ella no afecte los derechos individuales” (pág. 53).

La pregunta, al comienzo de nuestro curso es si el principialismo es el único modelo en Ética

clínica y si este modelo contribuye a convertir a los terapeutas en actores de la bioética y cap aces
de recuperar la discusión sobre la medicina en un sentido amplio, más allá de los otros actores –
ya sea Estado, las farmacéuticas, los privados en salud – que tienen un peso cada vez más
decisivo.

20
 Bruno Cadoré

El primer autor llamado a participar en esta reflexión es Bruno Cadoré. Médico pediatra, fraile
domínico, especialista en bioética y teología, desempeña su trabajo en Bélgica. Aunque actualmente
es el jefe máximo de la congregación Dominica, dejó de estudiar la Bioética.

Se llama ética clínica a un modo de reflexión, que reuniendo a terapeutas de varias disciplinas, tiene
por objetivo interrogarse sobre las orientaciones dadas a la acción clínica en una situación singular.
La ética clínica funciona a través del estudio de casos concretos, planteados por los terapeutas y
analizados por el grupo constituido, tanto en sus dimensiones éticas y en la perspectiva de las
justificaciones que permitirán desembocar sobre la mejor solución posible. [6]

Como reflexión se entiende desde un punto de vista colectivo, con posturas que se relacionan y
difieren entre sí, conectados a su vez con un paciente y su malestar. Es decir, deliberar sobre las
opciones a seguir con respecto al cuidado de ese paciente.

Si conectamos con Bioética, para establecer diferencias, la primera tiene que ver con la regulación
del desarrollo de la biotecnomedicina (ya sea de nuevas formas de diagnosticar o de tratar una
enfermedad) en cambio la ética clínica tiene que ver con la toma de decisiones en el espacio del
terapeuta y su consultante.

-Pregunta: Profesor, ¿en este curso se va abordar en la ética clínica también considera la ética del
paciente?

-Respuesta Sergio Zorrilla: Sí, un tema central de la ética clínica es la interpretación y darle
importancia al relato del paciente sobre su propia enfermedad. Un relato con un lenguaje diferente al
discurso médico y conectado con su historia.

-Otra pregunta: Quisiera saber si vamos a abordar hasta qué punto nuestra ética personal va a pasar
por sobre la del paciente al decir, por ejemplo, que si yo estoy en contra de esto cómo no voy a pasar
por encima de sus valores, su ética.

-Respuesta Diego Orrego: esa es una discusión transversal a los cuatro casos clínicos, para allá vamos
como objetivo del curso.

-Respuesta Sergio Zorrilla: Veamos, hasta cierto punto todo mundo tiene derecho a tener una “ética
personal”, pero hay un pecado en ética clínica: que “mi ética” se la imponga al paciente, ahora el
terapeuta en un momento determinado pueda decir no puedo permitir que el paciente me imponga
“su ética”, ahí se plantea un caso particular. Por ejemplo el caso de los testigos de Jehová. Cuando

21
expresan su deseo de no ser transfundidos, un terapeuta podría decir: usted no me está permitiendo
llevar a cabo todo mi arte, pero la ética ahí permite discusiones. Por ejemplo la mayoría de los médicos
refieren que deben actuar, para atender un caso de riesgo vital, recuerdo que en Lovaina se llevó a
cabo harto esa discusión. Descartando la opción “yo te duermo y te pongo sangre”, allá los testigos de
Jehová se reunieron para cultivar su sangre y poder ser usada en operaciones electivas. O bien se puede
decidir acogiendo la decisión del paciente y actuando en la medida de lo posible, es decir, te opero sin
trasfundirte.

El contexto en el cual se desarrolla la ética clínica: tres aspectos importantes [6]

A continuación se abordarán las siguientes temáticas

• El riesgo de una sectorización de la ética
• Las transformaciones en la biomedicina
• Una nueva relación de los seres humanos con la salud

1. El riesgo de una “sectorización” de la ética

La ética clínica es paralela a otras prácticas de ética sectorial. Se habla de ética económica, ética de
los negocios, ética de la comunicación etc, es decir de la aplicación de la ética sobre una temática
particular, pero con el riesgo de que esta sectorización no permita tanto la conexión con otros
saberes como el abordaje de una situación en toda su complejidad.

Estas reflexiones éticas sectoriales son un ejercicio clásico de la prudencia, denominada

sabiduría práctica. Esta virtud exige identificar los aspectos más determinantes de cada situación
singular. Nos adentraremos un poco en la noción de prudencia para luego retomar la temática
del riesgo de la sectorización de la ética

Un ejemplo interesante constituye el tratamiento que Aristóteles confiere a la virtud de

prudencia: como virtud, la prudencia tiene un estatuto diferente a la ciencia, puesto que se
relaciona con lo contingente (con el aquí y el ahora) y es variable según las circunstancias y los
individuos. No es una sabiduría, puesto que no se relaciona con lo necesario. La prudencia es el lugar
donde se opera una escisión entre razón teórica y práctica.

Aristóteles compara el saber de la phronesis (la prudencia) al saber de un carpintero, que es un

saber desde la experiencia cotidiana y desde la práctica, como opuesto y de mayor valor que el saber
de un geómetra.

22
La prudencia -como palabra y expresión- tiene una historia y desarrollo en el pensamiento que es
difícil de relatar, dadas las diferencias en las traducciones del mismo concepto. La prudencia griega
no tiene nada que ver con la prudencia latina, cuya expresión más adecuada sería “ni muy adentro
que te quemas, ni muy afuera que te hielas”. En cambio, la noción griega hace relación con que el
lugar que debe ocupar el ser humano tiene que ver con la problemática en cuestión. Él puede
situarse, en la perspectiva de una línea, en el centro o en cualquiera de los dos extremos

Además, la toma de decisiones del ser humano prudente adquiere una mayor complejidad, si se
entiende desde la profundidad del saber trágico que enseña que “las grandes palabras
provocan grandes desgracias; que el hombre, esta cosa extraña entre todas las cosas, no es lo
que debe ser sobrepasado, sino que preservado y antes que nada preservado de sí mismo; que lo
sobrehumano es lo que se parece más a lo inhumano; que el bien puede ser enemigo de lo
mejor; que lo racional no es siempre razonable; y que la tentación de lo absoluto, que ellos
denominaban hybris -desmesura-, es la fuente de la cual renace constantemente la desgracia
del hombre” [5]

El prudente es aquel capaz de encontrar en el corazón del problema que lo provoca, la regla
o el criterio viviente de tal regla. "Ella es una virtud de la inteligencia y no del ethos. El prudente
sirve de criterio solamente porque está dotado de una inteligencia crítica. Él no es aquel a partir del
cual se juzga, sino que aquel que juzga; sin embargo, Aristóteles nos recuerda que solo se juzga bien
lo que uno conoce y es en esto que se es buen juez... La «regla derecha» se encuentra individualizada
en la persona del prudente, lo que parece dar a la prudencia un fundamento existencial: no es tanto
la prudencia como el prudente que es la razón recta, puesto que no hay prudencia sin prudente...
Pero el prudente sólo es invocado como juez porque tiene juicio, experiencia, de manera breve un
conocimiento, aunque no se trata más de un conocimiento transcendental." [5]

A modo de ejemplo, la noción de prudencia tiene que ver mucho con la decisión de un clínico en la
terapia de un paciente o de la gestión sanitaria, si se lleva a un nivel más macro. Por ejemplo: ¿Quién
podría saber instantáneamente de qué manera establecer una jerarquía, la más justa posible, entre
las personas que esperan un trasplante de órganos? ¿Quién podría decir instantáneamente como
efectuar una opción entre varias parejas que demandan una fecundación artificial? Estos dilemas
pueden ser abordados en su complejidad desde una perspectiva de reflexión ética,
considerando que quién hace clínica constantemente está juzgando.

Dicho lo anterior, se vuelve al problema de la sectorización de la ética

Tres problemas de la sectorización:

1) Incremento de “normas deontológicas” o que regulan el ejercicio de la profesión, con el riesgo de
que el terapeuta la aplique como un protocolo, ignorando su compromiso personal con la
responsabilidad.

23
2) Producción normativa excesiva diluye el compromiso ético de cada uno de los actores.
3) Si la ética clínica ayuda la decisión y orienta la acción le compete también clarificar los desafíos
filosóficos de la decisión. La ética clínica no solamente puede conducir a decidir, sino que sobre todo
a esclarecer aquello sobre lo cual es necesario decidir y actuar.

2. Transformaciones de la medicina
La complejidad de la medicina contemporánea vuelve difícil la toma de decisión y legitima un
método de acompañamiento de este proceso.

Los conocimientos son hoy día más amplios y complejos, aumentando, al mismo tiempo, la eficacia
y la conciencia de la incertidumbre. En otros momentos de los cursos anteriores se recuerda que
hasta principios del siglo XX el médico tenía en su maletín todo un sinfín de artículos que lo
acompañaban a la hora de examinar y que la gran mayoría del conocimiento médico podía ser
contenido en un sólo profesional. Situación que cambia con el aumento de conocimiento y el
surgimiento del especialista. Por ende, esta conciencia a propósito de los límites del saber es aún
mayor puesto que la clínica se desarrolla en un contexto interdisciplinario. Es imposible, dominar
todos los campos del saber biomédico.

Esta “sistematización” de nuestras relaciones con la salud, dónde la decisión clínica deja de ser tan
marcadamente determinación de una sola persona, al mismo tiempo que la eficacia real o solamente
esperada de la medicina vuelve siempre necesario un esfuerzo de objetivación de las orientaciones
adoptadas.

3. Una nueva relación de los seres humanos con la salud

El ser humano ha establecido una nueva relación con el sufrimiento y la dimensión trágica de la
existencia. Se cree poder dominar, una parte no despreciable, de lo que se vivía como un destino.

La promoción de la salud, entendida como promoción del bienestar general, es un factor en la

evaluación de la significación de las decisiones.

Asumir la “crisis de la autonomía” del ser humano contemporáneo. Por un lado, valorización en el
ámbito de las actividades privadas del ejercicio de su autonomía y, por otro lado, una dependencia
cada vez mayor bastante de diversas redes. Esta autonomía está cada vez más presente en las
opciones médicas, sin poder asegurar, dada la complejidad de las situaciones, que las personas
tengan realmente la posibilidad de medir los alcances de las decisiones que se toman en su nombre.

24
La ética clínica como “método”

Los tres puntos anteriores son cruciales para entender las transformaciones de la medicina y sus
implicancias, provocando nuevos desafíos abordables desde la ética.

Por un lado, la amplitud y rapidez de los progresos vuelven indispensable una reflexión sobre los
desafíos de estas innovaciones (tema tratado en extenso en primero año, el objeto bioético) lo que
llevó a cabo el surgimiento de los diversos comités y comisiones constituidas al respecto.

Por otra parte, la medicina clínica concebida esencialmente como una actividad práctica, precisa la
definición rigurosa de las condiciones de legitimidad de su desarrollo pensándolo en el campo de lo
social.

Respecto de la ética clínica es necesario preguntarse si ella corresponde a un método para volver
mejor la medicina que se practica o si, de forma complementaria, ella constituye un punto de apoyo
para una práctica crítica de la medicina. La reflexión ética en medicina no debe ser entendida
como una “resistencia” a priori a los progresos científicos y técnicos, sino que como una
manera de asumir estas técnicas en un devenir de la humanidad.

III. Algunos polos para definir el campo de la ética clínica

1) El punto de partida de la reflexión en ética clínica

La reflexión de la ética clínica nace a menudo por la iniciativa de los terapeutas, frente a sus
demandas, esperanzas o necesidades. Si no hay iniciativa no es posible la intervención sobre
circunstancias problemáticas.

La experiencia habitual en Chile es contraria a lo antes expuesto, donde cuando un clínico tiene
dudas y deriva el caso al comité de ética, éste delibera y el clínico repite las indicaciones, sin un
proceso deliberativo de parte del tratante.

Por otro lado, la ética clínica aparece como una nueva manera de integrar la reflexión ética en
biomedicina, sobrepasando, la exigencia de “humanización”. No se trata de establecer una serie de
reglas con unas reglas definidas en las paredes de los hospitales, se trata de que la institución
hospitalaria comience a hablar, que hable más allá del discurso que la legitima en discurso y que lo
sostiene.

A menudo se escucha a los terapeutas:

• escandalizados frente a tal o cual práctica

25
 • respecto de la impotencia de la situación en la cual se encuentran ciertos pacientes (en
relación con las carencias propias del sistema) que en la atención primaria chilena adquiere
una lógica casi perversa, donde un tratante que debe pedir exámenes complementarios
asume que estos se van a realizar recién después de varios meses.
• sobre las dificultades logísticas, que no permiten curar a las personas como sería necesario.

-Comentario S. Zorrilla. Esto último es muy antiguo, es muy europeo, propio de los países desarrollados.
Porque la desigualdad en salud en Chile se vive con cierta indolencia. Esto nos vuelve a cuestionarnos
el funcionamiento del sistema sanitario chileno, en el que los clínicos están acostumbrados a tener que
deliberar en condiciones de carencia donde la decisión clínica se toma principalmente en esos
términos.

Retomando la historia de la salud pública chilena, esta se origina desde la idea del estado de bienestar
donde se articula el Sistema Nacional de Salud (inspirado en el NHS británico, obviamente con menos
cantidad de recursos) con sus dificultades y carencias propias de un país del tercer mundo fue posible
crear un modelo de salud que logró en sus escasos años de existencia, hasta 1981, grandes logros en
disminuir la mortalidad materna e infantil. Pero el neoliberalismo es el punto de partida de los cambios
que llevan a la precariedad que los clínicos viven en su práctica.

El neoliberalismo surge como una respuesta a la crisis del petróleo en 1973, teniendo tres grandes
exigencias:
• eliminar el pleno empleo, ya que los salarios entran en una espiral de encarecimiento. Además, que
eso hace imposible el reemplazo en huelga si todos tienen trabajo.
• eliminar el estado de bienestar
• no hay campos vetados para la inversión privada, como la salud y la educación.

El neoliberalismo se opone a la idea de que exista un derecho a la salud, ya que si es un bien de consumo
quien no paga no puede acceder.

Retomando lo anterior, en algunos lugares del mundo se han creado espacios de discusión y de
diálogo, dando así la posibilidad de escuchar e intentar evacuar el peso psicológico de los
terapeutas.

Tales espacios de palabra explicitan sin embargo una necesidad diferente. Se hace necesario
acompañar la perplejidad por medio de una distancia crítica, de un volver atrás de la experiencia
vivida, que permita interrogar la racionalidad de las lógicas de la acción médica. Es en este punto
que se afirma la especificidad de la ética clínica

2) La narratividad

26
Para permitir esta distancia crítica la ética clínica desarrollará la narratividad.

Dos son los objetivos buscados. Por un lado, se tratará de identificar los actores, los sujetos
involucrados, los elementos determinantes de la historia de la enfermedad y los desafíos
(científicos, clínicos, deontológicos, jurídicos, económicos, éticos)

Por ejemplo, antiguamente cuando pasábamos casos clínicos para que lo reflexionaran ustedes en
grupo, les pasábamos el caso de una mujer con dos hijos, que tenía un cáncer de mama en etapa
avanzada y que pedía el aborto para realizarse el tratamiento. Existían algunos compañeros que con
el fin de evitar el aborto intentaban todo tipo de nuevas terapias experimentales que podían
permitir tratar el cáncer con el embarazo en gestación, pese a la petición de la paciente. En ese
contexto, no sólo se desoía a la mujer, también poco importada la opinión del esposo que tenía
pánico de quedarse sólo con sus dos hijos, como tampoco la opinión de ellos y que a los cuales la
idea de un nuevo hermano no les importaba. La narratividad es el proceso en el que agregues en la
decisión a diferentes actores.

Siempre cuento ese caso que me marcó, un caso en Bélgica de un niño con malformaciones en la
tráquea y que no iba a poder ser más desentubado, que nunca había tenido una vida normal, el
comité de ética (la célula de ayuda a la decisión clínica) se reúne porque una enfermera escucha a
los padres decir “a lo mejor, estamos haciendo sufrir a este niño más allá de la cuenta porque no
queremos que se nos muera”. Ante eso se armó una dinámica donde una psicóloga representaba el
rol del niño que se iba a morir (que no podía hablar) hasta esto entra en la narratividad.

-Pregunta Diego Orrego: ¿Pero la narratividad no es sólo reconstruir la historia del paciente sobre su
enfermedad, sino que, de la enfermedad en algo más global, que sería la familia? ¿Cómo lo puedes sacar
de lo individual?

-Respuesta Sergio Zorrilla: no, de lo que se trata es de impedir que aspectos importantes de la historia
del paciente sean olvidados, en algún momento hay enfermos viejos que lo único que precisan es que
los médicos los pesquen a ellos y no a su familia, que su familia está cabreá de este viejo enfermo a
repetición o porque hay herencia en el camino y quieren que se muera pronto

-Pregunta alumno: ¿no es el paciente lo primordial en la decisión del clínico, el motivo por lo que vino?

-Respuesta Sergio Zorrilla: si claro, hay veces que si un clínico te propone una quimioterapia con un
éxito de 10% y que vale mucho, y el paciente dice no quiero nada, pero puede que la familia estalle y
grite “pero como! te vas a dejar morir!, es que tu no nos quieres!! (por estar rechazando la terapia)

-Pregunta alumno: si, pero yo me refería del contexto donde un paciente por ejemplo no está
consciente, ahí creo que es fundamental creo yo la opinión del paciente.

27
-Respuesta: bueno, el paciente inconsciente en un momento determinado puede generar la
imaginación colectiva, que a lo mejor es la única manera de decir.

-Otra pregunta alumno: profe, me llama la atención el análisis que estamos haciendo ahora, yo creo
que el paciente siempre debería tener la decisión en cuanto a lo que tiene que hacer el terapeuta. Tengo
una experiencia personal, mi prima es enfermera y estaba en un curso sobre eutanasia y estaba lleno
de profesionales que estaban a favor o en contra, pero ella decía que en ningún momento se
preguntaban qué era lo que quería el paciente, o algún paciente que lo hubiese pedido. A lo que voy,
hasta qué punto la reflexión que haga el equipo médico es importante para tomar una decisión que le
corresponde sólo al paciente…

-Respuesta Sergio : no, sin duda, la decisión que le corresponde al paciente son prioritarias, pero a
veces el paciente está equivocado o está influido por los deseos de otros.
-Respuesta Diego: El mismo caso de los adultos mayores o de los niños que en quimioterapia que ellos
exigen no tener más tratamientos.

-Respuesta Santiago Murray: estando en pediatría yo conocí a un interno de otra universidad, un día
estábamos conversando en grupo y el dice “a ver, la evidencia dice que respecto al RCP y las personas
que sobreviven, la evidencia dice, que un 80% de las personas reanimadas agradecen haber sido
reanimadas a pesar de haber tenidos daños neurológicos u orgánicos” eso a propósito de la eutanasia.
Lo que se me ocurrió responderle es que su trabajo estaba sesgado por supervivencia, primero le
preguntaron a los que podían hablar ni a los que se murieron. Hay un nivel de dificultad seria en la
“validez”. Lo interesante de esto es como el colega buscaba poner una posición por sobre cualquier
acto de narratividad (...) Lo otro que quiero contarles es un libro de una psicomotricista uruguaya que
cuenta los componentes que debe tener una buena historia, actores, acción, meta, escenario,
instrumentos. La crisis sería un desequilibrio en estos 5 elementos. De ahí la utilidad del concepto de
narratividad, para poder definir que en estos 5 elementos donde me coloco yo y dónde está el paciente
(es un actor más? es una meta? o un instrumento para llevar a cabo mis valores?) Imaginense el caso
de alguien cuyo ser querido requiere ser desentubado, la narratividad de la historia de esa persona
también debería influir: “habría querido seguir viviendo así?” y eso puede orientar a tomar decisiones.

-Respuesta Zorrilla: de todas maneras, tenemos que decir que estas decisiones no van a ser constantes.
Sólo a veces van a tener que reflexionar hasta ese nivel, lo esencial a mi parecer, es romper con hábito
mortífero: “yo hago las cosas porque así me lo han enseñado” y nunca mantengo una distancia con lo
que me ha sido propuesto.

Por otra parte, la reflexión, que se encuentra centrada sobre un caso singular se verá rápidamente
enfrentada con la necesidad de cuestionar las lógicas que, con anterioridad a la situación precisa,
juegan un papel central en su creación: lógicas técnicas y científicas, administrativas, de los medios

28
de comunicación, socioeconómicas, políticas. Desde este punto de vista, podemos considerar que la
ética clínica debe ser completada por una reflexión de tipo epistemológico, filosófico.

3) El camino ético general en medicina

La ambición de toda reflexión ética es de inscribir la decisión singular en la perspectiva de lo
universal.

La argumentación que sostiene la decisión debe respetar dos aspectos:

• El singular/individual debe ser considerado como una universalidad presente en toda situación
humana;
• La articulación del singular y de lo universal supone el respeto de una tercera instancia
normativa, es el caso de la norma jurídica, la que da cuenta del lugar en que se produce la
socialización de los individuos. Esta norma ocupa la tercera instancia.

La práctica de la ética clínica consiste en el establecimiento permanente de una tensión entre estos
tres niveles, sin privilegiar ninguno de ellos desde el punto de vista de la racionalidad, pero
colocando en primer lugar, la situación concreta del paciente involucrado.

4) La prioridad de la persona tratada

La persona tratada debe ser considerada de forma prioritaria en la decisión biomédica. Esto implica
dos aspectos centrales para la reflexión:
• De un lado la reflexión ética a propósito de un paciente en situación difícil debe tener como
primera preocupación el respeto y la promoción de la persona en su identidad, en su historia,
en su autonomía y su salud, pero también en la fragilidad de su existencia.
• Por otro lado, se debe respetar y promover las condiciones de posibilidad de humanización
de los actores: no basta con reclamar la autonomía de las personas, es aún necesario
comprometerse a darles la posibilidad de participar en la conversación, acompañando con
atención los pacientes que las nuevas posibilidades de la medicina colocan a veces delante
de situaciones humanas que el ser humano es incapaz de conceptualizar.

-Aporte alumna: leyendo esto se me vino a la mente una historia que nos contó el Dr. Valdivia en
Urología, él cuenta que una vez llegó un niño de 14 años que llegó con un aumento de volumen
testicular la cosa es que el niño tenía un diagnóstico de un tumor muy agresivo, había que operarlo o
si no se iba a morir, la mamá fue a consultarlo con el papá y él dice “que no, que como iban a operar a
su hijo, que como le iban a quitar un testículo, porque él era hombre, macho, y cómo se iba a quedar
sin testículo” lo que pasó es que el niño se fue y no volvió más. Cómo uno podría hablar de narrativa en
ese caso, si uno considera la opinión del papá.

-Respuesta Sergio: es que, según la ley de derechos y deberes de los pacientes, la familia si firma no hay
como moverla, el problema es tu compromiso como terapeuta termina ahí o tiene una continuidad.
29
Cuando era el tema del SIDA, nosotros exigíamos la confidencialidad, pero había médicos que no
aceptaban la confidencialidad si alguien tenía SIDA. y pasaban cosas horribles, por ejemplo,
imaginemos que tengo como paciente un matrimonio, pensemos que él tenía SIDA y le pregunta si le
dirá a la señora, y el responde “no puedo, no me permitiría nunca decirle a mi señora!”, entonces el
médico decía en ese caso tengo que denunciar, tengo que defender a mi otra paciente. Ahí se armó una
discusión importante, porque él accedía a nunca tener más sexo con ella, tampoco quería contagiarla
(expresión muy mala, por lo demás) lo que se resolvió era insistir, insistir, insistir, cuantas veces fuera
necesario. Qué te quiero decir, legalmente no es posible, porque un niño de 14 años uno puede
presentar una querella, pero si el niño dice no me quiero operar estás liquidado.

Respuesta Diego: quiero contarles un caso clínico que lo estoy viendo ahora, onda este mismo problema
pasando ahora. Tengo paciente X adolescente con una depresión severa, con ideación suicida, X viene
de una familia evangélica, independiente de la opinión que uno tenga al respecto eso no generaba
conflicto, hasta el momento en que le hablaba a su padres de que no creía en la religión evangélica (es
más, se declaraba feminista, lo que claramente tensiona la familia) tiene una historia de 10 años de
bullying por sobrepeso y que esto revienta ahora, y fue algo muy terrible. Podrán entender que el daño
que generó todo ese acoso escolar X queda con secuelas. Estamos en el momento de problematizar esto
y X tenía dos caminos desde la psicopatología, o se resiste y lo padece enormemente con la posibilidad
de suicidarse por no ver más caminos, o reprimirlo y psicotizarse. El problema es que el martes pasado
la psicóloga con la que trabajo dice que se va a matar, tiene planificado todo como hacerlo (con cortes
en brazos) el fin de semana porque no quería seguir viviendo. Frente a eso veré el caso de urgencia el
día siguiente, y el problema es que había que mandar a hospitalizar, pero el padre que constantemente
torpedea el proceso exigiéndole que rece para aliviar sus malestares (que insisto, para mí no es
problema que lo haga, pero para X eso no era ningún alivio) los padres deciden no acudir a hospitalizar
porque el padre no quiere. Pese a que aceptan en un principio ir por sus propios medios, pero los padres
no van a la urgencia con el/la paciente. El lunes no contestan el teléfono, el martes no aceptan visita
domiciliaria. Evidentemente la familia rechaza la atención. Les cuento que ahora estamos, onda ahora,
definiendo que vamos a hacer con el caso. Todo eso porque es menor de edad, la decisión en este caso
sigue siendo por decisión de los papás salvo que como tratante uno quiera imponer una decisión por
vía judicial.

Retomando, en el marco de esta reflexión sobre la medicina contemporánea, nos parece que el
desafío principal es comprometerse con el paciente en una acción común, cuya exigencia es que el
enfermo debe constituir de manera irrefutable el punto de partida prioritario, estableciendo una
justa interacción entre los individuos involucrados y el espacio social en cual son llamados a
promover mutuamente su humanidad.

El objetivo de la ética clínica es permitir al conjunto de los actores de no olvidar la exigencia de su

propio devenir humano.

30
5) Lo que caracteriza la experiencia ética en situación clínica

1) La primera de ellas es la “convocación a la responsabilidad”. Terapeutas y pacientes no

pueden ignorar su propio compromiso en la determinación de la situación y en las
orientaciones de la acción.
2) Más allá de la sola competencia profesional y, a menudo, más allá de la sola experiencia del
sufrimiento, las personas descubren que es necesario también poner en juego sus propias
convicciones a propósito de la existencia humana y pronunciarse sobre lo que ellos esperan,
en función de sus propias coherencias.
3) La decisión médica, bajo la forma de una responsabilidad asumida, genera una interacción
entre el horizonte de la esperanza y el plan concreto de la existencia. (compromiso)
4) La ética clínica por esta vía alcanza un estatuto particular; es un espacio en cual los individuos
y los grupos sociales acceden a una mediación en lo que atañe su bienestar y de la felicidad.

IV. La ética clínica, reveladora de la función médica

Es clásico decir que la reflexión filosófica en medicina tiene por objeto explicitar la normatividad de
la acción cuestionada. Es muy interesante como por el simple hecho de reflexionar es posible que
haya ética. Como decir “es que la guía clínica dice que esto es lo correcto, y preguntar ¿será eso
correcto?”.

Los terapeutas de la medicina son hombres y mujeres de acción a los que les importa, en una
situación compleja, “hacer” algo. Esta posición se encuentra animada por la aspiración de tomar,
frente a los procesos patológicos iniciativas eficaces, al servicio del bien de los pacientes.

Lo anterior se sostiene en la reivindicación de cientificidad de la medicina, argumentada, a menudo,

sobre la base de un estudio de su eficacia, más que sobre la evaluación del rigor de la racionalidad
desplegada. Pero es necesario agregar que si la medicina es eficaz ella no siempre sabe por qué.

La escucha de las discusiones médicas, desde el punto de vista de la ética, muestra frecuentemente,
que la fuerza de una argumentación puede ser apoyada por la prueba de la eficacia de una
orientación propuesta antes de serlo sobre su cientificidad. Una de las funciones de la ética clínica
podría, desde este punto de vista, consistir en indicar la aproximación necesaria del rigor científico,
de manera que la normatividad en acto en la medicina no sea exclusivamente determinada por la
administración de la prueba de eficacia. Esto se justifica por razones epistemológicas y también
porque se arriesga de imponer a los pacientes a exámenes o tratamientos penosos y poco seguros.

Esta observación debe ser acompañada por dos otras. Por un lado, la acción médica es hoy día
enfrentada con la realidad viva del ser humano en parte artificializado por acciones médicas previas
(medicina intensiva). La acción tiene entonces lugar sobre ella misma (la lógica se vuelve autónoma
y supera al sujeto sobre el que se aplica), mucho más que sobre la realidad natural de las cosas. Por

31
otro lado, el trabajo clínico se encuentra en vías de una profunda transformación, desde el momento
en que para poder definir lo que es la salud recurrimos a mediaciones e instrumentos que
contribuyen a construir ciertas representaciones de la enfermedad (el concepto de enfermedad se
construye desde la medicina moderna, por lo tanto, la medicina moldea el concepto del cuerpo
específico de nuestra sociedad sin considerar otras prácticas o discursos).

Por ello es posible afirmar que la clínica médica contribuye a estructurar la relación del ser humano
con el sufrimiento y la enfermedad.

Tres aspectos son importantes para definir este concepto. La virtualización de las representaciones
(ecografía, estadística, predictibilidad) hace de la acción médica un lugar simbólico de emergencia
de representaciones individuales, aunque también colectivas de la enfermedad y de la salud.

