Articulo 2 - Traducido

22/5/2021 Anestesia local: agentes, técnicas y complicaciones
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Anestesia local:
Agentes, Técnicas,
y complicaciones
b,c
Orrett E. Ogle, DDS a, *, Ghazal Mahjoubi, DMD
PALABRAS CLAVE
Anestesia local Anestésicos tópicos
Técnicas de alergia a Caín para anestesia dental
La anestesia local es un bloqueo reversible de la conducción nerviosa en un área circunscrita.

que produce pérdida de sensación. Los agentes químicos utilizados para producir anestesia local
thesia estabilizar las membranas neuronales inhibiendo los flujos iónicos necesarios para la
propagación de impulsos neuronales. Los anestésicos actuales son seguros, efectivos y pueden ser
administrado con una irritación insignificante de los tejidos blandos y preocupaciones mínimas por alergias
reacciones. De hecho, ningún aspecto de la cirugía bucal en el consultorio es tan importante como un buen control del dolor.
La excelente anestesia local permite al cirujano dental realizar los
procedimiento quirúrgico de una manera cuidadosa y pausada que será menos estresante para ambos
el operador y el paciente. El logro de una buena anestesia local requiere
conocimiento de los agentes que se utilizan, la neuroanatomía involucrada y el cumplimiento de
buenas técnicas.
Este artículo revisa los agentes anestésicos locales ampliamente utilizados y las tecnologías comunes.
niques para obtener anestesia local, y también analiza algunos de los que se ven con frecuencia
complicaciones.
AGENTES
Anestésicos tópicos
Los anestésicos tópicos son sustancias que pueden causar anestesia superficial de la piel o
mucosa. En odontología, estos agentes se utilizan para anestesiar temporalmente el nervio diminuto.
Los autores no tienen nada que revelar.

a Cirugía Oral y Maxilofacial, Departamento de Odontología, Woodhull Medical and Mental
Health Center, 760 Broadway, Brooklyn, NY 11206, EE. UU.

b Departamento de Odontología, Woodhull Medical and Mental Health Center, 760 Broadway, Room
2C: 320, Brooklyn, NY 11206, EE. UU.

c Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Woodhull Medical and Mental Health Center,
760 Broadway, Sala 2C: 320, Brooklyn, NY 11206, EE. UU.

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: orrett.ogle@woodhullhc.nychhc.org
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 1/15
Dent Clin N Am 56 (2012) 133–148

doi:10.1016 / j.cden.2011.08.003 dental.theclinics.com
0011-8532 / 12 / $ - vea la portada © 2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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terminaciones ubicadas en las superficies de la mucosa oral, con el objetivo de reducir la

malestar de las inyecciones dentales y otros procedimientos mínimamente invasivos. Los agentes
se suministran en varias formas (geles, ungüentos, aerosoles y soluciones) y se pueden
obtenido en sabores como fresa, menta, cereza, plátano y chicle. La
Las concentraciones de soluciones anestésicas tópicas son más altas que las de los anestésicos inyectables.
los anestésicos, pero tarda más en obtener el efecto completo en comparación con los anestésicos inyectables.
En general, se requieren de 1 a 5 minutos de tiempo de contacto para que los anestésicos tópicos alcancen
su eficacia total (hasta 2-3 mm de la superficie) por lo que se requiere paciencia en
la parte del dentista. Para una máxima eficacia, el área de la mucosa donde
el anestésico tópico que se va a colocar debe estar seco.
La mayoría de los anestésicos tópicos más utilizados utilizan benzocaína al 20% en gel o en
forma liquida. La benzocaína al 20% prácticamente no tiene absorción sistémica. Compuesto
Los anestésicos tópicos se utilizan para aliviar el dolor y la incomodidad en situaciones mínimamente invasivas o
procedimientos no invasivos (aplicación de bandas de ortodoncia, alisado radicular y raspado).
Estos agentes combinados no están regulados ni no regulados por la Agencia de Alimentos de EE. UU.
y Administración de Drogas (FDA). 1 Los estudios han demostrado que la combinación de anestesia tópica
Los productos ticos son considerablemente ms eficaces que la benzocaina tpica cuando
utilizado como único anestésico. Un anestésico tópico combinado ampliamente utilizado es One
Touch (Hager Worldwide, Inc, Odessa, FL, EE. UU.), Que se compone de un 18% de benzo-
caína y 15% de tetracaína.
Benzocaína
La benzocaína es uno de los anestésicos locales éster (el éster etílico de p -aminobenzoico
ácido [PABA]) y es poco soluble en agua. Se absorbe mal en los vasos cardiovasculares.
cular, y permanecerá en el sitio de aplicación, lo que le confiere una larga duración de
acción. En comparación con los anestésicos de amida, los anestésicos de éster son más alergénicos.
debido a la estructura de PABA. La benzocaína está disponible en 5 formas diferentes: aerosol,
gel, parche de gel, ungüento y solución. Estas diferentes formas se pueden utilizar para diferentes
casos. Por ejemplo, el aerosol se puede utilizar para administrar anestesia palatina para
pliegue reflejo nauseoso en pacientes durante las impresiones; las formas de gel se pueden utilizar antes de la aplicación
catión de la inyección de anestésico local para minimizar la incomodidad de la inyección; y
las pomadas y las soluciones se suelen utilizar para proporcionar comodidad en los casos en que un paciente
tiene úlcera aftosa oral.
La benzocaína es una causa bien conocida de metahemoglobinemia y nunca debe administrarse.
utilizado en pacientes que han tenido metahemoglobinemia en el pasado o en niños de 2 años
o menor. Dado que la mayoría de las preparaciones dentales se utilizan en una concentración del 20%,
No será difícil administrar una dosis suficiente para provocar este problema. Metahemoglo-
La binemia puede ocurrir después de una sola aplicación o incluso después de que el paciente haya tenido varias
aplicaciones sin incidentes. Los signos y síntomas pueden ocurrir en minutos o hasta 2
horas después del uso de benzocaine topical en la boca o si se rocía en la garganta
para evitar náuseas. La FDA aún mantiene la notificación a los profesionales de la salud y
pacientes que la metahemoglobinemia asociada con productos de benzocaína todavía está siendo
informado, y que puede ser un efecto adverso grave y potencialmente mortal.2
Anestésicos tópicos combinados

