Código Numero de custodia: Solicitante

CADENA DE CUSTODIA DNI: Firma:

Lugar de inspección: Dirección: Distrito: Provincia: Dpto:

Teléfono: Proyecto: Correo: Urgencia:

Regular Alta
N° de
envases
por punto Preservación Análisis Requerido Parámetros de campo Coordenadas UTM Observaciones
de
Tipo de muestra (1)
Fecha de muestreo
Código de campo

muestreo
Código LAB

P V E T° C.E. O.D. Latitud

pH N E
(2) (2) (2) (°C) (us/cm) (mg/L) (m.s.n.m)

Ninguno
H2SO4
HNO3
NaOH
Otro:
HCl

Entregado: Recibido:
Nombres y apellidos Firma Institución/empresa Nombres y apellidos Firma Institución/empresa Fecha Hora

(1) Superficial- de ríos (Asup-R) , Agua superficial de Bofedales (Asup-B), Agua subterránea – Afloramiento (Asub-A), Agua superficial – de laguna (Asup-L), Agua residual -Doméstico (AR-D), Agua
residual – Minero Metalúrgico (AR-M), Agua residual – Industrial (AR-I), Agua potable – tratada suministro domestico (AP-Tra), Agua potable – reservorio o suministro domestico (AP-Res)

(2) P: plástico; V: vidrio; E: estéril