En contrapartida, el objeto de la medicina, el cuerpo humano (o la persona humana en su cuerpo),

puede ser fácilmente objetivado. Aquí sería necesario aprender a resistir contra este proceso a fin
de promover la subjetivación de los sujetos. Es esto lo que está en juego cuando se establece, a
propósito de la práctica clínica, un espacio libre de palabra, donde se trata de legitimar la autonomía.
La clínica médica mezcla constantemente estos dos procesos de objetivación y subjetivación. A este
nivel el espacio de la palabra es formador.

En realidad, la ética clínica participa de un nuevo modelo de la medicina, que a partir de numerosos
autores podríamos calificar de “alianza de cuidados”. Permite generar lo que se podría decir un
aumento de subjetividad en el terapeuta con relación a su propia práctica.

El hecho de promover el intercambio de la palabra conduce a plantear la autonomía de los sujetos

como emergiendo en el seno de este proceso concreto de pertenencia a la condición humana y a un
cuerpo profesional.

Cuando uno se interroga hoy día sobre la función de la medicina, parece esencial plantearse la
pregunta sobre el tipo de nexo establecido entre la interrogación concreta a propósito de una
situación y la reflexión previa sobre los desafíos: en particular aquel que tiene por objeto la
solidaridad fundadora de lo humano.

Sin olvidar que la ética clínica se encuentra implícitamente atada a la práctica de cuidados en la
perspectiva de sus incertidumbres, lo que nos conduciría a señalar que el desafío de la ética clínica
es doble: hacer conocer las dificultades encontradas y llevar al debate público las preguntas
difíciles, para conducir el problema de la solidaridad en las instancias de debate público.

32
 Esquema de análisis de casos clínicos

(Esquema desarrollado a partir de un modelo propuesto por Bruno Cadoré – Universidad

Católica de Lille)
El análisis de este autor termina con un esquema de análisis como método, que puede ser utilizado
para resolver casos dilemáticos. No se las paso para que lo hagan sistemáticamente, sólo para ver
las preguntas que es posible hacerse sobre un sólo caso clínico.

I.- Análisis de la situación

Elementos determinantes de la situación
• ¿Cuál es el contexto (tiempo, lugar, otras circunstancias)?
• ¿Cuáles son los actores?
• ¿Qué relaciones se establecen entre ellos (de diálogo, de verticalismo, de jerarquía etc.?
• ¿Cuáles son los antecedentes de esta situación?
• ¿Cuál es el problema para los actores involucrados?
• ¿Cuál es el problema para usted?

La decisión tomada en esta situación

• ¿Cuál fue la decisión adoptada que puede ser calificada de determinante?
• ¿Cuál fue su objetivo preciso?
• ¿Cuáles fueron los actores implicados en esta decisión y cuál fue su nivel de compromiso?
• ¿Cuáles fueron las etapas en la toma de decisión?
• ¿Cuáles fueron los procedimientos (discusión, reuniones, decisión intempestiva, etc.)?
• ¿Hubo conflicto en torno a la toma de decisión? Si hubo conflicto: ¿por qué?
• ¿Cómo se desarrolló este conflicto? Si no hubo una discusión más amplia; ¿cuál fue la
razón?
• ¿Cuáles fueron las consecuencias para los principales actores implicados? ¿Para otros
sectores implicados? Identifíquelos.
• ¿Cuáles fueron los métodos de evaluación de la decisión?

La pregunta planteada
• ¿Qué es lo que generó en esta situación, preguntas y dudas?

Las reacciones personales espontáneas

• ¿Cuáles son los criterios que usted utilizaría para juzgar (principios y normas)?
• ¿Cómo reaccionaría usted mismo en una situación similar?
• ¿Qué le ha enseñado esta experiencia?

II.- Determinación del campo global de la responsabilidad

33
 • ¿Cuál es el campo de aplicación de la responsabilidad tomada, en el presente y en el
futuro?
• ¿Es posible identificar la o las personas responsables, el nivel de su responsabilidad, la
instancia frente a la cual es asumida esta responsabilidad?

III.- Los tres primeros niveles de la responsabilidad: Técnica, Jurídica y Deontológica

• ¿Cuál es su apreciación sobre la utilización de los saberes y recursos científicos y técnicos
disponibles?
• ¿Cuáles son las reglas de derecho que están comprometidas o deberían haberlo estado
en la toma de esta decisión?
• ¿Cuáles son las reglas deontológicas aplicadas o que deberían haberlo sido, en la decisión
adoptada y en su ejecución?

IV.- La estructura moral y cultural de la decisión en tres niveles: universal, particular,

singular
• ¿Cuáles parámetros, según usted, fueron determinantes en las actitudes de los distintos
actores? ¿Cuáles son sus referencias, sus principios éticos, su análisis de la situación, su
experiencia de la vida, sus calidades humanas, el peso de sus deseos, etc.?

V.- Las encrucijadas éticas de la responsabilidad, en tres planos: personal, relacional y

político.
● ¿Cómo aprecia usted la decisión en términos de bien o de mal, de mejor o peor, de necesario
o de daño, desde la perspectiva de la exigencia de situar la técnica en la humanidad, en la
autonomía de las personas y en la producción de una imagen adecuada de la salud?
● ¿Cuál es el significado de la decisión en la perspectiva de las dimensiones personales,
relacionales y políticas de la situación?

VI.- Evaluación de la situación y consecuencias eventuales sobre los diversos niveles de

responsabilidad
• ¿Las consecuencias de la decisión le parecen humanamente beneficiosas? Si es así, ¿para
quién y desde qué punto de vista? En caso contrario, ¿por qué?
• ¿Las consecuencias de la decisión le parecen socialmente beneficiosas y por qué?
• ¿Esta decisión fue responsable? ¿Fue adecuada?

VII.- Las preguntas sobre la creatividad

• A partir del análisis de la situación y de las alternativas que se pueden descubrir dada su
estructura, intentar responder las tres preguntas sobre la creatividad, esto es: la
inscripción de la técnica en la humanidad, la promoción de la autonomía de las personas

34
y su relación con la solidaridad, la promoción de la justicia y la resolución de los riesgos
de exclusión.

35
 Diego Gracia Guillen

La incorporación de Diego Gracia al análisis de la ética clínica está principalmente en el análisis de

la historia de la Bioética, principalmente del surgimiento del principialismo como método de
análisis, en contraposición a una postura más aristotélica de análisis de los casos y desde la situación
particular más allá de una máxima.

Introducción a las ideas de Diego Gracia

Diego Gracia parte afirmando que la política, la ética y la clínica médica coinciden en ser saberes
sobre lo particular, no sobre lo universal, y por tanto no científicos, sino – para utilizar las
expresiones que acuño el propio Aristóteles – técnicos y prudenciales. Esto, por otra parte, nos
indica algo que hoy resulta más obvio que nunca en la historia: que la clínica médica se halla muy
cerca de la ética y la política. Clínica, ética y política son actividades cada vez más íntimamente
relacionadas. [7]

Mientras, en principio, los saberes especulativos y universales generan como ciencia “certezas” los
saberes prácticos y particulares inducen un accionar “prudencial” y “probable”. [7]

Es evidente que para ser un buen clínico se necesitan grandes conocimientos científicos. Pero
aquello en que la clínica consiste no es en la ciencia, sino en la toma de decisiones concretas de tipo
diagnóstico y terapéutico, por lo general en condiciones de incertidumbre. El clínico es
primariamente un decidor. Y su problema básico es cómo tomar decisiones que merezcan el
calificativo de racionales, aun careciendo de certeza o incluso poseyendo un elevado coeficiente
de incertidumbre.

Para muchos éticos existe un rechazo profundo de los métodos. Se habla del olfato moral como
se habla del ojo clínico como algo positivo. Se supone que aquello es el resultado de una
“experiencia” La cuestión es que existen experiencias correctas y erróneas, buenas y malas, según
que hayan sido adquiridas metódicamente o no. Hay experiencias que confunden y experiencias que
matan.

El problema es que que existen experiencias correctas y erróneas, buenas y malas, según que hayan
sido adquiridas metódicamente o no. Hay experiencias que confunden y experiencias que matan.

El método en ética clínica para Diego Gracia [7]

36
Para Diego Gracia, este método está justificado mientras más ambiguas sean las experiencias o más
incertidumbre generen.

La incertidumbre, además, se debe en gran medida, a que los procedimientos diagnósticos o

terapéuticos no dan otra cosa que una cierta probabilidad. La clínica no sería posible si el médico
tuviera que actuar con un 100% de certeza.

El método en ética clínica está entonces justificado, sobre todo cuánto más ambiguas sean las
experiencias o más incertidumbre generen. La incertidumbre, además, se debe, en gran medida, a
que los procedimientos diagnósticos o terapéuticos no dan otra cosa que una cierta
probabilidad.

La clínica no sería posible si el médico hubiera de actuar sólo en situaciones de certeza.

El elemento básico de la formación clínica no es otro que el aprendizaje de la toma de decisiones

inciertas pero racionales. Estas decisiones son de dos tipos:
● Una de carácter técnico: si debe hacerse o no una amniocentesis o si tal fármaco está o no
indicado
● Y otras de carácter ético: se debe aceptar la negación de un paciente a un tratamiento, se
debe restringir la información que se le entrega, ¿se debe reanimar a toda persona que está
en paro cardiaco? Consideraciones por ejemplo sobre el encarnizamiento terapéutico.
Un buen clínico no es aquél que sólo sabe tomar buenas decisiones técnicas y que es un analfabeto
en la toma de decisiones morales.

La propuesta de Diego Gracia

Hoy nadie discute la importancia de la formación de los profesionales sanitarios en la toma de

decisiones morales. La propuesta de Diego Gracia es examinar, algunos de los diferentes métodos
utilizados en ética clínica.

La noción de método

Conviene subrayar la manera como Gracia comprende la noción de método: “Se puede vivir sin
problemas, pero no sin buscar respuesta para los ya planteados. De ahí que la simple pregunta
ponga en marcha el pensamiento. Este poner “en marcha” o “en camino” es lo que el griego
denominó métodos. El método es como el mapa que indica cuál es la ruta ordenada para alcanzar
un determinado objetivo… Por lo general los problemas no hay que buscarlos ya que cada
profesional se los encuentra cotidianamente en su práctica clínica. Lo que si necesita

37
explicación es el método. De ahí que las preguntas que formulan los médicos sean siempre
las mismas: ¿Pueden solucionarse estos problemas? Y si tienen solución: ¿cuál es método
para lograrla?”

Del análisis sobre los métodos de Gracia Guillen nos contentamos con explicar tres aspectos
desarrollados por el libro que citamos:

1. Los precedentes y orígenes de las actuales metodologías;

2. El enfoque principialista
3. La alternativa al principialismo.

1. los precedentes y orígenes de las actuales metodologías

La ética clásica siempre defendió la idea de un código único de preceptos y obligaciones que debía
ser cumplido por todas las personas sin discusión. Porque sólo existía un código, éste debía ser
obligatorio para todos y la función de las personas con autoridad era imponerlo a los demás y velar
por su cumplimiento.

La ética médica clásica es heredera de la tradición anterior y sólo se entiende considerando al

médico como otro gobernante, responsable del cuerpo de sus pacientes y que como tal estaba
obligado a exigirles el cumplimiento del Código único moral en el ámbito concreto de su
actividad profesional.

Médico como autoridad gobernante

El médico se ha visto clásicamente como un político, es decir, como el gobernante del cuerpo de
sus pacientes. A la imagen de otras formas de ejercicio del poder, el médico fue también claramente
despótico. Lo que quiere decir que el médico no consideró necesario (durante siglos) tener en
cuenta las opiniones de sus pacientes. Más aún: escuchar las opiniones morales de los pacientes les
parecía inútil y claramente perjudicial.

Un ejemplo de lo anterior era la postura que tenía uno de los padres de la biomedicina, Claude
Bernard, sobre el consentimiento informado: El cuidado lleva algo de experimentación, ¿Hasta
dónde llevar la experiencia si se es primero terapeuta? Lo válido es considerar sólo el interés
objetivo del paciente, definido por el terapeuta y no por su voluntad.

La regulación

38
 Código único Procedimiento Fusión de la
en forma de disciplinario , Deontología ética con el
leyes de carácter derecho
jurídico

El código único tradicionalmente se ha expresado en formas de leyes, preceptos o mandamientos.

De ahí que el procedimiento de la ética viniera a coincidir con el derecho. Esto se expresa en el
campo de la ética médica a través de la noción de deontología. Tal procedimiento permite la
apertura de un expediente disciplinario a un miembro de la profesión a partir de una denuncia, su
enjuiciamiento desde el código de faltas legalmente establecidas y finalmente una sanción. Es un
procedimiento típicamente judicial, bien que realizado por las autoridades profesionales en vez de
por los jueces. La llamada deontología tiene, por ello, un carácter jurídico.

Cuando la ética médica ha logrado desligarse de la deontología ella rápidamente se ha convertido

en sinónimo de moral confesional, es decir, de código único.

El comienzo de una ruptura

En los medios protestantes, siempre en Europa, surge paulatinamente una “ética de situación”. Esto
se expresa claramente en la siguiente frase: “Si la ética quiere ser la dimensión en que los hombres
den de sí lo mejor de ellos mismos, su deber ser, no puede basarse en la ley genérica y universal.
Sino en el espíritu concreto y particular, tal como se hace presente en cada situación. La ética de
situación no surge para degradar la moralidad humana, sino precisamente para colocarla por
encima del puro y duro legalismo en que había estado encerrada durante mucho tiempo.

En el relato que hace Diego Gracia se destaca la figura del médico y filosofo Karl Jasper. Su idea es
que en la vida de todo hombre y mujer hay unas “situaciones” privilegiadas, las que llama
“situaciones límites”, la culpa, el sufrimiento, la muerte, etc., que le hace tocar el fondo de la
existencia, abriéndole al horizonte de la trascendencia.

En las situaciones límites la persona y su vivenciar trasciende el ámbito de lo cotidiano, que es lo

propio de la ley y se abre a lo verdaderamente moral. Ahí es donde la vida adquiere sentido
profundo, lo que Jaspers llamará sentido existencial “sólo en la existencia, tal como se manifiesta en
las situaciones límites, se constituye el hombre en una realidad profunda y verdaderamente moral.
Frente a la moral cotidiana, superficial y legalista, la moral existencial, profunda y situacionista”

39
 Frente a la la moral
moral existencial,
cotidiana, profunda y

Como la teoría clásica de la decisión racional se centra en las consecuencias, éstas tienen en el
procedimiento de Brody un gran peso. Pero como una decisión racional en el campo de la ética no
puede tener en cuenta sólo las consecuencias, sino también los valores de los individuos y de las
sociedades, resulta que el procedimiento de decisión en ética médica ha de constituir en la
confrontación de los valores con las consecuencias, evitando toda discordancia entre ellos.
Consecuencias malas son las que no respetan los valores y a la inversa, valores éticamente negativos
son aquellos que producen malas consecuencias.

Modelo de Brody

Percibir que existe Elaborar lista de Determinar las comparar cada

un problema cursos de acción consecuencias consecuencia con
moral e terapéutica que se produciría el propio sistema
identificarlo posible. Elegir una por la decisión de valores

He aquí esquematizado el modelo de Brody

Primer paso: percibir que existe un problema moral e identificarlo. Un problema ético consta de
dos ingredientes principales
1. El primero es la posibilidad de elección real entre diferentes acciones (identificar lo
contingente, lo que puede ser distinto)
2. Que la persona involucrada sea capaz de valorar de diferente manera cada curso de acción
y sus consecuencias.

40
Segundo paso: elaborar lista de cursos de acción posible. Ha de elegirse una de ellas como la más
correcta.

Tercer paso: determinar las consecuencias que se produciría por la decisión. Son de dos tipos.
1. Unas próximas, las que se perciben más fácilmente
2. Otras remotas, por lo general poco evidentes.

Cuarto paso: comparar cada consecuencia con el propio sistema de valores. ¿Podría yo vivir con
ella? ¿Qué es lo que me molesta?

Como conclusión, una vez que todas las consecuencias han sido comparadas con los propios valores,
si no se ha encontrado ninguna inconsistencia, puede considerarse que el curso de acción es
éticamente válido.

2. El enfoque principialista

Entrada histórica del enfoque principialista

El congreso norteamericano creó el año 1974 la National Commission for the protection of human
subjects of biomedical and behavioral research. Dio a esta comisión el mandato de que llevara a
cabo una completa investigación y estudio a fin de identificar los principios éticos básicos que
deberían dirigir la investigación con seres humanos en las ciencias del comportamiento y en
biomedicina. El mandato sólo se cumplió después de cuatro años.

La comisión publicó unas recomendaciones sobre el modo como se podían enfocar y resolver los
problemas éticos planteados a las ciencias biomédicas. Les pareció que los códigos, a pesar de su
utilidad no resultaban excesivamente operativos pues sus “reglas son a menudo inadecuadas en
caso de situaciones complejas”. Sucede, además, que esos códigos mandan utilizar reglas que en
casos concretos pueden entrar en conflicto.

Unos principios éticos más amplios deberían proveer las bases sobre las que formular, criticar e
interpretar algunas reglas específicas. Su función no debía ser otra que la de servir de ayuda a
científicos, sujetos de experimentación, evaluadores y ciudadanos interesados en comprender los
conceptos éticos inherentes a la investigación con seres humanos.

El principialismo en la ética de la investigación

41
Los tres principios éticos establecidos por el informe Belmont, fueron los de respeto por las
personas, beneficencia y justicia.

• Respeto: “el respeto de las personas incorpora al menos dos convicciones éticas; primera,
que los individuos deberían ser tratados como entes autónomos y, segunda, que las
personas cuya autonomía está disminuida deben ser objeto de protección”
• Entes autónomos: individuos capaces de deliberar sobre sus objetivos personales y
actuar en concordancia…. Por lo tanto: dar valor a las opiniones y elecciones de las
personas --- abstenerse de obstruir sus acciones
• Autonomía: en un sentido muy concreto ella quiere decir capacidad de actuar con
conocimiento de causa y sin coacción externa. De este principio se deriva: requisito del
consentimiento informado y tomar decisiones de sustitución
• Beneficencia: primero No hacer daño y segundo extremar los posibles beneficios y
minimizar los posibles riesgos.
• Justicia: “imparcialidad en la distribución de los riesgos y los beneficios”: “los iguales
deben ser tratados igualitariamente”

Los principios de ética médica: Beauchamp y Childress

El problema con el informe Belmont era que sólo se refería a las cuestiones éticas de la
experimentación. Quedaba fuera el amplio campo de la práctica clínica y asistencial. Los autores
desde el prefacio declaran pretender analizar sistemáticamente los problemas morales que deben
aplicarse en biomedicina. Y esto, claramente en un enfoque principialista. Beauchamp y Childress
entienden la ética biomédica como una ética aplicada, en el sentido de que lo específico de ella es
aplicar los principios éticos generales a los problemas de la práctica médico-asistencial.

La mayor novedad respecto del informe Belmont es la distinción tajante entre no-maleficencia y
beneficencia. La razón es que todos nos consideramos más obligados a no hacer el mal a otros, que
hacerles el bien. Hay, por lo tanto, una cierta diferencia entre no hacer mal y hacer bien. En el fondo
de todo esto, para los autores que se comenta, está el problema de si hay o no diferencia moral entre
los actos meramente negativos y los positivos; por ej., si es lo mismo matar que dejar morir.

Los autores creen que no es lo mismo y que mientras lo primero va claramente contra el principio
de no-maleficencia y, debe ser prohibido, lo segundo está claro que puede, debe y tiene que ser
permitido.

3. La alternativa al principialismo

El procedimiento casuístico

42
Otros miembros de la comisión nacional interpretan el informe Belmont de manera diferente, es el
caso, en particular de Jonsen y Toulmin. Para Jonsen el trabajo de la comisión nacional se centró en
casos clínicos y los principios eran descubiertos en el análisis de estos casos. Para Toulmin los
trabajos de la comisión condujeron rápidamente a una taxonomía.

Todos los problemas que se habían planteado a los miembros de la comisión podrían ser
reformulados así: “¿El uso concreto de ese determinado tipo de procedimiento experimental, el
subgrupo concreto de sujetos implicados, el hecho de realizarse en tales circunstancias concretas,
el procedimiento utilizado para obtener el consentimiento, etc., están o no expuestos a sólidas
objeciones de contenido moral?” Fue esta metodología taxonómica la que permitió a la comisión
orientar los requerimientos administrativos implícitos en todo proceso de regulación

Todos los problemas que se habían planteado a los miembros de la comisión podrían ser
reformulados así: ¿El uso concreto de ese determinado tipo de procedimiento experimental, el
subgrupo concreto de sujetos implicados, el hecho de realizarse en tales circunstancias concretas,
el procedimiento utilizado para obtener el consentimiento, etc., están o no expuestos a sólidas
objeciones de contenido moral?

Fue esta metodología taxonómica la que permitió a la comisión orientar los requerimientos
administrativos implícitos en todo proceso de regulación.

Jonsen y Toulmin ponen a punto un nuevo tipo de aproximación: el casuismo. Lo que estos autores
rechazan es cualquier intento de elaborar una teoría ética de carácter universal y con pretensiones
de valor absoluto. Rechazan radicalmente el supuesto que la razón humana es capaz de
fundamentar los juicios morales de modo universal y absoluto.

Jonsen y Toulmin se remontan a la tradición aristotélica de la deliberación sobre casos

concretos, para demostrar que en la ética el procedimiento no debe nunca partir de los
principios sino de las situaciones individuales.

Aristóteles dice que la deliberación ha de realizarse siempre a la vista de las situaciones

concretas. El resultado son juicios que sólo pueden aspirar a ser probables, no ciertos. Cuando
todas las personas… coinciden en un mismo juicio práctico, generan un tópico que se expresara en
forma de máxima. Las máximas morales… se han formado siempre de acuerdo con este
procedimiento. La razón moral no puede fundarse en axiomas o principios

Cuando todas las personas… coinciden en un mismo juicio práctico, generan un tópico que se
expresará en forma de máxima. Las máximas morales se han formado siempre de acuerdo con este
procedimiento. La razón moral no puede fundarse en axiomas o principios.

43
El procedimiento de Jonsen, Siegler y Winslade

Los tres autores citados intentan aplicar la casuística a la realidad médica. En la relación médico-
paciente, dicen, hay siempre tres partes, el médico, el paciente y los que no son médicos, ni pacientes
(la familia, la sociedad, etc.).
• El enfermo hace presente en la relación con sus opiniones, creencias, deseos, etc.
• El sanitario aporta a la relación su saber técnico y profesional
• La sociedad, la perspectiva del bien común y la justicia.

De lo anterior se desprende que el proceso de la relación sanitario-paciente pueda entenderse como

una negociación entre estas distintas partes. Estos autores titulan los capítulos de su libro de la
siguiente manera: “Indicaciones para la intervención médica”, “preferencias de los pacientes” y
“factores socioeconómicos” Estos factores podrían correlacionarse con los cuatros principios del
principialismo, aunque desprovistos de todo carácter de principios. Para los autores que citamos
estos principios no son valores morales absolutos, sino meros tópicos.

A propósito de los tópicos conviene recordar que para Aristóteles no es opinable que dos y dos son
cuatro, pero sí lo es qué debe hacer un capitán de barco al que le sorprende una tempestad en alta
mar, si atravesarla o volver al puerto de partida. Las cosas que este capitán debe tener en cuenta
antes de tomar la decisión prudente se expresan en forma de “tópicos” o “máximas” … Las máximas
que son aceptadas por los capitanes más sabios y prudentes serán las más sensatas y sabias y
deberán ser adoptadas por todos los capitanes de barco que no quieran pasar por insensatos.

Lo mismo sucede en el orden moral. Las decisiones morales han de tomarse tras prudente
deliberación, teniendo en cuenta unos ciertos tópicos y a la vista de las máximas morales destilada
por la sabiduría práctica de siglos.

44
 Guilles Voyer

Este autor intentará ir más lejos en lo que hemos planteado como la discusión sobre la ética clínica.
Toda esta discusión está guiada por el libro “Qu'est-ce que l'éthique clinique ? Essai philosophique
sur l’éthique clinique comme réactualisation de l’éthique aristotélicienne ” [8]

Voyer define su contribución como una tentativa de conceptualización de la ética clínica, no se trata
de un libro de ética clínica, sino que sobre la ética clínica. Tarea difícil puesto que, si es difícil
conceptualizar la ética, más difícil aparece aún conceptualizar la ética clínica. Una manera fácil de
escaparse de las dificultades consistiría en afirmar que la ética clínica es la aplicación de una
concepción de la ética – cualquiera que ella sea – a los problemas que surgen en el tratamiento de
ciertos pacientes.

Sin embargo, esta manera “fácil” se vuelve imposible si, en lo que concierne la ética (de la ética
clínica) utilizamos expresiones tales como: “La Ética es una práctica… La ética se manifiesta por
gestos y comportamientos precisos… La ética es una manera de actuar”.

Ética y Justicia

La ética está muy influida por la noción de Justicia. Aristóteles en el capítulo 5 de la Ética a Nicómaco
empieza a definir que es la justicia, definiendo cuál es la mediación que por ella ocurre frente a
términos que se oponen. La justicia es una práctica, en cada instante expandir la dimensión de lo legal
por lo igual.

Esta reflexión nos permite adentrarnos en la noción de “qué es la filosofía”. Deleuze y Guattari en el
libro con ese nombre plantean varias definiciones: el rol de la filosofía es la producción de conceptos
(que es similar a la definición que nosotros usamos para hablar de objetos bioéticos) cómo yo entre los
distintos elementos que encuentro distribuidos presente en el ámbito de la cultura yo lo reúno en torno
a un concepto y cómo a ese concepto lo llevo a cabo a la realidad.

Previo a Aristóteles, Platón definía la justicia según la noción de verdad (con la fábula de la caverna)
y otros poetas miraban la justicia desde lo religioso, pero Aristóteles construye un concepto que
funciona por milenios hasta el neoliberalismo. La justicia contiene la tendencia hacia la igualdad, la
exigencia hacia la igualdad, y desde la ideología neoliberal se han levantado conceptos que influyen en
el comportamiento social, y donde no hay crítica no hay posibilidad de construir nuevos conceptos.

-Pregunta Santiago Murray: ¿Tú crees que John Rolls haya ocupado un rol en esta cuestión, cambiando
justicia por equidad?

-Respuesta Sergio Zorrilla: No, no por equidad, que es una palabra aristotélica, que es la dimensión
subjetiva de la justicia (la justicia más allá de la ley) Pero efectivamente John Rolls lo que hace es decir
que el concepto de justicia aristotélica le falta algo para que sea aplicable y le agrega la noción de
operatividad, como un proceso cuantificable y regulado. Reemplaza el concepto de clase social

45
“obreros” por pobres, con eso elimina la exigencia de igualdad ya que será declaradamente en la
medida de lo posible.

-Pregunta Daniel Chame: ¿Y el concepto cuando se discutía sobre el financiamiento de la educación en

el 2011, y se hablaba de impuesto progresivo y regresivo, tiene que ver con esa noción de justicia?

-Respuesta Sergio Zorrilla: Claro, porque la educación es justicia, ya que finalmente es la manera como
yo tengo de igualar los individuos. Porque para Aristóteles los individuos nacen desiguales y es función
de la sociedad igualarlos en un espacio común, convertirlos en ciudadanos, individuos que se hablan.
Entonces la educación es justicia. Pero no desde las nociones como la calidad en la educación que viene
directamente de la economía y lo transa como objeto de consumo.

Volviendo a la Clínica

Inmediatamente podríamos aplicar estas frases a la clínica, afirmando que “La clínica es una
práctica… La clínica se manifiesta por gestos y comportamientos precisos… La clínica es una manera
de actuar”.

El objetivo de Voyer es buscar conceptualizar la ética clínica de otra manera que el simple
señalamiento de un lugar de aplicación de la ética.
Y buscar la unión de dos maneras de actuar: la manera clínica y la manera ética

Voyer sostiene desde el comienzo de su libro que comentamos, que desde el punto de vista de la
acción o en el orden de la acción la ética no se agrega a la clínica. El postulado es que el accionar
de la ética clínica es simultáneamente una acción clínica y una acción ética.

El desafío planteado entonces por la ética clínica no se resuelve prescribiendo una ética a la clínica.
De lo que se trata es identificar la lógica ética presente en la experiencia clínica.

Para poder enfrentar el tema de la ética clínica como él lo plantea es necesario romper con ciertos
conceptos generales, lo fundamental es la aproximación sobre la representación de lo humano.

Según el autor en filosofía habría dos corrientes de representación, la primera es la aproximación

metafísica en la que las representaciones del ser humano son datos estructurantes de lo real desde
donde se deduce la normatividad.

La segunda es una aproximación hermenéutica: En este caso la relación es inversa, no se trata más
de correlacionar la acción con una representación a priori, sino que construir una representación
de lo humano a partir de la experiencia del actuar moral. La representación de lo humano se
construye en el movimiento mismo de la comprensión de la experiencia ética.

En términos más simples Ladriére escribe un artículo en el que describe dos maneras de ver la ética,
una como un proceso ascendente y otra como descendente, que pueden ser comparables con estas dos
aproximaciones de lo humano. En un proceso descendente yo tengo principios o máximas que le
impongo a las prácticas y a la realidad, aquello que no se conecta con estos principios no existe

46
(equivalente a la representación metafísica), pero en un proceso ascendente la ética se construye desde
la experiencia cotidiana donde el ser humano desarrolla un comportamiento cercano a lo ético cuando
es forzado a decidir, a juzgar (representación hermenéutica)

Voyer en su análisis se posiciona más en la segunda aproximación, apelando a una conexión en el acto
de deliberar éticamente y el de realizar un acto clínico terapéutico.