La composición es el proceso mediante el cual se combinan los medicamentos o se alteran los ingredientes.
para crear un medicamento a medida. En el caso de los anestésicos tópicos, el objetivo es
producir un anestésico tópico fuerte que se puede utilizar para dolor mínimo a moderado
procedimientos. Estas preparaciones contienen concentraciones más altas de anestésicos tópicos,
haciéndolos más fuertes y capaces de mantener su eficacia durante más tiempo
después de la aplicación. Los anestésicos tópicos compuestos se utilizan en niños por pediatría.
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tabla 1
Anestésicos tópicos
Nombre comercial Composición y forma Sabor
CaineTips Hisopos desechables envueltos individualmente Con sabor a cereza

precargado con 20% de benzocaína
Comfortcaine 20% de benzocaína Disponible en 6 sabores
Gingicaína 20% de benzocaína Disponible en 7 sabores

Huracán Benzocaína al 20% en gel y formulaciones líquidas El gel está disponible en 4 sabores
y liquido en 2 sabores
LolliCaine Gel de benzocaína al 20% en una limpieza de un solo uso Disponible en 3 sabores
aplicador de hisopo
Topex 20% de benzocaína Disponible en 7 sabores
Cetacaína Benzocaína 14%, aminobenzoato 2% y

tetracaína 2%. Rociar
Un toque 18% de benzocaína y 15% de tetracaína en gel Disponible en 5 sabores
Profundo Tetracaína, lidocaína y prilocaína en gel
dentistas para procedimientos de restauración, por periodoncistas e higienistas para raspado y

procedimientos de alisado radicular, y por ortodoncistas para la colocación de ortodoncia
dispositivos de anclaje temporal.
Estas preparaciones combinadas de anestésicos locales se denominan comúnmente
mezclas eutécticas de anestesia local (EMLA). Cuando se mezclan en ciertas proporciones
forman una "mezcla eutéctica" en la que el punto de fusión de la mezcla es inferior a
el punto de fusión de los componentes individuales. Esta combinación permite que la mezcla
estar más en un estado líquido que permitirá que los agentes se absorban mejor a través de
la mucosa oral. En 2004, la FDA aprobó un producto EMLA llamado Oraqix para su uso
en odontología. Oraqix (Dentsply Pharmaceutical, Filadelfia, PA, EE. UU.) Es un gel que
se puede insertar en el surco gingival para producir suficiente anestesia para permitir
procedimientos de limpieza profunda como raspado y alisado radicular. Dos compuestos tópicos
Los anestésicos utilizados durante la colocación de aparatos de ortodoncia son TAC 20% alternativo
Gel anestésico (tetracaína 4%, fenilefrina 2% y lidocaína 20%; profesional
Arts Pharmacy, Lafayette, LA, EE. UU.) Y Profound (lidocaína 10%, prilocaína 10%
y tetracaína 40%; Stevens Pharmacy + Compounding, Costa Mesa, CA, EE. UU.).
La Tabla 1 ofrece una lista más completa de agentes anestésicos tópicos.
Hasta la fecha, no se han reportado muchos problemas con estos agentes y
parecen ser relativamente seguros. Las reacciones adversas más frecuentes parecen ser tisulares.
irritación (generalmente después de una aplicación prolongada) y alteraciones transitorias del gusto. La
Se desconoce la dosis máxima recomendada de estos anestésicos tópicos, pero
se cree que tienen un índice terapéutico bajo. Porque algunos pueden contener varios activos
anestésicos, que a menudo resultan en una mezcla de ésteres y amidas, pueden presentar el riesgo de
reacciones alérgicas. Los anestésicos de tipo éster (benzocaína, tetracaína) están contraindicados
en pacientes con alergia a PABA o actividad pseudocolinesterasa atípica. Tetracaína
se asocia con una mayor incidencia de reacciones alérgicas que otras
anestésicos.
Anestésicos inyectables
Lidocaína
El clorhidrato de lidocaína (HCl) es el primer tipo de anestésico local amino amida y tiene
estado en uso durante más de 60 años. Se considera como el prototipo de amida local.
anestésicos, y es muy familiar para los dentistas ( Tabla 2 ). Como anestésico local, lidocaína
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Tabla 2
Anestésicos locales inyectables.
Acción corta Actuación intermedia Actuacion larga
Lidocaína al 2% 30 a 45 min Mepivicaína 3% 90-120 min Bupivacaína al 0,5% con

Prilocaína 4% (bloqueo nervioso) epinefrina 1: 200.000
120–240 min 240–720 min
Prilocaína 4% (infiltración)
60-120 min
Articaína 4% con epinefrina
1: 200.000 180–240 min
Mepivicaína 2% con
epinefrina 1: 200.000
120–240 min
Lidocaína 2% con
180–300 min
Lidocaína 2% con
180–300 min
Mepivicaína 2% con
levonordefrina 1: 20.000
180–300 min
Articaína 4% con epinefrina
1: 100.000 180–300 min
Prilocaína 4% con
180–480 min
se caracteriza por un inicio de acción rápido y una duración intermedia de eficacia,

lo que lo hace adecuado para la infiltración y la anestesia por bloqueo nervioso, y el local "perfecto"
anestésico para odontología. La dosis máxima recomendada de lidocaína con epinef-
rina es de 3,2 mg / lb o 7 mg / kg de peso corporal para pacientes adultos, y no debe exceder
500 mg en total. La dosis de lidocaína sin epinefrina es de 2 mg / lb o 4,4 mg / kg, no
exceder los 300 mg en total. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, como ocurre con todos los anestésicos locales,
la dosis dependerá de la zona a anestesiar, la vascularización de los tejidos y
tolerancia individual.
La lidocaína es metabolizada por el hígado a través de oxidasas microsomales de función fija y es
convertido en monoetilglicerina y xilidina. Se excreta por los riñones con
10% sin cambios y 80% como sus metabolitos. Tiene clasificación de embarazo de B.
La reacción alérgica a la lidocaína es prácticamente inexistente y no se ha documentado. 3
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son raras cuando se usa lidocaína como anestésico local.
y se administra correctamente. La mayoría de las RAM se han relacionado con la administración.
técnicas, principalmente inyecciones intravasculares que dan como resultado una exposición sistémica.
Algunas contraindicaciones para el uso de lidocaína incluyen4:
Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos)

