(J FORMATO UNICO DE DECLARACION JURADA SAA DE HOJA DE VIDA DE CANDIDATO (A) Ay. TS PROCESO ELECTORAL: ao 20, ‘No Leste dct rade costa @ eas. Dela te se ads atria, ancl | DATOS PERSONALES. mt? sexo Cmteseuino C Femerino spe.00 pero PELUDO MarenNO® Salat wages FECHA DE NACIMEENTO (damn) = WuGaR DE NAGIMENTO!”” 7 -CARNET DE BCTRANLERIA ‘usp RENE ors spas pO one ce oe Beagzisesz 7a Pais DEPARTAMENTO: PROVINGIA oistairo ‘= LUGAR DE DoMIGKL, DDEPARTANENTO: _ Provincia - pstriTo DRECoION 1m ORGANZACION POLITICA POR LA QUE POSTULA: 1 CARGO AL QUE POSTULA, (Ci presioente La REPOBUCA Ci oonaresist~ pps wicePREsioenTé Ci sesunoo weeerestnenre C7 sosernanon REGIONAL Ci rtpresenranre are e.panLamenTo anono — [_] CONSEIERO REGIONAL (Co weesoeernanoe resional Reaver Prout, CF) meae oisrana (CJ atcaLoe proves. Crestor oisrarat "= CIRCUNSCALPCION SEGLIN EL CARGO AL QUE POSTULA, sta EEN FRSGA MER ESET NEEDED a REET REGION PROVING staira eels scenester ea ee een pas ene cs os ee pao emis, bs sb made ces mE) ES DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES 0 PROFESIONES: oo oun plenty suri one op pw ur ymin pene ha Bt a ns Gr sms a a ao. ea ph ‘TENGO WMFORMACION POR DECLARAR?: (-] SITENGO [JNO TENGO NOMBRE DEL CENTRO DE PRESTAGION DEL SERVICIO O TRABALO: CFICIS/OCUPACIONES-PROFESIONES: RUG EMPRESA (Opcona DIRECOION DESDE afo}:|_|_1 1} HASTAC@AO}:|_L Lt alse DEPARTAMENTO. PROVINCIA istairo Enea rico oman ue dese repr en Ws us. xo poe Mace, odors nave gh 4a,ANEXO 7 DECLARACION JURADA DE CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACION EN LAS ELECCIONES REGIONALES, MUNICIPALES Y DISTRITALES 2022, Y DE LAVERACIDAD DEL CONTENIDO DEL FORMATO UNICO DE DECLARACION JURADA DE HOJA DE VIDA. Articulo 18 de la LOE. y arcule 23, numerales 23.3, 23.5 y 23.8, de la LOP) Yo vy identificado con DNI N° seveeny CON AOMicIHIO Msn 7 . . MANIFIESTO EXPRESAMENTE Ml CONSENTIMIENTO para participar como candidato en la férmula de candidatos a las elecciones Regionales / lista de candidatosMunicipales/ lista de candidatos Distritales por la organizacién politica JUNTOS POR EL PERU, en el proceso de Elecciones Generales 2022. ‘Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO CONOCER LA INFORMACIGN CONTENIDA EN MI “FORMATO UNICO DE DECLARACION JURADA DE HOJA DE VIDA” ¥ REGISTRADA, EN EL SISTEMA INFORMATICO DECLARA, DAR FE DE LA VERACIDAD DE SU CONTENIDO, Y AUTORIZAR SU USO EN EL PROCEDIMIENTO DE INSCRIPCION DE FORMULAS Y LISTAS DE CANDIDATOS EN LAS ELECCIONES GENERALES 2022. Firmo la presente Declaracién Jurada con conocimiento de las acciones administrativas y/o penales que dieran lugar en caso de falsedad. Fecha... de. De 2022 FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DIGITAL alec de oy W005, ay gan ext ge Destrs ce Repl Cie at 3, name Peseta ral de que nt a sla epg lo es acts cate ene a a is ot sell eo alae Ge ar adh, pst ae x eqerco evar Loy W" 3383 “aele& Impediments pare acetal cco dol funelen publi y conaa’ con el Estado Las orange Mecss on el REDERECI etan mpeg de sear uncle cago. ‘elon, cel o comin 6 coo pico, i como poly seeders cague plblece que roceden de lecn populs. Exce Inpedrentce welt hatsANEXO 8. DECLARACION