Cabe destacar que estas dos corrientes de pensamiento han sido uno de los lugares más conflictivos
dentro de la filosofía, por ejemplo, Thomas Hobbes en el Leviatán, un gran libro sobre el nacimiento
del estado menciona que el estado natural es el estado de guerra. Donde lo único que se puede ofrecer
a los individuos es que ellos dimitan de parte de su libertad y autonomía, a cambio de la seguridad.
Frente a eso hay un Aristóteles que dice “no, el ser humano es un animal político, dotado de lenguaje”.
Es fascinante cómo cuando Aristóteles hablaba de biología y explicaba anatomía donde se enfocaba
en el para qué sirve.

Análisis de Voyer de la historia de la Clínica

Para llegar a definir la ética clínica Voyer aborda la historia de la clínica. A través de dos momentos
fundantes, primero la clínica del siglo XIX que marca el desarrollo de la medicina como una ciencia
positivista y la ruptura en los años 40 del siglo pasado cuando irrumpe la tecnología.

1. Clínica del Siglo XIX

Voyer sostiene que la clínica del siglo XIX se comprende a través de la actividad diagnóstica y
terapéutica. Ella consiste en encontrar la lesión a partir de signos y síntomas. Es organizando
signos y síntomas que los clínicos logran plantear un diagnóstico, es decir, “ver” la lesión en el
cuerpo. El “ver” aparece como indispensable para la adquisición del saber diagnóstico bajo la
condición que la mirada no se detenga a los signos de la enfermedad, sino que pueda articular y
ordenar estos signos en el discurso general de la enfermedad. Conviene agregar a lo dicho, que un
momento esencial de esta clínica, aconteció cuando la autopsia se volvió garante del diagnóstico.

Eso es lo que hace el DSM o el CIE10 con su índice de enfermedades, pero por sobretodo la semiología
donde un fenómeno profundamente particular y externo al médico como es la enfermedad de su
paciente, su malestar es traducido en un lenguaje propio (que es el que se aprende por ejemplo en
libros clásicos de la semiología médica como el Goic o Argente)

Para la clínica del siglo XIX la enfermedad deja de ser una esencia que se introduce en el cuerpo. La
enfermedad deja de ser un algo que se adquiere y que debe ser eliminada, sino que paulatinamente
se ve como un “cuerpo-máquina”.

Esto queda maravillosamente representado en el cuadro de la Lección de Anatomía de Rembrandt,

donde está el cadáver y un sin fin médicos que en vez de mirar el cuerpo miran la descripción de la
enfermedad por el que la persona enfermó. Lo genial es que Rembrandt le coloca dos brazos izquierdos
o derechos y los médicos no se dan cuenta. Con esto quería representar que “ustedes se enceguecen con
sus criterios”

47
La enfermedad es un cuerpo enfermo; la enfermedad es sometida a las leyes del cuerpo. Por esta vía
la enfermedad adquiere una dimensión espacial: es la lesión que reside en la profundidad del tejido.
No existe una enfermedad sin lesión Se trata de interpretar, gracias los signos y a los síntomas, la
localización de la lesión

La clínica del siglo XIX es un gran aparato para examinar: Todo sirve para localizar la lesión: tal es
el papel de la auscultación, de la palpación, de la percusión y de la observación.

Pero, el momento último de la verdad es la autopsia. Es ella que le dice al clínico si estaba
equivocado o tenía razón, es la garante del diagnóstico.

Un diagnóstico clínico es una predicción hecha por el clínico durante la vida de su paciente y
confirmada después de su muerte. Si la clínica concibe el diagnóstico como un “ver el
cuerpo”, es en este lugar que debería ejercerse la acción terapéutica.

Actuar sobre la enfermedad, es actuar sobre el cuerpo para restaurar, noción fundamental, el estado
normal. Ya que la salud sería la recuperación del estado normal.

Para la medicina clínica la enfermedad está regida por las leyes del cuerpo, dicho de otra manera,
por las leyes de la patología. Estas leyes fijan el comportamiento de la enfermedad, le confieren
una cierta secuencia en el tiempo.

Con la organicidad de la enfermedad se abre una nueva perspectiva sobre la enfermedad que le
fija un sitio e introduce la noción de acción sobre el cuerpo.

Los anatomistas, van a descubrir con la medicina clínica, que la enfermedad es lo que ellos
observan en el cuerpo. Los órganos serán claramente asociados con tal o cual síntoma. La relación
entre síntoma y lesión específicos va a conducir a la noción de anormalidad.

• La noción de Salud/enfermedad para la clínica del siglo XIX:

La salud o su representación es equivalente a la recuperación o al regreso a un estado
normal. Pero, según Canguilhem, existe necesariamente una continuidad entre lo normal y lo
anormal. Es por ello entonces, que se definirá el estado patológico como una variación excesiva del
estado normal.

La salud o su representación es equivalente a la recuperación o al regreso a un estado

normal. Pero, según Canguilhem, existe necesariamente una continuidad entre lo normal y lo
anormal. Es por ello entonces, que se definirá el estado patológico con una variación excesiva del
estado normal.

De lo anterior se desprende la siguiente expresión que da cuenta de manera resumida de la

práctica/acción de la clínica del siglo XIX: encontrar, en primer lugar, la lesión a partir de
síntomas y signos, es decir, diagnosticar, “ver”” la lesión en el cuerpo. La acción terapéutica, en
segundo lugar, se ejerce sobre el cuerpo del enfermo, para restaurar el estado normal que es
equivalente a establecer el justo medio (ni mucho, ni poco) como objetivo último de la actividad
48
terapéutica. “Actuar sobre la enfermedad para restaurar la salud, es actuar sobre el cuerpo para
restaurar el estado normal tomado en el sentido de una media”. Es, sin embargo, evidente que el
objetivo final de la actividad médica sólo se concretiza en perspectiva específica de un caso.

-Comentario Diego Orrego: es interesante comprender de qué de todas las especialidades médicas la
que llegó a mayor desarrollo en esta intención de encontrar el cuerpo, fue la neurología. Porque a
través del examen físico es fácil reconocer el lugar de la lesión, el mayor genio es Charcot. Él trabajaba
con un área entera del hospital de Salpetiérre en París (todas mujeres) experimentando métodos de
análisis del cuerpo, pero en otras especialidades no se logra eso como en el examen abdominal o
cardiopulmonar.

2. La ruptura, en los años 40

Esta ruptura se enuncia a partir de dos razones: Por la invasión tecnológica de la actividad
diagnóstica y por el paso de la normalidad a la normatividad.

El rol de la tecnología
Es cada vez menos aceptado plantear un diagnóstico de importancia sin la confirmación por medios
de investigación que se relacionan con la mediación tecnológica.

Signos y síntomas se han transformado en elementos auxiliares para orientar la investigación

tecnológica, la que permite acceder a una verdad en la cual se cree. Es por la mediación
tecnológica que hoy pasa el diagnóstico.

Existen dos maneras de pensar la mediación tecnológica:

1) La primera ve en ella un simple perfeccionamiento de la mediación clínica. La medicina
tecnológica no sería más que una faceta de la clínica.
2) La segunda considera, al contrario, la mediación tecnológica como algo diferente de la
mediación clínica. Esta última sería expropiada de su papel diagnóstico y debería definir de
otra manera su misión. A partir de este punto, Voyer va a analizar la relación entre ética y
clínica

• La tecnología como continuidad con la clínica: Los defensores de la hipótesis 1

Las técnicas de visualización prolongan el arte de auscultar y palpar. La tecnología perfecciona
nuestros sentidos y no modifica la idea de la mirada clínica. La profundización de la medicina
contemporánea, al nivel celular, molecular e incluso anatómico, se sitúa en prolongación de la
indagación sobre el interior del cuerpo.

-Comentario de alumna: profe, eso igual no considero que sea así, en general se ve que los médicos se
basan en los exámenes de laboratorio y en imágenes para orientar un diagnóstico, antes de tener una
hipótesis diagnóstica.

-Respuesta S. Zorrilla: bueno, eso es lo que plantea Voyer, una crítica a esa mirada. Porque la mediación
tecnológica adquiere una importancia fundamental para la toma de decisión y por eso una ruptura. El
médico del siglo XIX va a través de los síntomas y signos va a leer la enfermedad, lo que lo van a guiar

49
en su corpus de conocimientos que tiene. Ahora es que estos signos y síntomas me llevan a un análisis
general para pedir un examen, no tengo necesidad de hacer un tremendo ejercicio reflexivo de la
semiología para llegar a un diagnóstico. En alguna medida el examen me dice de lo que se trata.

-Comentario D. Orrego: hay una enseñanza típica de los médicos con experiencia siempre dicen que,
en vez de pedir exámenes en exceso, sino que tiene que orientarse según una hipótesis diagnóstica. Por
eso Voyer dice que la decisión clínica se desplaza del diagnóstico a la terapia.

-Comentario S. Zorrilla: Eso me hace acordar de que si una persona acude por una clínica determinada
que se interpreta como infarto se acude al ECG inmediatamente, en condiciones que la literatura dice
que el examen clínico es más potente que el ECG a la hora de diagnosticar infarto.

-Comentario S. Murray: si y no, no, porque la clínica en general es sugerente, pero actualmente se usan
gráficos en relación con la sensibilidad y especificidad acumulada entre el examen clínico y ECG, donde
combinados son mucho más efectivos en diagnosticar IAM que el ECG solamente. Lo que dice eso es
que ahora es impensado hacer un diagnóstico de IAM sin el ECG por la importancia a la hora de decidir.

-Comentario S. Zorrilla: a eso quería llegar, ahora es incompatible con la ética profesional no pedir un
examen si está disponible en situaciones como esa.

-Comentario D. Orrego: hace poco hablamos de la noción de formalización, cuando una práctica se
introduce en una sociedad y se empieza a ejecutar es porque hay una coherencia con los discursos que
sustentan a esa sociedad. Entonces cómo cambia la forma de hacer medicina para nosotros es
imposible hacer un diagnóstico sin la certeza de un examen.

-Comentario S. Zorrilla: la mediación tecnológica resuelve el problema del diagnóstico, antes de la

mediación tecnológica el médico bueno era capaz de un diagnóstico casi desde el olfato (lo sensorial)
y una capacidad terapéutica impecable. Bueno, esto cambia, con la mediación tecnológica es
relativamente certero, entonces el problema del médico no se va a centrar en el diagnóstico (a la
manera del Dr. House) si no que en la propuesta terapéutica. Al centrarse ahí es donde se establece la
relación entre ética y clínica.

-Comentario Alumna: Siento que igual también el médico se desentiende del diagnóstico, igual eso
puede traer problemas…

-Comentario S. Zorrilla: a ver, veamos, ¿Qué es lo que ha cambiado? No sólo ha cambiado la posibilidad
de tener herramientas tecnológicas para hacer un diagnóstico, sino que ha cambiado el discurso sobre
la enfermedad. De alguna manera se ha especializado lo suficiente, o más bien. El discurso de la
enfermedad ha producido el aparato tecnológico o viceversa, donde la interpretación de la enfermedad
cambia desde la mirada de la técnica.

-Comentario Alumno: igual es peligroso lo de los exámenes porque a mi parecer hay una intención de
desentenderse del juicio clínico, por ejemplo, en un hospital X donde tuve que hacer una pasada me
llamó la atención lo de la telemedicina, donde uno pide un TAC a un radiólogo donde el médico informa
el diagnóstico imagenológico, pero no está ahí, ni conoce al paciente, al final hay un perfeccionamiento,
pero no hay diagnóstico.

50
-Comentario Alumna: si, pero igual los exámenes en esos casos te dan un diagnóstico sugerente que se
tiene que correlacionar con la clínica.

-Comentario J. Astudillo: es que con el cambio tecnológico no se cambia sólo la epistemología de la

enfermedad, sino que se el avance tecnológico nos determina que es la enfermedad, cambia toda la
construcción ontológica. Ósea un examen tecnológico define el diagnóstico y por ende cómo se entiende
la enfermedad.

-Comentario S. Zorrilla: uno podría decir que en términos cuantitativos la mediación tecnológica, sirve
para descartar la palabra del consultante. Sirve para decir que ese síntoma y signo que usted tiene no
es nada.

-Comentario D. Orrego: creo que si hay una continuidad con la mediación tecnológica es que la
medicina sigue siendo una ciencia positivista, en que hay que demostrar algo, esa demostración
antiguamente la hacía el clínico con el encuentro corporal con el otro, ahora se sigue demostrando la
enfermedad según los exámenes complementarios. Lo que cambia al final es dónde aparece el relato
del consultante, ¿aparece al frente del médico y desde ahí se emite un juicio? ¿se puede hacer sin el
paciente? Parece que sí, prescindiendo de la historia y del encuentro con el cuerpo del paciente para
emitir un diagnóstico desde un médico.

-Comentario Alumna: yo tengo un ejemplo, cuando pasé en un hospital X en una especialidad en

urgencia. Había un paciente que tenía sospecha de torsión testicular en urgencia pero tenía una eco
que descarta porque había flujo, descarta torsión y sugería epididimitis, el doctor va y confiando en la
ecografía del extrasistema le dijo que era una epididimitis y lo mandó para la casa con analgésicos,
pero al día siguiente llegó otro doctor y el niño estaba hospitalizado, el médico a cargo le pide otro
examen ahí del mismo hospital (porque estaba mal tomado) a la media hora entra a pabellón de
urgencia porque el niño tenía una torsión testicular, tres veces sobre su eje y con 36 horas de evolución
pierde el testículo.

-Comentario D. Orrego: Igual la conclusión que se saca de esto es que toda la decisión termina sobre
qué hacer en la terapia, la decisión ya no es el diagnóstica si no que se desplaza a la terapia, pero eso
sale más adelante.

-Comentario S. Zorrilla: ya, continuando...

● La tecnología como ruptura de la clínica, defensores de la hipótesis 2.

Esto es lo que desarrolla Foucault:
○ Lesión expresada en signos y síntomas
○ El arte de mirar, escuchar, sentir
○ Confirmación diagnóstica de la autopsia

Las tecnologías modernas de investigación como las de imagen, según Voyer. No son
prolongaciones del arte de mirar, escuchar y tocar (como el ejemplo que se daba antes sobre el
radiólogo que está a 10 kilómetros) Estas técnicas son verdaderas autopsias pre-mortem.

51
Permiten ver directamente el interior del cuerpo en vida: permiten de ver la lesión no a la
manera de la clínica, sino que a la manera de la autopsia. La distinción entre lo que se deja ver
superficialmente, que es accesible y lo profundo que es inaccesible, se termina, a lo menos en
principio.

Los signos y los síntomas se convirtieron en medios secundarios para decir la lesión, es el asunto de
la tecnología que no es de ninguna manera una simple prolongación de nuestros sentidos. La
mediación tecnológica es por naturaleza una mediación diferente de la mediación clínica.

En segundo lugar, la bioquímica, la física y la química rompen con la organicidad espacial de la

lesión. También la inmunología.

En estas ciencias los fenómenos no son pensados en términos geográficos. En biología y en genética
molecular, todas las lesiones son potencialmente reconocibles en cualquier célula del cuerpo. La
localización de la lesión orgánica se convierte acá en un elemento secundario.

La medicina clínica para diagnosticar necesita al paciente. Hay un estrecho contacto, casi físico,
entre el médico y el enfermo.

La mediación tecnológica no tiene esta exigencia. Ejemplo: paciente con neumonía

• Es posible diagnosticar una neumonía al sacar una radiografía al paciente, sin tener contacto con
él, o el mismo ejemplo de la telemedicina.
• La clínica requiere de dicho contacto para diagnosticar.

-Pregunta Alumna: ¿y qué pasa con la ecografía? igual tiene contacto con el paciente.

-Respuesta D. Orrego: es que igual es una extrapolación, hay bemoles. Tiene que ver con la certeza
también del examen en diagnosticar una enfermedad (lo que se llama especificidad y sensibilidad) en
la mayoría de los exámenes hay una certeza parcial donde lo que importa es el juicio del clínico a la
hora de tratar. Por ejemplo, si tienes un Angiotac para descartar un TEP como te entrega una certeza
tan plausible tú tienes que actuar en consecuencia, otros exámenes no son tan certeros.

• En la mediación clínica se trata de establecer un orden, construir un sentido a lo que se

presenta. La enfermedad se expresa en palabras desordenadas: es necesario reconstituir
la frase. Para la mediación tecnológica, la enfermedad se manifiesta sin discurso.
o Ejemplo: En la neumonía la tos, la fiebre, la disnea deben interpretarse en el discurso
de la enfermedad. Con la mediación tecnológica no es necesario.

Normalidad y Normatividad:

Después de la mediación tecnológica, la siguiente ruptura es la de normalidad y normatividad.

Canguilhem propone realizar un cambio de la noción de normalidad, donde la misión del

médico es actuar sobre la enfermedad para restaurar el estado normal a la media, a la noción
de normatividad, conde el individuo se define según su relación con el medio.
52
Bajo la noción de normalidad es muy poco probable, en la idea de volver a lo normal, el abordar el
manejo de los pacientes crónicos. Sólo existen en la medida en que hay una normatividad, donde la
relación o la capacidad de negociación del individuo con el medio es fundamental. Es volver el medio
adecuado a mis capacidades, por ejemplo, desde la geriatría, la fisiatría o desde el cambio que vive
la psiquiatría luego de las corrientes antipsiquiátricas (que cuestionaba el rol moralizante y
castigador de la desviación de la locura que ejercía la psiquiatría clásica) ya que donde el relato y la
intención del paciente es fundamental a la hora de definir terapia.

A modo de complementar lo anterior se pueden considerar los trabajos de Tobías Nathan sobre la
etnopsiquiatría quién comenta que en las sociedades tradicionales el loco no estaba excluido, estaba
al centro de la sociedad ya que por ejemplo los dioses les habían dado un don particular. O lo mismo
sucede con las mujeres que no pueden tener hijos y que en las sociedades primitivas se les asigna el
rol de que es la madre de todas las crías de la aldea.

Según Canguilhem
No existe lo normal y lo patológico como entidades separadas. El hombre normal es el hombre
normativo en relación consigo mismo y con el medio en el cual se encuentra inmerso. Es su mutua
relación que puede ser calificada de normal o patológica.

El arte médico consiste en comprender para cada individuo lo que significa ejercer su propia
normatividad. Luego más adelante agrega un segundo elemento a la normatividad. Ésta no se limita
a la armonía actual o presente. Ella engloba también, la capacidad de adaptarse a nuevos cambios.
Acá se plantea una diferencia con la noción de Autopoiesis de Maturana y Varela, que
principalmente determina la capacidad de una entidad biológica de delimitarse, construirse y
reproducirse, pero sin agregar la posibilidad de creatividad o de cambio ante esta adaptación con el
medio. En la vida del ser humano hay transformaciones, rupturas, cambios de estado que no
alcanzan a ser comprendidos en la forma biologicista con que los autores chilenos conceptualizan
la vida.

En realidad, conviene agregar, que la adaptación de un individuo a su medio no es siempre sinónimo

de salud. Adaptarse a un medio patogénico es equivalente a poner en peligro la capacidad futura de
adaptación, como puede verse en situaciones de violencia de género o maltrato infantil donde los
individuos pueden mantener un cierto grado de equilibrio en su entorno patogénico, pero sin que
eso signifique salud o bienestar. La normatividad no puede ignorar la calidad del medio con el cual
se relaciona.

-Comentario S. Murray: es bien interesante este punto, porque durante mucho tiempo existió la idea
de que el hombre moderno vivía neurosis de adaptación al medio, con un juicio de realidad muy intenso
que reprimía los impulsos incompatibles para vivir en sociedad, pero ahora es todo lo contrario, uno
podría hablar de neurosis de inadaptación. Osea se asume que vivimos en un medio patológico, pero
se es obligado a adaptarse.

-Respuesta S. Zorrilla: lo que pasa es que no vivimos adaptados, cuando se hacía el curso de quinto de
Cuerpo y Sexualidad se daba el ejemplo de Michel de Certeau quién decía que la institución de la
sociedad le pone los ropajes que cubren el cuerpo de cada individuo, entonces donde había partes que

53
no estaban vestidas es el origen de cualquier manifestación psicosomática. Ahora bien, ¿cómo se puede
saber qué parte del cuerpo no está vestida? La indagación consistía en preguntarse en qué consiste el
cuerpo, cuál es la gasolina que lo mueve…

-Respuesta colectiva: el reggaetón (risas)

-Respuesta S. Zorrilla: el cuerpo es una máquina afectiva, reactiva, que con la ausencia o déficit de
socialización queda a la deriva. Lo que es grave es que esto plantea problemas con el presente y con el
futuro en la sociedad contemporánea. Actualmente se tiene certeza de que lo que hacemos nos hace
mal, pero lo seguimos haciendo, con el cambio climático lo mismo, esta claridad de que se sabe lo que
acontece, pero no se va para ningún lado. Ahora, para mi generación estaba la idea de que la liberación
sexual iba a llevar a seres humanos más íntegros. Pero hubo liberación sexual y eso no pasó. Volvamos
al curso.

En resumen, La actividad diagnóstica no pasa más por la mediación clínica, al menos, en su mayor
parte; ella pasa por la mediación tecnológica. Esta mediación no se concibe como una prolongación
de la mediación clínica, sino como algo diferente.

De la normalidad, concebida como una media, a la primacía de la normatividad propia de cada caso.
Esta normatividad será el justo equilibrio entre la armonía actual individuo-medio y la preservación
de la capacidad de adaptación.

La clínica contemporánea

A. La actividad terapéutica y la perspectiva propia al caso

Se propone considerar la clínica contemporánea como articulada primariamente alrededor de la

actividad terapéutica: clínico es el que trata, hacer clínica es tratar.

El diagnóstico es procurado por la mediación tecnológica, el tratamiento es escogido por la

mediación clínica. Una acción clínica es por lo tanto una acción terapéutica. Como toda acción
terapéutica su fin último es la salud. Pero la representación de la salud es propia al caso. La acción
clínica tiene por rasgo esencial de someter la opción del tratamiento a las exigencias del caso. Esto
permite afirmar que la opción de tratamiento nunca estará sometida a la mediación técnica.

Si la mediación tecnológica tuviera una certeza equivalente a una autopsia se podría concluir
lógicamente que la actividad terapéutica debería ser una simple aplicación que se desprende
del diagnóstico.

Escoger un tratamiento sería equivalente a una actividad de tipo deductivo: a tal diagnóstico
establecido por mediación tecnológica le corresponde tal tratamiento. La mediación clínica
perdería aquí su relevancia.

54
La clave para considerar en este punto es que hasta la actualidad esa certeza absoluta que conecte
un diagnóstico con un tratamiento estándar permite el ejercicio del razonamiento clínico, de la toma
de decisiones en cada caso.

B. La normatividad del caso:

Al abordar un caso clínico este debe ser visto en su particularidad, analizado tanto en su contexto
espacial como temporal. La normatividad, en términos de G. Canguillheim se entiende como la
capacidad de un sujeto de construir normas que modulen su conducta o bien su funcionamiento
orgánico desde el propio sujeto, generando una adaptación al contexto no sólo como supervivencia
(en términos evolutivos) sino que como capacidad de creatividad individual.

Si bien este concepto es creado para analizar en concepto de salud-enfermedad en seres humanos,
generando un contrapeso con la idea de normalidad estadística, en el análisis de la ética clínica es
un concepto útil para entender de que antes de exigir que la decisión clínica se adapte a un esquema
de forma obligada, a partir de factores como el estado clínico del paciente, la forma de la relación
terapéutica (más simétrica o más jerárquica) la disponibilidad de recursos terapéuticos, el contexto
social-histórico, etc. Desde esos factores es posible determinar que será lo primordial a resolver,
como guiar las acciones terapéuticas, es decir, que desde un análisis ético el caso clínico defina sus
normas de acción.

C. El juicio clínico
¿Qué es lo que se juzga en la clínica? se busca comprender lo particular: comprender el individuo
en su historia personal, en la relación que mantiene con su medio, a corto y largo término

Colocar en relación la situación con una cierta generalidad. Esta generalidad está constituida por la
acumulación de casos observados y semejantes respecto del caso actual. Esta generalidad puede
ser denominada saber de experiencia. La experiencia como un saber general de lo particular.
Este saber debe ser distinguido del saber de la ciencia

De esta puesta en relación surgirá una opción fijando el equilibrio apropiado entre, por un lado, la
harmonía aquí y ahora del enfermo y su medio y, por otro lado, su capacidad futura de adaptación.
La clínica no toma sus decisiones ni en función de la simple aplicación de ciencias biomédicas ni en
función de gustos personales. Lo que el juicio clínico precisa, sobre todo, es la capacidad de
deliberar, de juzgar, de optar.

La acción clínica es una acción de cuidados que incluyen las acciones que tratan una patología,
reestablecen una función, compensan una pérdida, palian un síntoma o alivian un sufrimiento.

Entonces, la acción clínica es una acción de cuidados cuyo objetivo, la salud, se traduce en la
perspectiva propia a un caso el cual es determinado por la normatividad propia al caso;
determinada por el juicio clínicos.

D. Ser clínico
Por ende, un buen clínico es aquel que es hábil en la elaboración de un juicio clínico y además tiene
la capacidad de establecer con el enfermo un pensamiento común.

55
Clínico no es aquel que es más sabio que los otros: es el hábil a juzgar y a entrar en inteligencia con
el enfermo

La clínica se adquiere por la experiencia y a través de la toma de decisiones: No se es clínico solo

por educación: es necesaria la experiencia que se expresa a través de la acumulación de casos, sobre
todo en aquellos en que se precisa tomar una decisión

Tomando decisiones, el interno y el estudiante se vuelve clínico.

La Clínica como ética: el accionar de la ética clínica

Voyer señala que “una acción podría ser calificada de ética cuando ella busca el mejor bien posible”

Requiere de cierta disposición al accionar, que funcione en el contexto de las “virtudes”, según
Aristóteles. Las virtudes son una serie de discursos que tiene que ver con la actividad en la que se
busca el punto que produzca una mejor disposición a la acción. Voyer señala 3 virtudes de
Aristóteles involucradas en el desarrollo de la ética clínica:

1) La acción en que el yo o el sí mismo es empujado a la acción por el amor consigo mismo.

Por la imagen de sí que se trata de preservar respecto de los desafíos que se presentan en la vida.
Por ejemplo: yo como terapeuta necesito dormir 8 horas al día o no colapsarme con turnos por el
perjuicio que puede significar.

2) La acción por el otro o que induce la puesta en juego o las exigencias que plantea la noción
de amistad. Lo que supone acoger al otro como un sí mismo (Es claro que el concepto de amistad
en la cultura griega es extremadamente amplio) En un lugar de ciudadanos yo tengo el deber de
filia, tengo el deber de tratar al otro desde la amistad.

3) La acción en la cual se impone la exigencia de tratar al otro lejano con la ayuda de nociones
tales como la justicia. Lo que impide el desentenderme de un alejo que requiere ayuda.

“La acción ética es una acción surgida de la disposición/actitud del amor de sí, de la
disposición de la amistad y de la disposición de la justicia”.

Conviene recordar que, para Aristóteles, una disposición sólo puede orientar la acción. Pero esta
disposición no le procura ningún impulso o no origina la acción. Es finalmente el deseo que
impulsa la acción (que impulsa, origina, necesita).

Por ende, la acción ética es una acción surgida del deseo acompañado de disposición del “amor
de si, de la amistad, y de la justicia”.

-Comentario S. Zorrilla: Quiero comentar un coloquio, que se llamaba cuando el otro muere,
enfocado en cuidados paliativos. En esa reunión se hablaba por ejemplo de las dosis necesarias para
morfina y otros detalles del cuidado, lo cómico es que ahí también había 3 monjas. El médico que

56
dirigía todo para lanzar la polémica empieza a hablar del placer. Él decía: “no hay nada que me
produzca más placer en la vida que llegar a la cama del paciente que grita de dolor, yo preparo la
medicación, lo inyecto y se la administro, ver la cara de alivio de la persona es un placer”. A eso me
refiero con el deseo, porque ese deseo que moviliza en este caso la acción terapéutica es una prueba
del amor a sí, del amor al otro y del amor a la justicia.

La idea de disposición/deseo es recogida/resumida por Voyer a través de la expresión SOUCI. Esta

expresión puede ser traducida por cuidado/preocupación, lo que daría: cuidado/preocupación de
sí mismo, del otro y del lejano.

Tener preocupación/cuidado de algo, es situarse en un estado de espíritu, una disposición donde

la cosa que nos preocupa nos absorbe. De ahí la importante del compromiso, con qué disposición el
clínico se enfrenta al paciente.

Por otra parte, el cuidado/preocupación es la actitud de una persona que forma un proyecto,
que busca un resultado. Esta relación aparece aquí también como el deseo que nos empuja a la
acción… Tener tales preocupaciones nos motiva, nos incita a actuar.”

La relación entre ética y clínica o la ética clínica será desarrollada por Voyer en cuatro tiempos:

1. La acción de cuidados desarrollada en el cuidado de sí, del otro y del lejano

2. El objetivo último y el objetivo propio al caso.

3. La regla del caso y el juicio práctico.

4. Ser Terapeuta

1. La acción de cuidados desarrollada en el cuidado de sí, del otro y del lejano

Por el análisis de la transformación de la clínica, que antes analizamos sobre el desplazamiento de
la importancia del juicio clínico desde lo diagnóstico a lo terapéutico, ella debe ser conceptualizada
en la noción de cuidado. La acción clínica puede ser tanto el tratamiento de una enfermedad como
el alivio de un sufrimiento.

La acción ética, por otra parte, tiene lugar en el cuidado de si, del otro y del lejano. En este
análisis vemos el encuentro entre ética y clínica

El cuidado de sí se refiere a una disposición que incita a la acción en función de la reconstrucción de

una armonía consigo mismo. Existe armonía cuando la relación entre deseo y razón están
equilibradas.