Reacción adversa grave a los anestésicos locales lidocaína o amida
Tratamiento concomitante con un agente antiarrítmico de clase I
Enfermedad hepática grave.
Mepivicaína
La mepivicaína es otro anestésico local de la clase amida y se ha utilizado
en los Estados Unidos desde 1960. Tiene un inicio razonablemente rápido (2-3 minutos
después de la infiltración en el maxilar y aproximadamente de 5 a 8 minutos para el nervio alveolar inferior

bloquear para un efecto completo) y duración media de la acción. La duración de la acción de la mepi-
vacaína sin vasoconstrictor cuando se infiltra es de aproximadamente 20 a 40 minutos y aproximadamente
2 horas para anestesia regional. Su vida media es de 1,9 horas. La mepivicaína al 3% causa leves
vasoconstricción, y este efecto le dará una duración de acción más prolongada, ya que la anestesia
thetic permanecerá en el lugar de la inyección. Mepivacaína al 2% con levonordefrina o
la epinefrina proporciona anestesia de mayor duración. Levonordefrin es un simpaticomio
amina métrica utilizada como vasoconstrictor en anestésicos locales. Tiene farmacológico
actividad similar a la de la epinefrina, pero es más estable. En concentraciones iguales,
levonordefrin es menos potente que la epinefrina para aumentar la presión arterial y como
un vasoconstrictor.5
La dosis máxima recomendada de mepivacaína es de 3,0 mg / lb o 6,6 mg / kg de
peso corporal y no debe exceder los 400 mg en un paciente adulto. En los niños, la
La dosis recomendada es de 3,0 mg / lb hasta un máximo de 5 cartuchos de forma 2% a 3%. La
La dosis máxima recomendada de mepivacaína sin vasoconstrictor es de 2 mg / lb
o 4,4 mg / kg, sin exceder una dosis total de 300 mg.
Al igual que la lidocaína, el aclaramiento de la mepivacaína se debe casi en su totalidad al metabolismo hepático.
lismo, y depende del flujo sanguíneo del hígado y de la actividad de las enzimas metabolizadoras.
Es metabolizado por oxidasas hepáticas microsomales de función fija, hidroxilación y
Reacciones de N- desmetilación. La mepivicaína pertenece a la categoría C del embarazo y, por lo tanto, debe
no debe usarse en pacientes embarazadas.
Los anestésicos locales existen en forma ionizada (catiónica) y no ionizada (base). La
La forma no ionizada de anestésico local puede atravesar la membrana nerviosa y tomar
efecto. Durante la infección, el tejido local se vuelve ácido y, por lo tanto, el anestésico permanece
principalmente en forma catiónica (ionizada). La mepivacaína tiene un pH más alto que la lidocaína; por lo tanto
cuando se usa en un ambiente ácido tiene más forma de base y por lo tanto pasará
a través de la membrana nerviosa y es más eficaz. Esta característica hace que mepiva-
caine una buena elección de anestésico local cuando hay infección. 6
Prilocaína
La prilocaína es otro anestésico local amida que se utiliza actualmente con mayor frecuencia para la infiltración.
anestesia tration en odontologia. 7 Se diferencia de la lidocaína y la mepivacaína porque
es una amida secundaria. La prilocaína está disponible en dos formulaciones, prilocaína 4% simple
y prilocaína al 4% con epinefrina 1: 200.000. La dosis recomendada de prilo-
La caína con y sin epinefrina es de 2,7 mg / lb o 6,0 mg / kg de peso corporal
para pacientes adultos. La dosis total máxima para pacientes adultos no debe exceder
400 mg. La prilocaína pertenece a la categoría B del embarazo y, por lo tanto, es segura para su uso durante el embarazo.
mujeres nant.
Cuando se utiliza para la anestesia por infiltración en pacientes dentales, el momento de inicio de la prilo-
caína 4% con epinefrina 1 / 200.000 (Citanest Forte; Dentsply Pharmaceutical,
York, PA, EE. UU.) Tiene un promedio de 2 minutos con una duración de la anestesia de tejidos blandos de aproximadamente
aproximadamente 2 horas. La anestesia operatoria dura hasta 45 minutos. Cuando se usa para infiltración
anestesia, prilocaína al 4% (Citanest 4% simple) tiene un tiempo de inicio rápido de aproximadamente
2 a 3 minutos, y una duración de aproximadamente 1 a 1,5 horas para la anestesia de tejidos blandos.
thesia. La prilocaína al 4% simple tiene una duración corta para la anestesia operatoria de aproximadamente
mately 15 minutos. Cuando se utiliza para el bloqueo del nervio alveolar inferior, el momento de inicio de
la solución Forte tiene un promedio de aproximadamente 2 a 4 minutos con una duración promedio
de anestesia de tejidos blandos de aproximadamente 3 horas, proporcionando 1,5 horas de operación
anestesia. La prilocaína al 4% simple requiere 5 minutos o más para que surta efecto. La
La duración de la anestesia de los tejidos blandos es de aproximadamente 2,5 horas, mientras que la anestesia operatoria
thesia tiene una duración de 1 a 1,5 horas.8
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La prilocaína se metaboliza tanto en el hígado como en el riñón y se excreta a través del

