Yo EVARISTO VASQUEZ CHURA, identificado con DNI: 29241682, domiciliado
en: Urb. Mi Perú Psje. Callao Nro. 107, Distrito: José Luis Bustamante y Rivero en mi condición de persona natural, otorgo poder a, SILVIA VERÓNICA VASQUEZ ANCORI identificada con DNI: 20701654, para que en mi nombre y representación tramite la copia certificada de mi Historia Clínica en el Centro de Salud “Melitón Salas Tejada” de EsSalud.
En conformidad a lo expresado firmo el presente documento.