Revisión - 1

FORMULARIO DE TOMA DE VERSIONES

EM.PR10.FT03

FECHA: Proyecto/Servicio:
Cedula de
NOMBRES Y APELIDOS:
Identidad:
EMPRESA: CARGO: EDAD:

LUGAR DE RESIDENCIA: TELÉFONO:

A continuación describa con sus palabras cómo sucedieron los hechos (en caso de no ser suficiente el espacio para redactar su versón,
puede continuar en la parte de atrás del formato):

Pregunta No. 1:

Pregunta No. 2:

Pregunta No. 3:

Pregunta No. 4:

Como constancia de lo anterior, firmo a continuación asegurando que lo relatado anteriormente se ajusta a la realidad de los hechos, y que
no es producto de presión alguna por parte de terceras personas.

Este Documento es ORIGINAL. Se conserva en Medio Magnético, al imprimirse es una copia no controlada
 ENTREVISTADOR ENTREVISTADO
NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA:

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