riñón, por lo que la disfunción hepática y renal puede alterar la cinética de la prilocaína. La mayor parte es
se metaboliza y sólo una pequeña fracción de prilocaína intacta se secreta en la orina. Hydro-
La lisis de prilocaína por amidasas produce ortotoluidina y N -propilalanina. Ambos
estos compuestos pueden sufrir hidroxilación de anillo.
En algunos pacientes, el metabolito ortotoluidina puede causar efectos secundarios inusuales.
efecto de la metahemoglobinemia cuando se utilizan grandes dosis de prilocaína. La forma-
La concentración de metahemoglobina reducirá la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, y esto
puede provocar cianosis. La dosis total de prilocaína debe limitarse a 600 mg para
eliminar la cianosis sintomática. Debido a que la prilocaína puede disminuir el oxígeno
capacidad de carga de sangre, debe evitarse en pacientes con idiopática o
metahemoglobinemia congénita, anemia de células falciformes, anemia crónica y cardíaca
o insuficiencia respiratoria con hipoxia. También debe evitarse su uso en pacientes.
que toman acetaminofén o fenacetina, ya que ambos elevan los niveles de
metahemoglobina. 6
Articaine
La articaína es el anestésico local introducido más recientemente, aprobado por la FDA en
2000. Es un miembro de la clase de anestésicos locales amino amida, pero su estructura
es único entre este grupo porque no contiene un anillo de benceno como los demás
pero en su lugar contiene un anillo de tiofeno. Este anillo de tiofeno aumenta su liposolubilidad,
haciéndolo más eficaz para cruzar las barreras lipídicas. También contiene un éster adicional
grupo, que permite que la articaína experimente biotransformación en el plasma (hidrólisis
por esterasa plasmática) así como en el hígado (por enzimas microsomales hepáticas). Articaine
El HCl está disponible al 4% con epinefrina 1: 100.000 o 1: 200.000.
La articaína tiene una toxicidad sistémica muy baja y, con su amplio rango terapéutico, puede
utilizarse en concentraciones más altas que otros anestésicos locales de tipo amida. También,
debido a que se hidroliza muy rápidamente en la sangre, el riesgo de intoxicación sistémica
parece ser más bajo que con otros anestésicos, especialmente si se realizan inyecciones repetidas.
formado. 9 La dosis máxima recomendada de articaína HCl al 4% no debe exceder
7 mg / kg o 3,2 mg / lb de peso corporal. Es categoría de embarazo C y no debe ser
utilizado en pacientes embarazadas.
La principal cualidad de la articaína que la convierte en un anestésico local atractivo es el hecho
que se difunde a través del hueso y los tejidos blandos mejor que otros anestésicos locales. La
concentración de articaína en el alvéolo de un diente en el maxilar superior después de la extracción
fue aproximadamente 100 veces mayor que en la circulación sistémica.10 Esta mayor capacidad para
difuso a través del hueso y los tejidos blandos ha hecho que la articaína sea útil para dar profundos
anestesia por infiltración sin necesidad de bloqueo mandibular.
Se ha informado parestesia persistente de los labios, la lengua y los tejidos bucales con
el uso de articaína HCl, con recuperación lenta, incompleta o nula. Estos eventos adversos
han sido reportados principalmente después de bloqueos del nervio alveolar inferior, y parecen involucrar
el nervio lingual con mayor frecuencia. Estos informes han provocado algunos cambios tempranos y persistentes.
controversia sobre la articaína. Sin embargo, esto ya no se considera un cumplimiento
catión de articaína 4%. En una revisión detallada de casos de parestesia debidos a bloqueos nerviosos
evaluado por el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad de California.
fornia en San Francisco, Pogrel et al. 11,12 informaron que el 35% de los casos
implicó el uso de lidocaína y el 30% implicó el uso de articaína. Los investigadores
concluyó que los bloqueos nerviosos pueden causar daño permanente a los nervios, independientemente
abolladura del anestésico local utilizado, y que no encontraron ningún nervio desproporcionado
participación de la articaína, pero que la articaína está asociada con este fenómeno en
proporcional a su uso.
Bupivacaína
La bupivacaína es otro tipo de anestésico local amino amida que es 4 veces más potente
como lidocaína, mepivacaína y prilocaína. Tiene una duración de acción más prolongada que la lido-
caína: aproximadamente de 6 a 8 horas en lugar de 1 a 2 horas para la lidocaína. Bupiva-
La caína a menudo se administra después de la extracción de terceros molares impactados para reducir el dolor.
hasta 12 a 20 horas después de la cirugía. También se inyecta comúnmente en cirugía
sitios de la herida para lograr un control del dolor posoperatorio a largo plazo.
La bupivacaína está disponible en concentraciones de 0,25%, 0,5% y 0,75%, ya sea simple
o combinado con epinefrina (1: 200,000) La forma al 0.25% es la concentración más
ampliamente utilizado en odontología. La dosis máxima recomendada es de 0,6 mg / lb o 1,3 mg / kg
para pacientes adultos, y la dosis máxima total no debe exceder los 90 mg. Bupivacaína
pertenece a la categoría C del embarazo y no debe utilizarse en pacientes embarazadas. Comparado con
otros anestésicos locales, la bupivacaína es marcadamente cardiotóxica y debe utilizarse con
precaución en pacientes que toman betabloqueantes (p. ej., atenolol) o digoxina debido al riesgo de
pueden aumentar los efectos tales como latidos cardíacos anormales. La bupivacaína se metaboliza en
hígado por amidasas y se excreta por vía renal.
Epinefrina
La epinefrina o adrenalina es una amina simpaticomimética que se agrega a los anestésicos locales.
thetic para causar vasoconstricción. Algunos de los efectos adversos del anestésico local
usos tales como taquicardia y temblor son causados por epinefrina. Se agrega a local
anestésicos para oponerse a los efectos vasodilatadores de los anestésicos locales y, por lo tanto,
aumentar su duración de acción. Además, el efecto de vasoconstricción disminuye.
absorción sistémica de anestésicos locales y, por tanto, reduce la toxicidad sistémica.
Otro propósito de agregar epinefrina a los anestésicos locales es lograr la hemostasia
en el sitio quirúrgico, ya que causa vasoconstricción al estimular los receptores ayb2 en
vasos que irrigan los músculos esqueléticos.
La acción de la epinefrina sobre los receptores b1 en el miocardio es aumentar la frecuencia cardíaca.
tasa y la contractilidad. Puede desencadenar taquicardia ventricular y ventricular prematura-
contracciones ulares, debido a la estimulación de las células del marcapasos cardíaco. El efecto general de
la epinefrina en el sistema cardiovascular es para aumentar la eficiencia cardíaca. Epinefrina
rine tiene un efecto broncodilatador sobre el sistema respiratorio, debido a su acción sobre b2
receptores.
La acción de la epinefrina termina principalmente por la recaptación en la terminación del nervio adrenérgico.
nals. El resto de la epinefrina será inactivado por la catecol- O- metiltransferasa.
y monoamino oxidasa, y solo el 1% de la epinefrina se excreta inalterada en la orina.
Las reacciones adversas a la epinefrina incluyen palpitaciones, taquicardia, arritmia,
ansiedad, dolor de cabeza, temblor e hipertensión. Pacientes con enfermedad de las arterias coronarias
suelen ser más sensibles a la epinefrina y pueden tener episodios de angina debido a
el aumento de la frecuencia cardíaca. La administración de epinefrina no provocará insuficiencia cardíaca.
al contraer las arterias coronarias, porque las arterias coronarias solo tienen receptores b2,
que causan vasodilatación en presencia de epinefrina.13 Como regla general, el uso de
La epinefrina en pacientes con enfermedad cardiovascular debe limitarse a 2 carpules.
de anestésico local con epinefrina. Todos los pacientes con enfermedad cardiovascular y
Los pacientes de edad avanzada con riesgo de enfermedad cardiovascular deben tener su presión arterial.
tomado antes de la administración de anestésicos locales con epinefrina.
Los pacientes con un trasplante de corazón tienen un corazón que ha sido desnervado quirúrgicamente.
Pérdida de terminales nerviosas adrenérgicas que controlan tanto la liberación como la recaptación de epinefrina.
rine hará que un corazón trasplantado sea más sensible a la epinefrina. Por lo tanto, en este
clase especial de pacientes, el uso de epinefrina debe minimizarse y la función cardíaca
debe ser monitoreado continuamente para detectar cualquier cambio en el ritmo.
Página
Alergia a Caine
Cuando un paciente da un historial de ser "alérgico" a los anestésicos locales, será muy
Es difícil para el médico desestimar la reclamación, incluso en ausencia de la documentación adecuada.
mentación. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que las verdaderas reacciones alérgicas a los
Los anestésicos locales utilizados son raros y las reacciones adversas son más frecuentes. Diferir de-
diferenciar entre reacciones alérgicas y adversas es a menudo difícil debido a la
similitud de los síntomas, y los médicos pueden etiquetar a los pacientes como "alérgicos" a
Medicamentos con "-caína" incluso cuando los signos y síntomas son compatibles con un efecto adverso
reacción.
Los anestésicos locales se agrupan, según su estructura química, en dos
categorías: ésteres y amidas. Los ésteres son derivados de para -aminobenzoico
ácido, que se sabe que es alergénico, por lo tanto, un cierto porcentaje de la población
demostrará reacciones alérgicas a este grupo de fármacos. Verdaderas reacciones alérgicas a
las amidas son extremadamente raras. En un estudio realizado para determinar la incidencia de verdaderas
alergia a los anestésicos locales en pacientes con un presunto historial de alergia a los anestésicos locales,
los investigadores concluyeron que “es poco probable que un historial de alergia a la anestesia local
ser genuino y la alergia a los anestésicos locales es poco común ".14 Otros investigadores también
concluyó que una verdadera reacción inmunológica a un anestésico local es rara, y que
Los pacientes alérgicos a los anestésicos locales de éster pueden tratarse con un conservante.
anestésico local amida libre de tivo. 15
Cuando un paciente presenta antecedentes de alergia a un anestésico local, el primer paso
debe ser para determinar los signos y síntomas de la reacción y tratar de determinar
mía, por la historia, si pudo haber sido una reacción alérgica. La cantidad de
anestésico que se utilizó también debe ser cuestionado, ya que la reacción puede tener
ha sido tóxico derivado de grandes cantidades de anestésico local (como se usa en liposucción).
procedimientos extensos de estiramiento facial) o una inyección intravascular. Pregunta también si el
El individuo se sometió a algún procedimiento dental desde que se le informó de la alergia. Si duda
persiste, el paciente puede ser enviado a un alergólogo para hacer un desafío progresivo con
soluciones diluidas y luego inyección intradérmica sin diluir de anestésicos locales, para diagnosticar
alergia nasal al agente.
ANATOMÍA Y TÉCNICAS RELATIVAS
La anestesia local se puede lograr mediante infiltración (anestesia de campo) o por conducción.
anestesia (bloqueo nervioso). Para procedimientos quirúrgicos maxilares, en la gran mayoría de
casos de infiltración anestesia es todo lo que se requiere porque la placa cortical del alve-
olus de la mandíbula superior es casi siempre lo suficientemente delgado y poroso para hacer infiltración
anestesia eficaz. Los procedimientos en la mandíbula inferior a menudo requerirán nervios
bloquear la anestesia de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal.
En el maxilar es la red de nervios dentro del hueso esponjoso que se anestesia,
junto con las terminaciones nerviosas en los tejidos blandos adyacentes y la mucosa del maxilar
seno. Esta red es parte del plexo dental, que se deriva del superior
nervios alveolares. Después de la infiltración del anestésico local en el vestíbulo bucal, el
El líquido anestésico se difunde uniformemente a través del hueso esponjoso del maxilar para producir
anestesia del diente adyacente y su ligamento periodontal, la encía en el
superficie bucal, el tejido blando adyacente y el propio hueso. Para extracción de dientes,
también será necesaria la infiltración en la cara palatina.
Como se mencionó anteriormente, los procedimientos quirúrgicos en la mandíbula inferior requerirán nervios
bloquear la anestesia de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal. Estos nervios son
todo accesible en el espacio pterigomandibular (Figura 1). Este espacio es un triángulo invertido
hendidura de forma gular entre la musculatura pterigoidea y la rama de la
Fig. 1. (A, B) Anatomía del espacio pterigomandibular. (De Dym H, Ogle O. Atlas de
Cirugía oral menor. Filadelfia: WB Saunders Company; 2010. p. 34; con permiso.)
mandíbula. El contenido del espacio pterigomandibular incluye el alveolar inferior