El cuidado de sí nos incita a situar la acción entre el inmovilismo y el activismo. Actuar en la

perspectiva del cuidado de sí consiste en estimarse capaz de cambiar el curso de las cosas. Acción
guiada por la mejor parte del alma razonable, consciente de límites que no puede sobrepasar. El
exceso es aquí algo como la acción desarrollada en la suficiencia, en la arrogancia de aquel que

57
sobrestima sus capacidades, en el desconocimiento de los límites. Lo que nos devuelve a la noción
de Prudencia.

El cuidado del otro es una disposición que incita al desarrollo de acciones amigables.

“Hay amistad cuando se reconoce la igualdad con otro, cuando hay comunidad donde dar y recibir
conducen a una puesta en común”. Para que exista esta especie de amistad es necesario que el
clínico reconozca al otro, el enfermo, como su semejante y que el enfermo reconozca al otro,
el clínico, como su semejante.

El cuidado del lejano o de cualquiera es el clínico que respeta las reglas de la justicia, ya sea como
respeto de una justicia instituida o búsqueda de arbitrar justicia en una sociedad injusta.

2. El objetivo último y el objetivo propio al caso.

Puesto que se ha dicho que la acción de ética clínica es una acción de cuidados desarrollada en la
perspectiva del cuidado de si, del otro, del lejano sería necesario agregar todo lo anterior, pero en
la perspectiva de un doble objetivo cuya misión última se concretiza en un único objetivo propio
al caso.

3. La regla del caso y el juicio práctico.

La normatividad propia al caso y el respeto de los cuidados/preocupaciones serán ambas, puesta
en movimiento en el contexto de un juicio práctico.

Juicio práctico: capacidad de asumir lo particular, saber de experiencia, puesta de en relación

de la acción ética y clínica, deliberación y capacidad de opción.

Juicio práctico: capacidad de asumir lo particular, saber de experiencia, puesta en relación de la

acción ética y clínica, deliberación y capacidad de opción.

Precisiones: Ambos juicios prácticos son inseparables: la particularidad presupuesta por el juicio
ético es inseparable de la particularidad del juicio clínico. No se pueden separar. ¿Por qué?
• La normatividad propia al caso y la regla de derecho o exigencias/preocupaciones éticas son
indisociables. Su unión es la regla del caso
• La regla del caso es finalmente determinada por el juicio clínico.

4. Ser Terapeuta
“Si la determinación de la normatividad propia y de la regla correcta son, en el juicio práctico,
inseparablemente unidas y que es este el papel del clínico por la primera y del hombre prudente
para el segundo, entonces una conclusión se impone: el juicio de ética clínica sólo puede surgir de
aquel que es, al mismo tiempo, clínico y prudente, estaríamos tentados de decir clínico-
prudente y que optamos por llamar el práctico (el terapeuta)”.

En la noción de terapeuta, es un imperativo el desarrollo de la capacidad de acceder a la singularidad

en todas sus dimensiones:

58
 • Necesidad de prudencia (recordar lo desarrollado en Bruno Cadoré) Comprensión de la
particularidad del enfermo en relación con el mundo orgánico, psíquico y simbólico
• Tener experiencia
• Capacidad de colocar en relación la singularidad del caso con el saber de la experiencia y
deliberar gracias a esta relación

En resumen, hemos dicho que la acción de la ética clínica es una acción de cuidados realizada en el
cuidado de sí, el cuidado del otro y el cuidado del lejano, lo que se concretiza en una perspectiva
propia al caso, que es determinada por la regla del caso, ella misma determinada por el juicio
práctico. Ahora podemos agregar esto: planteada por el terapeuta, el clínico que une prudencia,
intuición de lo que se puede hacer, comprensión de otro y amplitud de espíritu.

Aquí termina el análisis respecto a la ética clínica. Si bien la parrilla de casos de Bruno Cadoré
permite sistematizar la interpretación sobre un caso clínico, con la noción del amor a sí, el amor a
otro y el amor a la justicia podríamos también analizar un caso problemático.

Dos consecuencias al trabajo de Voyer

1. Diferencias entre bioética y ética clínica

Voyer compara su aproximación sobre la ética clínica respecto de lo que denomina la concepción
bioética de la ética clínica.

La concepción bioética de la ética clínica señala constantemente la importancia que cubre la noción
de conflicto. Para ella la ética clínica es un instrumento de resolución de conflictos. A cada
categoría de conflicto corresponde un modo de resolución apropiado

En la concepción aristotélica el acento no es puesto sobre los conflictos. El acento es puesto en el

movimiento del terapeuta hacia el enfermo.

Esta concepción plantea que es posible al terapeuta ver lo que se puede hacer, de comprender lo
que el otro enuncia, de estar abierto a lo que dice. El conflicto no es aquí el elemento predominante.

Para la bioética la ética clínica es parte de la bioética porque es parte del conflicto entre ciencia y
ética. Pero para Voyer el discurso médico no se limita al discurso científico. El discurso clínico es
otro lugar del discurso médico y en este otro lugar hay espacio para una simbiosis entre {ética y
medicina. Por ello, dirá Voyer, no la considera como una parte de la bioética.

A la mirada distante de la biomedicina responde la mirada distante de la bioética. A la mirada

cercana de la clínica responde la mirada cercana de la ética clínica. Cuando la ética está situada al
nivel de la relación terapeuta/enfermo, el modelo bioético de inspiración socio-jurídico conviene
menos.

59
Situando la ética clínica en la tradición Aristotélica creemos haberle dado un lugar más apropiado.
Cuidado de sí, cuidado del otro, cuidado de cada uno, al igual que la prudencia, intuición,
inteligencia, crítica y madurez son lugares donde el terapeuta se reencuentra en intimidad con el
enfermo. Ellos caminan juntos.

2. Segunda consecuencia: No existe espacio para la elaboración de métodos de ética

clínica

La pregunta es: ¿en la ética clínica desarrollada anteriormente hay espacio para una metodología o
un método?

La respuesta es no, aunque existe una posibilidad de poner en palabra la experiencia que se
desprende de ella.

La experiencia – dice Voyer – tiene su modo de expresión pública. Su modo es la máxima. Según
Aristóteles la máxima es una forma expresando no punto de vista particulares, sino lo general y no
todo tipo de generalidad, sino que solamente aquellas que tienen por objeto las acciones. La máxima
sería uno de los modos de expresión de la experiencia. Ellas indican, en general, lo que es preferible.

Existen máximas propias a la ética clínica. Estas son expresión de la experiencia de los clínicos. Ellas
no son de ninguna manera reglas imperativas. Son como un consejo. El desarrollo de máximas es
parte de la actividad metabólica de la tradición:

• Evaluación: La evolución del enfermo supone el rigor, la retención y la escucha

• La competencia mental. La competencia mental se evalúa aquí y ahora
• La información: Informar es dialogar
• El acuerdo: El acuerdo entre el enfermo y el terapeuta es una construcción común
• La no-indiferencia: Construir un acuerdo necesita situarse en la antípoda de la indiferencia
• El riesgo: La supresión de todos los riesgos puede ser una manera inadecuada de responder
a las necesidades
• Los hábitos alimenticios. El respeto de los hábitos prima sobre las normas de buena
alimentación
• La alimentación y la hidratación por vía artificial: La alimentación y la hidratación por vía
artificial son a considerar según su pertinencia
• El tratamiento no farmacológico del dolor: El tratamiento adecuado del dolor es mucho más
que un asunto de medicamento
• El tratamiento farmacológico del dolor: La disminución adecuada del dolor es más
importante que los efectos secundarios
• La reanimación: La reanimación cardiorrespiratoria es un llamado a la reflexión más que al
simple reflejo

60
 Bibliografía

[1] Equipo de estudio Petra (2002) Efficacy of three short-course regimens of zidovudine and
lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania,
South Africa, and Uganda (Petra study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Lancet. 2002 Apr 6;359(9313):1178-86.

[2] Van Zee A. (2009) The Promotion and Marketing of OxyContin: Commercial Triumph, Public
Health Tragedy, Am J Public Health. 2009 February; 99(2): 221–227.

[3] Reportaje de New York Times por Barry Meier 29/05/2018, Origins of an Epidemic: Purdue
Pharma Knew Its Opioids Were Widely Abused,
https://www.nytimes.com/2018/05/29/health/purdue-opioids-oxycontin.html

[4] Martínez JC et al (2016) Ten years after the FDA black box warning for antidepressant drugs: a
critical narrative review, Arch. Clin. Psychiatry (São Paulo) vol.43 no.3 São Paulo May./June 2016

[5] Aristóteles, Ética a Nicómaco. Múltiples citas. Editorial Alianza, 2012

[6] Bruno Cadoré, La ética clínica como método, traducción en español del texto original ,
múltiples citas, 1997

[7] Diego Gracia Guillen, Procedimientos de decisión en ética clínica, múltiples citas, Colecciones
Triacastela, 1991,

[8] Guilles Voyer, Qu'est-ce que l'éthique clinique ? Essai philosophique sur l’éthique clinique
comme réactualisation de l’éthique aristotélicienne, múltiples citas, traducido por S. Zorrilla,
Editorial Fides, 1997

61
Transcripción Presentación 1 - Ética Clínica: Decisión clínica en el final de la
vida

El Martes 11 de Junio de 2019 en las salas de la Facultad de Ciencias Médicas de la USACH se realizó
la presentación del caso clínico sobre decisión clínica en el final de la vida, a cargo del profesor
ayudante Dr. Daniel Chame, presentaron estudiantes de quinto año representantes del Grupo 1.

1. Caso Clínico
• Antecedentes mórbidos: EPOC etapa 3, enfermedad pulmonar intersticial difusa idiopática,
insuficiencia respiratoria crónica, usuario de oxigeno domiciliario, hipertensión pulmonar
tipo 3, insuficiencia cardíaca etapa D CF IV, tabaquismo activo.
• Antecedentes quirúrgicos: (-)
• Fármacos: Berodual 2 puff cada 6 horas, sildenafil 125 mg cada 12 horas, citalopram
20mg/día, paracetamol 1g cada 8 horas, tramadol 10 gotas sos.
• Hábitos: OH (-), Tabáco (+) IPA 45, drogas (+) THC ocasional.
• Socioeconómicos: Vive solo, visitado esporádicamente (1-2 veces al mes aproximadamente,
no puede ser más regularmente por motivos laborales) por vecino que lo asiste y con quien
conserva amistad de muchos años. Escritor de profesión, recibe aporte mensual ($20.000)
de editorial donde publicó, aparte de jubilación ($150.000). Dos hijos que viven fuera del
país hace más de 30 años con quienes no mantiene ningún contacto.

“Usted acude a una visita domiciliaria del paciente con antecedentes descritos, donde es recibido
por vecino antes mencionado, quien refiere del paciente una historia de tos con expectoración que
hace aproximadamente 4 meses se volvió hemoptoica, asociado a baja de peso de aproximadamente
15 kilos con apetito conservado y sudoración nocturna. Dice además que lo ha visto desorientado,
teniendo alucinaciones y presentando conductas disruptivas en los últimos 6 meses, sin
agresividad; episodios en los cuales ha expresado ideas de muerte. Su disnea ha aumentado, y ha
presentado caídas haciendo que se movilice cada vez menos.”

“Nos informa que el paciente se encuentra en situación de abandono, cada vez que lo visita lo
encuentra en estado deplorable de higiene y que un par de veces lo ha encontrado en el suelo del
baño sin poder precisar por cuanto tiempo estuvo así. Dice que vecinos le han informado de
conductas disruptivas, por ejemplo que ha robado en el almacén cerca de su casa, sin episodios de
agresividad, o episodios donde habla solo. No existe claridad sobre quien le lleva alimentos o
artículos de aseo “

“Cuenta además que ha presenciado “momentos de lucidez” donde se encuentra de muy buen ánimo
y se dedica netamente a escribir poemas (los cuales intercambia por cigarrillos o dinero con su
amigo) y fumar.”

62
Examen Físico: El paciente se observa emaciado, en buenas condiciones de higiene, vigil,
desorientado en tiempo y espacio al momento de la entrevista, polipneico. El resto del examen físico
coincide con lo esperado para la historia y antecedentes.

Durante estos momentos de lucidez, le ha manifestado respecto a su enfermedad el pronóstico que

implica, los cuales acepta (por lo que rechaza algún tipo de estudio), sin embargo, lo angustia pensar
en el dolor y los síntomas que se irán intensificando a medida que avance la enfermedad. También
le ha comentado que se siente productivo y con muchas ideas.

Desafortunadamente, su amigo debe ausentarse por motivos laborales y no volverá en varios meses,
por lo que no podrá asistirlo ni retirar los medicamentos del programa de alivio del dolor y cuidados
paliativos.

Frente a la opción de la institucionalización el paciente se ha mostrado reticente ya que “no tendría

mi espacio para escribir ni fumar”.

2. Punto de partida: la narratividad del caso

Bajo el concepto de narratividad, que permite complejizar y dinamizar las relaciones entre los
participantes de esta decisión clínica, consideramos el siguiente análisis.

Actores /Sujetos involucrados:

• Hombre de 75 años con probable patología terminal, que vive solo.
• Vecino/amigo: única persona con la cual el paciente interacciona.

Elementos determinantes de la historia de la enfermedad:

• Múltiples patologías
• Ausencia de diagnóstico actual
• Negativa ante tratamientos médicos
• Su única ayuda debe ausentarse

Desafíos:

Lograr conservar la identidad del paciente, permitiéndole realizar sus actividades (fumar y escribir)
en equilibrio con el lograr un diagnóstico para poder prestar atención médica y lograr una mejoría
en la calidad de vida.

3. Conceptos clave para la reflexión

• Autonomía: La capacidad de actuar libremente y de elegir nuestras opciones

63
 • Autovalencia: Hacer las cosas por ti mismo sin depender de los demás
• Identidad: Aquello que permanece único e idéntico a sí mismo
• Soledad y Vejez:
o Envejecimientos normativos v/s Envejecimientos no normativos
o SOLEDAD → factor de riesgo para aislamiento social y depresión
o Visión estadística
o Visión cultural

La soledad en la vejez responde luego a una condición de estado emocional que se produce cuando
una persona se siente distanciada de, o incomprendido o rechazado por otros, y/o carece de los
recursos sociales adecuados para llevar a cabo las actividades que desee, particularmente las
actividades que proporcionan un sentido de integración social y las oportunidades para la intimidad
emocional con otras personas

De este modo, la medición y acciones hacia el fenómeno pueden considerar con mayor dinamismo
la relación que las personas que envejecen establecen entre sus propias expectativas y su evaluación
de red social o de compañía, con el contexto cultural colectivo sobre lo que se represente como una
vejez en compañía y la presencia social que la vejez tenga en su medio cultural en términos de
oportunidades y expectativas para la vinculación social.

Lo más correcto sería la protección social de la persona mayor de acuerdo con sus propias
expectativas culturales, brindando apoyos asistenciales necesarios de acuerdo con la cultura y
biografía de las personas.

4. Escenario ideal versus limitado (posibles áreas de conflicto)

Escenario Ideal:
Paciente recibe atención domiciliaria
• Se proveen cuidados médicos paliativos adecuados
• Atención por profesional de la salud capacitado, 24 hrs los 7 días de la semana
• O2 domiciliario
• Analgesia a demanda
• Se mantiene a sujeto en su ambiente
• Conserva escritura y fumar
• Menor riesgo de delirium
• Menor impacto psicológico
• Se respeta su decisión

64
Escenario Restringido:

Cuidado del Adulto Mayor con dificultades de autovalencia

La decisión clínica, y la ética que está inmersa en dicho práctica están insertas en un contexto
cultural determina las políticas públicas en salud y también la resolución de los casos particulares,
pero están enfocado en el hombre joven y sano, marginando al adulto mayor.

El cambio de mirada, por ejemplo cambiando la curación por el acompañamiento o el cuidado

continuo. Además es importante considerar que en lo que se puede observar en la práctica tanto el
equipo médico y la familia determina una acción sobre adulto mayor, en general se desautoriza la
opinión del adulto mayor, se le quita el estatus de adulto autónomo dándole más importancia a la
opinión que pueden tener terceros incluso teniendo sus capacidades mentales conservadas (similar
al concepto de infantilización del adulto mayor) Un ejemplo a lo anterior es la petición expresa de
no contar toda la información al paciente en el caso de enfermedades terminales o que la decisión
de intervenciones mayores pase por sus hijos (ya sea con el riesgo de sobreintervenir o lo contrario)

El envejecimiento no es equivalente a una pérdida de autonomía ni de autovalencia, se considera

como un cambio fisiológico, normativo, pero que no imposibilita a la toma de decisión.

Por ende la decisión clínica debe tener la noción de una ética desde lo cotidiano, desde la prácticas
más allá de los valores que pueden terminar por juzgar erróneamente la autonomía del adulto
mayor con escaso empoderamiento de su rol en la sociedad.

Institucionalizar:

En contextos sociológicos y psiquiátricos, se aplica el acatamiento de un individuo al régimen de

vida de una institución donde vive recluido durante un largo periodo y que “teóricamente” debería
estar orientado a su reinserción en la sociedad.

• ¿Quién puede tomar la decisión de institucionalizar o no a un AM?

o Puede ser algún familiar o cercano, o bien otra figura legal que puede ser el médico
tratante, trabajador social o otro funcionario para su resguardo.
• ¿Qué es el procedimiento de interdicción por demencia?
o Es el procedimiento legal en el que una persona es considerada sin capacidades de
toma de decisión para su autonomía, y otro tutor legal toma las decisiones sobre sus
bienes materiales, lugar de residencia, ser representado en procesos judiciales, entre
otros.
• ¿Quién puede solicitar el procedimiento de interdicción por demencia?
o La familia o cónyuge, de no haber ninguno se elige un “defensor legal”.

65
 • ¿Qué hace, ante esta situación, una persona que no tiene vínculos consanguíneos ni de
afinidad?
o Puede demostrar a nivel judicial la conexión entre ambas personas
• ¿Los Establecimientos de Larga Estadía deben atender los problemas de salud de los
mayores?
o No, sólo pacientes sin deterioro orgánico, aunque el establecimiento de larga estadía
no puede ser un centro de reclusión y hay posibilidad de que si la persona no se siente
cómoda en el centro puede apelar a sacarlo de ese centro mediante un recurso de
amparo.
o En caso de que el adulto mayor tenga comorbilidades el director del establecimiento
de larga estadía debe firmar un convenio con los centros de salud para recibir estos
pacientes, previa autorización de la SEREMI de salud.

Cuidados Paliativos
“El cuidado paliativo tiene el objeto de mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias
cuando están enfrentando situaciones de riesgo de vida. Su propósito es ayudar a las personas con
una enfermedad grave a sentirse mejor, además de que previenen o tratan los síntomas y efectos
secundarios de la enfermedad.” (OMS) También este propósito de cuidado acoge a la familia.

Ahora bien, en Chile la gestión de salud de los Cuidados Paliativos están limitados a los pacientes
con cáncer avanzado, mediante una garantía GES bajo el nombre de problema AUGE N° 4 “Alivio
del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado”. Requiere como garantía de acceso con
confirmación diagnóstica (explícitamente la biopsia): como garantía de oportunidad inicio
tratamiento 5 días desde confirmación, con garantía de protección financiera y en el plan
terapéutico considera todas las dimensiones del dolor: funcional, psicosocial, y espiritual.

Se estudian en un equipo multidisciplinario por la complejidad de los casos. El control efectivo de

síntomas incluye la valoración individual, el tratamiento de la etiología o mecanismo subyacente de
cada síntoma, la evaluación de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles, la
elección de la pauta de tratamiento más sencilla, efectiva y cómoda; la información al enfermo y su
familia de las opciones disponibles y la consideración de sus preferencias.

Análisis programa cuidados paliativos

• Enfoque biopsicosocial
o La evaluación psicosocial del paciente y su familia debe incorporar aspectos relativos
al momento vital, significado e impacto de la enfermedad, estilo de afrontamiento,
impacto de la percepción de si mismo, dinámica familiar, recursos espirituales,
situación socioeconómica y otros
• Atención integral y Equipo multidisciplinario

66
 o Las intervenciones psicosociales producen efectos beneficiosos tales como la
disminución de la tristeza, la depresión, mejoran los mecanismos de afrontamiento y
apoyan el efecto de la analgesiai
o La asistencia domiciliaria es la atención integral entre la familia, el equipo
multidisciplinario y el propio paciente. Debe ser complementaria entre el nivel
primario y secundaria.
• Información al enfermo y su familia de las opciones disponibles y sus preferencias
o La asistencia domiciliaria es indispensable para los pacientes postrados. La familia
debe ser educada para la ejecución de los cuidados básicos de cuidados paliativos
como también en la administración de medicamentos. Un 70% de los pacientes
postrados requiere de cuidados paliativos básicos. Un 30 % de los pacientes
postrados requiere de atención especializada en domicilio, cuidados paliativos
complejos

En el caso del paciente, nos falta la biopsia confirmatoria, un consentimiento informado o

interdicción, lo que complica la decisión porque paciente no cuenta con familia y no quiere recibir
tratamiento.

Criterios de Inclusión:
• Persona de cualquier edad con cáncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado por
médico especialista derivada a la Unidad de AD y CP del sector público o privado.
• Aceptación escrita del enfermo (consentimiento informado). En situación de interdicción,
el consentimiento informado deberá ser firmado por un miembro de su familia.
Criterios de exclusión:
• Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En
situación de interdicción del paciente, lo podrá efectuar su familia

Ahora bien como patología GES el servicio se entrega sólo en los servicios hospitalarios terciarios,
donde se ubican la unidades con especialistas del cuidado del dolor. Es decir que los CESFAM no
están obligados por esta garantía a cubrir necesidades de atención por lo que depende de las
voluntades de cada centro y las conexiones que hay entre Hospitales y CESFAM.

Visita Domiciliaria

Otro punto a definir para la decisión clínica es la Visita Domiciliaria, que podría ser utilizada para el
beneficio de nuestro paciente

Objetivos Diagnósticos:

67
• Conocer el hogar, entorno y situación familiar.
• Mejorar la definición del problema de salud.
• Evaluar factores y conductas de riesgo y protectoras.
• Evaluar los recursos familiares en salud.

Objetivos Terapéuticos:
• Potenciar el autocuidado por parte de la familia y del paciente, contextualizando la intervención
a la realidad familiar, aprovechando sus recursos.
• Favorecer la adherencia al tratamiento.
• Dirigida a las personas y sus familias en riesgo biopsicosocial
• Involucra al equipo de salud y la familia y/o cuidadores
• Enfoque Biopsicosocial

La visita domiciliaria se organiza con una primera visita donde se establecen los diagnósticos
médicos, el grado de postración y compromiso de funcionalidad con la Escala de Barthel. Luego en
los controles posteriores se analizan todos los factores que estén involucrados en el cuidado: los
síntomas que presente y cómo son abordados por la familia, los impedimentos ya sea económicos o
de espacio que dificulten el cuidado del paciente, evaluando factores de riesgo, entre otros factores.

A partir de este análisis hicimos una investigación con nuestros compañeros para averiguar cómo
se estaba llevando a cabo los cuidados paliativos en los CESFAM, y si bien las unidades de cuidados
paliativos del hospital se contactan con el CESFAM para realizarlas, éstas se planifican cada 6 meses.
Pero si dependiendo de los recursos y su disposición desde cada CESFAM se podía aumentar la
frecuencia de las visitas.

Tipos de Visita Domiciliaria, dos grupos de pacientes (por programas, como postrados, o bien de
rescate psicosocial)

Familias con adulto mayor

• Condiciones de salud y funcionalidad alteradas
• Evaluación, tratamiento, cuidados y seguimiento integral a bienestar individual y familiar
(evaluación del síndrome del cuidador)
• Mantener funcionalidad y incentivar estilos de vida saludable
• Identificar y modificar riesgos, cómo por ejemplo, riesgo de caídas, prevención de úlceras por
presión

Personas con cáncer progresivo

• Ambiente conocido
• Evitar encarnizamiento terapéutico

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• Cuidados de salud integral continuos, favoreciendo la calidad de vida
• Control y alivio del dolor, además de otros síntomas

6. En resumen

Recapitulando los conceptos y problemas antes expuestos para la decisión clínica en nuestro
paciente, destacamos:

• El análisis entre autonomía vs autovalencia: es importante mantener la diferencia para

definir conducta clínica
• Institucionalización: se planteaba la posibilidad de institucionalizar para poder acoger los
problemas de salud del paciente que por sus dificultades de autovalencia podrían empeorar
su condición.
• Ahora bien, como posibilidad real se determinó en lo antes expuesto que las casas de reposo
son dispositivos disponibles para gente sana (no como nuestro paciente) lo que abre la
posibilidad de la hospitalización
o Limitantes
▪ Legalidad: la interdicción no es la solución de todo, porque no garantiza
necesariamente la continuidad de cuidados en relación a los deseos del sujeto.
Nosotros consideramos de que debe ocuparse sólo en casos específicos,
evaluadas por psiquiatra para determinar capacidad de juicio. No es la
alternativa a priori.
▪ Repercusiones emocionales en sujeto: le dimos importancia en todas las
sesiones, ya que nuestras decisiones clínicas pueden traer consecuencia
positivas y negativas.
▪ Dignidad: en términos de bienestar y un contexto adecuado para que los
adultos mayores vivan su vida.
• Rol de personas mayores en Chile
• Compatibilizar
o Deseos del tratante vs deseos del sujeto
o Deseos del sujeto vs realidad: porque no podemos realizar la medicina si no está
inserta en la sociedad.

7. ¿Qué hacer? en el escenario actual con recursos limitados

Escenario actual: Es necesario asumir que la decisión clínica debe considerarse en un

contexto de recursos limitados.

69
 • Trabajar desde:
o Relación médico-paciente: más aún si es en el contexto de soledad.
o Convencimiento: sin mentirle tratando de hacer entender los pro y contra de sus
decisiones, hacerle ver todas las opciones terapéuticas.
o Hay que hacer con él un balance en relación al bienestar real (las posibilidad que
tiene) versus sus deseos, por ejemplo el vivir sólo y nadie pueda cuidarlo.
o Realidad del sistema: limitación del sistema de salud
• Limitantes
• Implicancias legales
• Se conversa por sujeto de posibilidades reales
o Deseos vs pronóstico médico

Lo más importante es destacar el acuerdo médico-paciente sobre la terapia, es evidente que en una
sola visita no se va a lograr este acuerdo, requiere de visitas seriadas.

Por lo tanto, como grupo hemos decidido la hospitalización para confirmación diagnóstica, evaluar
pronóstico y tratamiento, con la posibilidad de un diagnóstico confirmatorio se podría optar a
cuidados paliativos. Si por ejemplo tenía un cáncer definir la etapificación y tratamiento o no, más
que prolongar la vida del paciente es ofrecer el cuidado continuo (definir necesidad de
oxigenoterapia, manejo del dolor, etc)

Se descarta la posibilidad de dar un plazo límite porque como grupo consideramos que con eso
podría generar una idea de algoritmo poco práctica en este caso: algo así como “si en 15 días el
paciente no toma una decisión vamos a hacer A o vamos a hacer B”. Y se prefiere acompañar al
paciente en su decisión. Lo que importa es el acompañamiento independiente de que la decisión sea
distinta a lo que deseamos, ofreciendo otras alternativas.

También dimos especial énfasis en atención psicológica y psiquiátricas, en términos diagnósticos

para la necesidad de interdicción o determinar si problemas de conducta son por una patología
psiquiátrica o por condición médica, y contención y acompañamiento.

Por último, evaluar necesidad de otras acciones según sea el caso, porque el paciente podría decir
que no para la hospitalización, para el diagnóstico, o para visitarlo a su casa. Planteamos ideas
alternativas como las visitas domiciliarias idealmente con una mayor frecuencia de lo habitual.
Manejo del dolor e interdicción en casos puntuales, sólo cuando no pueda hacerse cargo de sí mismo.

70
Bibliografía utilizada para la discusión

• Gajardo, J. (2015) Vejez Y Soledad: Implicancias A Partir De La Construcción De La Noción

De Riesgo, Acta Bioethica 2015; 21 (2): 199-205
• MINSAL (2014) Programa Nacional De Salud De Las Personas Adultas Mayores, documento online,
https://www.minsal.cl/sites/default/files/files/Borrador%20documento%20Programa%20Nacional%20d
e%20Personas%20Adultas%20Mayores-%2004-03_14.pdf, rescatado el 11/06/2020

Reflexiones a propósito del caso

Estudiante: es bueno saber que no se trata siempre de casos dicotómicos, onda de un camino que dista
mucho de otro, osea se puede tomar una decisión en conjunto, con todas las perspectivas legales. En
nuestro caso hubo que realizar una revisión de la legalidad y de los casos clínicos, a veces uno se
entrampa por la imposibilidad de hacer cosas.

Estudiante: en el caso fue necesario buscar convencer de forma objetiva y subjetiva al paciente, para
formar este acuerdo con el paciente.

Diego Orrego: me queda una duda, a que te refieres con objetiva y subjetiva?

Respuesta: es que objetivamente podemos ver al paciente como un dato, como en esta enfermedad hay
que hacer esto, pero subjetivamente también lo que el paciente quiere. No se pueden dejar ninguno de
esos aspectos sin decisión.

Presentadora: la posición del grupo tomó en consideración la diferencia entre los deseos del paciente
y los de nosotros como terapeutas, eso fue una de las cosas que más discutimos. Y obvio ver cómo la
normativa vigente regula esta decisión. Estamos inmersos en un sistema de salud con todo un código
sanitario. Lo otro era cómo abordar el paciente, porque en la medicina hospitalaria estamos
acostumbrados a definir qué tiene el paciente y según eso se hace tal cosa, y si no responde a eso hago
lo otro, muy en la lógica del algoritmo. Que es una lógica bien poca interdisciplinaria, no ve al paciente
en su complejidad más allá de lo que hay que hacer.