DE NO TENER DEUDA DE REPARACION CIVIL {Articulo 107, literal h, y articulo 113, segundo parrafo, de la LOE) Yo. vnnnnnnnn DNTN% cre , con domicilio en. ee . os DECLARO BAIO JURAMENTO NO TENER DEUDA TOTAL © PARCIAL POR CONCEPTO DE REPARACION CIVIL2 a favor de personas y del Estado establecidas en sentencias con calidad de cosa juzgada. Formulo esta declaracién en razén de que tener deudas constituye un impedimento para acceder al ejercicio de la funcién publica que procede de eleccién popular3. vv identificado con En caso de comprobarse la falsedad de lo aseverado en el presente documento, declaro tener conocimiento de que se remitiran los actuados al Ministerio Pblico, para que actue conforme a sus atribuciones. Esta declaracién es efectuada, puesto que, a la fecha de presentacién de mi candidatura, el Organo de Gobierno del Poder Judicial atin no ha publicado en el portal electrénico del Poder Judicial el vinculo para la verificacién del tal registro. FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DIGITAL aslreci do Ley N85, ay gece lego de Doss ce Repaine Cis, ats 3, nama “Daur de Rapaaciones Chis: Patna raul jrida qs marl con lac oe pp a eyo ces soenaas pe crit eran ce fa earns 9 E300 ao ur reqarc evant Lay W 30863 "Aele& Impediments pare ace al Porson Mets oval REDERECI stan impels do ojeroar fen, cage arga pablece que recedan de eae populr Exes Inpedmerce sutaion hatsEL FORMACION ACADEMICA ‘MB EDUCACION BASICA REGULAR TENG INFORMACION POR DEGLARAR?: C]SITENGO —]NOTENGO {CUENTA CON ESTUDIOS PRIMARIOS?: ‘éCUEITA CON ESTUDIOS SECUNDARIOS?: Os (Ow ‘concwwoos: []s! [No Os Ow concwwioos: Csi xo = EP UNREIUnS, EMM, sree Chovaco ‘A .CUENTA CoNesTUDWS TEowcos”: Js! ]NO 8. JOUENTA CON ESTUDIOS "NO" UMERSTTARIDS?: [] 81 []NO NOMBRE DEL CENTRO DE ESTUDIOS NOMBRE DEL CENTRO DE ESTUDIOS: ccanmens 0 TiTuLo: ‘CARRERA O TITULO. concwuoos: «= Cs) CNo concumos: = Css Lino COMENTARIO. sm esTuDWS UUVERSTAAIS. ‘reNeo mroRMACION POR DECLARAR®: [C]siTENGO —C]NoTENGO eQUENTA CON ESTUDIOS UvERSTARIS?: C]s!— C]NO NOMBRE DE LA UNWERSIAD: conus = ss ‘eRano 0 iruLo EcrESADO Os Ono AO DE OBTENCION: ‘COMENTARIO: ‘| ESTUDOS DE POSTGRADO. —_—_LOUENTAGOWESTUDIOS DEPasTERADO?: []si_— C]NO [Cua snag es ceo ounce mc hy sna Ly es a RN NOMBRE DEL CENTRO DE ESTUDIOS Gerano oro. concwoos: §=«Os) Ono tonesano: C]st [yo GaADO osreMo0: mesTRO: Js! C]no —vocror: st [wo alone oBTENotGne COMENTARIO. Ev easo em canna ua serait ens bs ypu acres wav pia ef (BLIV.TRAVECTORIA PARTIDARIA ¥/0 POLITICA DE DIRIGENTE | CARGOS PARTIDARICS. L-TENGO INFORMACION POR DECLARAR?: ["]SITENGO — ["] NOTENGD ORCANACON PTCA ncaa aur asco canco DESDE (ah WASTA(wo:L_1 LL J DES oy vaste 0) covenant covenant | CARGOS DEELECCION POPULAR, _CTENGD FORMATION POR DecuARAR?; []sITENGO —[]NOTENGO Toon se cae nen wae “ytesec edge Pose er spe ean st Mckenna reniaa CARO es CARGO? pest Crresoene w Coxe roca Clrsesoen 0) (Close momen. (Cweeresoea wy (Cyan astra (Cl ernesoe oy J nowne i os looses Cuca se necenmoroszoo cores neste ne cemen rom. Jamun anno @) —E] ror rac Cleruenran sano) pean 8 prom Co sopernanon (a) REGIONAL, C) Recnon ) oistamaL G08eRNADOR (A) REGIONAL C1 recainor 