y los nervios linguales, y la arteria y vena alveolar inferior, que convergen con el
nervio alveolar inferior al entrar en el agujero mandibular. El nervio bucal también
viaja una corta distancia a través de la parte superior y anterior del espacio (ver
Figura 1 B).
Con respecto al bloqueo nervioso del nervio alveolar inferior, dos entidades anatómicas
debe entenderse claramente. El primero es la posición de la língula y la
el segundo es la anatomía del ligamento esfenomandibular. El esfenomandibular
ligamento, que en realidad es una hoja ancha de tejido fibroso, se extiende desde la esfera
hueso noideo, que se extiende hacia abajo y hacia afuera para unirse a la mandíbula en la línea
gula, el margen inferior del foramen mandibular, y por encima de la inserción de
el músculo pterigoideo medial.16 Su zona de inserción continúa posteriormente y
superiormente al borde posterior de la rama y se extiende hasta el condilar
cuello, donde se funde con el ligamento estilomandibular. El esfenomandibular
El ligamento tiene una influencia muy importante en la difusión de la solución anestésica.
inyectado en la zona. 17 Soluciones anestésicas depositadas bajas en el pterigomandib-
El espacio ular no se difundirá hasta donde el nervio mandibular inferior entra en el
canal mandibular.
La língula es una repisa de hueso que protege el foramen mandibular, que se encuentra
cerca del centro de la rama. La posición del canal mandibular es extremadamente variable.
capaz, sin embargo. Investigación de Bremer18 mostró que:
En el 16% de las mandíbulas, la língula estaba a menos de 1 mm por encima del plano oclusal.
48% estaban de 1 a 5 mm por encima del plano oclusal
27% estaban de 9 a 11 mm por encima del plano oclusal
El 4% estaba de 11 a 19 mm por encima del plano oclusal.
Utilizando esto como guía, se puede ver que una aguja insertada 5 mm por encima del oclusal
plano y paralelo a ella se situaría por encima de la língula en el 64% de las mandíbulas y por debajo
36%. Una aguja colocada 11 mm por encima del plano oclusal estaría por encima de la língula en
96% de las mandíbulas ( Fig.2). 17 Para obtener una anestesia profunda, al menos 6 mm del nervio
debe ser bañado por la solución anestésica.
En el niño en crecimiento (de 10 a 19 años), la língula es más posterior y superior en
la rama que en el adulto. 19 Para realizar un bloqueo del nervio alveolar inferior en el crecimiento
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Fig. 2. Posición de la língula con respecto al plano oclusal. (De Dym H, Ogle O. Atlas de
Cirugía oral menor. Filadelfia: WB Saunders Company; 2001. p. 32; con permiso.)
mandíbula, la punta de la aguja debe llegar a un área alta y muy atrás en el