Diego Orrego: se nota que en su grupo fue a la segunda sesión cuando ya tenían toda la decisión
armada y de repente alguien presenta que es imposible institucionalizar al paciente porque está
enfermo ... (risas) osea que todo el proceso que llevaban se limita, pero se agradece de que su grupo
pudieron dar vuelta esta situación, se apoderaron del caso y ojo, no ocurrió el tomar como única salida
la libertad de elegir del paciente o bien derivarlo para que otro se haga cargo, aunque nos quedamos
con la posibilidad de que esa persona aparezca muerta a la semana sin ningún cuidado.

71
Estudiante: creo que estos casos los podemos encontrar con harta frecuencia en los hospitales, por
ejemplo en las pasadas donde la familia dice "es que yo no lo podemos llevar, esperemos un mes". Como
que eso de los casos sociales, es la regla. Ahora hay que asumir que en este caso uno asume una
necesidad de moverse o hacer algo por el paciente, que no se hace con todos por las carencias del
sistema de salud. Porque si uno estudia las unidades u hospitales de cuidados paliativos creo que
existen muy pocos, onda algunas fundaciones, creo que en la FALP también, pero no hay unidades,
instrumentos, personal preparado para esto. Esto coloca en debate nuestra capacidad técnica para
enfrentarnos con un paciente así, desde lo interdisciplinario, porque uno podría decir "se siente mal?
Que lo ve el psicólogo, ¿está postrado? Que vaya la enfermera" y al final cada uno hace su pega por
separado.

Sergio Zorrilla: una pregunta para los tres expositores, este caso implica que la última observación que
hace Bruno Cadoré en el sentido que la ética clínica es también un estadio de revelación de lo que es la
medicina. ¿cuál es la distancia que constatan en la primera impresión que tenían del paciente en un
principio y al final? ¿qué es lo que se revela en este análisis?

Presentadora: en la primera sesión al enfrentarnos al caso como que habían dos opciones, obligarlo a
hospitalizarse e institucionalizarse y dejando de lado sus pasiones (fumar, escribir) o que se quede en
su casa haciendo lo que le gustaba. Pero a medida que hicimos las discusiones y al darnos cuenta que
hospitalizar impedía totalmente su deseo, institucionalizarlo no era una opción, entonces que opciones
seguíamos sin dejarlo sólo con su enfermedad, como con ese caso de un caballero que encontraron en
Valparaíso muerto y lo encuentran una semana después. La gran diferencia fue darnos cuenta de que
siempre hay otras opciones que podemos tomar, primero que siempre hay la posibilidad de
acompañarlo más allá de imponer nuestra visión particular, eso lo único que generará es alejarlo del
sistema de salud.

Presentadora: yo creo que también aterrizar el caso en la primera sesión, tomamos una decisión un
poco apresurada y luego nos dimos cuenta y estudiamos las limitantes que había para la
institucionalización. Esas dudas nos instaron a abordar otros temas, como la visita domicilia, la
interdicción (que es bastante rápida). Creo que el poner el caso no tanto en lo teórico sino que en lo
práctico, en la realidad del sistema de salud nos hizo tomar una mejor decisión.

Presentador: creo importante destacar el acompañamiento como una parte de la terapia. Nosotros
nos quedábamos con diagnosticar, tratar, paliar los síntomas pero en ningún momento en el principio
nos enfocábamos en algo más, como escuchar ese deseo que comenta.

Sergio Zorrilla: bueno para mí eso es lo que define a la ética clínica, un juicio en ética clínica. Lo otro
impresionante con las suposiciones teóricas que existen desde los servicios de salud para resolver los
problemas que ustedes plantean, son unos supuestos terribles. Si se discutía si o no al aborto la gente
que estaba en contra decía mejor pongámoslo en casas de acogida, luego nos enteramos que los

72
violaban, y luego otra cosa para seguir con la idea de no abortar. Ósea todas estas respuestas son
abstractas, no dan cuenta de lo que pasa en la realidad. Pero eso también está pasando con el tema de
la eutanasia, toda la discusión ha sido tomada de manera ideológica y la cantidad de viejos o de gente
enferma es mínima. Si alguien dice “eutanasia es un acto de libertad” yo viejo respondo “No! es un
derecho” y lo digo calladito, porque la libertad es otra cosa. La libertad es la opción que tomo en
función de que tengo posibilidades, y en el diagnóstico de una enfermedad terminal no tengo
posibilidades, lo único que puedo elegir si siento mi cuerpo, siento dolor, siento malestar, ya vale, no
seguir más. Y si yo pronuncio ese “ya vale” nadie diga “no, eso está en contra de tal valor”.

Diego Orrego: continuando, ¿hay algún disenso a lo que ellos presentaron, o lo que decidieron como
grupo?

Sergio Zorrilla: bueno, lo interdisciplinario, que mencionó un compañero, es una bonita inversión pero
es una trampa. Un sistema de salud carencioso como el nuestro tiene muy pocas posibilidades de que
estemos todos juntos. Lo más probable es que se diga en principio lo interdisciplinario es que haya un
médico, un psicológo, un trabajador social… no, lo interdisciplinario abre la tentativa de que en el juicio
o el quehacer del médico otros saberes influyan la toma de decisión. Porque no por tener a muchos
tipos de diferentes profesiones van a pensar y actuar en conjunto, pueden ignorarse los unos a los otros.
Es un concepto que debe ser aplicado en colectividad.

Diego Orrego: destaqué al menos tres puntos de su presentación, que si bien en la discusión no fue tan
explícita, pero que lo explicaron acá y quedó muy bien. Sería: ¿Qué cambia en la decisión clínica en
situaciones de carencia? que ustedes demuestran con el cambio de lo ideal a lo real, o lo mejor posible
en el contexto de la carencia. Lo otro es el punto de acuerdo entre los deseos del tratante y los del
paciente, y los deseos del sujeto y de la realidad. ¿A alguien le llama la atención eso de los deseos del
sujeto versus la realidad? ¿A qué se refiere?

Estudiante: yo veo que el deseo del paciente era seguir escribiendo y fumar, pero por el avance de su
enfermedad en algún momento lo van a impedir.

Diego Orrego: sí, y en ese caso ¿qué rol cumple como terapeuta uno ahí? porque hay efectivamente una
tensión, se nota una confrontación de la realidad ante ese deseo.

Estudiante: manejar el dolor, educar para que disminuya el consumo de cigarro, acompañarlo en esa
decisión…

Sergio Zorrilla: hablaste de educar, ¿se te salió o crees eso? Es que eso es conflictivo, educar aquí, donde
está viviendo sus últimos días de vida. Lo que menos se me puede pasar por la cabeza es educarlo para
modificar una conducta. De ahí lo que hay que decidir es lo interno o establezco un juego, una

73
inteligencia en común, nos vamos adecuado. Ellos sabiendo de que en unos días o semanas más va a
llegar peor. Tu puedes educar un niño, un adulto, pero no en este estado.

Estudiante: igual lo de educar es complicado, tengo un caso cercano de una persona que tenía 65 años,
sana, deportista, no fumaba, y murió de un cáncer pulmonar, y vivió exactamente dos años. Fue super
penca, porque ella, y ningún otro familiar podían ir a retirar el oxígeno o los medicamentos al hospital
a la unidad de paliativos, no se los daban. La enfermera a cargo no dejaba que los hijos fueran a buscar
esas cosas que necesitaba, ni que la ambulancia la fuera a buscar, nada. Ese es el nivel de estupidez de
la gestión de la medicina, del hospital, de la institución. Porque el protocolo lo mandó, primero son
personas. Nuestro deber sería acompañar, no educar.

Sergio Zorrilla: hace poco hablaba con un egresado, que trabaja en la quinta región, el me estaba
contando de las peleas y los odios de los personales determinan comportamientos completamente
crueles con los pacientes. Eso que tu dijiste, de que la ambulancia no la podía ir a buscar, porque “la
ambulancia está pa otra cosa!”. Repentinamente en el juego de la interpretación aparecen estos
problemas y una vez en conocimiento surge la necesidad de combatirlo, cambiarlo.

Estudiante: igual es bien frecuente que los familiares no dejen que los pacientes mayores se enteren de
sus diagnósticos, por qué pasará eso?

Presentadora: lo expusimos antes, hay una mirada adultocéntrica de la decisión clínica, y el adulto
mayor en general, no siempre, se considera como un niño o un ser sin autonomía. La ética clínica nos
permite hacer una mirada crítica de eso. Además que en lo habitual en la medicina uno comenta más
los casos que se van a curar, no tanto cuando hay que acompañar. La idea es salir de esa mirada tan
rígida.

Presentadora: la idea es que podamos hacernos cargo del paciente, de acompañarlo, osea si lo ven lábil
en la sala del hospital inmediatamente se emite una interconsulta a psiquiatría. Uno podría hacer un
acompañamiento, preguntarle porqué está así. Durante el proceso es necesario establecer una relación
más simétrica, de confianza, lo que importa es que sepa que hay una red de apoyo más de imponerle
lo que hay que hacer.

Estudiante: igual otra pregunta que se me viene ahora es si es o no importante el diagnóstico en él,
ustedes dicen que no queda muy claro, eso puede definir si lo hospitalizar o no, las medidas que uno va
a tomar. ¿Ese diagnóstico me va a cambiar en algo mi decisión? Lo importante es saber si el realmente
quiere o no, y si nosotros consideramos que es necesario hacérselo saber para ofrecer alguna terapia.

Diego Orrego: si nos encontráramos con el caso de una mujer de 30 años que vive sóla y tiene la misma
clínica, dificultad respiratoria, desorientada, y ella decide no estudiarse que le pasa, poniendo otra
edad y género ¿cambia en algo la decisión? la perspectiva de la búsqueda diagnóstica o el ímpetu con

74
el que se diagnostica cambia mucho, el problema es que en el adulto mayor uno podría decir “ya pero
es viejo, para que darle tanta vuelta”. La clave es ofrecer un cuidado independiente de la edad, y en
este caso uno puede plantear de que hay factores modificable que lo podrían aliviar, como si tuviera
una insuficiencia cardiaca descompensada, una TBC u otra cosa. A mi parecer hay que tener cuidado
en no ofrecer una ayuda desde lo médico simplemente por la edad.

Presentadora: En la decisión del grupo mantuvimos la necesidad de diagnosticar para acceder

también a los cuidados paliativos.

Se cierra con aplausos para el grupo que presenta.

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Transcripción Presentación 2 - Ética Clínica: Decisión clínica en pediatría

El Martes 18 de Junio de 2019 en las salas de la Facultad de Ciencias Médicas de la USACH se realizó
la presentación del caso clínico sobre decisión clínica en pediatría, a cargo del profesor ayudante
Diego Orrego Espinoza, presentaron estudiantes de quinto año representantes del Grupo 2.

1. Caso Clínico
Santiago, Abril de 2016

Pedro es un paciente de 8 años, previamente sano (sin antecedentes médicos, quirúrgicos o

psiquiátricos) vive con su madre, padre y dos hermanos menores, ambos padres tienen trabajos
estables, sin conflictos intrafamiliares evidentes y la familia vive en un barrio de clase media
santiaguino.

Cuando estaba practicando fútbol, comienza a presentar equimosis notorias en sus piernas, que si
bien no le toma importancia, un día luego de tropezarse y golpearse la zona de la rótula izquierda
gran parte de la pantorrilla aparece con equimosis y dolor al movilizar la rodilla. Por lo anterior
madre lo lleva a una consulta de morbilidad en su CESFAM.

En la entrevista médico precisa que además de lo anterior paciente presenta un marcado

decaimiento, con somnolencia diurna, sin otro síntoma de relevancia. Al examinar le llama la
atención su palidez de piel y mucosas, y las equimosis antes mencionadas. Sospechando anemia
médico solicita hemograma que revela:

• Hto/Hb: 22/7,5
• Leucocitos: 3500
• Plaquetas: 100000
• Blastos en sangre periférica: (++)

Se realiza derivación urgente al centro PINDA más cercano para estudio y manejo con la sospecha
de Leucemia Linfoblástica Aguda (el tipo de cáncer hematológico más frecuente en pediatría) y se
realiza la batería de estudios habitual. La familia impresiona impactada y preocupada, pero bastante
diligente respecto a los estudios y cuidados que requiere su hijo.

Pero el paciente niega a realizarse biopsia de médula ósea por el miedo que le produce ver las agujas
del procedimiento, con crisis de llanto importante. Por petición de la médica tratante se solicita la
autorización para la sedación, que la madre acepta y el procedimiento se realiza sin contratiempos.

El resultado de la biopsia confirma sospecha diagnóstica de LLA y se comienza el primer ciclo de

quimioterapia. Si bien desde lo biomédico las dos primeras sesiones son bien toleradas, el niño
anímicamente reacciona con muchos miedos, con dolores corporales inesepcíficos, crisis de llanto

76
y taquipnea los días previos al nuevo ciclo. Psiquiatra de enlace diagnostica un T. adaptativo
moderado, sin necesidad de terapia farmacológica, pero si de psicoterapia dado que también se
observa un apego inseguro con su madre (quién reconoce haber sido aprehensiva desde siempre)

Con los ciclos posteriores anímicamente son mejor tolerados pero a la 8° sesión niño presenta fiebre
sin foco aparente los días posteriores a la administración de quimioterapia, junto con una marcada
taquipnea y coriza. Es llevado de urgencia al hospital de base donde se diagnostica neutropenia
febril. Pasa dos semanas hospitalizado, en cama de mediana complejidad siendo sometido a
múltiples punciones venosas y otros exámenes incómodos, a lo que se agrega lejanía de la madre
que el niño reciente mucho, con marcada insomnio, pesadillas e irritabilidad con el personal médico
y de enfermería.

Si bien la opinión del equipo médico es que orgánicamente se encuentra en condiciones de retomar
la quimioterapia, niño refiere explícitamente “no querer seguir sufriendo, no quiero más esas cosas
que me ponen en las venas, me duele todo y no me mejoro, estoy chato”. Con psiquiatra de enlace
mediando, madre convence a Pedro que retome tratamientos, lo que el niño acepta.

Terminando 2017 el niño termina su ciclo completo de quimioterapia y hematooncólogos declaran

la remisión del cáncer. Pedro retoma la escuela, con controles seriados por el especialista.

Estando de vacaciones en Enero de 2019, sufre caída a nivel de baja intensidad produciendo fractura
de húmero, médico de urgencia sospecha fractura en hueso patológico con el antecedente de LLA
tratada.

Luego de retomar serie de exámenes (incluyendo la lamentada por el niño, punción ósea de la
biopsia) se determina recidiva con una variable más agresiva de LLA, por lo que un nuevo ciclo de
quimioterapia puede otorgar un 50% de probabilidades de sobrevida en 5 años. Equipo tratante
comenta esto dirigidamente a los padres, en una sesión donde también estaba Pedro, pero él
inmediamente señala “no, no quiero seguir, ya está bueno, tengo 11 años! quiero jugar tranquilo,
estar en mi casa jugando play”.

Padres solicitan esperar unos días para tomar una decisión como familia al respecto, pero la
hemato-oncóloga insiste en la probable sobrevida con el tratamiento y que “es un derecho del niño
a recibir un tratamiento probado científicamente”. La familia desea tomar esta decisión con tiempo,
a lo que la oncóloga accede con plazo de una semana.

A dicha sesión la familia no se presenta, ni en otra oportunidad más adelante. El caso es tomado por
la trabajadora social que acude al domicilio de la familia, donde la madre la recibe en la puerta de la
casa anunciando la decisión: “Pedro no continuará su tratamiento, es lo que él quiere, lo conversamo
como familia, no queremos seguir más”

Luego de esto en reunión clínica el equipo tratante (incluyendo terapeuta ocupacional, psicóloga,
trabajador social y los oncólogos) se debate en dos posturas, por un lado los padres son negligentes

77
al no querer ofrecer un tratamiento que podría aumentar su sobrevida (sobretodo que el paciente
anteriormente ya había rechazado tratamientos y había sido posible convencerlo de continuar) y
quienes desean aceptar la decisión de los padres. Ante las diferentes posturas la oncóloga decide
tomar ella la decisión.

2. ¿Qué Hacer?

Desde esa reunión clínica tenemos dos posturas a definir como punto de partida, pero a modo de
resumen salen las siguientes preguntas en la discusión del caso, junto con la información faltante y
dudas respecto a posibilidad de decisiones:

• ¿Debe Pedro tomar la decisión? Porque es su enfermedad, podría tomar una decisión al
respecto pero es un niño
• ¿O deben sus padres tomar la decisión? ¿Puede ser obligado si el quiere hacer algo pero
los papás deciden otra cosa?
• ¿Puedo convencerlo como oncóloga para tomar una determinada decisión? ¿Eso es parte
de mis competencias como profesional?

Empezamos a darnos cuenta de que tenemos que velar por respetar la capacidad de decisión de
Pedro, por quienes puedes convencerlo si es que es correcto, a qué puede ser obligado teniendo sólo
11 años y cómo se debe tomar la decisión de los padres (ya sea apoyándolo en este caso, o
oponiéndose a su decisión en otro contexto)

Cuales fueron los puntos que buscamos en cuanto a la decisión que podría tomar la oncóloga.

El objetivo de todo esto es recabar la

mayor cantidad de información para
tomar una decisión basada en
argumentos sólidos, dejando la
menor cantidad de cosas al azar.

Por lo tanto, respecto a lo que Pedro

quiere, ahondaremos en terapias
paliativas y la consecuencia de no
realizarse el tratamiento. Y respecto a
los padres, en cómo se realiza esta
denuncia y en qué consiste.

¿Por qué recalcar tanto en cómo decidir en este caso? porque no quisiéramos que nuestra discusión
se interpretara como lo correcto en cada caso como este. Creemos necesario recalcar que hemos

78
intentado llegar a la mejor conclusión posible bajo el contexto de la vida de Pedro, y que incluso se
habernos visto involucrado en la vida real, habríamos recabado también mayor información
respecto a Pedro y su familia.

3. Contexto social donde se enmarca la decisión clínica: ¿Qué es la infancia?

Uno de los puntos más conflictivos de la discusión fue considerar si Pedro en cuánto niño podría
tomar una decisión tan trascendental como definir su tratamiento. En las discusiones del grupo se
hizo una presentación para intentar responder qué es la infancia, y de ahí vemos que intentar
definirla ya es algo dificil.

Porque de partida es necesario considerar una mirada retrospectiva de lo que somos nosotros
mismos ya que todos hemos vivido esta etapa de la vida, nuestras experiencias que vivimos en la
infancia determinan cómo la consideramos. Por eso para definirla tenemos que explicitar la relación
que tenemos con ella. Por lo anterior la definición de infancia no va a estar excenta de una mirada
adultocéntrica.

Desde ahí emanan dos definiciones:

• Es una etapa de la vida que está determinada por las normas y costumbres de la cultura de origen
• Es una construcción social de la realidad, más allá que una realidad objetiva y universal.

Por la idea del niño como un “recién llegado” a las sociedades humanas, surgen dos conceptos
importantes:

• Enculturación: Corresponde a una experiencia de aprendizaje parcialmente consciente y

parcialmente inconsciente, a través de la cual la generación de más edad induce u obliga a la de
menor edad a adoptar ciertos modos de pensar y de comportarse. Con experiencia inicial nos
referimos a imitación, concepciones adquiridas desde nacimiento, convivencia padres y familia,
etc.
• Socialización: Es la interacción con otros, sus pares, sus amigos, su familia, sus vecinos, lo que lo
llevan a hacer una resignificación de ese conocimiento y crear uno nuevo. De esta forma este
individuo se transforma en un sujeto social.

Además hay que abordar el rol de la Infancia y su participación en la sociedad, que aún es aislada y
se excluye su experiencia. Termina siendo un grupo social expuesto a la discriminación, a la
vulneración e invisibilización. Por eso los autores citados buscan darle una mayor importancia a ese
grupo etáreo, darles voz y palabra a expresarse en la sociedad. Visibilizar en la experiencia colectiva.
Lo que podría tener implicancias a la hora de tomar decisiones clínicas.

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Un análisis de la "La Mirada Ausente", trabajo que aborda desde la antropología el motivo por el que
los niños, niñas y adolescentes son excluídos de los proyectos de investigación que buscan entender
la infancia, del cuál se pueden extraer las siguientes ideas relevantes.

• Situación de la infancia en la sociedad

o Papel/rol de las y los niños en procesos contemporáneos: Aún aislados, se excluye su
experiencia
o Infancia como categoría de pensamiento
o Ciencia como construcción cultural siempre está sujeta al discurso preponderante:
Androcentrismo/Patriarcado - Adultocentrismo
o Infantes, niñas, niños: Grupo social expuesto a la discriminación, a la vulneración.
Invisibilizado

• Lineamientos y propuestas: un lugar para pensar

o Teoría social de la infancia: Construcción social-Generación: Relaciones de
generación son relaciones de desigualdad
o Incorporación de los puntos de vista de niñ@s: Un lugar para el pensamiento infantil
en el mundo sociocultural - quiebre de la invisibilización
o “La filosofía de la infancia”: Pensar en la niñez nos ubica en un problema filosófico: la
constitución de los sujetos. Ya que al hablar de ellos, estamos hablando de nosotros.
El adulto que proyecta sus preocupaciones en la relación con el niño y utiliza
diferentes métodos para construir la subjetividad infantil que debería ser de ellos.

4. Marco Jurídico: La convención universal de los derechos del niño y de la niña

De la declaración que Chile adscribe, destacamos:

• Artículo 3:
o En todas las medidas concernientes a los niños que tomen las instituciones públicas
o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los
órganos legislativos una consideración primordial a que se atenderá será el interés
superior del niño.
o Los Estados Partes se comprometen a asegurar al niño la protección y el
cuidado que sean necesarios para su bienestar, teniendo en cuenta los derechos y
deberes de sus padres, tutores u otras personas responsables de él ante la 11
Convención Internacional sobre los Derechos del Niño y de la Niña ley y, con ese fin,
tomarán todas las medidas legislativas y administrativas adecuadas.
o Los Estados Partes se asegurarán de que las instituciones, servicios y
establecimientos encargados del cuidado o la protección de los niños cumplan las
normas establecidas por las autoridades competentes, especialmente en materia de

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 seguridad, sanidad, número y competencia de su personal, así como en relación con
la existencia de una supervisión adecuada
• Artículo 12:
o Los Estados Partes garantizarán al niño que esté en condiciones de formarse un
juicio propio el derecho de expresar su opinión libremente en todos los asuntos
que afectan al niño, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño,
en función de la edad y madurez del niño
Tomándonos de este último artículo cualquier decisión importante que se tome sobre el niño y su
bienestar se debe garantizar la posibilidad de expresar su opinión al respecto. No necesariamente
hacer caso obligatoriamente pero si a escucharla y tomarla en cuenta. Esto obliga a los adultos a
considerar la voz de los niños, generando una nueva relación entre estos grupos.

5. Postura 1: ¿Qué significa no denunciar?

Lo principal dentro de esto es que el rol de terapéutica es acompañar a Pedro y su familia, buscar
convencerlo pero no obligarlo en su decisión final sobre si retomar o no quimioterapia.
Considerando que hay un 50% de sobrevida en 5 años como resultado exitoso de este tratamiento.

Rechazar la quimioterapia no es equivalente a que Pedro estará sólo. Durante todas nuestras
discusiones siempre estaba la idea de resguardar la integridad de él, ya que no se quedaría sólo en
su casa y esperando que la enfermedad tomara su curso, con su evolución natural. Si no que optamos
a que se puede acompañar. Además es posible de que cambie su decisión respecto a la
quimioterapia.

En ese sentido el tratamiento médico estará enfocado en el manejo del dolor y de las complicaciones
asociadas a la enfermedad.

Otra pregunta: ¿Puede la sociedad obligar a las personas a vivir contra su voluntad, restando
importancia a morir con dignidad? La dejamos abierta a la discusión, porque su respuesta no
tiene porqué ser clara, objetiva y única, esta pregunta se puede utilizar para muchas otras
discusiones desde la ética.

A modo de resumen:

• No denunciar porque la decisión es del paciente fundamentalmente. ¿Por qué un tercero,

ya sea el estado, debe decidir por él?
• El denunciar no garantiza que la quimioterapia sea exitosa, como también es un deber
del clínico independiente de la decisión ofrecer los cuidados paliativos.
• El hospitalizar, con el riesgo de que el niño quede sólo, sin sus padres, con mayores
conflictos psicológicos, no garantiza un adecuado bienestar para él.

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 • Los padres no han sido negligentes, porque ya llevaron al niño a un proceso anterior y lo
completaron y ahora están respetando su decisión. Como grupo pensamos que apelaron
a su sensibilidad más que de la racionalidad para considerar el malestar de su hijo, lo que
nos parece respetable.

6. Los Cuidados Paliativos como alternativa

En caso de no querer su tratamiento curativo y ofrecerle una alternativa como terapeutas está el
programa de cuidados paliativos. Que surge con el fin de mejorar la calidad de vida de la
población con cáncer. Está basando en el modelo de Continuidad de los Cuidados

La Asistencia paliativa, que quiere decir los cuidados que deben ofrecerse son la identificación
temprana, evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.

Emerge en 1995 del Plan Nacional de Cáncer del Ministerio de Salud (1986) , con el fin de mejorar
la calidad de vida de la población con cáncer

Modelo de continuidad de cuidados consta de:

1. Controlar o al menos aliviar el dolor y otros síntomas molestos.

2. Ayudar a las personas enfermas a que rearmen su vida junto a sus familias y consideren la
muerte como una etapa más del proceso de vivir.
3. Integrar los aspectos psicológicos, biológicos y espirituales, tanto como los cuidados y
atenciones al niño/a.
4. Ofrecer un sistema de apoyo concreto para ayudar a los menores sus familias y/o cuidadores
a vivir tan activamente como puedan hasta el momento de la muerte.
5. Abordar las necesidades de los pacientes y sus familias, incluida la orientación para afrontar
la pérdida de un ser querido, cuando sea pertinente.
6. Mejorar o al menos contribuir a mejorar la calidad de vida y también influir positivamente
en el curso de la enfermedad.
7. No acelerar o aplazar la muerte.

Desde un punto de vista clínico el paciente con cáncer es un paciente complejo, demandante,
plurisintomático, con síntomas cambiantes. por el proceso propio de su enfermedad.

Un tratamiento adecuado considera: Equipo multidisciplinario, que tome decisiones continuas e

inmediatas. Se considera que esto es fundamental para garantizar su calidad de vida y una muerte
digna. El Manual de Cuidados Paliativos Oncopediátricos presenta 18 síntomas del paciente con
cáncer y plantea los distintos tratamientos (farmacológico y no farmacológico) de cada uno.

82
 7. Opción 2: Denunciar

La otra opción fue motivo de debate en el grupo, por lo que fue necesario acá exponer ambas
posturas. La opción de denunciar será en caso de no lograr contacto dentro del período crítico para
iniciar un tratamiento eficaz, denunciar negligencia. Se destaca que no es por haberse negado al
tratamiento si no que por haberse alejado del sistema de salud.

Previamente requiere agotar medidas para convencer a Pedro y su familia sobre la posibilidad de
ser parte del 50% que logra la sobrevida a 5 años. Aunque el objetivo es retomar los controles,
donde pueda optar por la terapia tanto paliativa como si deseara en el futuro y esté dentro de lo
posible la quimioterapia.

La interpretamos como una medida violenta, con la fuerza de la ley, por lo que requiere ser utilizada
sólo como último recurso. Los argumentos que se presentaron como respaldo a la decisión de
denunciar fueron:

La autonomía del niño: ¿Podemos pensar que Pedro sea responsable de su propio devenir? ¿Es
consciente de su propia subjetividad, y por tanto, capaz de tomar acciones deliberadamente para
con su propio cuerpo?

La conclusión final en este punto es que no está en discusión si es que los niños poseen autonomía,
si existe autonomía en la infancia, lo que está en duda es si el niño se encuentra capacitado para
tomar decisiones por sí mismo teniendo en cuenta toda su historia familiar, pensando en que su
estado afectivo y emocional no es el adecuado para tomar decisiones tan importantes como elegir o
no un tratamiento y en el que la vida del mismo niño está en riesgo. Lo que nos lleva a plantear el
siguiente punto.

Estado psicológico: Varios hechos nos hacen cuestionar si la decisión de Pedro no está influenciada
por un estado afectivo con potencial resolución. En este punto queremos destacar los antecedentes
descritos en la historia como el miedo a los procedimientos médicos desde el inicio y nuevamente
el trastorno adaptativo moderado y el apego inseguro con necesidad de psicoterapia. Lo que nos
lleva a pensar que necesitamos una nueva evaluación psicológica para saber si es que el niño se
encuentra emocionalmente capacitado para tomar esta decisión.

Argumento biomédico: En este punto destacamos que existe un 50% de sobrevida a los 5 años, lo
que es bastante significativo.

Abandono del sistema de salud: Este es el argumento principal para la denuncia, el hecho de que
la familia no haya asistido a las reuniones posteriores nos indica que el paciente se encuentra en
riesgo de abandono del sistema de salud, en donde se puede garantizar un adecuado control ya sea
paliativo o curativo.

¿Cómo realizar la denuncia?

83
Volviendo a recalcar que es la última medida si no podemos contactar y reintegrar a la familia en el
periodo crítico de la enfermedad, lo primero que se debe hacer es Interponer un recurso de
protección ante el juzgado de familia. El recurso de protección es una acción judicial que se realiza
para garantizar que un derecho vulnerado específicamente establecido en la constitución chilena
sea restablecido.

La solicitud del recurso de protección debe ser explícita de manera que el tribunal tenga claro el
derecho vulnerado y lo que se busca lograr al interponer este recurso. El fin de interponer el recurso
es garantizar la permanencia del paciente en el sistema de salud. En un tribunal de familia
porque evalúa situaciones que tienen que ver con crianza y situaciones legales de niños y
adolescentes.