4a) ste ITaL Ci] wcecosernacon a) rciona, — [_] ReGIOOR i) DE CENTRO POBLADD (C)icecoeeaanon (aj ResionaL —[_] REGIOOR 8) O€ CENTRO FOBLADD Clomscuro recon. —— Cl oevtsa ) Bleosteso mec = Clorncony {El seuoon swoon ocazacio pu oncawzxcio pours DESOE (ator WASTA(ROHL_L_LL JOSE aay HASTA LL conexant covenant. caso tum ean hac om serait rs yy pot aca pcr wet gia oeV. MENCION DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE RESIONAL 0 DEPARTAMENTAL U ORGAMIZACIONES POLITICAS DE ALCANGE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO. ‘TENGOINFORMACION POR DecLaRAR?: [-]sITENGO [-] NOTENGO Iraqu sna tio vee con gun gana alte inca aqua hia estado sea bn ROP (Slo ls des ten) do anuela ‘ORGANZAGION POLITCA & LA QUE RENUNCIO HASTA (Opin: Lu COMENTARIC ‘ORGANZACION POLIO A LA GUE RERUNOIO: HASTA Opcionali |_| | 1} CONENTARIC cao cut connate qu eeepc bos ym pas he po comraeenro papa fa. I: ELACION DE SENTENCIAS. acs ers arin eas ene ne pe ‘TENGO WFORMACION POR DECLARAR?: ["]sITENGO [7] NOTENGO sm AnarTo renal, (= Amaro FeNaL te DE BXPEDINTE We De exPEDENTE FECHA SEVTENGIA PRIME FECHA SENTENGIA PRIME _—_/ ‘ORgaN0JUOIGAL: ‘pean JUDG: euro euro FALOOFENA FAO OPENK: ooauoso: Cerca Caisrexons Cleeservaveruo — Clorma ‘CUMPLINENTO DEL ALLO: [Jremcuneuok — []evcumruNtesro| wonauoso: [eect Dsuseeone (Claeservscerauo [7] otro ‘CUMPUMMENTODEL ALLO: C]remmcuNRLoN [J evcuwrutenro| INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUE [* RELACIGH DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR HUBIERAN QUEDADO FIRMES. a sexs :x ers rains er era trace {TEND NFORMACION Pom DECLARAR?: [-]SITENGO [-]NOTENGO | VATERIADE LA DEMENDA arya opin {5 VATERIADE LA DEMANDA yur enn ens) Ch uraora, (Cun aunt (Cuore Cram suena Cooma Dvosscie rnin Cloowmmacrun. Clune neu Wr DEBPEDIENTE NDE EXPEDENTE: ‘ORGANO JUOIGAL: ‘RGAND BOG: ALLO Pv FALLO/ Pen: | VATERIRDELA DEMENDA arp vas srin | VATERIADE LA DEMAND yen pms) Cusco. (Crnus sauna, Dovsoea mas aurea Cooma. Dassen moni Doonreacron. Clvouenon ramus WDE BPEDIENTE NDE EXPEDENTE: ‘OnaNO JUDICIAL: ‘onGaNO sO: FALLO/ Pet FALLO/ PENA an|RUIIL DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS. (8 INGESOS oe anspor na a) tote TENGO INFORMACION POR DeGLARAR?: (}SITEWsO— ["] no TENGO ‘AO DECLARADO:L_1_L_ 1s seoron rico sectorPRoo | Torus REMUNERAGIN BRUTA ANUAL (nina mo am recat) RENTARUTA ANUAL POR EJEROIIO NONVDUAL (eee ann eon oe vr eae uC) ‘OTROS INGRESOS ANUALES (fase ware, apres oe) (Ses ners ering os) Sr (Geasoumar (ne) lips soso “leanne pe TOTAL INGRESOS (8: | BIENES NMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES, nex Eas rn missus a ot soma Bp {TENGO IFORNACION POR DECLARAA?. C)SITENGO — []NOTENGO wovemey | oneccion [no] armox | vaio) | COMTI | DIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES ures esq poxe ene) ‘es tras mer oracen nee ee em Boer ath {TENGO MFORWAGIONPOR DEcLARAR”: []SITENGO [)NOTENGO ecu, | Lach, cRAcrERsTCns | vw) coven ‘TOTAL BENES MUEBLES (9 fo ease cee can aac eer es My Vy pea pacar en ga fa. {1% FoRMAGION ADICIONAL (OPCIONAL) “TENGO NEORMACION PORDECLARAR?. —)SITENGO —-]NOTENGO FECHAEN QUE TERMI DELLEUAR LOS DATOS ENESTEFORATO: = Jf