rama.17
Las técnicas para realizar un bloqueo del nervio alveolar inferior son las siguientes. (1) El
Método de Halstead, en el que el nervio se bloquea al entrar en el agujero mandibular.
Esta técnica tiene una tasa de éxito de entre el 71% y el 87%. El método no
depositar la solución lo suficientemente alto para anestesiar el nervio bucal, y otra inyección
Puede ser necesaria una intervención para el nervio bucal. (2) La técnica Akinosi, que hace
uso de un nivel más alto de inyección y anestesia el nervio alveolar inferior, el lingual
nervio, y el nervio bucal mediante una sola inyección (Fig. 3). Es muy útil en pacientes
con apertura de la mandíbula limitada, particularmente en pacientes con trismo por infección, o en personas temerosas
pacientes que no abrirán la boca para permitir el uso de la tecnología estándar de Halstead
nique. La técnica de Akinosi tiene una tasa de éxito del 96% en la producción de
bloqueo nervioso. (3) la técnica de Gow-Gates utiliza puntos de referencia externos que dirigen la necesidad
dle a un punto de punción más alto, asegurando así una altura adecuada para depositar el
solución por encima de la língula. Esta técnica tiene una tasa de éxito reportada del 98%. 20
Bloqueos del nervio maxilar
En casos raros cuando la anestesia de campo está contraindicada debido a una infección en el
zona, o cuando es necesario anestesiar varios dientes, un bloqueo de la parte posterior
Fig. 3. Posición de la aguja para la técnica de Akinosi. (De Dym H, Ogle O. Atlas de menor oral
cirugía. Filadelfia: WB Saunders Company; 2010. p. 33; con permiso.)
Fig. 4. Bloqueo del nervio alveolar superior posterior. (De Dym H, Ogle O. Atlas de menor oral
cirugía. Filadelfia: WB Saunders Company; 2010. p. 38; con permiso.)
puede ser necesario el nervio alveolar superior o infraorbitario. El alveolar posterior superior
El nervio puede estar bloqueado antes de que ingrese a los canales óseos ubicados en el cigomático.
aspecto del maxilar por encima del tercer molar. 21,22 El pinchazo se hace en lo alto de la
pliegue mucobucal por encima de la raíz distobucal del segundo molar, y la aguja se
dirigido hacia arriba y hacia adentro a una profundidad de unos 20 mm, manteniendo la punta de la
dle cerca del periostio de la tuberosidad. Hacerlo minimizará la posibilidad de
entrando en el plexo pterigoideo venus. 17 Este bloqueo proporciona anestesia en el lateral
maxilar desde la fisura pterigomaxilar hasta la raíz distobucal del primer molar
(Figura 4 ).
El bloqueo del nervio infraorbitario está indicado cuando la inflamación o infección contraindica
indica el uso de anestesia por infiltración en la porción anterior del maxilar. El general
Se estima la posición del foramen infraorbitario (5 mm por debajo del borde infraorbitario en el
línea mediopupilar o 4 mm lateral y 5 mm por debajo de la muesca infraorbitaria). Después de la zona
Fig. 5. (A, B) El bloqueo del nervio infraorbitario. (De Dym H, Ogle O. Atlas de cirugía oral menor.
Filadelfia: WB Saunders Company; 2010. p. 35; con permiso.)
Pagina
Se estima, se debe colocar un dedo sobre el sitio. Luego, la mejilla se retrae hasta
lateralmente como sea posible y se introduce la aguja (se debe utilizar una aguja dental larga)
5 a 7 mm de la superficie vestibular del alvéolo. La aguja se dirige en paralelo
al eje mayor del segundo premolar, y se avanza hasta que está por debajo de la palpación
dedo. Una vez en el área del foramen, el contenido de un cartucho anestésico debe
ser depositado. Este bloqueo anestesiará la piel sobre el párpado inferior, ala de la nariz,
y el labio superior, y el maxilar lateral desde el primer molar hasta el incisivo central, incluyendo
el diente (Figura 5 ).17
COMPLICACIONES
Reacciones alérgicas
Cuando se expone a un antígeno, el sistema inmunológico se activa para producir una hipersensibilidad.
reacción de sensibilidad o una reacción alérgica. La mayoría de las reacciones alérgicas son menores pero
dependen de la respuesta del sistema inmunológico de la persona, que a veces es impredecible.
En casos raros, una reacción alérgica puede poner en peligro la vida (anafilaxia). Síntomas y
Los signos de una reacción alérgica pueden incluir alguno o algunos de los siguientes: irritación de la piel con
picazón e hinchazón, ronchas o protuberancias en la cara y el cuello, congestión o secreción nasal,
sibilancias, dificultad para respirar y dolores de cabeza.
Como se mencionó anteriormente, las reacciones alérgicas a los anestésicos locales amida rara vez ocurren.
El signo más común de una reacción alérgica que se observa con un anestésico local son las reacciones cutáneas,
pero puede haber reacciones graves como broncoespasmo y anafilaxia sistémica.
Nuevamente, como se mencionó anteriormente, estas reacciones severas rara vez ocurren. Un alérgico
Sin embargo, podría producirse una reacción a varios compuestos que se utilizan en anestésicos locales.
carpules. El bisulfato de sodio, que es un conservante de la epinefrina, es uno de esos
compuesto que puede provocar una reacción alérgica en pacientes alérgicos a los bisulfitos. En pacientes
que son alérgicos a los antibióticos de sulfonamida, no hay alergenicidad cruzada a los sulfitos.
El tratamiento más temprano para una reacción alérgica debe ser la eliminación del causante.
agente (por ejemplo, benzocaína tópica). Un antihistamínico oral: difenhidramina (Benadryl),
Deben administrarse 25 o 50 mg. Se puede recetar crema de hidrocortisona para aliviar
picazón o enrojecimiento de la piel.
Dolor postinyección y trismo
El dolor persistente en el lugar de la inyección es la complicación más común de la anestesia local.