En este caso debemos recalcar que el tiempo que tenemos para presentar este recurso y esperar
una respuesta o solución es muy corto debido al avance y la gravedad de la enfermedad que aqueja
al paciente. Para apurar el proceso se puede solicitar una medida cautelar

Esta medida se basa en el artículo 71 de la ley 19.968, que dice “se busca disponer la concurrencia
de niños y niñas, sus padres y/o tutores a programas o acciones de apoyo, reparación u orientación
para enfrentar y superar las situaciones de crisis e impartir instrucciones”

El objetivo de solicitar la medida cautelar es lograr una instancia de mediación con la familia y el
paciente. Hay que recordar que como equipo de salud hemos perdido el contacto con la familia y lo
que necesitamos urgentemente es retomar las conversaciones para que el paciente no se salga del
sistema de salud. La medida cautelar tiene efecto inmediatamente desde que se solicita, lo que
podría ayudarnos a agilizar el proceso ya que lo que menos tiene nuestro paciente es tiempo.

8. Consecuencias de realizar la denuncia

Es importante tener en cuenta que la opción de denunciar es una alternativa que se ve violenta, que
va a llegar a quebrar la relación que hemos logrado establecer a través del tiempo.

Además, debemos tener en cuenta que la ley no considera capacitado al paciente para tomar
decisiones por sí solo y en cuyo caso existe un representante legal que pueden ser sus padres,
cuidadores, familiares, etc. mayor de 18 años.

Una de las consideraciones que debemos tener presentes es que el tribunal puede fallar a favor de
la familia, esto puede ocurrir incluso porque nos asesoramos mal. Entonces siempre hay que tener
el cuidado de realizar cada procedimiento correctamente. Además tener en cuenta que todo este
proceso es muy circunstancial, va a depender de experiencias previas del tribunal, de los abogados
que realicen los alegatos, etc.

84
 9. Decisión Final del Caso:

Intentar convencer bajo buena voluntad y diálogo: Hacemos énfasis en intentar, porque no
creemos que en este caso obligar sea la solución. Sí presentarles (tanto al paciente y su familia), el
tratamiento como la mejor opción e informarles sobre este (complicaciones, sintomas, etc), para
que al final sean ellos los que opten por volver al tratamiento, el objetivo es que Pedro sienta que
puede confiar en el equipo tratante y sin pasar a llevar sus opiniones/decisiones

Agotar recursos: Ambas posturas tienen esto en común. Como dijimos, vamos a presentarles el
tratamiento como mejor opción y para eso vamos a agotar recursos. Entregando toda la información
al respecto, educando a la familia sobre el proceso que están viviendo y lo que les queda por pasar

Incluir enfoque biopsicosocial: Incluir un equipo interdisciplinario en este proceso, para contar
con psicólogo, asistente social, y las profesiones que sean necesarias, para ir más allá de lo
biomédico. La enfermedad que sea, y en este caso el cáncer, afecta una esfera amplia en la vida del
paciente, su familia, entorno, sus actividades diarias, se ven trastornadas. Así que para tomar una
decisión adecuada, necesitarán contar no sólo con la información médica de su enfermedad, sino
que necesitarán apoyo psicológico, y de una red de apoyo firme.

Decisión paciente: Escuchar al paciente, lo que lo acompleja, lo que siente con respecto a su
enfermedad o el tratamiento, siempre mantener el diálogo y tener presente la decisión que toma
este con respecto al tratamiento (ya que si bien se van a intentar usar todos los recursos posibles
para convencerlo y conocer su situación no vamos a obligarlo a tratarse)

Acompañar durante todo el proceso (acepte o no el tratamiento): Consideramos que es nuestra

responsabilidad apoyarlos integralmente. Guiandolos a enfrentarse a las diversas crisis que se le
presentarán en el futuro, ya que debemos considerar que si acepta o no el tratamiento, lo más
probable es que vengan estas crisis. Con respecto a esto, tendremos que educarlos cómo enfrentar
esta crisis no normativa, para lo que debemos considerar factores como: la percepción que tengan
del problema. la fortaleza de cada uno de los miembros de la familia, y la red de apoyo. Además,
tener claro que no habrá una receta para enfrentar las crisis, así que es muy importante
conocer la familia de Pedro para entregarles la ayuda correspondiente

Denunciar como método de convencimiento, no obligación a tratamiento: Al final de la

discusión, estamos de acuerdo en no obligar a recibir un tratamiento. Aun así, en caso de que la
familia se alejara del sistema de salud, como última opción de denunciar para acercarse a ellos y
poder entregarles y colocar a su disposición el resto de opciones, como las paliativas. La denuncia
finalmente aparte de intentar convencer al paciente de que se trate es lograr que el paciente se
mantenga dentro del sistema de salud, en donde podremos garantizar que reciba un tratamiento o
curativo o paliativo y así lograr que el paciente tenga un devenir sin dolor y digno

85
Bibliografía utilizada para la discusión
Agamben, G. (2010). Infancia e historia: destrucción de la experiencia. En Infancia e historia(5-50).
Adriana Hidalgo editora.

Calderón, D. (2015). Los niños como sujetos sociales. Notas sobre la antropología de la infancia .
enero 31, 2020, de Revista Nueva Antropología en portal Scielo Sitio web:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-06362015000100007

Fuentes S, (2008). La Filosofía de la Infancia: acerda de la experiencia, el tiempo y el juego. X

Congreso Nacional y III Congreso internacional "repensar la niñez del siglo XXI" Mendoza 2008, 1-
10.

Kohan, W. (2009) capítulo I, ¿qué es la infancia?, Infancia y Filosofía (13-35) Editorial Progreso

Moscoso, M. (Nov 2008). La mirada ausente: Antropología e infancia. Revista electrónica Aportes
Andino, No. 24 Niñez, adolescencia y juventudes, p8.

Zuñiga, Y. (Julio 2009). Medida de protección terapéutica a favor de un menor (Sentencias del
Tribunal de Familia y de la Corte de Apelaciones de Valdivia). Revista de Derecho, XXII-N°1, 279-
290.

Reflexiones a propósito del caso

-Pregunta alumna: ¿Cuál es el periodo crítico para considerar que está fuera del sistema de salud?

-Respuesta expositora: no se si hay un plazo específico, pero sí hay que considerar que el paciente está
grave, y que requiere tratamiento. En este caso como los padres no asistieron a dos sesiones estamos
en un momento de apuro. Pero no hay nada establecido.

-Respuesta D. Orrego: es algo que define en la decisión clínica.

-Pregunta alumna: sobre ese punto que abandone el sistema de salud, no es más probable que al
denunciar el niño y su familia definitivamente se arranquen del sistema, en cambio si le decimos que
lo acompañaremos, tratamos de convencer, ¿no es más probable que accedan?

-Respuesta expositora: es válido pensarlo, igual en las discusiones esto se pensó bastante. Poniéndonos
en el rol de la oncóloga. Por eso lo pensamos como una decisión de última instancia, agotando los
recursos de contactar a la familia.

86
-Comentario alumna: dentro del análisis que se hizo en el grupo tuvimos la posibilidad de conocer un
caso real que se dio en Punta Arenas, que se judicializó, y al final hubo un conflicto entre el tribunal de
familia y la corte de apelación que tomaron decisiones diferentes. Al final nos dimos cuenta de que la
medida era demasiado agresiva y que podría romper el vínculo terapéutico, la familia va a estar de un
lado y el tratante de otra. Además está la posibilidad de que los tribunales tomen una decisión que no
nos parezca la adecuada. Por eso al final se decide como última instancia y pensando sobretodo que
no hablamos de un resfrío común, es una leucemia, y con todas las complicaciones de la enfermedad
necesitamos al menos ofrecerle algún cuidado.

-Pregunta alumno: ¿Cuál es el respaldo que uno puede tener como tratante de dejar morir al niño pero
sin dolor? porque igual entiendo que esa familia puede optar a no hacerse ningún tratamiento.

-Respuesta S. Zorrilla: la ley de derechos y deberes del paciente respalda al terapeuta.

-Respuesta expositora: en eso se incluiría tanto la decisión del niño como de los padres como
representantes legales, con eso pueden tomar la decisión, no se le puede obligar al tratamiento.

-Comentario alumna: también consideramos de que es necesario pensar de que si en el futuro el niño
consulta por una hemorragia o una fractura en hueso patológico el niño va acudir a urgencias y está
la posibilidad de que los traten mal, así como “bueno si ustedes lo decidieron, aguántense”. Por eso la
conexión con el sistema de salud y sus tratantes. Lo otro que quiero recalcar es que el sistema de
cuidados paliativos en niños funciona de mejor forma, hay un mapa de los centros PINDA distribuidos
en Chile. El problema es que hay desigualdades de acceso importantes, porque por suerte que Pedro es
de Santiago, ¿Y si fuera de Arica? probablemente tendría que movilizarse a Antofagasta o La Serena.
Ahí en ese caso la medida de denunciar tendríamos que incluir todo esto para que esté en GES y le
cubra las garantías de Cuidados Paliativos.

En resumen, todas estas dudas nos generaron un interés por conocer más sobre el caso, todas esas
otras variables son necesarias de abordar para tomar una buena decisión clínica. La realidad local, el
contexto determina mucho hasta donde uno llega.

-Comentario alumna: primero que todo felicitarlas por la presentación, entiendo la decisión a la que
llegaron, pero tengo una duda, no se si diriga al grupo o en general. En este caso comprendo que la
denuncia como última opción en caso de que no quiera acogerse al sistema de salud, porque es un niño
y hay un derecho a la salud. ¿Pero y si fuera un adulto, y no estuviera ni ahí con querer tratarse?
¿Cambia en algo la decisión? ¿en ese caso es nuestra responsabilidad como médicos también obligarlo
a incluirse en el sistema?

-Respuesta expositora: yo creo que tenemos que partir de la base de que estamos inmersos en un
contexto donde la práctica está super regulada, por ley. Yo creo que es probable de que dentro de ese
caso vamos a tener que ir a insistir al paciente igual, por que soy tu tratante. Aunque igual en los

87
adultos pasa mucho eso, y no sólo con el cáncer, la gente no suele tratarse bien la diabetes, la
hipertensión.

-Pregunta D. Orrego: creo que al menos hay que explicitar una tensión, una duda. ¿Qué es lo que cambia
en este caso si el paciente fuera adulto? Toda esta vuelta que se le dió a reincorporarlos al sistema de
salud para ofrecerles los tratamientos paliativos igual difiere al menos en el ímpetu con que se lleva a
cabo la terapia, ¿qué diferencia habría en ambos casos?

-Respuesta alumna: yo creo que la principal diferencia es que el paciente adulto ya tiene su autonomía
definida, ya tiene sus capacidades y posibilidades de decidir ya establecidas, pero también hay que
considerar que el paciente puede estar en un estado depresivo, o algo adaptativo, y que puede influir
en su capacidad de decidir. Creo que lo primero es siempre darle toda la información a la mano
disponible, que terapias pueden ser, los pro o contra, la opción de paliativos y si quiere estar fuera del
sistema de salud al menos integrarlo de alguna forma, para que no sienta ni que lo van a obligar pero
tampoco que lo van a abandonar.

-Respuesta alumna: igual puede ser que los adultos mayores ya tienen la idea de que están en el final
de la vida y sus órganos pueden fallar, diferente a un niño de 8 años, lo que se espera no es que un niño
muera tan temprano. Me imagino que ni en la cabeza de él ni de nadie, es lo menos esperado. A mi
parecer es muy inmaduro todavía como para tomar una decisión correcta.

-Respuesta alumno: es que consciente o inconscientemente cuando tomamos una decisión, un adulto
de 25 años para arriba consideramos de que tiene toda la autonomía, la posibilidad de elegir, onda
todas las piezas del rompecabezas para que ese paciente vea todo el panorama y tome una buena
decisión. Yo creo que en un niño eso no pasa, y en las dudas sobre denunciar o no denunciar también
está si ese niño está viendo el panorama completo para decidir todo, esa es la vuelta que nos estamos
dando. Creo que ahí está la diferencia con el adulto.

-Comentario alumna: sobre lo de la denuncia, es difícil porque pienso denuncia = leyes, y pensándolo
bien en ambos casos tenemos que convencer a un paciente, tanto a un niño como a un adulto. Pero en
el caso del niño tenemos a un tercero que es el representante legal al cual podemos denunciar si algo
anda mal con la crianza o con la protección de ese niño. En cambio en el adulto, él mismo es su
representante legal (sacando los casos con demencia) entonces a quién se podría denunciar.

-Comentario alumna: sobre 18 años estoy capacitada para tomar esa decisión. En lo que he visto en el
hospital, veo que no le daríamos tanta vuelta si fuese adulto porque uno en general no le da tantas
vueltas a los casos, por la cantidad de pacientes, por toda la pega que vamos a tener.

-Pregunta alumno: considero que el caso que presentaron tiene una complejidad alta, ¿en el grupo
ustedes pensaron si los padres tienen la capacidad de juicio adecuada? me cae la duda si como
terapeutas podemos o no influir sobre esa decisión. Como profesionales creo que también nos cabe
pensar si los padres están al tanto de toda la información al respecto, apelando a ese 50% de sobrevida,

88
que significa eso y que complicaciones puede haber. Eso del rompecabezas también debería ser
aplicado a los padres, si ellos comprenden todas las aristas del caso.

-Respuesta expositora: sí de hecho igual pensamos en eso porque había antecedente de que el niño
tenía un apego inseguro, que revela algo de la relación con los padres. Pénsabamos por ejemplo a lo
mejor la madre es sobreprotectora y no quiere verlo sufrir. O La idea de que piensan los hermanos, asi
que sí, consideramos esa variable.

-Comentario D. Orrego: me parece que la presentación está muy bien, pero faltaría agregar al menos
dos puntos. Explicitar el pronóstico ominoso que enfrenta, que patologías podría enfrentar, y sabemos
que por el dolor óseo, las cefaleas, hemorragias, y un sinfín de síntomas el sufrimiento es terrible, a lo
mejor en la exposición hubiese servido para poner más un factor de realidad en la toma de decisión.
Eso se discutió en el grupo y puede ser que también por ser un niño que enfrenta esta situaciones nos
movilice a actuar con mayor ímpetu que un adulto como se dijo antes.

El otro punto es considerar los actores de este relato, el niño, los padres, los hermanos, la tratante. Me
acuerdo Sergio cuando hablamos del rol de la tratante, igual es llamativo que si es ella la que se tiene
que hacer cargo en primer lugar de los paliativos porque no fue capaz de establecer una relación de
confianza para que a esta altura del proceso los padres no optaran por huir de las atenciones.

-Comentario S. Zorrilla: ojo, después de tres años. La familia no está en contacto con este tema desde
ahora. Por lo tanto toda la información debería haberse puesto antes en la palestra.

- Comentario alumna: yo quiero volver un poco antes, cuando se habló sobre si a los padres les
habíamos informado sobre el 50% de posibilidades de sobrevida. Y sí, en el grupo se habló de eso, de si
los padres pueden haber entendido eso. Además consideremos que si el porcentaje fuese 90% nos
iríamos como de cabeza a la quimio, como en general es en el primer ciclo.

-Comentario alumna: quería comentarles sobre eso de los porcentajes, que en la revisión del caso
clínico vimos el caso de un niño en Valdivia hace unos años que también tenía LLA y tenía un 40% de
pronóstico, finalmente la corte de apelaciones le dio la razón a la familia. Porque la corte determina
de que el tratamiento ante la incertidumbre la evidencia científica al respecto permitía no asegurar
que se curaría si o sí, y devolvía la decisión a los padres. Obligarlo a tratarse es terrible y pésima
decisión.

Terminan las intervenciones, se da por terminada la sesión.

Nota: posteriormente a la presentación el equipo de la cátedra discutió un punto relevante sobre

esta discusión y se consideró pertinente incluirlo. Se evidencia un esfuerzo del grupo en la decisión
clínica, que se puede interpretar desde tres puntos, en los que se guió toda la discusión.

89
1. Hay una rechazo evidente a una salida violenta, o autoritaria, cuando el paciente o su
familia rechazan la terapia. Es decir que esta no puede imponerse por ningún método por
sobre la decisión del consultante, por las consecuencias negativas que esto trae en la relación
terapéutica, cambiando su enfoque desde el acompañamiento y alivio hacia la imposición
coercitiva
2. También se evidencia una negativa a la judicialización y protocolización excesiva de la
decisión clínica. En este sentido prima el compromiso de la ayuda terapéutica por sobre
una imposición del deber por medio de consentimientos o denegación de tratamiento. Es
decir, no se cae en la falsa solución de la libertad de elegir para resolver el caso.
3. Por último, se reivindica constantemente y se insiste en el rol del terapeuta desde una
perspectiva ética.

90
Transcripción Presentación 3 - Ética Clínica: Decisión clínica en contexto de
interculturalidad

El Martes 25 de Junio de 2019 en las salas de la Facultad de Ciencias Médicas de la USACH se realizó
la presentación del caso clínico sobre decisión clínica en contexto de interculturalidad, a cargo del
profesor ayudante Jorge Astudillo, presentaron estudiantes de quinto año representantes del
Grupo 3

Hoja de Ruta

• Presentación del caso

• ¿Qué problemas identificamos?
• Desglose de los ítems más conflictivos
• Alternativas terapéuticas
• Discusión y conclusiones

1. Presentación del caso

Paciente: Sofía Huenulef, mujer de 20 años. Estudiante de Medicina 2do año.

En octubre acude a consulta médica acompañada de su padre y refiere que aproximadamente desde
abril le cuesta mucho concentrarse en la universidad lo cual está afectando su rendimiento
académico. Agrega que desde julio siente mucha “melancolía”; no disfruta ir a la universidad ya
que se siente fracasada por su mal desempeño, a pesar de que no reprobó ninguna
asignatura. Durante septiembre el cuadro empeora, presentando crisis de llanto aisladas,
dificultades para dormir con despertares precoces e insomnio de término, acompañado de una
disminución importante del apetito. No refiere ideación suicida ni se constatan autolesiones.

El padre, cree que está estresada por la universidad y desea que se le indiquen fármacos para
mejorar su concentración y que no tenga problemas en sus exámenes finales. En esta consulta se
diagnosticó Depresión Mayor leve, se indica Sertralina 50 mg 1-0-0 y control en 3 meses.

En los siguientes mes Sofía refiere que la única mejora es la concentración. Mientras que el resto de
los síntomas empeoraron drásticamente: despierta muchas veces en la noche y que tiene sueños
muy desagradables que no es capaz de recordar bien (siempre el mismo sueño).

La angustia ha aumentado y las crisis de llanto se han vuelto recurrentes y frecuentes, incluso
durante período de vacaciones. Se agrega al cuadro irritabilidad e intolerancia a los ruidos.

91
Presenta “sensación muy extraña y desagradable en la pierna izquierda”, la cual ha aumentando
progresivamente desde una sensación muy leve hasta llegar a impedirle caminar

Al examen neurológico se constata fuerza conservada del miembro izquierdo y parestesias sin
patrón neurológico claro. Como manejo se solicita interconsulta a neurología para complementar
estudio, se aumenta la dosis de Sertralina a 100 mg día y se adiciona Clonazepam 0,5 mg todas las
noches.

En marzo la molestia en la pierna ha aumentado, presenta disminución de la fuerza. Manifiesta que

“algunos días que no tiene ni siquiera fuerzas para levantarse”, motivo por el cual decidió, con el
apoyo de su madre, congelar sus estudios. En esa fecha también es evaluada por neurólogo en el
hospital, que determina en el examen neurológico: fuerza, tono y trofismo normales. Reflejos
normales. Respuesta plantar flexora. Parestesias sin patrón neurológico. En consecuencia, el
neurólogo estima que no es necesario solicitar ninguna prueba y sospecha que Sofía podría
estar cursando un Síndrome Conversivo, por lo cual la deriva para consulta con Servicio de
Psiquiatría.

Con el pasar de los meses sin mejoras significativas de su cuadro y con un franco deterioro
generalizado. Inicio reciente de psicoterapia. En las sesiones con la psicóloga, Sofía dice de entrada
que no tiene muy buena adhesión al tratamiento porque siente que los fármacos le hacen peor, que
la dejan atontada y que no puede pensar en nada. Cuando le preguntan por su vida, relata que
siempre fue muy buena estudiante, o por lo menos desde que llegaron a vivir a Temuco con sus
padres, ya que sentía la responsabilidad de devolverle el esfuerzo a su papá por dejar la comunidad
donde vivieron toda su infancia (hasta que tenía 12 años).

Sin embargo, explica que no tiene muchos recuerdos de eso y que su papá evita hablar de cómo era
ahí y porqué se fueron. Cuando le pregunta, sólo dice: “Porque quería una mejor vida para ti.”
Decidieron venirse a vivir los tres a Santiago el año antepasado, cuando supieron que Sofía había
entrado a estudiar medicina en una universidad de la capital. Al preguntarle a Sofía si le gusta su
carrera, ella responde: “Siempre he sentido que tengo que ayudar a la gente, pero creo que
estudio medicina más por mi papá que por mí.”

La psiquiatra cree que este ámbito de la vida de Sofía es relevante e inicia sesiones en las que
están tanto los padres presentes junto a Sofía, como sesiones con ella a solas. En una de las
tantas, la madre refiere que algo cambió en Sofía cuando se fueron a vivir a Temuco. Que era una
niña muy alegre y que de la noche a la mañana se volvió obsesiva con estudiar mucho y ser muy
exitosa, a pesar de que en general era una niña bastante sencilla. El padre interrumpe el relato
diciendo que no había nada bueno para Sofía en esa comunidad y que por eso se habían
tenido que ir.

Sofía progresa con un deterioro generalizado, añade psicoterapia, no muy buena adhesion al
tratamiento, ‘’estudio med mas por mi papa’’, madre relata q ‘’algo cambio en sofia cuando se fueron

92
a temuco’’. Al consultarle a los padres, refieren no mantener relación con la comunidad mapuche,
además la madre comenta que la abuela paterna de Sofía era Machi, y se cuestiona si esto tendrá
relación con el actual cuadro de su hija.

El padre responde: “Puras tonteras con sus plantitas y sus visiones. Acá la psiquiatra y la psicóloga
son las únicas que saben. Ellas sí sanan de verdad”. Sofía desconoce sobre los orígenes de su familia
y de su pueblo, ya que su padre se lo prohíbe en casa, y que nunca ha sido un tema relevante, ya que
tenía sus metas claras de niña: ser médica. Madre insiste en una relación causa efecto, dado que la
abuela de Sofía les dijo que estaba destinada a ser Machi, luego de un sueño que tuvo cuando niña y
aún así dejaron la comunidad.

Sofía persiste con sintomatología que le afecta cada vez más su calidad de vida. La madre insiste en
llevarla a la Araucanía a consultar a una Machi, el padre se niega.

Por todo lo anterior se pregunta ¿Cuál es nuestro rol como terapeutas en esta decisión?

2. ¿Qué problemas indentificamos?

• ¿Qué sabemos de Sofía?

Es una joven de 20 años, mapuche porque sus padres son mapuches, a los 12 años dejó de vivir en
su comunidad. A esa misma edad Sofía tiene un sueño que su abuela interpreta como una señal del
destino de ser Machi, al igual que la abuela.

Actualmente, la familia no tiene relación con su comunidad. Estudiante de Medicina de segundo año.
Actualmente, inactiva dado que congela. En la historia clínica se destacan síntomas depresivos,
parestesias e incapacidad de movilidad extremidades inferiores.

• ¿Qué problemas se identifican?

Sofía cumple criterios de Trastorno Depresivo Mayor sin mejoría clínica y regular adherencia a
tratamiento farmacológico, que en sus sesiones de psicoterapia ella comenta.

No tiene conocimiento y no se identifica con la cultura mapuche, desconociendo por ello su

cosmogonía/cosmología. Además se observa una ambivalencia: la madre desea que su hija se vuelva
a reencontrar con sus raíces y su padre se opone. Por lo anterior hay sobre ella una pugna de
voluntades, principalmente la del padre que controla las decisiones de su vida, lo que hace con un
claro rechazo hacia la abuela de Sofía, quien quería que su nieta fuese machi al igual que ella.

Pese a que la madre de Sofía siempre se ha presentado con una postura más bien pasiva, sabemos
que ella si considera que el origen del trastorno de Sofía puede hallarse en relación a su orígen
mapuche y a su relación con su abuela paterna. Más aún podrían ser atribuidos a lo que definimos
como síntomas “machi-like” lo que son sueños premonitorios, influencia familiar, transmisión

93
hereditaria son características del designio de la machi. Desde la medicina mapuche estos síntomas
cuando se presentan es mandatorio que la persona vuelva a su comunidad como parte de la
sanación.

En interconsulta con neurología se diagnostica a Sofía un síndrome conversivo, es importante

destacar que este diagnóstico se realiza sin exámenes que confirmen o descarten una patología
orgánica (que podría explicar su sintomatología) El Sindrome conversivo generalmente se
acompaña de otra patología psiquiátrica, por tanto se debe tratar tanto el sindrome conversivo
como la otra patologia psiquiátrica (en este caso Depresion)

3. Temáticas a abordar en la discusión

A continuación se resumen los siguientes puntos a definir

Binomio identidad y alteridad

Retomando el curso de primero, en la parte de antropología de la enfermedad es posible utilizar el

concepto de identidad-alteridad para entender la tensión que se produce sobre la interpretación de
la enfermedad de Sofía.

Para entender este punto se parte de la noción de sentido social, que es el sentido que las
colectividades le dan a su existencia. La construcción del sentido social e individiaul se basa en dos
pilares: lo idéntico (identidad) y lo otro (la alteridad) Los procresos de enfermedad y muerte son
representaciones de la alteridad, que deben ser reintroducidos al cuerpo social a través de relatos
y discursos que permitan la mantención del sentido.

Por lo anterior, la actividad ritual (como el acto terapéutico) permiten poner en juego la
complementariedad del binomio identidad-alteridad. Esto puede sonar un poco ajeno a nuestra
biomedicina y lo asociamos más a rituales chamánicos o al machitún, pero por ejemplo el
acto quirúrgico, con todos los protocolos de asepsia, antisepsia, preparación anestésica y el mismo
procedimiento también pueden ser interpretados como un rito, con reglas, movimientos, roles
entre los participantes, distancias entre terapeuta y enfermo, que en nuestra medicina tienen un
fundamento científico, en las culturas tradicionales tienen una interpretación más religiosa.

Sin embargo la biomedicina intenta reducir la alteridad a su más mínima expresión, cayendo
incluso a su más mínima expresión, cayendo incluso en la denegación de la enfermedad y la
muerte. Ambas situaciones generar un desequilibrio en el orden del mundo que tenemos en
nuestras ideas y es necesario reintroducir, aceptar y negociar con la alteridad, a fin de permitir el
desarrollo de un relato que incluya las preguntas del “por qué yo”, “por qué ahora” y “qué puedo
esperar con lo que me pasa”.

94
En términos más prácticos también esto permite confiar de nuevo en la sociedad, al sentir acogido
ese malestar. En nuestro caso, la tensión por conocer lo que le pasa a Sofía no ha permitido que ella
interprete el motivo por el que está enferma, que eso se construye en relación con ella.

Reconocimiento de una identidad cultural mapuche

Además es necesario señalar que para los mapuches la enfermedad ocurre cuando el hombre se
encuentra en su estado más vulnerable, es decir, cuando su condición de "che" (persona) se ha
debilitado; si el cuerpo y el alma de la persona no funcionan en un momento dado como una sola
voluntad de ser y hacer, con una única e íntegra intención, se torna en nido atractivo para que lo
posesionen o cohabiten en él espíritus (Mora, 1991).

La ruptura de la armonía en la red de relaciones sucede en diversas situaciones, por ejemplo, cuando
el ambiente dentro de la familia es de discordia, hay peleas entre vecinos, no hay alimento para los
animales, no se respetan los lugares sagrados ni los seres que habitan en ellos, se daña la naturaleza
en forma consciente. Cuando esto sucede, los desórdenes y desequilibrios que el individuo provoca
traen consecuencias en la salud.

Lo complejo es que como se menciona antes Sofía no se reconoce como mapuche, por lo que es
necesario más adelante definir cómo esta identidad influye o no en la decisión clínica

Relación de la medicina complementaria y ética

Antes de referirnos a la medicina complementaria, nuestra biomedicina, que será el abordaje

terapéutico utilizado con Sofía forma parte de lo que algunos autores señales como módelo médico
hegemónico [citar] Dentro de la historia contemporánea, se considera que el estado define a la
biomedicina como el modelo terapéutico que va a ser utilizado para resolver los problemas de
salud-enfermedad de sus ciudadanos. Michael Foucault aborda lo anterior en el nacimiento de la
clínica, en que la medicina como la conocemos tiene una historia de aproximadamente dos siglos, la
clínica que se construye en la cama del enfermo.

Pero pese a esta intención más hegemónica, en la realidad esta única mirada para sanar
comparte espacio con otros modos de curar. Dónde a la pregunta de si es válido o no curar
con una terapia que no ha sido comprobada científicamente, la respuesta debiese ser lo que
prevalece es el bienestar del paciente, “si me siento mejor a que me siento antes”.

De ahí que la OMS haya querido definir los conceptos de medicina tradicional, que suele ser
confundida con complementaria y alternativa.

95
La medicina tradicional es todo el conjunto de conocimientos, aptitudes y prácticas basados en
teorías, creencias y experiencias indígenas de las diferentes culturas, sean o no explicables por el
modelo científico, porque pese a lo anterior hay una herencia de siglos en su uso. Son usadas
para el mantenimiento de la salud, así como para la prevención, diagnóstico, mejora o tratamiento
de enfermedades físicas o mentales. Existen muchos tipos de medicinas tradicionales, en Chile la
más difundida es la mapuche.

