(@|Uleam _universipan taica “etoy aLraro” DE MANABI FACULTAD DE ODONTOLOGIA CLINICA GENERAL a ANNO! Ine) CeceRO Owe raciewre_— Maas Monzoiba Wiwin — | SEXO: MF DIRECCION LANA So OcuPACION. ESTADO CWE it arate | PRtenor] sa i Te Marr —— a eS a | |LMOTIVO DE LA CONSULTA DoS A OL PRORLAAEHLA VERSE OL MTORD ANTE x <1 CE, em SaR ASO DACRE WRT DAT enn wr |Z ENFERMEDAD 0 PROBLEMA ACTUAL i Poraal_en ef _/ af _€ Whewor =. 3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: Sy Reece Feel [nemesis] Dewrsl [rmeeel_ [een [ee | Sin ober eclerkes ee | [4 SIGNOS VITALES rarcutnca ECE | TAD [Dnrve _[EARDWCA | YO nin | remrenaTuna| 36S fresonarona | Zemin |5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO — 3 MRC A _|_lameias | |sueeon lsrncuanintenon | |stencua | |seausnan| [70 ? ORO. WASSAUVALES FARINGE s0ATM 1 ganauos sa. presi (tla oie Ale [=| 10l6lo, 6 | © | fuowum | = [ats ogee) = fowls fee o om en Laat ween = Saeco an Ee Cotte [mance | © i O_| ‘Art | snare ease 3 : eee |e flat Lmucconiamoe | (=)Jeni oneomes vowacon Ey jp swcatonal al yaceriy r } LCepiladc sential = aN che ae ei a a GE | pre | Der Ge | pre | EF pete, parcral Etes! | x |e 5 Semen 4/ceo4[tsanet Seals]. Joel Coole AGA a aaa SE50N¥1 DAGRESTCS YCOMPUETOWE OTT = goa *|'Zolen farctal EePlexcuiin evo erred a a row (2463 py Tamar co) — Mey Maing. == i al Sin mpliceations — Neuita ge tgap RG — chef tl | son]? | Eolevdoemo fancied ho de Ny cies To = (2463) y plone Gui Ten = oslog] 24 Sal Taal ANU | eleilet | Sn ccpcasignts | ams = == JR pels lie foron] | Relm de Modudal ae wou] (2.4G3 = | /: [Toma de Color ( il ila TE er | sam | *| Zceniulisrma farwal |Queba ce coco [Sm (a (> 463) ioe en bora, _ - sles 55 —complaeiore| eT aR aS — seen [| Elewkamo Rwol (Dar Aetaplauce AY feoco [Sk Er (2 .U3) ee ln a Ox. [sn : a wp elut. cell Sin epplcaaone | AIA. : alll arom Ram RORY CRIS Te = is = + = al@lvlcam CONSENTIMIENTO INFORMADO Facultad de Odontologia UNIVERSIDAD LAICA™ ELOY ALFARO” DE MANABI FACULTAD DE QDONTOLOGIA PERIODO LECTIVO: 2019-2020 vor Manon_Mopanbe Mund yom Ch SBOTIIAS A] Paciente yio representante del pacseale: Declara haber asistide a las clinivas de ba Frecultad de Chlonaologia de be I.E AM liber y vohuntamarnes®s Para el diagnintoe y tatamecn io eo Dar dedphme coma! fiowlor Seo e tap Tx Me ‘Be unis enfermedades arn el mparate extamcognalion. Tie conde informade sobre el diag nonticn, ewges ¥ complicsciones que padieran presentarss y =¢ $8 ‘Geetlale vn plan de eirscento Que re comproncts a Angst manictamenie comocienda posible Prone Ge mimo y eotiende que Fon procedimientoa yan x sex seared por exteanass de fos lesson ots de la conrera de Odoninlogld supervisados por Tutores Thocendes, comnpeendo. qe Ma motivwdad practca de apreniizaje serén sobventades opertunamente: Nombre del exsiiaace que revibe el eobsenticnient Citeto Ble _ ra aaa Ferme el yc epee ep __Méions tadagl - fFinna del Tutor Bocente peeseste ex al diy plas del talanmuento _ Tron Coveewen Tig De, Juke Jimbo Mg Coordinadar de Chewcas (ObgaRS. 740 wnt 181 J OR DHT a coerce a 9 P “wewrn wien ey ee