thesia en la cavidad bucal. Algunas causas del dolor son múltiples inyecciones en un corto
período de tiempo, inyección en el abdomen de uno de los músculos adyacentes o desgarros musculares
de inyecciones demasiado fuertes. Después de la extracción del diente maxilar o la extracción del tercer molar
Es difícil determinar si el dolor se debe a la cirugía o a la inyección.
El dolor que sigue al bloqueo del nervio alveolar inferior es fácilmente perceptible. Esta condición es
casi siempre autolimitante y mejorará en 5 a 10 días, sin tratamiento definitivo
es necesario. Se debe tomar un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) cada 4
horas hasta que el dolor sea tolerable. Los AINE se utilizan mejor de forma continua que en un
Base "según sea necesario".
El trismo también es una complicación relativamente común después de la administración de anestésicos locales.
tración. Varios factores pueden influir en la causa del trismo. Inyección en el tempo
ralis, masetero o pterigoideo medial pueden dañar las fibras musculares y causar
limitaciones en la apertura. El músculo más común que es la fuente del trismo es el
pterigoideo medial, que se puede penetrar durante un bloqueo del nervio alveolar inferior usando
cualquiera de las 3 técnicas principales. Cuando alguno de los músculos está dañado, el músculo
las fibras engendran dolor cuando se estiran. El dolor hace que los músculos se contraigan.
resultando en pérdida de rango de movimiento. Sangrado en el músculo después de la inyección puede
también provocan espasmos musculares y trismo. Formación de hematoma en el pterigomandibular

El espacio también puede ocurrir de forma secundaria a una lesión de la arteria o vena alveolar inferior.
Los AINE deben usarse durante las primeras 48 horas y observarse la afección. Si no
se nota una mejora en la apertura de la mandíbula, entonces debe comenzar el tratamiento del trismo. Eso
Cabe señalar que aunque la duración de los síntomas y su gravedad son tanto
variable, la mejoría debe notarse dentro de los 3 a 5 días posteriores al inicio de
administración. Debe destacarse, sin embargo, es que en el tratamiento de esta condición es importante
importante para evitar movimientos rápidos o el uso de fuerzas poderosas. El movimiento rápido o la fuerza pueden
empeorar la lesión y aumentar el reflejo que hace que los músculos se contraigan, por lo tanto
haciendo que el estiramiento posterior del tejido conectivo sea difícil o incluso imposible. La
El objetivo principal de la terapia es lograr que la mandíbula funcione temprano para evitar la fibrosis, que
haría que la condición sea difícil de revertir. Movimiento pasivo aplicado varias veces
por día es significativamente más eficaz que el estiramiento estático para reducir la inflamación
y dolor. El movimiento pasivo tiene como objetivo mover constantemente la mandíbula a través de un
rango de movimiento para prevenir la formación de tejido cicatricial fibroso, que tendería a
Disminuir el rango de movimiento con el tiempo. Masticar chicle a intervalos cortos debe ser
la primera técnica de manejo, seguida de ejercicios suaves de estiramiento usando el
pulgar en los dientes superiores y dedo medio en los dientes inferiores para ejercitar la mandíbula
músculos. Se puede lograr una apertura adicional mediante el uso de depresores de lengua apilados
sors. Estos dispositivos se apilan, se fuerzan y se sujetan entre los dientes en un intento
empujar la boca abierta con el tiempo agregando hojas de lengua adicionales mientras la pila
está entre los dientes.
El trismo que ocurre 2 o 3 días después de la inyección es muy probablemente una infección del tracto de la aguja.
ción, y debe tratarse con antibióticos.
Paresia del nervio facial
El nervio facial (par craneal VII) da inervaciones motoras a los músculos de la cara.
expresión. El nervio sale del cráneo por el agujero estilomastoideo. Después de salir
el foramen entra en la glándula parótida, se divide y sale de la parótida como 5 principales
sucursales. La parálisis del nervio facial puede ocurrir si se inyecta anestesia local cerca del
"Lóbulo profundo" de la parótida. Esta parálisis puede ocurrir si durante la administración de
anestésico para el bloqueo del nervio alveolar inferior, la aguja va posterior y la anestesia
la solución tética se deposita dentro de la sustancia de la parótida; esto en consecuencia
paralizar los músculos de la expresión facial, provocando una parálisis de Bell unilateral. La boca
se desviará hacia el lado afectado y el individuo no podrá cerrar el ojo
el lado afectado. La parálisis suele durar unas horas, según el tipo de
anestésico utilizado. No existe ningún tratamiento para revertir el efecto de la anestesia local en otros
que esperar hasta que desaparezca el efecto de la anestesia. Si ocurre una parálisis de los músculos faciales, el
El paciente debe estar seguro de que esto es transitorio y que el efecto de la anestesia local
desaparecerá en unas pocas horas. En pacientes que usan lentes de contacto, estos deben ser
retirarse, ya que las lentes pueden dañar la córnea. Un parche en el ojo debe ser
colocado en el ojo afectado para mantener la humedad del ojo. Aunque el efecto es transitorio,
los autores han visto casos en los que la parálisis duró una semana.
Aguja rota
La rotura de la aguja del anestésico local es rara y debido a que hay pocos informes, la
El mecanismo y las mejores opciones de tratamiento están indeterminados. La gran mayoría de los casos
(94%)21 de agujas rotas se produce en relación con un bloqueo del nervio alveolar inferior,
a menudo con agujas de calibre 30.21 Los incidentes de aguja rota están asociados con
flexión de la aguja, movimiento inesperado del paciente y agujas defectuosas. Si el
la aguja se rompe durante un bloqueo del nervio alveolar inferior, el cirujano dental debe
Página
Aconseje inmediatamente al paciente que mantenga la boca abierta, inserte un bloque de mordida para evitar
cierre, informe al paciente e intente recuperar la aguja con una pinza hemostática si es posible. Si
la aguja no es visible, el paciente debe ser derivado inmediatamente a un tratamiento oral y
cirujano maxilofacial. Si el cirujano no está disponible inmediatamente una microradiografía
Si es posible, debe obtenerse un antibiótico prescrito y al paciente se le advirtió que no
para abrir la boca ampliamente para limitar el movimiento de la aguja. Tres-
Escaneo de tomografía computarizada dimensional para identificar la posición de la aguja.
lo más probable es que sea necesario, y el paciente deberá ser hospitalizado para recibir
la aguja se retira en el quirófano bajo anestesia general. Si la necesidad rota
Si la aguja se deja in situ, existe el riesgo de que con el tiempo la aguja pueda migrar y lesionar
vasos sanguíneos, o dañar otras estructuras vitales de la cabeza y el cuello.
Para evitar la rotura de la aguja, se deben considerar los siguientes puntos importantes:
No doble deliberadamente la aguja antes de insertarla en el tejido.

