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Sintomatologia
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DECLARACIÓN JURADA
Declaro que he recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
con la verdad:
VIETTEL
EMPRESA : ___________________________________________________________________
RUC 20543254798
: ___________________________________________________________________
CALLE 21 - URB CORPAL SAN ISIDRO
DIRECCION : ___________________________________________________________________
DNI 44391480
: ___________________________________________________________________
CHOQUE HUAYTAN JESUS MIGUEL
APELLIDOS Y NOMBRES : ________________________________________________________
JR PRIMAVERA 341
DIRECCION : ___________________________________________________________________
989265117
Nº DE CELULAR : _______________________________________________________________
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros
y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, de la cual asumo las
consecuencias.
Fecha: 09 / 01 / 2023
Firma: