VPNs y Ne seguros vide security provisions. uso exclusivo de la compaiia ne eOURIOZS, Solicitud de Reembolso fees Gastos Dentales antecedentes del asegurado Tut asegurado titular ‘apellido paterno ‘apellido materno nombres teléfono fijo [per [correo electronico (titular) nombre del paciente -asegurado- que efectda el gasto parentesco fecha nacimient jd / mm / aaaal isapre sintoma que originé la visita al dentista [= primeros sintomas ‘continuacién del tratamiento [en caso de continuacién de tratamiento, dar una referencia del caso si] NOL] ‘en caso de accidente: indique la causa fecha del accidente (4d / mm / aaa) fof. Nede documentos lugar del accidente fecha presentacién delgastoalacia. / / sto: fecha del ee [monto del gasto a cobrar ala Cia. (dd/mm/aaaa) ff declaracién del asegurado Declaro que la informacion detallada es verdadera y faculto a la Compatia de Seguros, para solicitar toda la informacidn que necesite sobre mis antecedentes médicos (0 de alguno de mis dependientes, si es el caso) y autorizo a los médicos (0 dentistas), 0 instituciones que me han atendido, para que suministren la informacién necesaria 0 copia de os archivos clnicos,conla fnalidad que se pueda evaluaro analizarla procedencia Firma Asegurado de mis gastos dentales. declaracién del odontélogo tratante fecha de consulta o inicio tratamiento nombre del paciente (éa/mm/aaaa) 7 / rut odontélogo nombre odontélogo teléfono detalle tratamiento efectuado pieza detalle de prestacion Techa de atencién | valor unitario| monto total total $ laboratorio ‘ortodoncia; tratamientos protongados (completar por odontélogo, segiin instrucciones en el reverso) [Tipo de aparatos [fecha de instalacn [fecha control |duracion tratamiento aprox. | valor clinico aparatos | valor controles mensvales pt}. —_ ‘comentarios del odontélogo firma y timbre odontélogo certificacién empresa contratante razén social empresa N° poliza fecha envio a Cla. de Seguros[ firma empresa Certificamos que el asegurado titular sefalado, es empleado activo de nuestra empresa, que su seguro estaba vigente al momento en que incurrié en los gastos dentales y que sus Gependientes se encuentran amparados bajo el seguro indicado, COMPROBANTE DE SOLICITUD DE REEMBOLSO DEGASTOSMEDICOS ys ‘eftor(a) Asegurado Titular: este Recibo es para su informacién del nimero de Solicitud de Reembolso. Complételo, cértelo y guardelo. nombre asegurado titular rot fecha Yo, coma Asegurado Titular, recibo conforme comprobante de Solicitud de Reembolso de Gastos Dentales que declaro conocer y ‘aceptar en todas sus partes. tuna empresa del grupo security ofiginalscomparia wwwwvidasecurityl Impusedo por @ camScannerNe Instrucciones para el Asegurado Titular 11. Completar un formulario por cada asegurado paciente y por cada diagnéstico (Puno y Letra del Asegurado). 2. No olvidar completar todos los campos de la "Declaracién de Asegurado y la Declaracién de Médico Tratante". 3.El plazo de presentacién de sus gastos es de 60 dias, a contar de la fecha de cada prestacién efectuada individualmente. 4. Los documentos a presentar deben ser solamente los “originales 0 copias originales" (no se aceptan fotocopias). 5. Los gastos reembolsables sélo serén aquellos correspondienttes a tratamientos terminados. Instrucciones para Odontélogo Tratante Con el objeto de que su paciente obtenga los reembolsos que le corresponden en forma expedita, es de suma importancia {ue usted de puno letra lene el formulario entregando i informacion soliitada de la siguiente forma 1. Describa el tipo de prestaciones efectuadas, material y la cantidad. 2 Identifique el ntimero de las piezas dentarias tratadas. 3. En tratamientos prolongados como Ortodoncia, Rehabilitacién, Disfuncié de los aparatos, valor de cada control, valor planos, provisorios laboratorios, etc. 4. Indique fecha de ejecucién de cada una de las prestaciones €j,Instalacion, Primer Control, Cementacién, etc. Cléusula con derecho a oposicion de liquidar en forma directa De conformidad a lo establecido en el Articulo 20 del Decreto Supremo N° 1055, de 2012, del Ministerio de Hacienda, la liquidacién del siniestro denunciado la practicard directamente la Compafia de Seguros. No obstante lo anterior, el asegurado o beneficiario del seguro podrd, dentro del plazo de 5 dias habiles contados desde la presentaciGn a la Compania de Seguros, oponerse a la liquidacién directa, solicitandole por escrito que ésta designe un liquidador, de acuerdo a lo prevenido en el Articulo 21 del mismo Decreto Supremo. indique los valores Clinicos Unitarios &j. Valor Procedimiento de Liquidacién de Siniestros DS 1055 Articulo 26. Impugnacin del informe de liquidacion,Recibid el informe de un lquidadorrelstrado, la compaia de sseguros y elasegurado dispondrén de un plazo de 10 dias para impugnarlo. En caso quell liquidaciGn sea practicad directamente por el asegurador, sélo el asegurado estaré facultado para impugnar el informe de liquidacién, dentro del plazo mencionado anteriormente Enel caso que la quidaion directa por el asegurador determine la procedncia del pago dea indemizacién Y su monto en el respectivo informe de liquidacién, la compania de seguros deberd proceder a su pago en el plazo de 6 dias. mpugnado el informe de liquidacién, el liquidador o la compaia aseguradora, en su caso, deberd dar respuesta a dicha impugnacién dentro del plazo de seis dias contado desde su recepcién. La respuesta del liquidador a las impugnaciones efectuadas Se remitiré al asegurado y asegurador, en forma simulténea. Articulo 27. Pago de la indemnizacién. Si dentro del plazo de 5 dias de concluido el proceso de liquidacién, persistieran las diferencias entree asegurador ye asegurado respecto del onto dela indemrizacén 9 sobe su procedencia, I compaia de seguros deberé notificaral asegurado su resolucidn final respecto al siniestro. Se entender concluido el proceso de liquidacién, tuna vez que sean contestadas las impugnaciones o venzan los plazos para impugnar. El siniestro deberd ser pagado por ia compafia de seguros dentro de los 6 dias siguientes de notificada la resolucién de la compania de seguros respecto de la procedencia del pago de la indemnizacién, salvo que la poliza disponga un plazo distinto el cual, en todo caso,no podré exceder de los 6 dias sevialados anteriormente en el caso de_polizas. depositadas en la Comisién para el Mercado Financiero. En el ‘mismo plazo, deberd ponerse a disposicién del asegurado la suma no disputada, sila hubiere. En la decision final de la compania de seguros, deberd siempre informarse al asegurado su derecho a recurrir al procedimiento establecido en la péliza, 0 al que corresponda conforme la ley, para reclamar el pago de su pretendida indemnizacién o solucionar las dificultades que subsistan. tuna empresa del grupo security original: compari www.vidasecurity.ct Impusedo por @ camScanner