Evite el uso de una aguja corta o de calibre 30 para administrar bloqueos alveolares inferiores.
No entierre la aguja en el tejido hasta el punto de contacto.
Lesión del nervio lingual
En raras ocasiones se producen anestesia, parestesia o disestesia del nervio lingual

con bloqueos del nervio alveolar inferior. Aunque tanto el alveolar inferior como el lingual
Los nervios pueden dañarse durante un intento de bloqueo del nervio alveolar inferior, la mayoría
Los estudios muestran que es el nervio lingual, más que el nervio alveolar inferior, el que
está predominantemente afectado y que el nervio lingual puede verse afectado hasta en un 80%
de los casos. 12 Pogrel y colaboradores 23 creen que el nervio lingual puede ser predominante
Nantly afectado debido a su patrón fascicular. En sus estudios encontraron que solo
por encima de la língula, donde normalmente se deposita un bloqueo del nervio alveolar inferior, el
El nervio lingual era unifascicular en un tercio de los casos, y un nervio unifascicular puede
lesionarse más fácil y permanentemente que un nervio multifascicular, que puede
tienen mayores poderes de recuperación. También es más probable que se lesione el nervio lingual
por una aguja debido a su posición (5-6 mm por debajo de la superficie de la mucosa) y porque
está expuesto debajo del foramen mandibular.
Se cree que el mecanismo del daño nervioso es causado por un traumatismo directo con la aguja,
hemorragia dentro del epineuro, o un efecto neurotóxico del anestésico local.
No existe una forma conocida de evitar la posibilidad de daño a los nervios como resultado de una infección.
El bloqueo del nervio alveolar superior y la lesión del nervio lingual siempre serán un riesgo inevitable de
el procedimiento. Si el paciente siente una "descarga eléctrica" en la lengua, detener la inyección
ción, retroceder la aguja unos milímetros y reposicionarla puede minimizar la
Incidencia de daño nervioso permanente. Este contacto no siempre provoca pares
thesia, por lo que no está claro qué se debe hacer. Si después de 24 horas el paciente continúa
experimentar una pérdida residual de la sensación, esto es una parestesia. Aunque no probado
para ser eficaces, corticosteroides en dosis altas para reducir la reacción inmunitaria inflamatoria
puede ser considerado. La mayoría de las parestesias se resuelven en 10 a 14 días, pero pueden tardar
hasta 6 meses. En raras ocasiones, sin embargo, puede ser permanente.
RESUMEN
La anestesia local es posiblemente el aspecto más importante de la práctica de la cirugía oral.

Sin él, ninguno de los procedimientos quirúrgicos discutidos en este número habría sido
posible. Este artículo ha ofrecido una descripción general de los anestésicos locales y tópicos, su mecanismo
anismo de acción, indicaciones y contraindicaciones, así como las técnicas de administración
istering anestésico local. Complicaciones asociadas habituales y conocidas
con anestesia local y posibles modalidades de tratamiento.
Los anestésicos locales han logrado un gran avance en la odontología y han cambiado
perspectivas de los pacientes sobre los procedimientos dentales en gran medida. Todavía hay espacio para
la mejora de las técnicas indoloras en la administración de anestésicos locales. Es
Es importante que los médicos estén familiarizados con todos los anestésicos locales disponibles para
procedimientos dentales, su modo de acción y sus reacciones adversas y cómo
tratarlos.
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se caracteriza por un inicio de acción rápido y una duración intermedia de eficacia,

Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos)

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después de la infiltración en el maxilar y aproximadamente de 5 a 8 minutos para el nervio alveolar inferior

La prilocaína se metaboliza tanto en el hígado como en el riñón y se excreta a través del

Página 7 Anestesia local 139

ANATOMÍA Y TÉCNICAS RELATIVAS

Página 9 Anestesia local 141

mandíbula. El contenido del espacio pterigomandibular incluye el alveolar inferior

mandíbula, la punta de la aguja debe llegar a un área alta y muy atrás en el

Bloqueos del nervio maxilar

Página 11 Anestesia local 143

Dolor postinyección y trismo

El dolor persistente en el lugar de la inyección es la complicación más común de la anestesia local.

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también provocan espasmos musculares y trismo. Formación de hematoma en el pterigomandibular

Paresia del nervio facial

No doble deliberadamente la aguja antes de insertarla en el tejido.

Lesión del nervio lingual

En raras ocasiones se producen anestesia, parestesia o disestesia del nervio lingual

La anestesia local es posiblemente el aspecto más importante de la práctica de la cirugía oral.

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1. Kravitz N. El uso de anestésicos tópicos compuestos. Asociación J Am Dent 2007;

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