“Medicina complementaria”, “Medicina alternativa”, y “Medicina tradicional” suelen ser utilizados

indistintamente en algunos países. Hacen referencia a un conjunto amplio de prácticas de atención
de salud que no forman parte de la propia tradición del país y no están integradas en el sistema
sanitario principal. En el momento en que se busca integrar, por ejemplo a la medicina
mapuche dentro de la biomedicina, deja de ser una medicina alternativa.

La actividad terapéutica se refiere a la prevención, el diagnóstico, y el tratamiento satisfactorio de

enfermedades físicas y mentales, el alivio de sus síntomas y la modificación o regulación beneficiosa
del estado físico y mental del organismo. Desde el modelo biomédico toda la explicación se basa en
mecanismo biológicos y químicos, que difieren de las otras formas de hacer terapia, por lo que no
es pertinente reducir la eficacia de terapias a abordarse en términos biológicos.

Desde una perspectiva crítica las medicinas

complementarias a nivel masivo han utilizado las
mismas formas en que se maneja el mercado
farmacéutico.

Por ejemplo una de las presentaciones que tuvimos

en nuestra reflexión, tiene que ver con esto último.
Estamos repitiendo la transacción económica
capitalista en lo que podría haber sido una
terapia utilizada por una cultura diferente a la
nuestra.

La persona que vende la terapia complementaria poco le interesa el trasfondo cultural

interpretativo con que se usa en su cultura de origen. Los ejemplos del yoga, de la activación de
la glándula pineal, de los superalimentos que cada cierto tiempo están de moda y que en general
eran usados por otros modelos terapéuticos, como el aloe vera, la cúrcuma y otras hierbas, que
incluso se publicitan con eficacias en términos de parámetros biológicos. Una demostración más del
modelo médico hegemónico.

96
Se considera que existe una dominancia excesiva del pragmatismo, dónde se utiliza las medicinas
complementarias por los médicos como si fuese una solución al malestar cuando ya nos
quedamos sin respuestas ni opciones terapéuticas, utilizando una terapia ajena a nuestro
conocimiento. En vez de ofrecer derivar a un terapeuta que domine a cabalidad este otro modelo.

En este sentido los médicos que utilizan medicinas complementarias como una “vía de escape” (o
sacarse el cacho de no saber qué hacer) buscan el equilibrio entre la misma biomedicina, el deseo,
la situación psicosocial de los pacientes, y la ajetreada realidad de la atención primaria, de una
manera permisiva. Cuando tengo poco tiempo en la atención se puede recomendar a un
paciente a usar hierbas mapuches o de uso general, sin conocer su farmacocinética o
farmacodinamia, su preparación adecuada, etc. Cayendo en el error de menospreciar esas terapias
y utilizarlas sin

Esto ha sido estudiado en diferentes experiencias, por ejemplo en Alemania se hizo una revisión
clínica de 20 médicos de familia, donde ellos señalan que en general utilizan las medicinas
complementarias en la atención primaria como una forma de ofrecer algo cuando la biomedicina no
tiene respuestas sobre ese malestar inespecífico e inclasificable que tan frecuentemente aqueja a
los pacientes.

Desde la perspectiva biomédica, muchas terapias complementarias carecen de plausibilidad

biológica y evidencia de efectividad, pero pueden ser usados de todas formas apelando a la eficacia
simbólica que cada cultura define en relación a cada cultura.

La medicina complementaria para tratar situaciones terapéuticamente indeterminadas, sin

embargo recurrimos a ella solo cuando se nos acaba la medicina alopática. Es importante señalar
que finalmente lo que se saca en limpio de la presentación, es que si bien es bueno manejar varias
opciones terapéuticas, es importante que seamos reflexivos sobre el proceso terapéutico de nuestra
paciente. No es beneficioso que si llegan pacientes mapuches inmediatamente los derivemos
a la machi si a lo mejor la persona no se siente parte de esa cultura. Puede incluso ser algo
discriminatorio.

Interculturalidad en salud

En el caso de Sofía, por ende, hablar de interculturalidad es una exigencia.

En Chile existen dos definiciones importantes de interculturalidad, la primera es más bien operativa
y la otra legal. De lo operativo es cualquier relación entre personas o grupos sociales de diversa
cultura (...) La interculturalidad así entendida es un caso específico de las relaciones de
alteridad: es decir, entre los que son distintos (...) Estas relaciones son positivas si unos y
otros aceptan su modo distinto de ser

97
Implica ser capaz de dejar que operen con libertad las prácticas tradicionales cuando así lo decide
el enfermo y su comunidad. Destacamos esto último en relación a Sofía.

Las tres instancias que tenemos en Chile es el programa PESPI (Programa especial de Salud y
Pueblos Indígenas) a nivel legal está la Ley 20.584 de Derechos y Deberes de los pacientes, y el
reglamento orgánico de los servicios de salud que se promulga en 2005. y el programa de salud
mental orientado a personas de pueblos indígenas.

La Ley 20.584 (2012), que Regula los Derechos y los Deberes que tienen las Personas en relación
con acciones vinculadas a su atención de salud, establece, en su artículo 7, la obligación de los
prestadores institucionales públicos en los territorios de alta concentración de población indígena
a ”asegurar el derecho de las personas pertenecientes a los pueblos originarios a recibir una
atención de salud con pertinencia cultural, lo cual se expresará en la aplicación de un modelo de
salud intercultural validado ante las comunidades indígenas, el cual deberá contener, a lo menos, el
reconocimiento, protección y fortalecimiento de los conocimientos y las prácticas de los sistemas
de sanación de los pueblos originarios; la existencia de facilitadores interculturales y señalización
en idioma español y del pueblo originario que corresponda al territorio, y el derecho a recibir
asistencia religiosa propia de su cultura”.

El “Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud” (2005), en el artículo 8 letra (e), establece
facultades del Director del Servicio, quien: “deberá programar, ejecutar y evaluar en conjunto con
los integrantes de la Red y con participación de representantes de las comunidades indígenas,
estrategias, planes y actividades que incorporen en el modelo de atención y en los programas de
salud, el enfoque intercultural en salud”

98
Desde el punto de vista indígena, especialmente la categorización de “Esquizofrenia” debiese
ofrecer una atención especial debido a que, dependiendo del pueblo de pertenencia, en muchas
ocasiones corresponde a un padecimiento que puede tener otro origen.

99
En todo Chile la tasa de suicidio en población indígena casi duplica o triplica a la población no
indígena. Habitualmente son los jóvenes y adolescentes los que tienen que enfrentarse a los
determinantes implicados en los casos de suicidio (...) los servicios de salud deben considerar estos
antecedentes en las acciones de promoción y prevención de la salud.

Ahora, ¿Qué nos dice la guía PESPI de salud mental?

Una consulta de psiquiatría con enfoque intercultural, implica que el profesional debe indagar en la
necesidad del consultante y su familia, de complementar la atención con un especialista de la
medicina indígena tradicional.

Se puede promover la elaboración de diagnósticos locales (...) para la generación de acciones de

salud con pertinencia cultural (...) Por ejemplo: indagar en la relación entre cuerpo, mente,
emociones y espiritualidad para comprender la sintomatología asociada a los problemas de salud
mental de las personas. Esto significa poner en valor el sentido que le da la comunidad a las formas
de sanación propias.

Es clave considerar el uso de recursos terapéuticos de la medicina indígena tradicional.

Precisión diagnóstica: Síndrome conversivo y depresión psicótica

100
Análisis del sindrome conversivo

Como experiencia personal (relata uno de los expositores) uno de mis primeros encuentros con los
pacientes con sindrome conversivo fue una paciente de medicina interna, en la que un neurólogo
fue a evaluar a una paciente con un primer diagnóstico de Accidente Cerebro Vascular, pero que el
patrón de paresias no tenían correlación anatómica, pero determina que el paciente tenía un
sindrome conversivo y que “no tenía nada”. Ahí uno se cuestiona si realmente tiene una patología
o no, porque según la medicina no tenía patología pero en la realidad tenía una paresia, no podía
caminar y estaba postrado en una cama.

El trastorno de conversión (trastorno de los síntomas neurológicos funcionales) se caracteriza por

síntomas neurológicos (por ejemplo, debilidad, movimientos anormales o convulsiones no
epilépticas) que son inconsistentes con una enfermedad neurológica, pero que sin embargo son
genuinos, causan angustia y / o deterioro psicosocial. El trastorno es común en entornos clínicos y,
a menudo, tiene un pronóstico desfavorable

"Trastorno de conversión" (consistente con el DSM-5), "somatización", "somatoforma" o

"psicógeno", lo que significa que los síntomas son psicológicos y posiblemente causados por un
factor de estrés remoto o reciente. Estos términos son consistentes con la referencia a servicios
psiquiátricos, pero introducen supuestos etiológicos que a menudo no pueden ser probados; como
ejemplo, el término trastorno de conversión se basa en la hipótesis psicoanalítica no probada de
que el afecto abrumador, el conflicto psicológico o el estrés se convierten inconscientemente en
síntomas que sugieren un trastorno neurológico. Además, términos como psicogénico también
pueden connotar un comportamiento "falso" o "loco" y, por lo tanto, alienar a los pacientes.

En el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), el

diagnóstico de trastorno de conversión no requiere que los médicos identifiquen factores
psicológicos asociados con los síntomas de conversión . (Sin embargo, los clínicos deben continuar
buscando factores psicológicos cuando sea relevante). Además, los clínicos ya no necesitan
establecer que el síntoma no está fingido; por el contrario, el DSM-IV-TR requirió que el síntoma no
se produjera intencionalmente. El DSM-5 clasifica el trastorno de conversión entre los síntomas
somáticos y los trastornos relacionados, que se caracterizan por síntomas somáticos asociados con
la angustia y el deterioro psicosocial.

Criterios DSM V

• Uno o más síntomas de función motora o sensorial voluntaria alterada

• Los hallazgos clínicos que demuestran la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones
médicas neurológicas o generales reconocidas (p. Ej., El signo de Hoover de debilidad del
miembro funcional o una prueba de arrastre positivo para el temblor funcional

101
 • El síntoma o el déficit no se explica mejor por otro trastorno médico o mental
• El síntoma o el déficit causan angustia significativa, deterioro psicosocial o justifican una
evaluación médica.

En la patogenia se han considerado modelos psicológicos y neurobiológicos. Los psicológicos son

de dos tipos: el modelo psicoanalítico, para el cual la represión de conflictos inconscientes convierte
la ansiedad en síntomas físicos, que permiten la expresión parcial de los deseos, sin enfrentamiento
consciente a impulsos inaceptables. Desde esa perspectiva Sofía presentaría este síntoma como
una vía de escape respecto a una realidad bastante agresiva hacia ella, obligada a estudiar,
pertenece a una minoría discriminada, con conflictos en su casa.

En el modelo cognitivo-conductual, donde hay un grado de disociación entre la autoconcepción y con

el entorno, donde mi cerebro termina por desconocer al mismo cuerpo. En ese sentido la conversión
supone la adaptación de experiencias vitales frustrantes, y ello da una fijación excesiva de síntomas
físicos como mecanismo aprendido, con los que el paciente comunica su desesperanza para
conseguir atención y apoyo, siendo una forma primitiva de comunicación de conflictos y de
afrontamiento del estrés.

Los neurobiológicos han postulado posibles mecanismos: hipometabolismo del hemisferio

dominante, alteraciones de la comunicación interhemisférica, hiperactividad cortical que establece
un feedback negativo entre el córtex y la formación reticular, niveles elevados de manifestaciones
corticofugales que inhiben la conciencia sobre las sensaciones corporales o disfunción del sistema
atención/conciencia. Los estudios de neuroimagen han sido variados, pero no concluyentes.

Las prevalencias van variando dependiendo del servicio hospitalario donde se estudia, en medicina
aproximadamente un 2% y en servicios de neurología aprox. 6%.

Análisis de la depresión psicótica

102
La posibilidad de presentar una depresión psicótica es algo a descartar, primero por la alta
prevalencia de los problemas de salud mental en personas de ascendencia indígena y también por
los síntomas que presenta.

Por lo anterior, es necesario evaluar a profundidad la condición médica de la paciente, antes de

pensar en derivarla a salud mapuche o una machi solamente por ser mapuche (o al menos su familia.

4. Posturas para definir decisión clínica

Al momento de decidir el grupo debatió bastante sobre varias posibilidades, pero se decantó en las
dos más abajo. Antes de eso es necesario señalar algunas de las vueltas que nos dimos, sobretodo
las tensiones que se dieron.

Antes de esto, quisiéramos destacar que en el análisis constantemente decíamos “la niña”, tendimos
a infantilizarla bastante como tratantes, y fue necesario enfrentar eso, porque toda su vida había
vivido de esa forma, estudiando algo más por su padre que por ella, con escasas redes de amistad y
sin cosas propias de una mujer adulta. Se visualizaba una disminución de su autonomía para definir
al futuro.

103
 El problema de la
autonomía de Sofía

Es interesante analizar
que desde la medicina
también en el último
tiempo se ha
popularizado la noción
de autonomía y la “libertad de decidir” a la hora de actuar clínicamente. Pero esa noción puede
guardar en el fondo una intención de desentenderse del caso, hacer lo que ella quiera, sin realmente
ofrecer alguna solución.

En ese sentido también nos encontramos en que la sociedad en que vivimos con sus formas de vida
lleva a los individuos también a desconectarse de ellos mismos, a vivir sobre la máquina y no
conocer su identidad. Por eso en la discusión del caso también se llevó a pensar en enviarla
rápidamente a la salud mapuche pero sin conocer si ella realmente se siente parte de esa cultura.

De las dos posturas que salen anteriormente, el grupo define lo siguiente:

¿Qué debemos hacer primero?

• Descartar organicidad: continuar el estudio neurológico (exámenes complementarios) y

psiquiátrico para descartar otros diagnósticos diferenciales
• Afianzar vínculo con Sofía, para ponerla en primer lugar de la terapia
• Lograr adherencia al tratamiento farmacológico
• Estabilizar síntomas graves desde lo antes dicho, reforzando el apoyo de la familia en el
proceso terapéutico
• Mantener psicoterapia: a través de ese proceso revela varias cosas importantes de la
historia

Sólo una vez de haber establecido cierto grado de avance desde lo biomédico, que es la
terapia desde la que partimos, se propone lo siguiente:

• Exponerle la teoría asociada a su conexión con el pueblo mapuche.

• Dejando a su criterio la reflexión, para definir los pasos a seguir

104
• Comentarle la existencia de terapeutas interculturales (o facilitadores interculturales según
la guía MINSAL)
• Sí frente a lo anterior se descarta organicidad del cuadro, se logra estabilizar sintomáticamente
y además adquiere las herramientas pretendidas de la psicoterapia, exponerle la teoría
asociada a su conexión con el pueblo mapuche dejando a su criterio la reflexión de esta,
y comentarle la existencia de terapeutas interculturales ante sus dudas (si es que las
tiene), dejándole claro que desde el punto de vista médico no hay nada y que desde el punto de
vista psicopatológico está estable y/o incluso de alta.

Esta reflexión tiene como base la idea de que muchas veces la medicina alopática no permite
responder a las necesidades del paciente, pero no significa que no tengamos nada para ofrecerle.
Osea no es la idea llegar al final y no tener más que ofrecerle para optar por otras posibilidades
terapéuticas, que podrían haberse ofrecido desde un principio podría haberse ahorrado tiempo.

Es por eso que se pueden ofrecer otras terapias pero no caer en el absurdo de que el mismo médico
que desconoce esas otras terapias las prescriba sin conocer cómo funcionan.

Por ejemplo, recordamos el caso de una mujer que falleció por haberse suministrado veneno de
sapo del Amazonas, una medicina tradicional conocida como Kambó de Brasil. De las noticias que
salieron una médica de la UC señala que antes de que antes de ir a realizarse una medicina
complementaria deberían preguntarle a su médico. Pero no recuerdo que en medicina interna nos
enseñen cuál es la dosis del veneno del Kambó adecuada ni cual es el fundamento fisiopatológico de
como el veneno sirve. En ese sentido lo ideal es que la persona acuda donde un experto en esa área,
y como médico aconsejar sobre seguridad pero asumiendo el desconocimiento (siendo sincero)

Lo importante de la propuesta de nuestro manejo es que no despreciamos lo intercultural porque

visualizamos una tensión sobre la cultura en su historia y que es necesario abordar también es
necesario descartar lo biomédico porque queda claro de que hay mucho más por ofrecer. Que
consideramos algo más profundo que lo meramente biopsicosocial.

La indeterminación es una opción válida para interpretar la enfermedad, desde la pausa del no saber
qué hacer se pueden dar varias posibilidades. Y en ese no saber que hacer es necesario definir los
límites de nuestra biomedicina, ya que muchos de los avances de nuestra ciencia han surgido desde
la medicina tradicional. Durante siglos la gente usó para tratamiento del dolor la corteza de sauce y
hace poco llegó Bayer y le llamó aspirina.

Para cerrar, les presentaremos una cita que dijo uno de los médicos generales del estudio que
citamos anteriormente sobre el uso de medicinas complementarias: “…Lo impensado fue que
muchas personas viven con problemas que tú no puedes clasificar, de los cuales nunca has oído
hablar en la escuela de medicina. Y bueno, trastornos no específicos para los cuales debes tener una

105
respuesta. O piensas que debes tener una respuesta, mi reacción inicial fue, Tú siempre tienes que
tener una respuesta”.

Y eso claramente es un error.

Bibliografía utilizada para la discusión

• Bibliotecaminsal.cl. (2016). Orientaciones Técnicas y Guía Metodológica Programa Especial

de Salud y Pueblos Indígenas, 2016. [online] Available at:
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2018/01/030.OT-y-Guia-
Pueblos-indigenas.pdf [Accessed 25 Jun. 2019].

• Bibliotecaminsal.cl. (2016). Orientaciones técnicas para la atencion de Salud Mental con

Pueblos Indigenas: hacia un enfoque intercultural [online] Available at:
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2018/01/028.MINSAL-salud-
mental-indigena-2016.pdf [Accessed 25 Jun. 2019].

• Díaz Mujica, Alejandro, Pérez Villalobos, Mª Victoria, González Parra, Claudio, & Simon,
Jeanne W.. (2004). Conceptos de enfermedad y sanación en la cosmovisión mapuche e
impacto de la cultura occidental. Ciencia y enfermería, 10(1), 9-16.

• Menéndez E. L. Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria. Segundas Jornadas de

Atención Primaria de la Salud. 1988 30 de abril al 7 de mayo. Buenos Aires. 1988 Pág. 451-
464.

• Ostermaier, A., Barth, N., Schneider, A., & Linde, K. (2019). On the edges of medicine – a
qualitative study on the function of complementary, alternative, and non-specific therapies
in handling therapeutically indeterminate situations. BMC Family Practice, 20(1). doi:
10.1186/s12875-019-0945-4.

• Zhang, X. (2019). OMS | Medicina tradicional: definiciones. Retrieved from

https://www.who.int/topics/traditional_medicine/definitions/es.

Reflexiones a propósito del caso

-Comentario Jorge Astudillo: primero que todo chicos, agradecer su trabajo, fuimos testigos en el grupo
se dieron muchas vueltas. Sobre todo si es una niña o no, si es mapuche o no, de algo general tuvimos
que reducir todo a un par de opciones. En ese sentido es necesario retomar de que como médicos no

106
podemos desentendernos de la complejidad de un caso para sólo mirar una parte y desde ahí actuar
(que sea mapuche y mandarla a la machi) No hay que caer en el “buenondismo” y es necesario asumir
cuando uno no sabe. Se abren los comentarios y el debate.

-Comentario presentador: como resumen, quisimos descartar lo orgánico y luego de eso exponer la
teoría de lo intercultural, que de hecho Sofía debe escoger y no imponérselo.

-Comentario Sergio Zorrilla: estoy bastante impresionado por todas las exposiciones que he escuchado,
porque todas dan cuenta de la materia que les pasamos. Esto es la ética clínica. Lo que me parece
central en los casos clínicos es esta lucha constante entre el médico que cree poseer un conjunto de
conocimiento y el terapeuta que reconociendo sus límites ofrece alternativas al enfermo. En ese
sentido, las dos cosas no son contradictorias, pero si uno se queda con una sólo se queda corto. La
noción de responsabilidad sólo puede aparecer cuando uno reconoce sus límites. Voyer lo dice muy
bien, tiene que ver con la capacidad de empatía con el malestar del paciente, que más allá de que le
impongamos nuestro conocimiento y nuestra interpretación existe la posibilidad de que no le
encontremos respuestas pero se le ofrezca una alternativa, se acoja ese malestar igual. Me parece
extraordinario constatar esto.

-Comentario Santiago Murray: me parece bien que hayan abordado esta noción crítica de la
autonomía del paciente, porque es efectivo que se puede caer en el riesgo de dejarlo en el abandono
con su decisión. En esa situación muchas veces tampoco se les entrega las preguntas al pacientes para
definir su camino y lo que viene después de negar un tratamiento. La autonomía es un ejercicio, una
capacidad de decidir, no el hecho de decidir simplemente. Me gusta también que hayan destacado esta
discriminación perse por el hecho de ser mapuche ofrecerle inmediatamente algo que tal vez ni se
siente representado, y de vuelta también poder ofrecerla a gente no mapuche. Cito acá al Dr. Carlos
Beltrán que nos decía que uno no debería pedir exámenes de VIH solamente a una persona porque
tiene pinta de homosexual porque es profundamente discriminatorio, se lo piden a todos mejor, se le
ofrecen a todos.

-Comentario Diego Orrego: quiero destacar de lo que se ha dicho una parte, que si lo leemos a la
primera se puede interpretar como un ataque a la medicina complementaria (osea, “que si no tiene
evidencia no deberíamos usarla”) ustedes expusieron algo que se ve mucho: cuando nos quedamos sin
respuestas empezamos a buscar por todos lados incluso cuando no le creemos mucho. Eso es bien
irresponsable, recuerdo un caso en Tirúa donde un grupo de ancianos hacen composición de huesos,
que en los 60’ fueron demandados y perseguidos por ejercicio ilegal de la profesión y la gente los seguía
consultando. Imagínense si un médico o un kinesiólogo en Tirúa quisiera practicarlo sin estudiarlo,
mientras ellos tienen 60 años de práctica, el médico de la nada se creería capaz de ser capaz de hacerlo
bien. Esta idea de la apropiación cultural es interesante también. Esto se resume en la propuesta de su
grupo de decir primero nos hacemos cargo desde nuestra parcela de conocimiento, si no sabemos
entablar encuentros o conexiones con otros terapeutas de otras disciplinas.

107
-Comentario Expositor: sí, lo que quisimos expresar es eso mismo, que es igual de irresponsable no
darlo porque no lo conozco y darlo yo sin saber cómo funciona. La responsabilidad viene de ofrecer la
posibilidad de elegir opciones diferentes según lo que como terapeuta conocemos y exponer nuestro
desconocimiento. Las medicinas complementarias no son ni buenas ni malas, son una opción, dependen
de quién te las ofrezca finalmente. Si quiero capitalizar y mercantilizarla podría hacerme rico, pero
desde un uso negativo. Respecto al caso de Sofía no fue el peor de los casos, respecto a los síndromes
conversivos hay algunos que son particularmente refractarios a tratamiento, los que cuando se le
asocia una patología grave: si le diagnóstico un sindrome conversivo y en el fondo si tenía una hernia
de núcleo pulposo severo, se ha visto de que curando la enfermedad en nuestros términos los
malestares no se resuelven.

-Comentario Expositora: lo que me quedó de este caso, es que uno de los roles que tenemos como
terapeutas mañana es ser bastante críticos de las opciones terapéuticas que manejamos, tener que
proteger al paciente de encarnizarnos con nuestra terapia y ofrecerle nuestros fármacos y nuestros
exámenes pero sin una salida real al malestar. Eso de ser “buena onda” con tu paciente no tiene que
ver con desentenderse de esto.

-Pregunta alumno: me llama la atención esa división de cuerpo-mente, me interesa estudiar la

psicomatización.

-Comentario Sergio Zorrilla: tengo la sensación de que cuando le lleguen los apuntes ahora van a poder
entenderlos bien, disfrutarlos. Las banalidades van a parecer que tienen sentido en relación a los casos.
Quiero recordarles lo mejor del apunte de primer año que es la parte de antropología, ahí se habla de
la lucha entre los antropologos latinos y norteamericanos. Mientras los últimos buscan hacer un corte
radical en esa medicina que duró siglos de ensayo y error, tienden a separar lo que es racional e
irracional, les importa lo que tiene que ver con las plantas, los procedimientos y rechazan todo lo ritual
de la terapia tradicional (donde se anida el tratamiento de lo psicosomático) Lo que dices es
fundamental, hay algo en la gente New Age una apropiación completamente bárbara de una
producción cultural, y ésta barbarie es grave. Es uno de los síntomas de la crisis que vivimos, el hecho
de que en 30 años más ustedes van a estar lidiando con el acabo del agua y el riesgo de la desaparación
de la población mundial en un 30-40% por ciento, ahí se van a dar cuenta que estos jueguitos de
comprensión o no compresión son fundamentales.

-Comentario Expositor: de hecho uno de los ejemplos más importantes de apropiación cultural fue lo
de la acupuntura, después de la revolución cultural en China, se olvidó la parte de que los canales
energéticos fueron entregados por seres sabios de otros mundos. De ahí hay paper que buscan conectar
los canales energéticos con ciertas vías metabólicas como para legitimarlas, y hacer encajarla con la
interpretación biomédica que en ningún momento lo pidió lo exigió la acupuntura y la cultura china
tradicional.

-Comentario Sergio Zorrilla: eso es lo mismo sobre la duda del azar, nuestro espíritu científico no puede
quedarse tranquilo hasta llegar a una interpretación última y definitiva. Eso lo que quiere ignorar es

108
que no hay ser humano que emerja del abismo, del sin fondo sin imaginación ni creación. Ambas son
orígenes de conocimiento y no todo puede ser explicado, la rueda no estaba en la maleta de nadie y
cambió la historia de la humanidad. El piano no estaba en la mente de ningún geómetra ni carpintero,
pero cambió la historia de la música. Y cómo dice Spinoza, nadie sabe lo que es capaz un cuerpo, creo
que tiene mucho sentido con esto.

-Comentario alumno: me parece importante hablar de eso del pragmatismo de la medicina, pero eso
sería aunque no conozco el porqué lo ocuparé igual porque hace bien. La medicina es como los
romanos, robaron todo de otras culturas y lo apropiaron para sí misma. Utilizar las medicinas
complementarias con esta visión es dañina, esto no es sólo realizado por los médicos, sino que también
por otra gente que venden estas terapias sin conocer como funcionan…

-Comentario Sergio Zorrilla: no, es sin conocer la subjetividad que hay en esas terapias. Cuando fui a
Bolivia y conocí a los indios Calahuayas uno de esos monjes me llevó a un sitio eriazo y me dijo eso sirve
para eso, esta planta para esto y así, ¿cómo se logró ese conocimiento? primero los indios viejos
miraban a los cabros chicos y al verlo jugar decía él es el apto, que valía y de los 5 años le enseñaban
la naturaleza. A los 14 años le daban una bolsita y se iba de Bolivia a recorrer todo el imperio Inca
para recolectar medicina y volvía después de 4 a 5 años, y volvía con nuevos descubrimiento. Esa es la
subjetividad que está detrás de esa terapia, sin esa subjetividad, sin esa curiosidad, sin esa formación,
esa medicina existiría. La nuestra necesita los libros, los laboratorios, la luz eléctrica. En un coloquio
en París me tocó dirigir un coloquio entre médicos alópatas y africanos, y en algún momento un
africano dice “le pregunté a un brujo de mi pueblo por qué habían tan pocos viejos, y le respondió
bueno que quieres, si ahora no hay ningún niño jugando con tierra, estén todos viendo televisión, no
puedo escoger al niño que pueda seguir la tradición”.

Se termina la discusión, pero antes Jorge Astudillo relata cómo termina el caso: la madre la lleva a
Temuco, pero queda hospitalizada porque intenta suicidarse, así que bien chiquillos, no pisaron el
palito.

109
Transcripción Presentación 4 - Ética Clínica: Decisión clínica en Violencia de
Género

El Martes 02 de Julio de 2019 en las salas de la Facultad de Ciencias Médicas de la USACH se realizó
la presentación del caso clínico sobre decisión clínica en contexto de Violencia de Género, a cargo
del profesor ayudante Santiago Murray, presentaron estudiantes de quinto año representantes del
Grupo 4

Caso Clínico

A un CESFAM de una comuna periférica de Santiago, acude un hombre de 20 años, sin antecedentes
médicos conocidos, quien pide directamente una hora con psicólogo. Cuando le pregunta su motivo,
le dice que se siente descontrolado, que estalla por cualquier cosa, que le dicen algo y él
reacciona mal.

Su familia y pareja muestran preocupación por su conducta. Al interrogarlo en detalle, el cuenta que
hace un par de meses se nota de bajo ánimo y llora escondido en ocasiones. No lo hace en público
porque es mal visto. Se percibe como incapacitado para resolver esto solo, lo que le provoca
pesar.

Refiere insomnio de conciliación, aunque dormir 3 o 4 horas diarias no parece afectar en su

rendimiento. También le preocupa estar endeudado. Pidió un préstamo bancario y lo fue pagando
a través de préstamos de amigos, resolviendo esa deuda pidiendo a otras amistades.

Le pregunta directamente por su vida sexual, tras lo cual sonríe y dice que se ha “portado un poco
mal”, manteniendo relaciones esporádicas con otras personas, en paralelo a su relación
actual.

