SUPERINTENDENCIA DE PENSIONES N° Orden CMR19 - 4070856

COMISION MEDICA DE LA REGION Expediente 415150

Metropolitana Fecha consulta 28/10/2021
Vence 15/04/2022

Orden de Examen Médico Interconsultor

Doctor : ALVARO FLORES ASTUDILLO

9604091-1
Especialidad : TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

Observaciones: EVALUAR MARCHA. LESION TOBILLO DERECHO NO BIEN DEFINIDA.

SMR HOMBRO DERECHO

Evaluar con : Norma Técnica 2016

Diagnóstico : DOLOR CRONICO TOBILLO DERECHO POR CORTE

:COMPROMSO DE MARCHA SECUNDARIO A LESION NO BIEN DEFINIDA
DE TOBILLO DERECHO OPERADA

Presente

1. Concurrirá a su consulta el (la) Sr. (a) JENNY ANDREA LATORRE SEGOVIA, Céd. Ident. N°
13470491-8, de quien se requiere una evaluación de su especialidad con el fin de proceder al estudio y
calificación de su invalidez.

2. Se recuerda a Ud. que debe verificar con la Céd. Ident. del interesado la identidad de éste, y no debe
aceptar exámenes o informes, por cuanto se trata de obtener un informe objetivo y veraz. Cualquier
requerimiento de mayor información que estime necesario, deberá ser provisto por la Comisión Médica.

Además, debe pedirle que firme o estampe la huella digital en la copia mediante la cual cobrará sus
honorarios, luego de ser atendido por Ud.

3. El afiliado deberá pagar por el peritaje un 0 % del arancel correspondiente al grupo 1 del régimen de
prestaciones de salud de la ley Nº 18.469, correspondiente a tres consultas médicas. $ 0

4. La diferencia de costo deberá cobrarse en Nueva de Lyon N°072, Of.1502, Providencia. y su boleta
remitirse a nombre de Asociación de Aseguradores de Chile , R.U.T.: 81274800-9, dirección: La
Concepción 351, Providencia, Santiago

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FIRMA/HUELLA DIGITAL AFILIADO/BENEFICIARIO PRESIDENTE DE LA COMISIÓN MÉDICA
(Sólo después de haber recibido la prestación)