MINISTERIO DE SALUD

Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 066100197-6

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
S O Z A S E P Ú L V E D A G E R M Á N A R I E L 2 2 4 5 6 4 5 4 - 6

S
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

TE
1 4 0 2 2 0 2 2 1 4 0 2 2 0 2 2 2 6 M
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

1 5 Q U I N C E Documento firmado electrónicamente

I
Nº DE DIAS Nª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR

ÁM
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)

TR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

FECHA NACIMIENTO

RA
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
PA SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO C = NOCHE
O
RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO
1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
LID

3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIA MES AÑO

DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA pacifico 4529, Viña del

VÁ

TRAYECTO 1 = SI
2 = NO Mar
HORA MINUTOS

FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-79696080

NO

MES AÑO

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

D I A Z H E R M O S I L L A L E O P O L D O R I C 8 1 9 6 0 4 6 - 1
TO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1 = MÉDICO
1
NEUROCIRUGÍA 2 = DENTISTA
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIALIDAD 3 = MATRONA
N

32-2658000/ Miguel claro 988 , Providencia Documento firmado electrónicamente

TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ME

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha
de inicio del reposo médico.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
CU

TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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 Comprobante de Licencia Médica Electrónica
Sucursal : CLINICA MIGUEL CLARO S.A - CLINICA MIGUEL CLARO S.A.
N° 3 066100197-6
Fecha Otorgamiento : 14-02-2022 15:25 hrs.
Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : DETROIT S.A

1. Datos Profesional

S
Profesional : DIAZ HERMOSILLA, LEOPOLDO RICARDO

TE
Rut : 8196046-1
Especialidad : NEUROCIRUGÍA
Dirección : Miguel claro 988 , Providencia - Tel: 32-2658000

I
ÁM
2. Datos Trabajador
Nombre : SOZA SEPÚLVEDA, GERMÁN ARIEL
Rut : 22456454-6

TR
Edad : 26
Sexo : Masculino
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Común

RA
3. Datos Reposo
Fecha Inicio : 14-02-2022 Lugar : Domicilio
N° Días : 15 Dirección : pacifico 4529, Viña del Mar
Fecha : 28-02-2022 Teléfono : 09-79696080
término
Tipo : Reposo Total PA
4. Estado de la licencia
O
Estado : Emitida por Profesional
Fecha Última Modificación : 14-02-2022 15:25 hrs.
LID

Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :
VÁ

5. Datos del Empleador

Rut del Empleador : 81271100-8
Fecha de Recepción : 14-02-2022
Fecha de envío a pronunciamiento :
NO

6. Datos de pronunciamiento
No hay pronunciamientos para esta licencia.
N TO
ME
CU

Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el siguiente
Folio: 66100197-6 y código de verificación: 273864
DO

El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en sus
grados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el
tribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.
En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Artículo 202 del Código Penal.