Finalmente usted le pregunta qué fue lo que lo motivó a consultar ahora y no antes, tras lo cual
recibe por respuesta lo siguiente: “Lo que pasa es que ayer le pegué a mi polola”

Tras escuchar lo anterior, usted sigue los protocolos de ingreso al programa de salud mental. El
paciente accede a la propuesta de psicoterapia, y al terminar la consulta le dice: “Le quiero dar las
gracias, nunca pensé que me iban a escuchar”

Identificación de problemas

Luego del caso clínico les preguntamos al curso qué habría que hacer, considerando que hay una
problemática de violencia de género, que es un tema importante hoy en día.

Uno de los motivos de discusión que se generó, y diríamos que el punto de partida es la declaración
de "le pegué a mi polola". ¿qué harían ustedes? ¿lo atenderían, lo confrontan, lo recriminan, lo sacan

110
del box, que le ofrecerían?

Comentario alumna: lo primero que no haría sería criticarlo, no me corresponde hacer un juicio si no
hemos ahondado en la historia, si fue un hecho puntual o una violencia de larga data. Pero me genera
una duda, de que si al saber más cambiaría mi decisión.

Para desarrollar este caso fue identificar los problemas a resolver:

• Sospecha diagnóstica ¿es patológico lo que tiene el paciente?

• Cumpliría criterios DSM-V (¿trastorno depresivo, trastorno bipolar?) pensar en
comorbilidades, ya sea consumo de OH y drogas. Esto abre la duda si el T. de uso de
sustancias puede ser causante o acompañante del problema de la agresividad.
• ¿Estamos frente a un delito?
• Análisis de violencia en el pololeo
• Gravedad de la agresión, que determinaría conducta clínica.

Perfil del paciente

Luego de la identificación del problema del caso tenemos tres puntos a definir respecto a la decisión
clínica:

1. Diagnóstico Psiquiátrico: por la irritabilidad, el insomnio, la hipersexualización, el tema de

las deudas nos hace pensar en un trastorno bipolar en su fase hipomaníaca, como también
descartar un consumo de drogas como desencadenante
2. Paciente "arrepentido": él mismo va a contarnos de qué le pegó a su polola, esta confesión es
un inicio, un punto de partida de todo el proceso terapéutico.
3. Promiscuidad y endeudamiento como un factor que puede empeorar su estado de salud
mental.

Posturas del grupo al inicio de la discusión

Ahora bien, como médicos y médicas... ¿qué postura tomamos respecto del caso anterior?
Este es el resumen de la discusión del grupo en 4 sesiones.

1. ¿Confronto al paciente? ¿Le corresponde al médico/a realizarlo?

• ¿cuándo?
• ¿por qué lo confronto?
• ¿será necesario?

111
2. ¿Derivo a COSAM? Para descartar patología mental

3. ¿Qué terapia de inicio inmediato podemos ofrecerle nosotros? Pensando en que el paciente
llega y solicita ayuda, ya sea manejo médico, derivación a otras unidades.

4. ¿Realizo una denuncia? Este fue el punto que mayor discusión generó en el contexto de
violencia de género.

• ¿Estoy obligado/a a denunciar?

5. ¿Cito a su pareja (víctima)? Es necesario o no corroborar su relato para confrontarlo con el de
la agredida

6. ¿Qué quiero lograr con este paciente? ¿tratarlo, enjuiciarlo, ofrecerle ayuda, hacerle ver lo malo
que hizo?

Dilema Ético Clínico: La denuncia

El principal dilema que presenta la resolución del caso, y que nos hizo debatir como grupo fue el de
realizar o no la denuncia contra el paciente por maltrato a su pareja.

Se plantearon dos posibles trayectorias:

• Denunciar involucrando a la Justicia en el proceso terapéutico

• No denunciar para asegurar seguimiento.
Ahora bien, esto plantea las siguientes preguntas:

• ¿Sirve?
• ¿Por qué?
• ¿La posibilidad de que exista problema de salud mental influye?
• ¿Se ve afectada la relación médico paciente?

Abordando la relación médico-paciente:

En esta situación tenemos dos integrantes de la relación que es necesario abordar, por un lado el
paciente y por el otro el terapeuta.

Desde el paciente está la confianza puesta en el terapeuta, que puede quebrarse al iniciar la
demanda (por ejemplo, sospechando y culpándolo de algo, que a lo mejor él no reconoce como
problema judicial) y perder la adherencia al tratamiento o el seguimiento, considerando de que es
él quién solicita la ayuda. En el peor de los casos que deje de asistir.

Desde el lado del médico, está el rol terapéutico. Ahora bien ¿qué es ser terapeuta? como grupo

112
pensamos:

• La capacidad de acceder a la singularidad en todas sus dimensiones, evaluar a la persona en su

integridad.
• Necesidad de prudencia y respeto por la dignidad.
• Comprensión de la particularidad del enfermo en relación al mundo orgánico, psíquico y
simbólico.
• Tener experiencia (para poder enfrentar situaciones difíciles) y/o buscar apoyo en caso de no
saber qué hacer.

En resumen: Capacidad de colocar en relación a la singularidad del caso con el saber de la

experiencia y deliberar gracias a esta relación.

Análisis según la cátedra: Rol del médico según Voyer

Destacamos tres puntos:

1. La acción en que el “yo” es empujado a la acción por el amor consigo mismo Preservar
el amor propio respecto de los desafíos que se plantean en la vida
2. La acción por el otro, planteando la noción de amistad: Acoger al otro como un similar,
como una persona en posición de simetría en dignidad y valores, donde la posibilidad de
juzgar debe ser eliminada de la relación. Cuidado del otro como una disposición que incita al
desarrollo de acciones amigable
3. Cuidado del lejano: Clínico que respeta las reglas de justicia, ya sea como respeto de justicia
establecida o búsqueda de justicia en una sociedad injusta. Al terapeuta no le compete el rol
de emitir justicia o juzgar los actos.

Importancia de los conceptos de transferencia y contratransferencia en la relación

terapéutica.

Es evidente que a todos como grupos nos pasó sentir un evidente rechazo al paciente, y que muchos
lo hemos vivido al realizar anamensis. La transferencia es la reacción emocional del paciente hacia
su terapeuta, y a la inversa desde el terapeuta al paciente en el caso de la contratransferencia, es un
concepto basado en la teoría psicoanalítica, en la que el encuentro con el otro genera reacciones
inconscientes. Determinantes, por cierto, en la relación terapéutica.

Las emociones contratransferenciales en la relación médico paciente, tienen que ver con las
proyecciones transferenciales de los pacientes y la cualidad de éstas. Las características de la
personalidad y la historia de vida del enfermo determinan, dicha cualidad. La personalidad e

113
historia de vida del médico teñirá y singularizará la contratransferencia.

La historia y la vida de un paciente pueden interferir en nuestra relación, por ejemplo, desde la
contratransferencia si fui victima o testigo de violencia, es probable que genere una respuesta de
ser mucho más severo con él, visualizando sólo el posible delito, y a lo mejor no evaluando la
presencia de alguna patología psiquiátrica concomitante.

El terapeuta debe estar atento a estas reacciones, cuestionándose ¿Qué emociones nos produce a
nosotros este paciente? ¿somos capaces de tratarlo? ¿altera nuestra conducta? Esto no sólo ocurre
en la salud mental, si no que ha todos nos ha pasado incluso haciendo historias clínicas que hay
pacientes con lo que la relación se hace más difícil.

Contexto social y político, su influencia en la contratransferencia.

De lo anterior no podemos negar de que estamos viviendo un proceso histórico de reivindicación y

lucha de los derechos de la mujer, y también que vivimos en una sociedad con una historia de
violencia.

Violencia contra la mujer es todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino
que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para
la mujer, así como las amenazas o la privación arbitraria de la libertad.

Entre un 15% y un 71% de las mujeres han sufrido violencia física o sexual infligida por su pareja
en algún momento de sus vidas (OMS).

¿Consecuencias? en especial del abuso sexual: Embarazos no deseados, Infecciones de transmisión

sexual, Depresión, Enfermedades crónicas.

Hay al menos dos factores que dificultan dimensionar la magnitud del problema.

• El primero, la tendencia de las mujeres a minimizar la gravedad del hecho y no

denunciar.
• El segundo es el hecho de que pese a conocer sus derechos y de la existencia de legislación
que les protege (89% sabe de su existencia), la mayoría no desea recibir ayuda para
enfrentar o resolver la situación (78%).

Al contrario de esto, en la realidad nacional, las mujeres violentadas si desean recibir la ayuda u
orientación de un especialista en un centro. De hecho, un 67% muestra disposición a este tipo
de apoyo, en particular a nivel primario, en los consultorios.

Ahora bien, cuál es el perfil de la persona que ejerce violencia:

114
• Aspira a ejercer un poder y control absolutos sobre su pareja.
• Consideran a su pareja como una posesión que tienen derecho a controlar en todos los aspectos
de su vida.
• Mantiene la creencia de que las emociones le hacen sentirse más vulnerable de cara a los demás.
Esto último considerando que la violencia es algo que se ejerce, sin considerar una base genética, si
no que todo hombre o mujer puede ejercerla.

Según Eriksson (1997) “la violencia doméstica refleja las desigualdades relacionales de poder entre
los distintos sexos; la mujer es víctima de la violencia debido a su sexo, y el hombre la utiliza para
ejercer su poder”.

El tratamiento psicológico del maltratador, siempre que sea asumido voluntariamente, este sea
consciente de su problema y se muestre motivado para modificar su comportamiento
agresivo, parece ser la intervención más adecuada en la actualidad. La intervención siempre debe
incluir a los familiares, en especial los hijos. Se ha visto que aproximadamente un 40% de los NNA
víctimas de VIF la repiten en el futuro.

Juicio clínico

• Evaluar cada caso desde la particularidad ¿Violencia dentro del contexto de un tr.
psiquiátrico? Significación de violencia para él, destacar historia de desajuste conductual,
cambios de ánimo de larga data.
• Colocar la situación con una cierta generalidad: contexto de violencia como hecho
repudiable, en una época de que el feminismo como movimiento político adquiere mucha
relevancia.

Judicialización y Controversia:

Ahora vamos a abordar el marco legal de la violencia de pareja, porque si se denuncia es necesario
conocer qué se puede hacer y qué consecuencias se puede obtener. Diferente énfasis si lo hago para
enjuiciar a la víctima, para castigarlo o ser parte del castigo, o para proteger a la víctima, para
generar un encuadre en el proceso terapéutico.

Dentro del marco legal, se está buscando igual dentro de la ley 19098, contra el maltrato
intrafamiliar que rige desde 2006, sólo considera de que la violencia intrafamiliar se reconoce en
aquellas familias casadas y la relación de convivencia excluye este tipo penal por ende el juzgado de
familia no tiene jurisdicción sobre esto.

Por eso, destacamos que actualmente hay un proyecto en el congreso de Ley contra la violencia en
el pololeo. Objetivos:

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• Incorporar en la legislación nacional la violencia cometida en relaciones de pareja que no
conviven.
• Sensibilizar a los jóvenes a construir relaciones sanas y libres de violencia
• Sancionar a los culpables de las conductas violentas
• Otorgar a las víctimas las mismas medidas de protección

La historia que inspira esta ley, también conocida como “Ley Antonia”, demuestra todas estas fallas
del sistema judicial:

“En diciembre, una denuncia por violencia había sido el punto final del pololeo de su hija. Eso
pensaba María Consuelo, quien se enteró de que la relación había continuado solo después de la
trágica muerte de Antonia, quien cayó del departamento de su pareja el 7 de febrero. Esta es la
historia desde la perspectiva de la madre.

"Meses después, en diciembre, yo estaba almorzando en mi casa cuando me llama mi hermano y me

dice: “por lo visto no estás enterada. El pololo de la Antonia le sacó la chucha'. Ese día él pidió que
fuera a comprarle comida su perrito -un labrador cachorro que ella le había regalado, pero Antonia
no pudo porque tenía que ir a clases. Una vez en la casa, él llegó del trabajo, se indignó y la agredió.
La sacó de una patada del departamento. Mi hija se cayó. Los vecinos salieron a ayudarla. Cuando se
levantó para tocar la puerta y pedirle su cartera, él le pegó un combo en la guata, yo misma vi esto
último en las cámaras de seguridad. Llegaron los carabineros y se lo llevaron detenido. Al poco rato
lo soltaron. Como era pololeo, no se aplicaron medidas. Si hubiesen sido convivientes, habría tenido
más gravedad. La Antonia hizo la denuncia el 9 de diciembre. La mandaron a una psicóloga del
SERNAM. Fue una sola vez. Según ella, no la llamaron más, hasta el día en que murió, que recibí una
llamada preguntando por ella. Ya era muy tarde"

Con este relato terrible, podemos determinar que la mera denuncia no ofrece una real ayuda
en nuestro caso, si ese fuera el objetivo principal.

Se muestra video de youtube (https://www.youtube.com/watch?v=q0w444KM0KE, de mayo de

2019) donde una mujer reclama que al momento de hacer una denuncia el Carabinero no recibe la
denuncia, ella se siente interpelada y le pregunta si acaso es juez o psicólogo para desestimar sus
palabras.

Desde el análisis feminista existe una lógica patriarcal imperante en la sociedad que busca
minimizar, reducirle importancia y validez a la palabra de la mujer. Este reportaje busca demostrar
este vacío legal y de gestión de los casos

¿Cuáles son las opciones terapéuticas que tenemos?

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Centros para hombres que ejercen violencia intrafamiliar. Esta medida es útil en el contexto de que
el paciente pide ayuda para evitar prolongar la violencia.

Opciones terapéuticas para el agresor HEPVA Centros para Hombres que Ejercen Violencia
de Pareja. Requisitos:

• Hombres mayores de 18 años

• Motivación para participar en la atención, Que reconocen haber ejercido alguna forma de
violencia contra la pareja o ex pareja. Por lo que ya estaría dentro de una posible acción a tomar
dado que cumple aparentemente con ambas.

Objetivos del programa:

• Velar por la seguridad, integridad y protección de las mujeres víctimas de violencia.

• Propiciar por medio de la atención psicosocial, los procesos de responsabilización sin
violencia.
• Promover procesos de resocialización que contribuyan a visibilizar fundamentos
socioculturales que motiva la violencia contra la mujer.

Vías de ingreso: demanda espontánea derivación desde otras instituciones (tribunal de familia,
carabineros, CS o centros de la mujer)

Fundamentos del programa

• Para contribuir a la violencia contra la mujer, es necesario tratar al hombre que la genera. No es
suficiente tratar psicológicamente a la mujer y aislar al hombre.
• Una intervención específica con el hombre ayuda a prevenir que la violencia mas allá de la mujer
víctima se extienda a otros miembros del hogar (niñas/os, ancianas/os), que es lo que ocurre en
un 30 a 40% de los casos.

Entonces... ¿denunciar o no denunciar?

Como grupo definimos una serie de criterios para definir cómo actuar en estos casos:

• Enfoque individual, en la particularidad de la consulta. En muchos momentos de la discusión nos

dimos cuenta de que era él quien consultó y no la víctima
• Sin descuidar una mirada poblacional
• Magnitud del problema en Chile; el desafío de reducir las prevalencias de VIF y femicidio

117
• Los principios éticos en juego
• Legislación y normativas que rigen el comportamiento.

Si nosotros denunciamos,

• ¿Hay un sentido de justicia social en la denuncia?

• ¿Necesariamente protección médica y judicial a la víctima? en el grupo se mencionó si era
posible considerarlo como un acto terapéutico para hacer “consciente al agresor” de lo que hizo
estaba mal. Considerando también de que no hay un estatuto legal para la violencia en el pololeo.
En caso de aprobarse la ley se da acceso al programa de rehabilitación tanto a la víctima como
al paciente de manera “formal”.
• ¿Es suficiente su relato para descartar otras conductas violentas? Si la denuncia no la ejerce la
víctima o bien si ella la niega es posible que no se lleve a cabo el proceso judicial.

¿Por qué no denunciar?

• Denunciar no es una medida efectiva para evitar una reincidencia de la conducta, puede
significar la fuga del paciente y la posible ruptura de la relación terapéutica.
• No implica un acto reparador, no es precisamente terapéutico.
• Detención temporal y liberación pronta. Antecedentes de que medidas de alejamiento no son
efectivos.
• No hay ley que proteja a la paciente en el pololeo.
• ¿qué pasa con la solicitud de ayuda?

Este es un artículo, muy interesante sobre el tratamiento de los agresores.

“La intervención con los maltratadores es un asunto muy complejo y lleno de controversia. Son
múltiples los sistemas implicados en la toma de decisiones para acabar con el ciclo de la violencia
en el hogar. Tanto el sistema judicial, por un lado, como los profesionales de la salud mental y de los
servicios sociales, por otro, deben dirigir sus esfuerzos a encontrar métodos para solucionar este
problema. Si bien no siempre ha habido una coordinación adecuada entre estos sistemas, las tasas
de éxitos en pacientes derivados del juzgado y sometidos obligatoriamente a tratamiento son muy
bajas. En estos casos el maltratador no tiene una motivación real para que se produzca un cambio
sustancial en su comportamiento (Ronsenfeld, 1992)

“la entrada en el sistema de justicia criminal puede ser necesaria, pero resulta insuficiente en
muchos casos para reducir el maltrato de forma permanente (Hamberger v Hastings, 2006)

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Plan Terapéutico

A pesar de no haber encuentro entre ambas opciones, que hasta el final del análisis el grupo se
dividía en denunciar y no denunciar, hay procedimientos o planes de tratamiento en común

1. Establecer buena relación médico-paciente para promover adherencia y éxito de la

terapia.
2. Realizar un encuadre, hacer entender al paciente la gravedad de su acto y persuadirlo a
autodenunciarse (como medida terapéutica, hacerlo partícipe de su terapia), si
consideramos que reconoce, puede hacerse partícipe del proceso de forma activa.
3. Tratamiento inmediato: ¿fármacos? considerar primero valoración psiquiátrica, medidas
conductuales. Definir salida de la casa, distancia de la relación, buscar apoyo en su familia
4. Seguimiento (Citar en una semana)
5. Derivar a COSAM (Demora en APS)
a. ¿Contamos con personal capacitado en este tipo de rehabilitación en APS?
b. b. generar y construir redes de apoyo interpersonal de salud y familiares en aps
6. Contactar con pareja (Posible paciente).
a. Identificar problemática

Conclusiones

• Aunque finalmente como grupo no se alcanzó un acuerdo, existen conductas en común en ambas
posturas
• Queda como interrogante la real utilidad de realizar una denuncia
• Objetivo sería el cese del maltrato hacia la víctima y su protección. (Mundo real vs mundo
imaginario) – Medio para lograr este objetivo, pero no significa un fin.
• Finalmente, si se conociera cuál fue el real grado de violencia en este caso, ¿cambia algo? Eso
será motivo de discusión más adelante.
• ¿Hasta donde somos jueces de los actos de nuestros pacientes?

“Un buen Médico no prescribe nada al enfermo mientras no le ha convencido y sólo entonces, tras
haberlo ablandado por la persuasión, trata de llevar a término su obra restituyéndole la salud”

Muchas gracias.

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Bibliografía utilizada para la discusión

1. Instituto Nacional de Estadísticas. (2015). Estadísticas de género. Abril 23, 2019, de

Instituto Nacional de Estadísticas Sitio web: https://www.ine.cl/estadisticas/menu-
sociales/genero
2. López E., (2004),La Figura Del Agresor En La Violencia De Género: Características
Personales E Intervención. Revista Papeles Del Psicólogo, 2004, Vol 25 (88)
3. Ministerio de la Mujer y Equidad de Género. (s.f). Violencia contra las mujeres. Abril 23,
2019, de Ministerio de la Mujer y la Equidad de Género Sitio web:
https://www.minmujeryeg.gob.cl/sernameg/programas/violencia-contra-las-mujeres/
4. Organización Panamericana de la Salud. (2016). En Atención de salud para mujeres que
han sufrido violencia de pareja o violencia sexual. Washington, DC: OPS.
5. Organización Mundial de la Salud. (s.f). Género. Abril, 23, 2019, de OMS Sitio web:
https://www.who.int/topics/gender/es/
6. Toro I. (2018) Reportaje periodístico: “El Salto de Antonia”, Diario La Tercera edición del
11 de agosto de 2018, rescatada online vía
https://www.latercera.com/reportajes/noticia/el-salto-de-antonia/277983/, Abril 23,
2019
7. Winnicott, D. (1947) El odio en la contratransferencia, escrito leído en la Sociedad
Psicoanalítica Británica, rescatado de
http://www.psicoanalisis.org/winnicott/odcontra.htm, Abril 23, 2019.

Reflexiones a propósito del caso

- Pregunta Diego Orrego: Retomemos la dos preguntas finales del caso ¿cambia algo saber el grado de
violencia en este caso? ¿Hasta dónde somos jueces de los actos de nuestros pacientes?

- Aporte de presentador: Este fue un caso real, de uno de los profesores, nosotros estuvimos 4 semanas
dando vuelta hora y media en conversar si denunciar o no, en realidad hay que tomar una decisión en
15 minutos en la consulta de morbilidad del CESFAM. Considerando que el que consulta está pidiendo
el final.

- Aporte Santiago Murray: primero felicitar al grupo, quiero destacar su reflexión sobre que ser
terapeuta y cierran con la capacidad de decidir según la singularidad del caso, el saber de la
experiencia y del objetivo de lograr una mejora al paciente. Destaco también la relación con Voyer, la
relación de amor a mí, al otro o la justicia. Plantearon el tema de la justicia como desde el cumplimento
de la norma o de su trasgresión porque hay un sentido de injusticia y que debo resolver. Si yo me tomo
la justicia por mis manos, con qué ánimo lo hago, es fundamental. Si me quedo tranquilo yo, ¿por el

120
deber?. Por último, denle una vuelta al concepto de transferencia y contratransferencia, como nos
afecta o las reacciones que nos genera un paciente. Porque hasta muy avanzada la carrera nadie nos
dijo de que podíamos sentir sensaciones negativas con un paciente. Rechazo, asco, repulsión, o al revés,
una profunda ternura.

- Aporte compañera del grupo 4: yo quiero destacar algo polémico igual de la discusión, es que nos
dimos cuenta que todas las mujeres, o la gran mayoría decían denunciar inmediatamente, y en los
hombres hubo más disenso. Eso tiene que ver con la contratransferencia, pero con el paso de la sesiones
y al analizar como beneficiarlo, cambio un poco el foco, también buscando su ayuda. Yo fui cambiando
de perspectiva a la denuncia. Lo de la contratransferencia y definir cuál es mi meta es muy importante.

- Pregunta compañero de otro grupo: les quiero pedir si pueden volver a resumir un poco, las dos
posturas de denunciar o no, los argumentos.

- Respuesta presentador: Sí, yo estaba en contra. Me generó incómodo que los que estaban a favor se
llevaban como el rol de justiciero, porque había que hacerlo, por lo de estar obligados a hacerlo. Otra
opinión en contra fue plantear el ¿para qué denunciar? si es por la ayuda.

- Respuesta presentadora: Como mujer siempre es fuerte eso. Y entendimos como reaccionar. Los que
hablaron a favor fue aprovechar de que lo consideraban por el resguardo de la víctima, de la necesidad
de hacer un encuadre y hacer ver lo negativo de la violencia.

- Aporte presentador: creo que es super importante destacar que ambas posturas le daban mucha
importancia a la víctima, su relato y evaluar lo que pasó con ella.

- Pregunta compañera: estoy con una duda, a mi no me queda claro que el esté arrepentido, de que
quiera realmente alguna cosa ganancial.

- Respuesta presentadora: sí, nosotros pensamos eso, de lo ganancial. Ahora bien, igual criticamos de
que si estamos en la capacidad de hacer presunción, de poner al paciente en tela de juicio con toda la
historia que nos contó. Desde ahí se hace imposible plantear un proceso terapéutico.

- Aporte compañera: tengo un caso muy cercano en el que pasó esto, donde al final la denuncia no
sirvió de nada, pero al menos quedó en registro porque el tipo la volvió a agredir. Me complica igual el
problema de que la pueda matar y de que si no hacemos la denuncia seríamos cómplices o algo así.

- Respuesta compañero: si, eso fue un tema del grupo. En este caso hablamos de un tipo particular de
violencia, con todo lo que eso significa. Lo que importa es el resguardo que puedes hacer, si hiciste otras
medidas eso te protege eventualmente de un acto negligente.

- Pregunta compañero: tengo una duda, es más de la materia, pero algo tiene que ver con esto. ¿Uno
puede ser médico sin ser terapeuta?

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- Respuesta Diego Orrego: Es complejo, pero sí. El acto médico, como parte de una institución de la
sociedad tiene un sin fin de normas, praxis, conocimientos, que uno debe seguir, lo que se destaca en la
noción de terapeuta es que a esa acción le das un objetivo, que siempre será el bienestar del paciente.

- Pregunta compañera: ¿Podemos hablar de que la pareja es una “seguna paciente”?

- Respuesta presentadora: no se si claramente hay una segunda paciente, porque de ella no sabemos
ni siquiera que le pasó, y si tiene un objetivo terapéutico, una intención de hacer algún cambio o si
presenta un malestar. Eso sería terapéutico, pero sí es parte del plan protegerla, evitar daño hacia una
tercera persona, además que necesitamos su relato para poder hacer una denuncia legalmente
respaldada.

- Aporte Diego Orrego: Quiero mencionar algo que podemos ver trasciende a los cuatro grupos, sin una
intención de psicologizar o “psicoanalizar” los casos o las relaciones terapéuticas, pero si todos han
mencionado la necesidad de abordar que nuestro desempeño lo realizamos desde un lugar, desde una
visión de mundo que nos determina. Por ejemplo en este caso, es diferente si un hombre a una mujer
tiene que decidir. Pero más allá de esa situación, hay que destacar que aún así hay un deber, y el deber
es ofrecer una posibilidad terapéutica al que está al frente. Es interesante ver como ustedes
reaccionaban con harta energía ante las posturas, ahí uno se pregunta hasta que punto los afectos
determinan tanto el diagnóstico como el plan terapéutico. Asumir que debe siempre primar el
ofrecimiento de ayuda es algo de lo que hay que estar atentos, de lo contrario le puedes generar más
daño. Hay hartos ejemplos de médicos que por razones valóricas dicen que no lo van a tratar, eso es
muy peligroso, impones tu valor moral a la posibilidad de sobrevida de alguien, como el típico caso del
“delincuente” que llega grave a la urgencia y que nadie quiere tratar. Si llegara un hombre golpeado,
por un linchamiento, luego de que lo acusaron de abuso sexual, no le vas a poner morfina? si llega
inconsciente y con un tórax volante no lo vas a intubar? O bien, de que por ser migrantes no tienen
derecho a atención de salud.

-Pregunta compañera: ¿Existe una complicidad al no denunciar un acto criminal? Uno puede actuar
de encubridor en el caso de tratar a un violador.

-Respuesta Sergio Zorrilla: cuidado, hay que tener siempre presente la noción del cuidado en la terapia,
que si ese violador llega con la cabeza rota hay que suturarlo, curarlo. Lo digo porque no hay que
olvidar que en la época del SIDA había médicos que decían que si venía un paciente con SIDA, la tarea
de ellos era levantar el teléfono y avisarle a la familia y a todas las parejas sexuales. Y bueno eso fue
una discusión muy impresionante, lo que se hablaba en esa época de que esa intervención podría hacer
de que el paciente se fuera, y que tu como tratante eras el único nexo con el enfermo. Lo que se
intentaba era insistir, insistir, insistir, de lo contrario habría un acto invasivo sobre la vida de esa
persona, con consecuencias muy trágicas.

-Aporte Santiago Murray: hay que destacar que el tema de la denuncia obligada sólo es posible de
realizar en el caso de que un abusador o violador dice que abusó de un menor de 18 años, porque se

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asume que el profesional es un garante de derechos que debe velar por la protección del menor, en los
adultos es diferente, tiene poca validez si la víctima no hace la denuncia. Ahí uno es otro vulnerador.
Ahí quiero destacar que si en verdad uno como terapeuta no puede tratar o resolver esa distancia con
el paciente uno puede derivar el caso a otro médico, sólo si uno se asegure de que la continuidad del
tratamiento siga. Eso considerando que no puedes resolver esta contratransferencia.

-Aporte Diego Orrego: en ese caso, no todo paciente con una historia que nos afecta nos permite
desligarnos. En el caso de los pacientes en riesgo vital, a mi parecer la medicina a logrado resolver ese
dilema pensando de que hay un cuerpo enfermo, un cuerpo enfermo grave, del cuál uno valora su
examen físico, signos vitales, toda una fisiopatología que nos ayuda a comprenderlo. Podemos tratarlo
porque es un cuerpo sin historia, al final, estás obligado a resolver una situación de emergencia vital
donde la historia, la subjetividad del paciente no son importantes y no te puedes sacar ese deber de
atenderlo.

-Pregunta compañera: Quiero volver al tema de la pareja, si es una paciente o no, por ejemplo si hay
que hacer la denuncia.

-Respuesta Sergio Zorrilla: ahí es diferente, cuando ella te pide hacer la denuncia ahora ya no es la
pareja de él, si no que es tu paciente también, porque hay una petición de ayuda.

-Aporte compañero: me parece interesante de que le hemos dado mucha vuelta al derecho en esta
sesión, me llama la atención las cosas que ambas disciplinas tienen en común, los médicos también
tenemos que hacer un juramento (ya bastante manoseado desde el de Hipócrates, ahora también con
la declaración de Ginebra) La labor del médico ha cambiado muchas veces en la historia. En el
momento en que los juicios se sentencian antes de empezar una investigación o de que los médicos
traten y juzgen a su paciente sin hacer una historia, creo que ahí tenemos un punto de no retorno en
la destrucción de nuestro tejido social. Ambas como ciencias positivas deben demostrar sus
razonamientos y sin mirar a quién, nuestro rol es el cuidado.

Presentación termina con aplausos para el grupo.

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